Insight in Schizophrenia and its Relationship to Affective, Cognitive and Psychopathological Variables

Abstract
Research into insight has come to the conclusion that this is a multidimensional variable, associated with other variables such as psychotic symptoms, cognitive impairment, and depression. In this study, which was performed on a sample of 136 subjects who were diagnosed with schizophrenia, the authors planned to reproduce a previous study in which the existence of two factors related to insight were established: a psychotic factor, and a cognitive factor. The psychotic factor refers to a general knowledge of the illness, which correlates with psychotic symptoms. The cognitive factor refers to a broader and more specific understanding of the illness, and it requires the preservation of certain cognitive areas. The study also states the need to study the relationship between the different dimensions of insight and variables such as depression, anxiety and suicidal ideation. The results support the presence of both factors. The psychotic factor was associated with depression and anxiety, whereas the cognitive factor was not. The therapeutic implications of these results are discussed.

Key words
schizophrenia, insight, cognitive impairment, psychopathology, depression

Artículo completo
Introducción

La investigación sobre el insight en la esquizofrenia y su relación con otras variables clínicas ha sido extensa en los últimos años. El interés radica en que aproximadamente la mitad de estos pacientes muestra problemas de insight con respecto a la enfermedad^1,2 y en las relaciones significativas encontradas entre insight y variables como la psicopatología,^3-18 la adaptación funcional,^5,19-21 y la competencia y ajuste social.^10,22-32

También se han encontrado numerosos resultados de la relación entre insight y funcionamiento cognitivo. Sin embargo, los estudios realizados no muestran unanimidad en las áreas cognitivas específicas que se relacionan con el insight. Dickerson y col.²² encontraron relación con el pensamiento abstracto; Mutsatsa y col.,³¹ con la memoria operativa o de trabajo; Keshavan y col.¹⁴ relacionan el insight con la memoria, el aprendizaje y la función ejecutiva; Ritsner y Blumenkrantz,³³ con la atención sostenida y la función ejecutiva, en tanto que Gil y col.¹⁷ lo relacionan con la atención, la memoria operativa, las estrategias de memorización y aprendizaje, y el razonamiento verbal y no verbal.

Otra variable analizada en numerosas ocasiones en la esquizofrenia ha sido la depresión. Judd³⁴ afirma que los pacientes con esquizofrenia tienen más probabilidad de sufrir a lo largo de su enfermedad un episodio de depresión que el resto de la población, esta probabilidad es incluso 14 veces mayor. Existen pruebas de que afecta especialmente tras el primer episodio psicótico,^35,36 o bien durante o inmediatamente después de una crisis³⁷ y, al igual que el insight, parece ser un factor asociado a una peor evolución de esta enfermedad.^38,39 Es numerosa la evidencia de la relación existente entre insight y depresión.^7,31,40-48

Por otro lado, aunque son escasos los estudios que vinculan el insight con las ideas de suicidio,^49-51 la relación entre insight y depresión se ha correlacionado con un mayor riesgo suicida.^45,52,53 Schwartz⁵² plantea la existencia de una relación lineal entre insight, desesperanza, depresión y riesgo de suicidio, donde la depresión sería una variable mediadora entre el insight y el suicidio. Bourgeois y col.⁵³ también exponen que la depresión y la desesperanza podrían mediar entre la conciencia de enfermedad y el riesgo suicida, y que si bien el insight puede ser un factor de riesgo al inicio de la enfermedad, tras un período de seguimiento de dos años este riesgo se reduce, e incluso el insight se convierte con el tiempo en un buen indicador de adhesión al tratamiento.⁵⁴

Por último, una variable poco analizada en relación con el insight, es la ansiedad. Dickerson y col.,⁵⁵ Freudenreich y col.⁵⁶ y Saravanan y col.⁵⁷ encuentran relación entre ambas, mientras que otros estudios no lo hacen.⁵⁸

La dificultad derivada de los estudios del insight y su relación con otras variables, así como la variabilidad de resultados, parece derivarse del concepto de insight utilizado, ya que puede ser tomado como una medida única o bien como un constructo multidimensional.^17,59 Así, aunque la mayoría de los estudios relacionan una medida general de insight con depresión, otros encuentran relaciones al valorar dimensiones específicas del mismo. Moore y col.⁶⁰ señalan que es la conciencia de las consecuencias de la enfermedad la que se relaciona con depresión; Smith y col.⁸ y Schwartz y Petersen⁴³ la relacionan con la conciencia de síntomas positivos; en tanto que Sim y col.⁶¹ lo vinculan con la conciencia general de enfermedad, de las consecuencias sociales y de la eficacia del tratamiento.

