Prevalence, Risk Factors and Importance of the Diagnosis in the Urinary Tract Infections in the Primary Care

Abstract
Objectives: To determine the prevalence of urinary tract infections in patients of a primary health care clinic and to associate the presence of the different microorganisms isolated with some of the patients' risk factors, as well as to determine the sensibility and the specificity of the main symptoms associated, and the main parameters used in the dipsticks test. Material and methods: A longitudinal, descriptive and observational study was carried out in the Clinic of Family Medicine "Dr. Ignacio Chávez" in Mexico City. 237 patients were included, women and men with ages between 28 and 82 years. To each patient was carried out a confidential questionnaire. A urine sample was used for dipstick urinalysis and culture. Results: The prevalence of bacteriuria was of 28.7%. There were statistical differences among symptomatic and asymptomatic patients for Candida, Enterobacteria, G. vaginalis and for the total of positive cases. For the total of the microorganisms, there was association with the gender, with a history of previous IVU and with previous treatments. When associating the urinary symptoms with the positive cases, the higher data of sensibility and specificity were in the presence of polyuria with 88.2% and of 92.9% respectively. Conclusions: The diversity of the results reported so much in the prevalence of isolated microorganisms, as well as in the utility of the diagnostic tests, and that it is confirmed in this work, it depends in good measure of the study population's characteristics, and of the medium culture used for the search and isolation of the microorganisms.

Key words
urinary tract infection, risk factors, urinary symptoms, diagnostic test, primary health care

Artículo completo
Las infecciones de vías urinarias (IVU) representan un importante problema de salud debido a su incidencia y morbilidad, tanto a nivel hospitalario, como en la comunidad, con riesgos a largo plazo, por lo que es necesario intensificar los esfuerzos en la detección certera y el tratamiento adecuado.¹ Las IVU se encuentran entre las diez primeras causas de consulta en las unidades de medicina familiar. La proporción en la frecuencia entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:1, sin embargo, conforme el hombre envejece, esta proporción tiende a igualarse. En el adulto mayor, la IVU es la infección bacteriana más común y el origen más frecuente de bacteriemias.^1-3 Entre los factores asociados a su aparición destacan, además del sexo y la edad, la actividad sexual, el embarazo, la obstrucción urinaria, los tratamientos previos, la disfunción neurogénica, el reflujo vesicouretral, los procedimientos invasivos e incluso factores genéticos.⁴

De acuerdo con la mayoría de los autores, el patrón etiológico de la IVU se asocia principalmente a enterobacterias; Escherichia coli es la más frecuente, con hasta el 80% al 90% de los casos positivos, seguida de los cocos grampositivos, de 2.7% a 16.7%, dependiendo de la población de estudio.^1,3 Otros autores refieren la presencia de microorganismos asociados a cuadros cervicovaginales, a transmisión sexual, o a ambos como causales de IVU, con prevalencias muy variadas.^5,6

El cultivo de orina es el procedimiento diagnóstico más importante y constituye la prueba firme o el gold standard para confirmar la infección. Sin embargo, existe en la literatura un número importante de trabajos que tratan de determinar la utilidad del examen general de orina debido a la factibilidad de la prueba, con diversos resultados.^7-9

La proporción de tratamientos empíricos prescritos para IVU, con respecto a los casos confirmados es alta; Murillo Rojas y col.¹ la estiman en 4:1, lo que implica gastos injustificados en antibióticos, además de estar contribuyendo a la aparición de resistencia bacteriana. Por lo anterior, se puede recurrir a pruebas rápidas de diagnóstico, como la lectura del sedimento urinario y la interpretación de las tiras reactivas, complementadas con la sintomatología clásica utilizada en el diagnóstico que incluye: disuria, polaquiuria, urgencia miccional y hematuria.

