MACROCREATINKINASE: CLINICAL RELEVANCE AND EXPERIENCE IN THE EMERGENCY ROOM LABORATORY

Abstract
Macrocreatinkinases (Macro-CK) type 1 and 2, are enzyme complexes that may be the cause of false increases of isoenzyme CK-MB levels by interfering with the immunoinhibition methods usually used at the emergency room laboratory, and this may lead to misdiagnosis of ischemic heart disease. It is essential not to confuse this event with hyperCKemia.

Our laboratory has developed a systematic screening procedure to detect macro-CK, based on a CK-MB/CK ratio > 25 %, its prevalence being determined by the use of polyethylene glycol and/or heat treatment vs. CK isoenzyme electrophoresis. This method may be useful to reduce the occurrence of false-positive results, and to improve the management of these patients. Medical records of patients seen at the Emergency Department in our hospital during a 2-year period (2 894 patients) were studied. Of those, 55 patients (1.9% prevalence) with this problem were detected, according to our protocol. Our results show higher levels of Type 1 Macro-CK, which is primarily associated with cardiovascular disease, and with chronic, degenerative diseases (diabetes mellitus, and skeletal muscle and joint diseases). Macro-CK Type 2 is associated with the presence of advanced malignancies. Thus, we consider that detection of macrocreatinkinase levels at the laboratory is an essential step to reduce misdiagnosis of ischemic heart disease, and to assist in the detection (even the early detection) of certain pathologies, especially malignancies.

Key words
macrocreatinkinase, ischemic heart disease, malignancies, screening, hyperCKemia

