Will clinicians be considered scientists in the near future?

Abstract
Will nurses and physicians be looked upon as scientific specialists? Yes, we think they will. In the future, the concept of accuracy will be different, based on the formal progress in mathematics, the development of quantum physics and the theory of relativity. The Euclidean concept of exactitude should be abandoned in our work setting. Evidence-based medicine and nursing have given a great impulse to diagnosing and clinical care through the decision theory. Clinicians will be considered scientists in the near future.

Key words
science, exactitude, evidence-based medicine, evidence-based nursing, Bayesian analysis, medical specialties, decision theory

Artículo completo
"Entia non sunt multiplicanda praetur necessitaterem"

Guillermo de Occam, siglo XIV

Introducción

Nuestra experiencia en el contacto diario con pacientes nos hace dudar cuando alguien intenta convencernos de la naturaleza científica de la medicina y de la enfermería clínicas.^1,2 La cuestión fundamental es cuantificar su grado de lógica y precisar la exactitud de respuesta ante los mismos estímulos.² ¿Puede sentirse el enfermero o el médico que atiende a sus pacientes en la sala de un hospital o en la consulta de atención primaria realmente un científico? O esa sensación, si la tuviera, es sencillamente una falacia. ¿Es esa sensación más real en el primer mundo que en un hospital rural de Malawi?
En Occidente el concepto de ciencia recoge históricamente cuatro significados diferentes.^3,4 La primera acepción es la de "saber hacer", de poseer una destreza. El segundo sentido tiene un origen aristotélico y está fraguado sobre el patrón de la geometría euclidiana. Se puede considerar un equivalente de la voz griega "episteme" y se presenta como "un sistema de proposiciones derivadas de unos principios". El tercer significado contempla las "ciencias positivas" surgidas en la Edad Moderna, las "empíricas" (física, química, biología)^5,6 y las "lógico-formales" (matemáticas), sobre todo a partir del estímulo que supusieron para estas últimas los investigadores lógicos de los siglos XIX y XX.⁷ El procedimiento de trabajo filosófico en este caso es el método científico.³ El cuarto significado es una extensión del anterior. Trata sobre prácticas y realidades que ya no son empírico-naturales ni tampoco abstracto-formales, sino genuinamente humanas y sociales (lingüística, economía, historia) dando origen a un vocablo "nuevo", las ciencias humanas.^3,4

Laín Entralgo caracterizó el "saber científico" con tres exigencias, la teórica (que busca como meta el puro conocimiento), la sistemática (que intenta organizar el saber en forma de sistema racional) y la metódica (que emplea un método como garantía de obtención de la verdad).⁸

Las diferentes especialidades clínicas (medicina de familia, enfermería comunitaria, medicina interna, enfermería médico-quirúrgica, cirugía general y digestiva, pediatría, ginecología, etc.) caen de lleno dentro de las dos últimas acepciones de ciencia, la empírico-formal y la humana. En la primera, porque su base de conocimiento está radicada en la biología y en la química, que son ciencias empíricas. En la segunda, porque aunque no sean todavía una ciencia humana, la medicina y la enfermería clínicas lo serán antes o después.^3,9


Antecedentes históricos

Las raíces están sin duda en el avance que tuvieron las disciplinas básicas desde el Renacimiento en adelante. La anatomía, con las aportaciones de Andrea Vesalio (1514-1564); la fisiología, con las de William Harvey (1578-1657), y la terapéutica, con las de Paracelso (1493-1541), por citar a algunos nada más. En el terreno estrictamente clínico merecen recordarse a Hermann Boerhaave (1668-1738) y a Georg Ernst Stahl (1659-1734), por su labor sistematizadora.¹⁰ En cierta forma fueron los introductores del concepto clasificatorio en la embrionaria "ciencia" clínica. En el siglo XVIII apareció una figura singular, la de Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), a quien por su labor crítica sobre las sangrías (un tratamiento muy utilizado en su tiempo para toda clase de problemas) se le imputa un papel profético de la medicina basada en la evidencia.¹¹ Nosotros entendemos que el "método numérico" debe también a Florence Nightingale mucho de su actual influencia.¹² En España, durante el siglo XX, varios médicos junto con sus escuelas han dado un soberbio empujón a la medicina clínica para transformarla en disciplina científica. Hemos de referirnos a Gregorio Marañón y Posadillos (1887-1960), prototipo de médico humanista. Su Manual de diagnóstico etiológico sigue siendo en la actualidad un modelo de clasificación de signos y síntomas con utilidad, casi ochenta años después de haberse redactado la primera edición. Carlos Jiménez Díaz (1898-1967) es el prototipo de médico científico, creador de la Clínica de La Concepción en Madrid. Quizá menos conocida pero de una altura semejante es la figura de Sisinio de Castro del Pozo, profesor de la Universidad de Salamanca. Su Patología general es un libro de consulta. Un verdadero monumento al principio de parsimonia de Occam.