Con base en lo anteriormente expuesto, los objetivos del presente trabajo fueron: I) determinar la prevalencia de IVU en pacientes de una clínica de primer nivel de atención; II) asociar la presencia de los diferentes microorganismos aislados con alguno de los factores de riesgo, tanto intrínsecos como extrínsecos, de los pacientes; III) determinar la sensibilidad y la especificidad de los principales síntomas asociados a IVU; IV) establecer la sensibilidad y la especificidad de los principales parámetros utilizados en la tira reactiva para diagnóstico de IVU (reducción de nitratos a nitritos y estereasa leucocitaria), así como de la presencia en el sedimento urinario de leucocitos, bacterias y células epiteliales.


Material y métodos
Diseño del estudio: Estudio longitudinal, descriptivo y observacional.

Población: Estudio clínico realizado en la Clínica de Medicina Familiar “Dr. Ignacio Chávez”, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), en México DF. Se incluyeron 237 pacientes de ambos sexos, con edades entre 28 y 82 años, adscritos a la clínica, que aceptaron participar mediante consentimiento informado, y que no hubieran tomado antibióticos al menos 15 días antes del estudio.

Intervenciones: A cada paciente se le realizó un cuestionario confidencial para obtener datos personales, así como definir la presencia o no de sintomatología, además de tomar muestra para examen general de orina y urocultivo.

Definiciones: El diagnóstico clínico de IVU se realizó de acuerdo con lo propuesto por Gray y col.,¹⁰ quienes las definen en función de la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico. En función de lo anterior, se dividió a los pacientes en sintomáticos y asintomáticos.

El urocultivo se consideró positivo cuando se presentó un recuento de bacterias > 10⁵ UFC/ml en cultivo puro, de acuerdo con los criterios de Kass.¹¹ Para el caso de Candida spp. cuando el número fue > 10⁴ UFC/ml, en ausencia o con recuentos bajos de bacterias.

Factores de riesgo: Edad, sexo, historia de IVU y tratamientos previos, presencia de diabetes mellitus y su tiempo de evolución.

Estudios microbiológicos: La muestra de orina se recolectó en un recipiente estéril de boca ancha mediante la técnica de chorro medio y se procesó de manera inmediata. Se utilizó asa calibrada para transferir 0.001 ml de muestra en los medios de agar gelosa sangre, agar McConkey, agar HBT (human blood tween) y agar dextrosa Saboraud. Las placas se incubaron a 37ºC durante 24 a 48 horas, las placas de HBT fueron incubadas 37ºC en tensión parcial de CO₂ durante 48 horas. El aislamiento y la identificación de los microorganismos se realizó de acuerdo con los esquemas establecidos.¹² Para el examen general se utilizaron tiras reactivas y se interpretaron según las especificaciones del fabricante. La lectura del sedimento se realizó de acuerdo con las interpretaciones tradicionales.¹²

Análisis estadístico: Para asociar la presencia de los microorganismos aislados con pacientes sintomáticos y asintomáticos, así como con los factores de riesgo analizados, y debido al carácter nominal de las variables de estudio, se utilizó la prueba estadística no paramétrica de chi cuadrado y V de Cramer, con nivel de significación de 0.05. Utilizando para ello el programa estadístico SPSS versión 12.

Aspectos éticos: Este trabajo fue realizado cumpliendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, 1964, y sus posteriores modificaciones. También se apega íntegramente a la Ley General de Salud en Materia de Investigación.

El protocolo fue presentado a la Coordinación de Investigación y Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y a la Subdirección Médica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, registrándose con el número: MFAAICO3008.



Resultados

Se incluyeron 237 pacientes con edades entre 28 y 82 años (X = 54.5) que aceptaron participar en el estudio, y fueron divididos en dos grupos: 72 pacientes con síntomas de IVU y 165 sin síntomas.