Artículo completo
Introducción
La creatincinasa (CK, E.C.2.7.3.2) es una enzima citoplasmática tipo fosfotransferasa localizada principalmente en músculo estriado, miocardio y cerebro.¹ Está implicada en el almacenamiento energético de los tejidos, catalizando la transferencia de iones fosfato entre moléculas de creatina y fosfocreatina, y entre ADP y ATP.
La CK es un dímero compuesto por dos subunidades, denominadas M y B (del inglés muscle y brain [músculo y cerebro, respectivamente]), con un peso molecular aproximado de 40 kDa y cuya proporción varía según el tejido considerado, de forma que puede constituir tres isoenzimas, denominadas CK1 (BB), CK2 (MB) y CK3 (MM), con un peso molecular próximo a 80 kDa. La isoenzima BB o electroforéticamente rápida, es la forma predominante en el cerebro (90% del total), aunque también está presente, minoritariamente, en otros órganos (tiroides, tubo digestivo, placenta, útero, etc.). En condiciones normales no se detecta en el plasma de los sujetos sanos (0% de la actividad total de CK), aunque ha sido descrita tanto en situaciones fisiológicas (ejercicio físico intenso y embarazo) como patológicas (encefalopatía hepática, accidente cerebrovascular, discrasias sanguíneas o cáncer de próstata). La isoenzima MB o electroforéticamente intermedia, está presente, mayoritariamente en el músculo cardíaco (donde representa entre el 4% y 6% de la actividad de CK total), siendo mucho menor en músculo esquelético, y por último, la isoenzima MM o electroforéticamente lenta, que supone el 96% de la CK en el músculo esquelético (97% a 100% de la actividad de CK total). Existe otra forma estructuralmente diferente, intramitocondrial, denominada CK mitocondrial, con un peso molecular de 64 kDa. Se trata de una isoenzima de localización exclusivamente intracelular que rara vez se libera a la circulación.²
Estas isoenzimas tienen la capacidad de formar variantes atípicas, denominadas macrocreatincinasas.^3-5 Se trata de complejos de isoenzimas de CK de elevado peso molecular (250-350 kDa), con una movilidad electroforética diferente de las isoenzimas de CK. Actualmente se describen dos formas, denominadas macro-CK tipo 1 y tipo 2.
La macro-CK tipo 1 es un complejo formado por la asociación de una de las isoenzimas (CK-BB o CK-MM) con una inmunoglobulina.⁶ Lo más habitual es la combinación de CK-BB y una IgG con cadenas ligeras kappa.^7-9 Se ha observado que este complejo es producido por una reacción antígeno-anticuerpo,^10-12 sin que existan alteraciones estructurales de la isoenzima CK-BB que lo justifiquen. Electroforéticamente, la macro-CK tipo 1 es denominada como la macro-CK anódica, por su tendencia a migrar al ánodo, situándose entre la CK-MM y la CK-MB, aunque también se han descrito situaciones en que puede migrar a la posición que ocupa la CK-MB, debido a la formación de complejos CK-IgG o a la posición CK-MM, por formación de complejos CK-IgA.
La macro-CK tipo 2 es un complejo oligomérico constituido a partir de CK-mitocondrial,^3,13,14 denominada electroforéticamente como la macro-CK catódica, por su migración catódica a la posición que ocupa la isoenzima CK-MM. La presencia de las macro-CK, particularmente la tipo 2, se ha relacionado con la existencia de enfermedades graves, como hepatopatías o neoplasias.
La prevalencia de la macro-CK varía desde 1.6% hasta 6%.¹⁵ Sin embargo, tal estimación deriva de estudios realizados sobre poblaciones sesgadas, en base a la metodología seguida, las técnicas de detección utilizadas y, sobre todo, del tipo de población seleccionada [particularmente, pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), donde la prevalencia de macro-CK tipo 1 es mayor]. Suele afectar a personas mayores de 50 años (aunque se ha descrito en niños¹⁶), sin un claro predominio por algún sexo.
Las técnicas de inmunoinhibición^17,18 suelen ser empleadas en los autoanalizadores de los servicios de urgencias para la determinación de la isoenzima CK-MB en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, por su rapidez, sencillez, automatización y bajo costo. Emplean anticuerpos monoclonales específicos de la subunidad M que bloquean los monómeros M de las isoenzimas CK-MM y CK-MB, quedando solamente libre el monómero B de esta última. Esta técnica considera implícitamente la no existencia de la fracción BB en el suero, lo que es habitual en sujetos sanos. Por lo tanto, se interpreta la actividad residual de la muestra, después de suprimir la actividad de la isoenzima MM y el 50% de la actividad de MB, como procedente exclusivamente del monómero B de la isoenzima CK-MB. Este valor (el 50% de la actividad MB) es multiplicado automáticamente por 2, obteniéndose así los valores totales de dicha isoenzima. La presencia de macro-CK o de isoenzima BB provoca valores falsamente elevados de CK-MB,¹⁹ ya que sus actividades enzimáticas no son inhibidas por el anticuerpo anti-M. Al duplicarse la actividad mediante corrección se puede llegar, paradójicamente, a obtener cifras muy elevadas, que pueden superar la cifra de CK total (superior al 100% de la CK total). Todo ello se traduce en errores diagnósticos, debido a la presencia de falsos positivos de enfermedad cardíaca,^20-23 al presentar una discordancia entre dichos niveles y los datos clínicos y electrocardiográficos, que pueden inducir confusión en el diagnóstico del SCA.²⁴
Las dos causas que con mayor frecuencia interfieren en la cuantificación de la isoenzima CK-MB son la existencia de macro-CK²⁵ y la elevación plasmática de la isoenzima CK-BB.²⁶ En general, ambas suelen manifestarse como aumentos de los valores absolutos (en U/l) o relativos (en porcentaje de actividad de CK-MB/CK).
Es importante no confundir la macro-CK con la hipercreatincinasemia, término introducido por Rowland y col. en 1980.²⁷ La hipercreatincinasemia se define como una elevación persistente de los niveles de CK.
Todas las enfermedades que causan una lesión extensa de las fibras musculares estriadas provocan la liberación de las enzimas intracelulares al torrente sanguíneo. Las enzimas que se miden de forma sistemática son las transaminasas, la lactato deshidrogenasa, la aldolasa y la creatincinasa (CK). De éstas, la concentración de CK sérica es la medición más sensible de lesión muscular (polimiositis, traumatismos musculares, infarto muscular, mioglobinuria paroxística y distrofias musculares).
La concentración más alta de isoenzima MM se encuentra en el músculo estriado, pero estos músculos también contienen entre un 5% y un 6% de la isoenzima MB. El tejido miocárdico alberga de un 17% a un 59% de la isoenzima MB; de allí que el diagnóstico de infarto de miocardio requiera que la fracción de CK-MB exceda el 6% (o que la troponina se halle elevada en el suero). El músculo embrionario y en regeneración contiene más CK-MB que el músculo normal maduro.²⁸ En los pacientes con lesiones destructivas del músculo estriado los valores séricos de CK a menudo exceden las 1 000 unidades y pueden llegar a 40 000 o más. Incluso el ejercicio intenso o las operaciones quirúrgicas elevan el valor de CK. El suero del adulto normal contiene sólo la isoenzima MM, pero en niños normales hasta el 25% de la CK sérica puede derivarse de la fracción MB. Resulta útil su incremento en algunos niños afectados de distrofia muscular progresiva, antes de que se manifieste una destrucción de fibras musculares lo suficientemente importante como para que la enfermedad se haga sintomática. También es importante con fines de asesoramiento genético, pues la mujer portadora de la mutación característica de la distrofia de Duchenne presentará concentraciones séricas de CK elevadas. Sin embargo, la elevación de CK es inespecífica, ya que estará presente, en mayor o menor grado, en toda distrofia muscular, con excepción de aquellas formas de curso muy lento (como la de Landouzy-Déjerine), en las que la lenta progresión de la enfermedad puede mostrar cifras enzimáticas normales.
Algunos sujetos pueden presentar elevación persistente del nivel de CK sin evidencia de miopatías o de otras enfermedades (hipercreatincinasemia idiopática), como es el caso de varones afroamericanos, donde se advierte una incidencia particularmente elevada de este signo, aunque en grado moderado. En el hipotiroidismo y en sujetos alcohólicos se encuentra, igualmente, una elevación de dichos valores, atribuidos, en principio, a una alteración sarcolémica, con intolerancia a la realización de ejercicio físico, aun de escasa intensidad. Las miopatías de origen tóxico, como la causada por fármacos hipocolesterolémicos (estatinas), son causa frecuente de elevación de los niveles de CK.
Comparativamente, otras enzimas diagnósticas de daño muscular tradicionalmente utilizadas tienen menos importancia clínica que la determinación de CK. Así, un incremento aislado de aldolasa (enzima sérica que deriva sobre todo del músculo esquelético), de diversas transaminasas y de la lactato deshidrogenasa no tienen, actualmente, utilidad particular para el diagnóstico de la enfermedad muscular a causa de su distribución generalizada en muchos tejidos.

