Conclusión breve
La educación del paciente con diabetes es la piedra angular de la atención de calidad de la diabetes y se encuentra incluida en las normas de atención en todo el mundo.

Resumen

La educación del paciente diabético es la piedra angular de la atención de calidad de la diabetes y se encuentra incluida en las normas de atención en todo el mundo. Hace más de 20 años que las normas nacionales sobre educación para el autocontrol de la diabetes están disponibles tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo. A partir de ese momento estas normas evolucionaron; esta evolución se basa en la información y en la práctica y orienta los esfuerzos de investigación a este campo dinámico y en constante crecimiento. En este artículo se ofrece información sobre las Normas Nacionales de Estados Unidos sobre Educación para el Autocontrol de la Diabetes 2007, se actualizan las experiencias en relación con la implementación de estas normas y se incluyen datos recientes de la bibliografía sobre la diabetes acerca de educación para el autocontrol y el respaldo continuo.

Palabras clave
rentabilidad, rendimiento, capacitación, cooperación, certificación, reconocimiento

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Diabetología, 
Relacionadas: Administración Hospitalaria, Atención Primaria, Enfermería, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neurología, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Martha M Funnell, Michigan Diabetes Research and Training Center Juvenile Diabetes Research Foundation Center for the Study of the Complications in Diabetes, MI 48109-0489, Ann Arbor, EE.UU.

Patrocinio y reconocimiento
Financiado parcialmente por los subsidios NIH5P60 DK20572 y 1 R18 0K062323-01 del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney of National Institutes of Health.

U.S. National Standards for Diabetes Self-Management Education: An Update

Abstract
Diabetes patient education is considered a cornerstone of quality diabetes care and is included in standards of care throughout the world. National Standards for Diabetes Self-Management Education have been available for more than 20 years in the United States and throughout the world. These standards have evolved since their initiation and this evolution is based in evidence and practice and has guided research efforts in this dynamic and growing field. This article provides information about the 2007 U.S. Standards for Diabetes Self-Management Education, updates experiences related to the implementation of these Standards and includes recent evidence from the diabetes literature about self-management education and support.

Key words
cost-effectiveness, empowerment, collaborative, certification, recognition

Artículo completo
Introducción

Las Normas Nacionales sobre Educación para el Autocontrol de la Diabetes (EAD) fueron elaboradas por primera vez en 1984 en los Estados Unidos y luego revisadas cada 5 años, aproximadamente. Históricamente estas normas han desempeñado un papel central para la promoción del valor de la educación y del reconocimiento de la educación en la diabetes como un elemento esencial de la atención y el autocontrol de la enfermedad. También han sido un elemento clave para obtener reembolsos por la educación en diabetes.

Las Normas Nacionales sobre Educación para el Autocontrol de la Diabetes fueron revisadas recientemente y publicadas en forma conjunta por la American Diabetes Association (ADA) y la American Association of Diabetes Educators (AADE) en 2007.^1,2 Estas normas siguen definiendo la estructura, los procedimientos y la evolución de la educación de calidad en diabetes y permiten que los educadores en diabetes en distintos entornos provean una educación basada en la evidencia de manera más estandarizada y sistematizada. Además, con frecuencia se requiere documentación acerca del cumplimiento de estas normas para obtener un reembolso por los servicios de educación por parte de los sistemas de salud.


Experiencias con las normas nacionales sobre EAD 2007

La disponibilidad de las normas y de un sistema para evaluar la calidad ha sido uno de los principales argumentos para conseguir el reembolso por educación en diabetes. En 1997 se aprobó la legislación para permitir el reembolso para la educación en diabetes, aunque no fue hasta 2001 que se le otorgó a la ADA la primera acreditación, y posteriormente al Servicio de Salud para la población indígena norteamericana en 2002. Luego de la publicación de las normas más recientes, la AADE obtuvo su acreditación en 2009. Cada uno de los organismos acreditados se basa en las Normas Nacionales para evaluar la calidad de su programa de educación, posee un proceso de solicitud formal y requiere documentación que lo avale.⁴ Las tres instituciones deben presentar informes anuales y realizar un proceso de renovación cada 3 años.