La prevalencia total de bacteriuria fue de 28.7%, se obtuvieron 39 (54.2%) cultivos positivos de pacientes sintomáticos y 29 (17.6%) de pacientes asintomáticos. Se encontraron diferencias estadísticas significativas entre pacientes sintomáticos y asintomáticos para el total de especies de Candida, de enterobacterias, para G. vaginalis y para el total de casos positivos. No se presentaron cultivos mixtos, el porcentaje de cultivos contaminados y que fue necesario repetir fue de 5.2%. Tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos, E. coli fue el microorganismo más común –con 20 casos y 29.4% del total de casos positivos–, seguido de G. vaginalis con 18 casos, y el 26.5% del mismo total. Estos resultados se presentan en la Tabla 1.







Para asociar la presencia de los diferentes microorganismos con los factores de riesgo estudiados se utilizó el total de la población: para Candida spp. se encontró asociación con la existencia de IVU previas (p = 0.042) y con tratamientos previos (p = 0.014); para bacterias gramnegativas se encontró asociación con el sexo (p = 0.001); para grampositivos no se encontró asociación con ninguna de las variables estudiadas, y para G. vaginalis se encontró asociación con el sexo (p = 0.019), IVU previas (p = 0.022) y con tratamientos previos (p = 0.021). Al efectuar el mismo análisis, pero con el total de los microorganismos estudiados, se encontró asociación con el sexo de los pacientes (p = 0.001), con IVU previas (p = 0.001) y con tratamientos previos (p = 0.001). Estos resultados se presentan en la Tabla 2.







Con respecto a los valores de sensibilidad y especificidad para relacionar la presencia de los microorganismos con los principales signos y síntomas asociados a IVU, la mayor sensibilidad para Candida spp. se presentó con disuria y urgencia, con el 58%, mientras que la mayor especificidad se presentó con incontinencia urinaria, con el 79%. Para los microorganismos gramnegativos la mayor sensibilidad se encontró relacionada a disuria y urgencia, con el 48.2%, mientras que la mayor especificidad fue con incontinencia urinaria con 81.7%. Para bacterias grampositivas la mayor sensibilidad se encontró con disuria, polaquiuria y urgencia, con el 66.6%, y la mayor especificidad fue con incontinencia, con el 78.1%. Para G. vaginalis la sensibilidad más alta se presentó con disuria y polaquiuria (61.1%), mientras que la incontinencia tuvo el valor de especificidad más alto (79.9%). Para todos los casos positivos los datos de sensibilidad y especificidad más altos se hallaron asociados a la presencia de polaquiuria, 88.2% para la primera y 92.9% para la segunda.

Con respecto a la tira reactiva, al analizar los dos principales parámetros utilizados para el diagnóstico de IVU –la prueba de estereasa leucocitaria y la presencia de nitritos– en términos generales y para todos los microorganismos, se obtuvieron mejores resultados de especificidad que de sensibilidad, principalmente con la prueba de reducción de nitratos a nitritos.

En relación con la lectura del sedimento, se analizó la presencia de leucocitos, de bacterias y de células epiteliales. Para los tres parámetros, y para todos los microorganismos, también se tuvieron mejores resultados de especificidad, remarcándose el 99.4% para el total de cultivos positivos, y el 97.1% para las bacterias gramnegativas, y en lo referente a la sensibilidad, se tuvieron mejores resultados con el recuento de leucocitos y las bacterias gramnegativas (72.4%).


Discusión

En este trabajo se tuvo una prevalencia total de 28.7%. En un estudio previo realizado por nuestro equipo, se informó un 30.8% de cultivos positivos, pero en una población de adultos mayores.¹³ Otros autores como Dos Santos y col.,¹⁴ comunicaron 16% de cultivos positivos en 675 pacientes de diversos grupos etarios; Murillo Rojas y col.,¹ refieren 6.3% de prevalencia de IVU, e investigadores de la Sociedad Chilena de Infectología¹⁵ mencionan que del 20 al 22% de los urocultivos tienen resultado positivo.