Concepto de exactitud

¿Será la clínica más exacta en el futuro? Es fácil aventurar que sí. Pero creemos que el camino será largo y, sobre todo, que será un recorrido de tipo continuo ("paso a paso"). Hemos de plantearnos otra pregunta. ¿El concepto de exactitud, desde el punto de vista de la filosofía de la ciencia^4,5 al que queremos que lleguen la medicina y la enfermería clínica en el futuro será el mismo que tenemos ahora? Posiblemente, no.

El concepto de exactitud científica que manejamos en la actualidad los clínicos es un concepto "euclidiano" o "aritmético". Parece como si todavía no hubiéramos abandonado el espíritu cartesiano. Por el contrario, el concepto de exactitud que manejan las ciencias lógico-formales (las matemáticas) y la física es un concepto diferente y menos rígido. Contribuyeron a ello una serie de investigadores de finales del siglo XIX y del siglo XX.⁷ Merecen citarse entre otros a Gottlob Frege, Georg Cantor, Bertrand Russell y Kurt Gödel. Ellos libraron a las matemáticas de la rigidez euclidiana clásica para transformarlas en transacciones lógico-formales en donde el valor aritmético del número, si bien importante, no era decisivo.^7,13 G. J. Chaitin postula desde hace años la existencia de una "aleatoriedad" intrínseca a la aritmética, basándose en elementos de programación informática y de termodinámica clásica.^14,15

En el quinquenio 1900-1905 tienen lugar dos hechos trascendentales para la historia de la ciencia que trastruecan la idea de exactitud en la medida. El primero es la aparición de la física cuántica ideada por Max Planck, y el segundo, la aparición de la teoría especial de la relatividad de Albert Einstein.¹⁶ Ambas aportaciones fueron fundamentales para la erosión del concepto euclidiano de exactitud en la teoría de la medida física.⁵


Medicina y enfermería basadas en la evidencia

Se puede hablar de "prehistóricos" de la evidencia (Pierre Louis, Florence Nightingale) pero existe una figura verdaderamente "protohistórica", la de Archie Cochrane quien con su libro Effectiveness and efficiency: random reflections on health services, publicado en 1972, ha caracterizado la atención sanitaria del siglo XXI. A principios de la década de 1990, los internistas y los epidemiólogos de la Universidad MacMaster de Canadá tuvieron que manifestar a sus residentes que la formación que iban a recibir allí iba a ser "escéptica".^17,18 Mediante las técnicas de la epidemiología clínica, se iban a buscar los hallazgos más fuertes en las diferentes especialidades y se iban a crear protocolos de decisión. Acababa de nacer la medicina basada en la evidencia (MBE), que tan buenos resultados ha provocado en los últimos años, a pesar de las críticas filosóficas que se le puedan hacer.¹⁷ El término "evidencia" hay que entenderlo en castellano de forma semántica, respetando su origen anglosajón, en donde posee una carga lingüística mucho más fuerte que en nuestro idioma.¹⁷ Evidences son las pruebas por las que se puede condenar a un individuo a diversas penas en un juicio. La voz "evidencia" en castellano, si bien es importante no es tan seria. Incluso a nivel fonético, la voz evidence se pronuncia con mucha más energía por un inglés nativo que "evidencia", que parece pedir permiso para salir de nuestros labios. Su etimología es latina: evidentia, que a su vez procede de videre, que significa ver. Desbrozando la hojarasca y limitándose a lo que se puede demostrar de forma "positiva" mediante la observación y la experimentación epidemiológica, la MBE está otorgando exactitud y eficiencia a las decisiones clínicas en todo el orbe.