El objetivo de este trabajo de revisar los resultados anteriores sobre la existencia de dos factores del insight¹⁷ (uno basado en una conciencia general de enfermedad relacionado con la sintomatología, y otro basado en un conocimiento más específico que guardaría relación con las capacidades cognitivas), así como analizar la relación existente entre la conciencia de enfermedad y síntomas de tipo afectivo.


Material y método

La muestra está compuesta por 136 pacientes diagnosticados de esquizofrenia, según los criterios CIE-10, que acuden a un centro de rehabilitación psicosocial perteneciente al Centro Hospitalario Padre Menni, de Santander, España. En el momento del estudio, todos los pacientes recibían medicación antipsicótica. Las características sociodemográficas de la muestra son las que siguen: 63.2% hombres y 36.8% mujeres; la media de años de evolución de la enfermedad es de 11.70 (DE = 8.49); en cuanto a los rangos de edad, el 17.6% tiene menos de 25 años; el 44.9% entre 25 y 35; el 22.1% entre 36 y 45, y el 15.4% es mayor de 45 años. Con respecto al nivel de estudios, el 14% tiene estudios incompletos, el 33.1% estudió primaria, el 46.4% cursó secundaria, y el 6.5% posee estudios universitarios.

La capacidad de insight se valoró como medida general mediante el ítem de la Escala del Síndrome Positivo y Negativo en la Esquizofrenia (PANSS) "ausencia de juicio e introspección"; y de forma específica mediante una entrevista con preguntas que hacían referencia a diferentes componentes del insight: conciencia de padecer una enfermedad, conciencia de necesitar un tratamiento, conciencia de las consecuencias funcionales producidas por el trastorno, conciencia de tener síntomas positivos, conciencia de tener síntomas negativos y atribución de los síntomas. La forma de valorar estos ítem era mediante una escala tipo Likert (0, ausencia de insight; 1, conciencia parcial; 2, conciencia completa). Para valorar la sintomatología se utilizó la PANSS, en la versión española de Peralta y Cuesta.⁶²

El rendimiento cognitivo se evalúo mediante el Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica "Test Barcelona", de J. Peña-Casanova.⁶³ Se eligieron los siguientes ítem de los que componen este test: dígitos directos, dígitos inversos, evocación categorial, memoria verbal (textos inmediatos y textos diferidos), aprendizaje de palabras, memoria visual (inmediata y reproducción diferida), cálculo (mental y escrito), problemas aritméticos, abstracción verbal (semejanzas y comprensión), clave de números y cubos. Los ítem fueron seleccionados sobre la base de la versión abreviada que los autores proponen para la valoración de deterioro cognitivo en esquizofrenia.

La evaluación de la sintomatología depresiva se realizó mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI).⁶⁴ Se evaluó la ansiedad con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), de Spielberger.⁶⁵ En cuanto a las ideas de suicidio, los datos se obtuvieron mediante entrevista, considerándose como ideas de suicidio cualquier pensamiento actual de desear la muerte o pensar en quitarse la vida.


Análisis estadístico

Para revisar la existencia de dos factores del insight, se realizó de nuevo un análisis de componentes principales con rotación varimax. Se extrajeron los factores con valores propios (eigen-values) mayores o iguales a 1. La relación de los factores resultantes con las demás variables incluidas en el estudio, salvo las ideas de suicidio, se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. La relación con las ideas de suicidio se valoró mediante una regresión lineal. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 13.0 del programa estadístico SPSS.⁶⁶



Resultados

Los resultados obtenidos mediante el análisis de componentes principales corroboraron la extracción de dos factores principales. El factor 1, que explicaba el 64% de la varianza, estaba compuesto por los ítem "conciencia de síntomas positivos", "conciencia de síntomas negativos", "atribución de los síntomas" y "conciencia de las consecuencias de la enfermedad". El factor 2, que explicaba el 12% de la varianza, incluía los ítem "conciencia de enfermedad", "conciencia de necesidad de tratamiento", y el ítem de la PANSS "ausencia de juicio e introspección".







El coeficiente de correlación de Pearson mostró que el factor 1 del insight se relacionaba con los subtest del Test Barcelona dígitos directos, aprendizaje de palabras, memoria visual inmediata, cálculo, semejanzas, clave de números y cubos (Tabla 1). Por otra parte, el factor 2 del insight correlacionó con las puntuaciones de las escalas positiva, negativa y de sintomatología general de la PANSS, así como con los siguientes síntomas: delirios, desorganización conceptual, excitación, suspicacia/prejuicio, hostilidad, contacto pobre, pensamiento estereotipado, preocupaciones somáticas, falta de colaboración, inusuales contenidos del pensamiento, atención deficiente, trastornos de la volición y evitación social activa (Tabla 2).