Una de las preocupaciones que surgió durante la confección de las Normas Nacionales EAD 2007 fue cómo mantener la calidad y, al mismo tiempo aumentar el acceso a los servicios educacionales. Desde 1986, el número de programas acreditados por la ADA aumentó de 39 a 3 400. El Servicio de Salud para la población indígena norteamericana tiene 41 programas reconocidos en la actualidad. Si bien el número de programas aumenta en forma evidente, aún no son suficientes para proveer servicios para la creciente cantidad de personas con diabetes en Estados Unidos, principalmente en áreas carecientes.

Una de las modificaciones de las Normas 2007 fue permitir la existencia de un único instructor (un enfermero profesional, nutricionista o farmacéutico).^1,2 Este cambio fue realizado tras comprobar que los farmacéuticos son eficaces educadores y con el fin de aumentar el acceso a comunidades pequeñas o rurales. Actualmente, la mayoría de los programas reconocidos por la ADA se realizan como servicios hospitalarios ambulatorios. Dado que las Normas 2007 están más enfocadas en los resultados que en los procedimientos, se espera que los centros de atención primaria tengan mayores posibilidades de cumplirlas y de esta manera conseguir la acreditación para brindar una educación de calidad sobre autocontrol de la diabetes en consultorios o a nivel comunitario con el fin de aumentar el acceso de la población.

En las Normas EAD 2007 se agregó el requisito de realizar un plan de seguimiento personalizado con el paciente para respaldar el autocontrol de la diabetes (RAD).^1,2 El agregado de esta norma se debe a la observación de que los resultados comienzan a declinar alrededor de los 6 meses de realizado el EAD.⁵ Esto no constituye una crítica a la educación, sino más bien un indicador de lo difícil que es vivir con una enfermedad crónica demandante y agobiante como la diabetes.^6,7 El respaldo continuo puede ayudar a que los pacientes mantengan el empuje que adquirieron durante el proceso educativo.^5,8

La última versión de las normas hace mayor hincapié sobre el establecimiento de objetivos conductuales y resultados. Esto se refleja tanto en las áreas de contenido como en un nuevo requisito de medir el cumplimiento de metas y de resultados del paciente, con el fin de evaluar la eficacia de la educación. También se enfatizó el tema de la angustia relacionada con la diabetes que experimenta la mayoría de los enfermos durante su vida.^6,7 La ira, el miedo, la frustración y la culpa cotidianas se suman a la propia carga de la diabetes y contribuyen a un autocontrol deficiente.

En octubre de 2009 la International Diabetes Federation (IDF) publicó la tercera edición de las Normas Internacionales para la Educación en Autocontrol de Diabetes.⁹ El objetivo principal de las Normas IDF es promover una educación de alta calidad en el autocontrol de la diabetes y un respaldo permanente para el autocontrol en diabetes para todos aquellos afectados o en riesgo de tener diabetes en todo el mundo. Los objetivos secundarios son ayudar a los países y regiones a ser proactivos mediante el establecimiento de la educación en el autocontrol de la diabetes como prioridad, apoyar la planificación de los servicios educacionales y la adjudicación de los recursos, guiar los esfuerzos asistenciales y el diseño de sistemas, proveer un punto de referencia para la calidad, la acreditación, la evaluación y la calificación del educador, y brindar un marco para generar ulteriores servicios educacionales y entrenar personal calificado.⁹

Las Normas IDF también se basan en la estructura, los procedimientos y los resultados, y en las pruebas para una educación en autocontrol de la diabetes y en sistemas continuos y eficaces de respaldo para el autocontrol de la diabetes. A diferencia de las Normas de Estados unidos, fueron diseñadas para contemplar las necesidades tanto de los países desarrollados como de aquellos en vías de desarrollo, en términos de prácticas actuales para la educación en diabetes, a la vez que se basan en la evidencia como punto de referencia para la calidad.⁹