En relación con los resultados por microorganismo individual, el 5% del total de los pacientes estudiados, y el 17.6% de los casos positivos, correspondieron a los diferentes aislamientos de Candida spp.; el 7.6% del total y el 26.5% de los casos positivos fueron de Gardnerella vaginalis, mientras que sólo el 8.4% del total de los casos y el 29.4% de los casos positivos correspondieron a Escherichia coli. Estos resultados varían de manera considerable con los reportes de la mayoría de los autores, quienes refieren porcentajes de positividad para Escherichia coli que fluctúan desde el 54.1% comunicado por Bonadio y col.,¹⁶ el 67.3% de Hunjak y col.,¹⁷ y hasta el 80% de Alós.¹⁸

Estas diferencias se pueden entender en función del grupo poblacional de estudio, así como por la búsqueda intencionada de microorganismos como Candida spp. y Gardnerella vaginalis, los cuales han sido referidos como causales de IVU por diversos autores.^19,20 Lo que evidentemente genera una discrepancia en las frecuencias reportadas y, como consecuencia, un aumento en los porcentajes de positividad de los cultivos, como se observa en este estudio, en donde el 12.6% del total de casos correspondieron a estos microorganismos.

En relación con los factores de riesgo estudiados, tanto para los microorganismos a nivel individual, como para la totalidad, se encontró asociación estadística significativa con el sexo de los pacientes, una historia de IVU previas y de tratamientos previos. Dos Santos y col.¹⁴ y Alós¹⁸ asocian un mayor porcentaje de casos positivos con el sexo femenino. El mismo Alós, también relaciona la presencia de IVU con tratamientos previos. Para el caso concreto de Candida, en un estudio previo, nuestro equipo reportó asociación con tratamientos previos e IVU previas,²⁰ al igual que Colmenares y col.²¹ y Bukhary y col.,²² estos últimos en pacientes hospitalizados, y también refieren la asociación entre candidiuria y tratamientos previos.

Con respecto a los valores de sensibilidad y especificidad para relacionar la presencia de los microorganismos aislados con los principales signos y síntomas asociados a IVU, se tuvo una mayor especificidad que sensibilidad, presentándose una variabilidad en los datos dependiente del microorganismo y del síntoma analizado. Sin embargo, para el total de los cultivos y para la polaquiuria se tuvo una alta sensibilidad (88.2%) y una mayor especificidad (92.9%).

Para que una prueba de cribado se considere válida los índices de sensibilidad y especificidad deben ser superiores al 80%.²³ A excepción de la polaquiuria ya referida, todos los datos se encuentran por debajo del valor mencionado, y aunque se acepta que el diagnóstico de IVU se basa en la presentación clínica de polaquiuria, urgencia y disuria, estos síntomas también pueden presentarse en síndromes como la uretritis, la vaginitis y el síndrome uretral agudo, lo que justifica la baja especificidad.

Con respecto a los resultados presentados y que refieren una baja sensibilidad, pueden ser explicados en función del alto número de pacientes con diagnóstico de IVU asintomática, al no cumplir con los criterios de Gray ya referidos en la metodología.

De los pocos estudios publicados en la literatura que analizan la asociación entre la sintomatología urinaria y la presencia de IVU, según el diagnóstico positivo del cultivo, destaca el de Medina-Bombardó y col.,²⁴ quienes refieren una mayor sensibilidad que especificidad, pero su población fue exclusiva de pacientes femeninas, lo que condiciona un mayor número de falsos positivos.

En relación con el uso de los parámetros utilizados en el examen general de orina para diagnosticar IVU, y en función del criterio mencionado con anterioridad, para todos los microorganismos y el total, las pruebas de leucocitos y nitritos tienen una buena especificidad, no así sensibilidad. En una revisión llevada a cabo por Whiting y col.,²⁵ en la que se realizó un metanálisis de 38 trabajos, los autores refieren para la prueba de nitritos una sensibilidad con un intervalo entre 16.2% y 88.1%, y una especificidad entre el 75.6% y el 100%, mientras que para leucocitos se tuvo una sensibilidad con intervalos del 37.5% al 100% y una especificidad del 69.3% al 97.8%. Esto es, la mayoría de los autores mencionan que la presencia de nitritos en la orina muestra alta sensibilidad con baja especificidad, lo que se puede interpretar como que cuando hay nitritos es muy probable la existencia de IVU, pero su ausencia apenas la discrimina. En este estudio, más del 50% de los casos positivos se asociaron a microorganismos que no reducen los nitritos, lo que refuerza lo anterior.