La MBE ha de tener en cuenta el paciente, sus inclinaciones y sus preferencias,^18,19 dándole un sereno matiz de ciencia humana a la medicina y a la enfermería clínicas. Una de las críticas fundamentales que se le puede hacer a la teoría del ensayo clínico, que es la base experimental más sólida de la MBE, es la falta de fortaleza científica en su propia estructura. Esta falta puede ser debida a una aleatorización inadecuada, a la falta de rigor en el doble ciego o a un problema en el tamaño de la muestra.^20,21


Una teoría crítica de la atención clínica

La teoría crítica, como concepto, contiene un conjunto de proposiciones que intentan crear un modo transformador de observar la realidad. Esta tradición intelectual es multidisciplinaria. La teoría crítica caracterizó al conjunto de autores de la Escuela de Frankfurt.

El endocrinólogo español Soriguer Escofet refiere en su libro²² que: "Una buena teoría crítica de la medicina clínica sería aquella que surgiendo de los problemas planteados por la práctica, permita, mediante el desarrollo metodológico adecuado, la intervención operativa sobre dichos problemas y los solucione. Será también aquella que, sin olvidar los objetivos fundamentales de las ciencias básicas (generalmente la biología molecular), sea capaz de explicar los problemas clínicos como problemas fundamentalmente humanos". Y algo más adelante prosigue (22): "Una buena teoría crítica sería también aquella que permitiera comprenderla dentro de los grandes paradigmas de nuestro tiempo; el de complejidad, el de elección y el paradigma cualitativo".

Las especialidades clínicas, tanto en enfermería como en medicina, no gozan en la actualidad de un status científico y están esperando su revolución en el sentido kühniano de la palabra para transformarse en "ciencia normal".²³ Pero esa revolución será continua, no será una revolución discreta. Quizás éste sea otro rasgo distintivo de la medicina y la enfermería clínicas como "ciencia normal". El análisis histórico revelará el punto o el período de inflexión.


La historia futura

Nuestra hipótesis es que la atención y el cuidado clínicos alcanzarán su estatuto epistemológico de ciencia en un tiempo más o menos cercano. En medicina se conseguirá gracias al desarrollo de su teoría crítica,²² gracias a la modernización del concepto clínico de exactitud, transitando desde el concepto euclidiano-cartesiano al lógico-formal y del newtoniano al cuántico-relativista, gracias a la propia inercia temporal en el desarrollo técnico de las diversas especialidades,^10,16 gracias a la implantación del modelo de decisión probabilística,^11,24,25 y finalmente gracias a la introducción de la epidemiología clínica dentro de los programas de formación.^24-27 Es posible que en una, dos o tres generaciones, los sanitarios clínicos seamos considerados científicos²⁸ tanto al tomar decisiones sobre pacientes individuales²⁹ como decisiones de índole sanitaria sobre la comunidad.^30-32 En enfermería se conseguirá gracias a todas las razones anteriores y especialmente también al desarrollo de los diagnósticos de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)^33-35 y a la influencia de entidades como el Instituto Joanna Briggs.^36,37