Investigación sobre educación para el autocontrol de la diabetes

La investigación sobre educación para el autocontrol de la diabetes es un campo dinámico, y las normas EAD reflejan el conocimiento actual y sirven para identificar áreas para futuros estudios. La evolución de la educación en diabetes a partir de la provisión de contenidos clínicos, para centrarse en el cambio de actitud en los modelos actuales de integración de los aspectos conductuales y psicosociales de vivir con una enfermedad crónica como la diabetes con la práctica clínica, se basa en la evidencia.^6-8,10,11 Las normas EAD experimentaron un cambio enorme, de ser programas meramente didácticos a convertirse en programas participativos de capacitación con sólidas bases teóricas.⁵

Numerosos metanálisis, incluso algunos publicados luego de que las Normas 2007 fueran escritas, demuestran claramente la eficacia de la educación para mejorar los resultados metabólicos y de calidad de vida.^5,11-16 Estas revisiones también son útiles para comprender los principios subyacentes y los elementos críticos de una educación en autocontrol exitosa. Las estrategias para mejorar los resultados a través de la educación de los pacientes incluyen:
- Comprometer al paciente (o a su cuidador) en su propio cuidado;^17-19

- Guiar a los participantes para el aprendizaje activo sobre su enfermedad utilizando menos conferencias y más técnicas y metodologías basadas en preguntas;^8,20

- Ejercicios interactivos o en base a problemas;²¹

- Evaluar y abocarse a los sentimientos relacionados con padecer esta enfermedad, principalmente la angustia asociada a la enfermedad;^22-24

- Enseñar a los participantes las habilidades necesarias para ajustar su comportamiento al manejo de su salud y de su enfermedad.^25,26

Debido a la prestación del reembolso para la educación en diabetes, se requirió evidencia que demostrara la relación costo-eficacia de la EAD más allá de potenciales ahorros en los costos a través de mejorar los resultados. Dos estudios recientes demostraron este ahorro de costos.^27,28 Una es una revisión muy extensa de datos de solicitudes de reembolso en ancianos (mayores de 65 años y cubiertos por el gobierno a través de Medicare) y en adultos con seguro privado, que puso de manifiesto ahorros significativos en los costos (14% y 5.7%, respectivamente), así como mejoras en las medidas de calidad (ej.: citas con oftalmólogos, toma de la medicación, etc.).²⁸

El requisito de que las normas RAD se incluyan como parte del plan de seguimiento de la EAD ha concentrado un creciente interés en la elaboración de métodos innovadores de bajo costo para proveer este servicio que en la actualidad no es reembolsable. El uso de programas basados entre pares para el respaldo continuo es un área donde se realiza mucha investigación.²⁹ Entre los aspectos de particular interés para la investigación se encuentran el nivel de respaldo y de entrenamiento que deben tener los pares para poder proveer este tipo de apoyo conductual y psicosocial continuo, cómo armar asociaciones apropiadas entre los pares, los educadores en diabetes y otros miembros del sistema de salud y cómo facilitar la promoción de estos programas. El programa de Pares para el Progreso es un ejemplo de un gran programa internacional que revisa este tema en una variedad de escenarios en el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.³⁰


Conclusión

Como piedra angular para el cuidado de una enfermedad crónica autocontrolable como la diabetes, la educación para el autocontrol de la diabetes y el respaldo continuo son servicios fundamentales para los millones de personas afectadas por la diabetes en todo el mundo. Mientras los avances tecnológicos y la mejoría de las opciones terapéuticas han contribuido significativamente a mejorar el tratamiento de la diabetes, es evidente que la única manera de mejorar los resultados metabólicos y la calidad de vida y disminuir la tasa de complicaciones es proveyendo educación de calidad que permita un autocontrol eficaz. Las promesas de avances tecnológicos y científicos no pueden llevarse a cabo hasta que los pacientes puedan participar, ser colaboradores activos y socios en su propio cuidado. La educación de alta calidad basada en la información y el respaldo continuo son realmente los elementos esenciales del cuidado efectivo que todos los pacientes con diabetes necesitan y merecen.

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