La prueba de la estereasa leucocitaria presenta mejor sensibilidad que los nitritos, a expensas de una pérdida de especificidad; sin embargo, y al igual que el anterior, un porcentaje alto de cultivos positivos en este trabajo fue de microorganismos que se acepta no producen un alza de leucocitos, como sucede con Gardnerella vaginalis.^26,27

En referencia a la lectura del sedimento, y en particular al recuento de leucocitos, se tuvo una mayor sensibilidad que con la prueba de esterasa leucocitaria de la tira reactiva. En el mismo metanálisis de Withing y col.,²⁵ ya citado, se informa para piuria una sensibilidad con intervalos de 36.6% al 96%, y una especificidad del 31.5% al 100%. Y para bacterias, una sensibilidad de 52.4% al 100%, y una especificidad del 40% al 99.7%. En un estudio más reciente, Ochoa Sangrador y col.²⁸ comunican para piuria una sensibilidad de 77% y una especificidad de 89%.

Las marcadas diferencias reportadas en los diferentes estudios podrían estar dadas, como ya ha sido referido con anterioridad, por el tipo de microorganismo aislado o como lo refieren Mc Gilliway y col.,²⁹ la validez de este parámetro se reduce de manera importante, si la orina se ha recogido con una técnica no estéril.



Conclusiones

La diversidad de los resultados informados tanto en la prevalencia de microorganismos aislados, como en la utilidad de las pruebas diagnósticas, y que es confirmada en este trabajo, depende en buena medida de las características de la población en estudio (edad, sexo, etc.), y de los medios de cultivo utilizados para la búsqueda y aislamiento de los microorganismos.

Aunque la técnica del examen general de orina es rápida y económica, el diagnóstico de IVU debe ser realizado a través de un cultivo microbiológico y, por la misma razón, el tratamiento no debe aplicarse sobre una base empírica que favorezca las resistencias a los antimicrobianos.