En cuanto a la relación con los síntomas de tipo afectivo, el factor 1 no mostró ninguna relación ni con el STAI ni con el BDI. El factor 2, sin embargo, correlacionó con las puntuaciones de ansiedad rasgo del STAI (r = 0.220, p = 0.015) y con el BDI (r = 0.199, p = 0.026).

La regresión lineal mostró que ninguno de los factores del insight se relacionaba con las ideas de suicidio, aunque la variable "conciencia de las consecuencias de la enfermedad", que forma parte del factor 1, sí se relacionó con las ideas de suicidio (t = 2.292, p = 0.024).


Conclusiones

Como en el estudio anterior,¹⁷ se pone de manifiesto la existencia de dos factores del insight, uno que se puede denominar "factor cognitivo", con los ítem conciencia de síntomas positivos, conciencia de síntomas negativos, atribución de síntomas y conciencia de las consecuencias (factor 1), y otro, al que llamamos "factor psicótico", con los ítem conciencia de enfermedad, conciencia de tratamiento y ausencia de juicio e introspección de la PANSS (factor 2); estableciéndose así una diferencia entre una conciencia de enfermedad inespecífica y genérica (factor 2), y el reconocimiento más preciso de los síntomas y las consecuencias de la enfermedad (factor 1), lo cual justificaría la consideración del insight como un constructo multidimensional.

Las correlaciones que encontramos entre el factor 1, al que llamamos dimensión "cognitiva" del insight,¹⁷ y aquellas pruebas que valoran funciones cognitivas superiores han sido también constatadas en otros estudios.^14,46 Los resultados apoyan la hipótesis de que un menor deterioro de las funciones cognitivas permite tener un insight más amplio, que vaya más allá de una conciencia general de la enfermedad, hasta capacitar para entender aspectos más específicos de ella y sus consecuencias. Esto tendría interés desde el punto de vista de la rehabilitación cognitiva, como paso previo a la intervención psicoeducativa.

Con respecto a los análisis anteriores,¹⁷ además de las relaciones que se establecieron entre el factor 2 y los síntomas descritos en la escala positiva, la psicopatología general y los ítem P1, P7, N7, PG8 y PG13 de la PANSS, se establecen nuevas relaciones. Estos resultados entre ausencia de insight y psicopatología señalan al insight como un síntoma más de la enfermedad, de forma que el aumento de insight requeriría una estabilización sintomática para su abordaje.

Por otro lado, la relación entre los síntomas de ansiedad y depresión con el factor 2 del insight, y la ausencia de relación con el factor 1, nos podría estar indicando la presencia de una mayor sintomatología de tipo afectivo cuando existe una conciencia general de padecer una enfermedad, pero sin reconocer claramente en qué consiste esa enfermedad. Sin embargo, tomar conciencia sobre los síntomas específicos de la esquizofrenia, y realizar una atribución adecuada de esos síntomas, se relaciona con una disminución de la sintomatología ansiosa y depresiva. Estos resultados recomendarían la implementación de programas psicoeducativos en los que se trabaje la conciencia de enfermedad en todos sus aspectos. Con relación a esto, estudios anteriores refieren que insight y depresión parecen estar relacionados al inicio de la enfermedad, aunque sugieren la existencia de un proceso de ajuste a la enfermedad que hace que ese impacto se reduzca paulatinamente.⁴⁴

Una cuestión a debatir partiendo de nuestros resultados sería de qué forma los programas de psicoeducación deben incluir la toma de conciencia sobre las consecuencias sociales y funcionales de la enfermedad, dadas las relaciones encontradas entre la conciencia de las consecuencias de la enfermedad y las ideas de suicidio. Aunque éste debe ser un tema más investigado, una posibilidad sería desarrollar intervenciones psicoeducativas que tuvieran en cuenta el impacto emocional que el aumento del insight puede causar en los pacientes, de cara a trabajar sobre dicho impacto sin pérdida de efectividad en términos de prevención y manejo de recaídas.⁶⁷

Entre las limitaciones del estudio, la más importante es el hecho de que la muestra consta de pacientes que acuden a un centro de rehabilitación psicosocial, lo cual podría afectar la evaluación tanto del insight como de la sintomatología afectiva. Por otro lado, sería importante incidir en un mayor estudio tanto de ideas como de conductas autolíticas asociadas a las variables de estudio para mostrar una visión más amplia de las consecuencias del insight, sobre todo asociado a síntomas depresivos. Y por último, en investigaciones futuras sería interesante valorar la influencia tanto sumatoria como por separado de ambas variables, insight y depresión, en la evolución de la enfermedad.

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