Objetivo
Dada la gran demanda y la trascendencia en la determinación de las enzimas cardíacas en los servicios de urgencias hospitalarios, la presencia de falsos positivos va convirtiéndose en un hallazgo cada vez más habitual que, si bien no invalida la utilidad de esta técnica, constituye una importante fuente de confusión a la hora de valorar al paciente con sospecha de cardiopatía isquémica, particularmente, desde el punto de vista de ulteriores procedimientos diagnósticos y terapéuticos.^29,30 Esta es una situación desconocida por la mayoría de los médicos clínicos, de ahí la relevancia de dar a conocer la presencia en suero de otros complejos de creatincinasa (falsas elevaciones de la isoenzima CK-MB). Consideramos que la introducción en el Laboratorio de Urgencias de un procedimiento de tamizaje sistemático para la detección de macro-CK, basado en la relación CK-MB/CK > 25% y confirmación rápida con el empleo del método de precipitación de macroenzimas de CK con polietilenglicol (PEG 6000) o el tratamiento térmico a 45ºC durante 20 minutos, o ambos, frente a la electroforesis de isoenzimas de CK, constituiría un método para reducir la presencia de falsos positivos y mejorar el manejo de estos pacientes. En segundo lugar, y no por ello menos importante, se encuentra la utilidad de estas moléculas como herramienta diagnóstica en la detección de importantes enfermedades subyacentes.

Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, basado en los casos clínicos, de los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias de nuestro complejo hospitalario (Toledo) durante un período de 2 años (junio 2006-junio 2008), a los cuales se les solicitó determinación de CK y CK-MB ante la sospecha de cardiopatía isquémica. Se introdujo un programa de tamizaje sistemático para la detección de macro-CK, considerándose como probable la presencia de macro-CK si el porcentaje CK-MB respecto de la CK total (CK-MB/CK) era mayor del 25%.^21,31 Fueron detectados 55 pacientes que cumplían esta premisa (el total de pacientes analizados que conformaron la muestra era de 2 894 casos). Para la determinación de la actividad enzimática de CK (valores de referencia: 37-290 mU/ml) y CK-MB (valores superiores a 16 U/l se consideran positivos). Para el estudio se empleó el analizador Vitros® 250 (Ortho-Clinical Diagnostics®) basado en el método de inmunoinhibición (anticuerpos anti CK-M) mientras que la determinación de troponina I cardíaca (cTnI) se realizó en un analizador Vitros® Eci (Ortho-Clinical Diagnostics®) por técnica inmunométrica (quimioluminiscencia), utilizando como valor de decisión del IAM > 0.120 ng/ml.
La identificación de las isoenzimas de CK fue realizada mediante electroforesis en gel de agarosa utilizando el kit Hydragel 15/30 ISO-CK (Sebia®). Con este método, una muestra de suero patológico con una fracción MB con actividad de 40 U/l fue diluida seriadamente y las diluciones se sometieron a electroforesis. Después de la densitometría, la menor actividad detectada para una fracción MB fue de 2.5 U/l. El método de precipitación de las macroenzimas de CK con PEG (PEG 6000), empleando la técnica descrita por Hattori y col.,³² basado en la adición a partes iguales de suero y PEG 6000, a una concentración de 250 g/l en agua destilada, siendo homogeneizado posteriormente en vórtex y centrifugada la muestra a 1 500 g durante 30 minutos a 4ºC (se consideró la presencia de macro-CK cuando la precipitación fue mayor del 20%) o bien empleando el método de calentamiento a 45ºC durante 20 minutos (Bohner y col.³³), considerando en este caso la presencia de macro-CK, si la actividad mínima residual era mayor del 50% (Figura 1).^34,35 De esta manera se pretende eliminar de la muestra problema, de una manera fácil y rápida, la presencia de macro-CK para permitir entonces la determinación de aquellos inmunocomplejos termoestables o sensibles a la precipitación química, minimizando la tasa de falsos positivos y maximizando los resultados de la prueba diagnóstica primigenia.






Como medidas de centralización incluimos el valor de la media aritmética y la mediana. Como parámetro de dispersión se incluye el rango o recorrido dado lo asimétrica de la distribución. El procesamiento estadístico fue realizado mediante la prueba de la t de Student (p < 0.05).

Resultados
De los 2 894 pacientes atendidos en el Laboratorio de Urgencias, se practicó el tamizaje sistemático correspondiente (CKMB/CK > 25%, utilizando la técnica de precipitación química o bien la de termoestabilidad), fueron detectados 55 pacientes (31 mujeres y 24 hombres) que cumplían los requisitos de macro-CK. De ellos, 41 presentaron macro-CK tipo 1; 10, macro-CK tipo 2, y 4 tenían un incremento de la isoenzima BB (CK1). Ello supone, en términos relativos, una prevalencia del 1.9% (Tablas 1 y 2).