Bibliografía del artículo
1. Murillo-Rojas OA, Leal-Castro AL, Eslava-Schmalbach JH. Using antibiotics in urinary tract infection in a first level of attention health care unit in Bogotá, Colombia. Rev Salud Pública 8:170-181, 2006.
2. Gallardo Luna MG, Magaña Aquino M, Andrade Rodríguez HJ, Jiménez de la Torre MJ, Sánchez Álvarez K, Fragoso Morales LE. Resistencia a fármacos empleados en infección de vías urinarias en pacientes de primer contacto en una unidad de medicina familiar del IMSS. Enf Inf Microbiol 28:13-18, 2008.
3. González Pedraza-Avilés A, Medina-Zarco L, Moreno-Castillo Y, Ortiz-Zaragoza C, Dávila-Mendoza R. Prevalencia de bacteriuria sintomática y asintomática en adultos mayores, y sensibilidad in vitro a antimicrobianos. Arch Med Fam 6:52-56, 2004.
4. Hummers Pradier E, Ohse AM, Koch M, Heizmann WR, Kochen MM. Management of urinary tract infections in female general practice patients. Fam Pract 22:71-77, 2005.
5. González Pedraza AA, Ortiz ZC, Mota VR, Dávila MR, Dickinson BE. Papel de las bacterias asociadas a infecciones de transmisión sexual en la etiología de la infección de vías urinarias bajas en el primer nivel de atención médica. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin 21(2):89-92, 2003.
6. Potts JM, Ward AM, Rackley RR. Association of chronic urinary symptoms in women and Ureaplasma urealyticum. Urology 55(4):486-9, 2000.
7. Kuklinski D, Koduri S. Predicting urinary tract infections in a urogynecology population. Urol Nurs 28(1):56-60, 67, 2008.
8. Nys S, Van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Urinary tract infections in general practice patients: diagnostic tests versus bacteriological culture. J Antimicrob Chemother 57(5):955-8, 2006.
9. Latorre C, Noguero M, Miraa A. Evaluation of dipstick for diagnosis of urinary tract infection in children and adults. Med Clin 116:286-289, 2001.
10. Gray RP, Malone-Lee J. Review: urinary tract infection in elderly people-time to review management? Age Ageing 24: 341-345, 1995.
11. Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physician 69:56-64, 1956.
12. Koneman EW, Allen SD, Dowell VR, Sommers HM, Washington C. Diagnóstico microbiológico. Texto y Atlas color. 3a Ed. México: Médica-Panamericana 1997.
13. González Pedraza AA, Medina Zarco L, Moreno Castillo YC, Ortiz ZC, Valencia Gómez C, Venegas MI, Dávila MR. Bacteriuria en una población ambulatoria de adultos mayores; prevalencia, factores de riesgo y diagnóstico. Geriatrika 21(2):48-54, 2005.
14. Dos Santos JC, Weber LP, Perez LR. Evaluation of urinalysis parameters to predict urinary-tract infection. Braz J Infect Dis 11:479-81, 2007.
15. Comité de Microbiología Clínica. Sociedad Chilena de Infectología. Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev CGIL Infect 18(1):57-63, 2001.
16. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C. Current microbiological and clinical aspects of urinary tract infections. Eur Urol 40(4):439-44, 2001.
17. Hunjak B, Pristas I, Stevanovic R. Uropathogens and antimicrobial susceptibility in outpatients. Acta Med Croatica 61(1):111-5, 2007.
18. Alós JI. Epidemiology and etiology of urinary tract infections in the community. Antimicrobial susceptibility of the main pathogens and clinical significance of resistance. Enferm Infecc Microbiol Clin 23(Suppl)4:3-8, 2005.
19. Moy HL, Birch DF, Fairley K. Prevalence of Gardnerella vaginalis in the urinary tract. J Clin Microbiol 26:1130-1133, 1988.
20. González-Pedraza Avilés A, Luís Hernández R, Luna Avila J, Dávila Mendoza R, Ortiz Zaragoza C. Urinary tract infection by Candida species. Aten Primaria 38(3):147-53, 2006.
21. Colmenares B, Mesa C, Magaldi S, Beltrán-Luengo H, Pineda M, Colmenares C, Villalobos R, Calvo MB.. Factores predisponentes para la adquisición de Candida albicans en el tracto urinario de pacientes adultos hospitalizados en el Hospital Universitario de Maracaibo durante el periodo 1999-2001. Kasmera 34(2):93-101, 2006.
22. Bukhary ZA. Candiduria: a review of clinical significance and management. Saudi J Kidney Dis Transpl 19(3):350-60, 2008.
23. García Nieto VM, Yanes MI, Zamorano MM, González MJ, Aros CP, Garin EH. Renal concentrating capacity as a marker for glomerular filtration rate. Acta Paediatr 97(1):96-9, 2008.
24. Medina-Bombardó D, Seguí-Díaz M, Roca-Fusalba C, Llobera J; Dysuria Team. What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract 20(2):103-7, 2003.
25. Whiting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson G, Cooper J, Watt I, Glanville J, Sculpher M, Kleijnen J. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Assess 10(36):iii-iv, xi-xiii, 1-154. Review, 2006.
26. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, DeRouen T, Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 158(4):819-28, 1988.
27. Nyirjesy P, Sobel JD. Advances in diagnosing vaginitis: development of a new algorithm. Curr Infect Dis Rep 7(6):458-62, 2005.
28. Ochoa Sangrador C, Conde Redondo F; Grupo Investigador Del Proyecto. Utility of distinct urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infections. An Pediatr (Barc) 67(5):450-60, 2007.