Bibliografía del artículo
1. Goldberger AL, Rigney DL, West BJ. Caos y fractales en la fisiología humana. Investigación y Ciencia (edición española) 163:30-38, 1990.
2. Trilla A. El caos y la predicción médica. Medicina Clínica (Barc.) 110:619-620, 1998.
3. Moradiellos E. Las caras de Clío. Una introducción a la Historia. Siglo Veintiuno de España Editores, Madrid pp. 21-48, 2001.
4. Bueno G. Teoría del cierre categorial. Introducción general. Siete enfoques en el estudio de la ciencia. Volumen I. Oviedo, Pentalfa, 1992.
5. Omnés R. Filosofía de la ciencia contemporánea. Idea Books Barcelona, 2000.
6. Strathern P. El sueño de Mendelèiev. De la alquimia a la química. Siglo Veintiuno de España Editores, Madrid 2000.
7. Mosterín J. Los lógicos. Espasa Forum, Espasa Calpe, Madrid, 2000.
8. Laín Entralgo P. Creer, esperar, amar. Círculo de Lectores. Galaxia Gutenberg pp. 69-70, 1993.
9. Starfield B. Atención primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Masson, 2001.
10. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Salvat Editores, Barcelona 1978.
11. Almenara Barrios J, Silva-Ayçaguer LC, Benavides Rodríguez A, García Ortega C, González Caballero JL. Historia de la bioestadística: la génesis, la normalidad y la crisis. Quórum Editores, Cádiz pp. 52-54, 2003.
12. Cohen IB. Florence Nightingale. Investigación y Ciencia (edición española) 92:92-100, 1984.
13. Mosterín J. Conceptos y teorías de la ciencia. Colección Ensayo, Alianza Editorial, Madrid 2000.
14. Chaitin GJ. Aritmética y azar. Investigación y Ciencia (edición española) 144:44-50, 1988.
15. Chaitin GJ. Ordenadores, paradojas y fundamentos de las matemáticas. Investigación y Ciencia (edición española) 322:28-35, 2003.
16. Losee J. Introducción histórica a la filosofía de la ciencia. Alianza Universidad, 1ª edición, 7ª Reimpresión, 2000.
17. Ortega Calvo M, Cayuela Domínguez A. Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primaria. Revista Española de Salud Pública 76:115-120, 2002.
18. Guyatt G. Preface, In: Guyatt G, Rennie D (eds.). User's guide to the medical literature. Essentials of evidence based medicine clinical practice. AMA Press, EE.UU, pp. XV-XX, 2002.
19. Hanning G, George J. Teaching evidence-based medicine in a small rural family practice office. Fam Med 35:241-242, 2003.
20. Silva Ayçaguer LC. Diseño razonado de muestras y captación de datos para la investigación sanitaria. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 2000.
21. Ortega Calvo M, Cayuela Domínguez A. Regresión logística no condicionada y tamaño de muestra: una revisión bibliográfica. Revista Española de Salud Pública 76:85-93, 2002.
22. Soriguer Escofet FJC. El médico y el científico. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, pp. 75-76, 2005.
23. Mosterín J, Torretti R. Diccionario de lógica y filosofía de la ciencia. Alianza Editorial, Madrid, pp. 89-90, 2002.
24. Feinstein AR. Clinical judgment. 3ª ed. (Baltimore), 1969.
25. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica. Aspectos fundamentales. Masson, William & Wilkins, España, 2ª ed, 1998.
26. Greenhalgh T. Cómo interpretar un artículo médico. Fundamentos de la medicina basada en la evidencia. Medical Trends, SL, Barcelona, 2000.
27. Greenhalgh T. Intuition and evidence--uneasy bedfellows? Br J Gen Pract 52:395-400, 2002.
28. Ortega Calvo M. El concepto de exactitud científica en las especialidades clínicas. Anales de Medicina Interna (Madrid) 23:552-554, 2006.
29. González de Dios J. El neuropediatra y la medicina basada en la evidencia. Rev Neurol 47(Supl.1):S75-S95, 2008.
30. Márquez Calderón S. La construcción y comunicación del conocimiento en la era de la medicina basada en la evidencia. Implicaciones para la lectura crítica de ensayos clínicos. Gestión Clínica y Sanitaria 8:87-91, 2006.
31. López Alcalde J, Bonfill X. Sobre la salud pública basada en pruebas. Revista Española de Salud Pública 82:1-4, 2008.
32. Morales Asensio JM, Gonzalo Jiménez E, Martín Santos FJ, Morilla Herrera JC. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Revista Española de Salud Pública 82:5-20, 2008.
33. Herdman T H. Nursing diagnosis: is it time for a new definition? Int J Nurs Terminol Classif 19:2-13, 2008.
34. Lunney M. The need for international nursing diagnosis research and a theoretical framework. Int J Nurs Terminol Classif 19:28-34, 2008.
35. Whitley GG. A critical time for nursing diagnosis research. Nurs Diagn 10:173-174, 1999.
36. Robledo Martín J. El instituto Joanna Briggs: los cuidados de salud basados en la evidencia. Nure Investigación. Revista Científica de Enfermería 35, 2008. Disponible en www.fuden.es/editorial_ obj.cfm?id_editorial=55&FilaInicio=1#
37. www.joannabriggs.edu.au/about/home.php. Consultado el 2 de julio de 2008.