Empleando el punto de corte (según el protocolo establecido en nuestro laboratorio, con el fin de descartar que esa elevación sea secundaria a daño cardíaco) de 150 mU/ml para los niveles de CK, separamos a los pacientes en dos grupos: el primero estuvo constituido por aquellos con niveles de CK superiores a 150 mU/ml, y el segundo lo integraron aquellos que presentaban cifras inferiores.
En el primer grupo, constituido por 25 pacientes, los niveles de CK mostraron un valor medio 686.2 mU/ml, dado lo cual, la determinación de CK-MB estaba indicada (valor medio: 763.8 U/l).
Al desglosar este primer grupo, de los 25 pacientes (14 mujeres y 8 varones), se encontraron 14 casos con macro-CK tipo 1 (11 mujeres y 3 varones), 8 casos con macro-CK tipo 2 (3 mujeres y 5 varones) y 3 casos de elevación de isoenzima BB (todas mujeres). La edad media muestral fue de 67.64 años (74.2 años la mujeres y 62.25 años los varones). Los niveles medios de CK obtenidos fueron de 686.2 con una CK-MB de 763.8 U/l (lo que supone un incremento del 111.3% sobre el valor de CK). En el caso de la macro-CK tipo 1, el valor medio de CK fue de 551.36 mU/ml y la CK-MB de 831.28 U/l, (incremento del 51% de CK-MB respecto de la CK), mientras que para la macro-CK tipo 2, la media de CK fue de 422.87 mU/ml y la CK-MB de 784.87 U/l (incremento del 86% respecto de la CK). Por último, en los 3 casos de BB, la CK fue de 2 017.66, la CK-MB fue de 392.66 y con un 19.46% de CK-MB respecto de CK.
Un aspecto esencial lo constituyó el análisis de potenciales enfermedades subyacentes que presentasen dicho perfil analítico. Así, en este primer grupo, 8 pacientes mostrando macro-CK tipo 1 (57%) presentaban patología de carácter crónico y, en múltiples casos de naturaleza degenerativa (diabetes mellitus, artromialgias y gonartrosis); 7 pacientes (50%) presentan cardiopatías (dolor torácico atípico, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular) (Figuras 2 y 4), y tres casos con manifestaciones clínicas neurológicas (ictus vertebrobasilar, epilepsia y demencia senil grave no filiada).






Con respecto a la macro-CK tipo 2, de los ocho pacientes, siete (87.5%) presentaban procesos neoplásicos con histología maligna. De ellos, cuatro (50%) sufrían neoplasias de origen digestivo, tres (37.5%) carcinoma prostático y un caso de hepatopatía crónica (cirrosis compensada) por VHC (Figuras 3 y 4). Es de destacar que el 75% de los pacientes afectados por enfermedad neoplásica portadores de macro-CK tipo 2, presentaban metástasis hepáticas u óseas en el momento del diagnóstico.






Los tres pacientes con elevación de la isoenzima BB, presentaban enfermedad neurológica (accidente cerebrovascular, epilepsia y encefalopatía tóxico-metabólica).
Respecto del segundo grupo, conformado por 30 pacientes (14 mujeres y 16 varones), los niveles de CK fueron inferiores a 150 mU/ml (45.9 mU/ml), con lo que la determinación de CK-MB no estaba indicada. No obstante, se llevó a cabo, y el resultado fue de 29 U/l. Se encontraron 27 casos con macro-CK tipo 1 (13 mujeres y 14 varones), 2 casos con macro-CK tipo 2 (ambos varones) y 1 caso de elevación de isoenzima BB (mujer). Presentaban una edad media de 74.3 años las mujeres, y de 68.8 años, los varones. Los niveles medios muestrales de CK fueron de 45.47 mU/ml con una CK-MB de 29.24 U/l (lo que supone un 64.30% del valor total de CK). Respecto de la macro-CK tipo 1, el valor medio de CK fue de 44.92 mU/ml con una CK-MB de 28.22 U/l (un 62.82% respecto de la CK). En relación con la macro-CK tipo 2, la media de CK fue de 71.5 mU/ml, con una CK-MB de 44.5 U/l (62.24% respecto de la CK). Por último, en referencia al caso de BB, la CK fue de 20, la CK-MB fue de 15, con un 75% de CK-MB respecto de la CK.






En lo referente al análisis de las enfermedades subyacentes predominantes, de los 27 casos portadores de macro-CK tipo 1, el 96.3% (26 pacientes) presentaban enfermedad cardiovascular (bien en forma de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía dilatada o hipertrófica, cardiopatía valvular o fibrilación auricular) y 14 pacientes (52%) sufrían diabetes mellitus (Figuras 2 y 5). En los dos casos con macro-CK tipo 2 se diagnosticó un linfoma no Hodgkin tipo Burkitt y una hepatopatía crónica de etiología vírica, respectivamente (Figuras 3 y 5). La paciente que presentaba elevación de la isoenzima BB había sufrido una hemorragia subaracnoidea de localización perimesencefálica.






También se determinaron los niveles de troponina I. En todos los casos se encontraron dentro de los límites de la normalidad establecidos por nuestro Laboratorio (0.0-0.120 ng/ml), lo que permitía descartar SCA en el momento de la recogida muestral.

Discusión
La valoración de la cardiopatía isquémica, actualmente, se realiza en los Servicios de Urgencias hospitalarios a través de la determinación de los valores de troponina I o T, CK y CK-MB (estas dos últimas determinaciones mediante inmunoinhibición). Constituye una técnica rápida, sencilla, fácilmente automatizable y económica. Sin embargo, presenta un inconveniente: la posible presencia de macro-CK. Se trata de un hecho a tener presente en el diagnóstico diferencial ante aumentos de la isoenzima CK-MB con valores normales de CK total, aun cuando no se pueda excluir completamente la presencia de cardiopatía isquémica.³⁶ Por este motivo, debemos completar el estudio con la determinación de troponina, de forma seriada y los correspondientes estudios electrocardiográficos.
Fueron elegidos dos tipos de pacientes, según valores de CK mayores o menores de 150 mU/ml. Este punto de corte es un dato importante ya que la mayoría de los programas de tamizaje activos en la actualidad seleccionan los pacientes que presentan valores de CK superiores a 150 mU/ml. En nuestro estudio se demuestra la presencia de macro-CK en pacientes con cifras de CK inferiores a 150 mU/ml.
Actividades de dicha isoenzima superiores al 25% del total de CK, obtenidas mediante el método de inmunoinhibición, deben hacer sospechar acerca de la presencia de macro-CK, ya que las elevaciones observadas en la cardiopatía isquémica se sitúan entre el 4% y el 25%. La larga vida media de la macroenzima, debida a su elevado peso molecular, junto con el aclaramiento renal de creatinina frecuentemente disminuido en estos pacientes, es consecuencia por un lado, de su edad, y por otro, de potenciales nefropatías. En muchos de los casos, esto permite establecer diferencias con la verdadera isoenzima CK-MB, que presenta una vida media menor de 12 horas, descendiendo rápidamente después del evento isquémico.
Estamos, por tanto, ante la presencia de falsos positivos, aspecto que no constituye por sí mismo un elemento de confusión suficiente como para invalidar la utilidad de la técnica. Pero sí es necesario tener en consideración dicho fenómeno a la hora de diagnosticar un paciente como afectado de cardiopatía isquémica, desde el punto de vista bioquímico, y establecer las correspondientes pautas de actuación diagnóstico-terapéuticas.
Aunque el número de pacientes incluidos en el estudio es pequeño, debido a la baja prevalencia de este fenómeno (estimada en nuestra muestra en el 1.9% de los pacientes a los que se les determinan isoenzimas de CK), hasta el momento, los escasos estudios disponibles, son mínimamente homogéneos en cuanto al tipo de pacientes incluidos, así como en relación con los resultados publicados,^36-38 lo que dificulta la obtención de conclusiones.
En nuestro estudio existe una clara diferencia a favor de la presencia de macro-CK tipo 1 (74.5% de los casos) frente a la macro-CK tipo 2 (18.2%). Por sexos, se observa un predominio del sexo femenino^14,37,38 en la macro-CK tipo 1, y por el masculino en la macro-CK tipo 2. Aunque la presencia de macro-CK es más frecuente en edades avanzadas,^31,38,40 no es exclusiva de este rango etario, ya que se encontraron dos casos de macro-CK tipo 1²¹ en niños de 1 y 4 años, respectivamente. Este es un aspecto que podría atribuirse a las características generales del paciente que acude a la mayoría de los Servicios de Urgencias ante la sospecha de enfermedad cardíaca, a saber, pacientes mayores, con numerosos factores de riesgo cardiovascular y con múltiples comorbilidades.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el valor medio de la CK entre los tipos 1 y 2 de los dos grupos de pacientes estudiados, de acuerdo con el punto de corte establecido.
Pero un aspecto que los autores consideran fundamental en el estudio de la macro-CK es el establecimiento de posibles vínculos entre su presencia y la existencia de enfermedades subyacentes, de manera que, indirectamente, actuarían como marcadores de determinados tipos de enfermedad. Este hecho supondría, desde el punto de vista clínico, iniciar el correspondiente protocolo diagnóstico en base a la enfermedad sospechada, fundamentalmente para la detección de casos en fase preclínica y, por tanto, de forma temprana, por lo que se podría así instaurar el tratamiento clínico oportuno antes de la aparición de complicaciones de difícil control o incluso irreversibles.
Observamos que en el primer grupo de pacientes, la mitad de los portadores de macro-CK tipo 1 presentaban alguna cardiopatía (dolor torácico atípico, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva o fibrilación auricular), mientras que el 57% tenía alguna enfermedad de tipo crónico y, en muchos casos de naturaleza degenerativa (diabetes mellitus y enfermedad músculo-articular).^31,38,41,42 Como se comentó anteriormente, la macro-CK tipo 1 es un complejo formado por la asociación de una de las isoenzimas (CK-BB o CK-MM) con una imunoglobulina. Nuestra hipótesis postula que este inmunocomplejo tendría su origen en una reacción antígeno-anticuerpo,¹⁰ como ocurre en numerosas enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.). Dado que los procesos patológicos autoinmunitarios presentan mayor prevalencia entre la población femenina, explicaría su distribución también en los resultados de este estudio.
Un grupo de pacientes considerado fundamental es el constituido por los portadores de macro-CK tipo 2, en los que se observó que el 87.5% padecía procesos neoplásicos,^38,43-49 de origen digestivo y prostático, que en la mayoría de los casos, al momento del diagnóstico presentaban metástasis localizadas la mayoría en hígado y hueso; lo que generando una elevada morbimortalidad.^38,44-46,50
En un intento de justificar estos hallazgos, hemos establecido una hipótesis sobre la base del mecanismo molecular de formación de la macro-CK tipo 2. La patología tumoral implica una amplia actividad proliferativa y catabólica, es decir una elevada tasa de necrosis y renovación celular, de forma que numerosas enzimas intracelulares (incluyendo las mitocondriales) serían liberadas en el torrente sanguíneo, procesadas a nivel hepático y vertidas, finalmente, a la bilis. Sin embargo, la mayoría de los afectados presentaban, al diagnóstico, metástasis hepáticas. Este hecho cobra relevancia en el momento en que altera el adecuado flujo o transporte biliar, que produce como consecuencia estasis biliar, desencadenando un daño adicional en el epitelio que recubre dichas vías, alterando el equilibrio molecular biliar a favor de moléculas de naturaleza lipofílica (lipoproteínas hidrofóbicas) que permitirían la formación de este tipo de macroenzimas en las hepatopatías.
Por otra parte, Wevers y col.^35,51 demostraron que las isoenzimas MM y MB, después de su liberación plasmática, pueden ser convertidas in vivo en numerosas formas alternativas. El proceso es llevado a cabo mediante la hidrólisis de la isoenzima CK-MM (MM3), escindiendo un aminoácido lisina en posición carboxiterminal catalizado por una N o B carboxipeptidasa, generando las formas adicionales denominadas MM1 y MM2, caracterizadas por una migración anódica más rápida en la electroforesis en gel de poliacrilamida (debido al incremento de la carga negativa tras la pérdida de la lisina). Esta conversión, mediante estudios in vitro resulta bloqueada por inhibidores de proteasas inespecíficos tales como la bencilalanina o por guanidino-etil-mercaptosuccínico, como inhibidor específico. La posibilidad de separar la isoforma encontrada en el tejido de origen de las formas modificadas en plasma constituye un aspecto novedoso y de notable relevancia, ya que podría permitir establecer el momento de comienzo de la necrosis miocárdica, así como resultar útil en la estimación del tamaño del infarto, por lo cual, podría ser utilizada como marcador de daño cardíaco reciente o de la restauración del flujo vascular después del tratamiento trombolítico. Pero, al igual que la CK total, la CK-MB y la mioglobina, las isoformas de CK-MB no son cardioespecíficas por hallarse distribuidas tanto en el músculo esquelético como miocárdico. Además, su medida resulta muy poco práctica y la interpretación de los resultados obtenidos se hace con un alto grado de subjetividad. Todos estos inconvenientes justifican que a pesar de su precocidad diagnóstica, la utilización de las medidas de isoformas de CK-MB y CK-MM en el diagnóstico habitual del IAM sea escasa. Es importante considerar que todos aquellos aspectos que alteren la función renal, alteran de forma secundaria el aclaramiento de CK, por lo que resulta un aspecto esencial a considerar si tenemos en cuenta todo lo anteriormente comentado.

Conclusiones
El reconocimiento analítico de las macro-CK, la comprensión bioquímica de su génesis, la repercusión de su presencia en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y su potencial utilidad en la detección (incluso precoz) de determinadas enfermedades, particularmente las de tipo neoplásico, resultan elementos de utilidad fundamentales en el estudio de estas moléculas. Estos aspectos, desgraciadamente, resultan desconocidos por la mayoría de los médicos clínicos, de ahí la relevancia de dar a conocer la presencia en suero de otros complejos moleculares diferentes de las creatincinasas, que constituyen falsas elevaciones de la isoenzima CK-MB.
La introducción en los Laboratorios de Urgencias de un procedimiento de tamizaje sistemático para la detección de macro-CK, basado en la relación CK-MB/CK > 25% es esencial para poner sobre aviso acerca de la presencia de una macroenzima. Esta confirmación es posible realizarla empleando el método de precipitación de macroenzimas de CK con polietilenglicol o el tratamiento térmico a 45ºC durante 20 minutos. Del mismo modo, consideramos fundamental la necesidad de utilizar técnicas más sensibles (como la CK-MB masa, mioglobina, troponina I, isoformas de CK-MB, etc.) que eviten dichas interferencias, con el fin de evitar errores de interpretación, la realización de procedimientos diagnóstico-terapéuticos adicionales innecesarios, así como ingresos innecesarios. Sin embargo, el gran problema reside en que estas técnicas no suelen estar disponibles en todos los laboratorios, con lo que su utilidad es limitada ante situaciones que precisen de una decisión clínica rápida. Por esta razón, propugnamos el tamizaje rápido mediante los métodos químico o térmico descritos.
El porcentaje de CK-MB a partir del cual practicar estos procedimientos de tamizaje debería ser establecido, en nuestra opinión, por cada centro hospitalario de acuerdo con los criterios de sensibilidad y especificidad diagnósticas que se quieran conseguir.
Consideramos fundamental empezar a tener en cuenta la utilidad de la macro-CK como marcador de enfermedad en relación con determinados tipos de patologías subyacentes. De esta forma sería posible iniciar el correspondiente protocolo diagnóstico de acuerdo con la enfermedad sospechada y la detección de casos en fase preclínica, instaurando de esta forma el tratamiento oportuno evitando, así, en la medida de los posible, la morbimortalidad asociada.
Es necesario seguir completando nuestras investigaciones, pero consideramos la posibilidad de que estas técnicas tengan, en un futuro, carácter de tamizaje epidemiológico, con la relevancia que, particularmente en el campo de la oncología, esto podría suponer.

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