Conclusión breve
La información de morbilidad obtenida a partir de encuestas poblacionales de salud puede conseguir una mejor estimación del riesgo para elaborar programas preventivos.

Resumen

Objetivo: Estimar el riesgo de mortalidad utilizando dos de las medidas de morbilidad en una cohorte de la población de Cataluña (España). Métodos: Analizamos 6 641 individuos de 40 a 84 años de edad (3 536 mujeres y 3 105 hombres) seguidos durante 5 años. Ajustamos los modelos de regresión logística para calcular los riesgos relativos (RR) de mortalidad y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) según multimorbilidad y comorbilidad. Resultados: Según la multimorbilidad, no se detectó aumento alguno del riesgo de mortalidad según el número de trastornos crónicos ni en hombres ni en mujeres. Según la comorbilidad, se obtuvo un incremento del riesgo de morir en aquellos individuos con diagnóstico de embolia en hombres (RR: 2.8; IC95%: 1.5-5.2) y en mujeres (RR: 2.6; IC95%: 1.3-5.2). Por cada enfermedad adicional, el RR fue 1.1 en los hombres y 1.2 en las mujeres y por cada año fue 1.1 en ambos sexos. Conclusiones: La presencia de trastornos crónicos puede ser expresada de formas distintas de acuerdo con los objetivos y el diseño del estudio. La información de morbilidad debe obtenerse de las encuestas poblacionales de salud para conseguir una mejor estimación del riesgo.

Palabras clave
estudio de cohorte, multimorbilidad, comorbilidad, mortalidad

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Epidemiología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Educación Médica, Geriatría, Medicina Familiar, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Cristina Rius i Gibert, Agencia de Salud Pública de Barcelona, 08023, Barcelona, España

Patrocinio y reconocimiento
Este estudio fue financiado parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 98/0053-01) del Ministerio de Salud de España. Este trabajo fue parte de la tesis doctoral de Cristina Rius (Programa de Salud Pública e Investigación Biomédica de la Universidad Autónoma de Barcelona).

Assessment of Different Morbidity Measures

Abstract
Background: To assess the risk of death according to different morbidity measures in a population-based cohort study in Catalonia (Spain). Methods: We analysed 6 641 persons aged 40-84 years (3 536 women and 3 105 men) that were followed-up during 5 years. Logistic regression models were fitted to compute the relative risks of death (RR and 95% confidence interval [CI]) according to Multimorbidity and Comorbidity. Results: Using the multimorbidity approach, we have not detected an increase in the risk of death according to the number of chronic diseases in both men and women. Using the comorbidity approach, we have obtained an increase in the risk of death in those individuals suffering from stroke in both men (RR: 2.8; 95%CI: 1.5-5.2) and women (RR: 2.6; 95%CI: 1.3-5.2) For each additional disease the RR was 1.1 for men and 1.2 for women, and for each additional year of age was 1.1 for both sexes. Conclusions: Prevalence of morbidity could be expressed in different ways according to the objectives and study design. Morbidity information should be collected by population health surveys to provide more accurate risk adjustment.

Key words
cohort studies, multimorbidity, co-morbidity, mortality

Artículo completo
Introducción

En las sociedades llamadas desarrolladas, la presencia de un número cada vez mayor de personas con edades por encima de los 64 años ha determinado un aumento del número de enfermedades crónicas. En España, al igual que en otros países occidentales, el grupo de gente mayor de 64 años ha aumentado desde el 11.2% en 1981 hasta el 17.1% en 2001.¹ Los trastornos crónicos se comportan de manera diferente según la edad de los individuos en el sentido en que se manifiesta más de un problema de salud coexistente en las personas más mayores, mientras que en individuos de mediana edad se presenta con frecuencia sólo uno. La importancia de los trastornos crónicos de salud no sólo radica en su elevada prevalencia sino también en un aumento del gasto sanitario, tanto en términos económicos y sociales como de la demanda de servicios de salud.²

Existen distintas razones para valorar la presencia de múltiples trastornos crónicos en la misma persona. Primero, con el objetivo de controlar un posible efecto de confusión y de detectar una posible modificación del efecto. En segundo lugar, como medida resumen para mejorar la eficiencia estadística de un estudio. Por último, por el papel clave de la morbilidad como predictor de la mortalidad así como de otras variables de resultado.³ Desde la introducción del término comorbilidad, la investigación realizada en este ámbito se ha centrado en sus causas o en sus consecuencias, pero no la ha considerado como variable de interés principal. Así, la presencia de múltiples trastornos crónicos en la misma persona puede ser medida de distintas formas teniendo todas ellas un efecto distinto en la estimación del riesgo de mortalidad.^4,5

Una de las formas más sencillas de medir los trastornos crónicos es la multimorbilidad, entendida como la presencia simultánea de varios trastornos crónicos en la misma persona sin tener en cuenta ni un orden jerárquico entre ellos ni su gravedad. En este caso no existe una relación clara con el riesgo de mortalidad.⁶

Otra de las medidas de los trastornos crónicos es la comorbilidad definida como la coexistencia de enfermedades crónicas en individuos con una enfermedad considerada índice. Por ejemplo, la presencia de hipertensión en un individuo con diagnóstico previo de embolia. El efecto de determinadas combinaciones de trastornos sobre el riesgo de morir puede considerarse aditivo o multiplicativo. Por esta razón, la investigación en esta área se centra en la identificación de trastornos crónicos que son particularmente relevantes para una enfermedad índice determinada.

Finalmente, los índices de comorbilidad resumen el número de trastornos crónicos presentes en un solo individuo junto con su gravedad, además de otras variables que también influyen como la edad. Uno de los más ampliamente utilizados es el índice de comorbilidad propuesto por Charlson y col. en 1987, los cuales desarrollaron y validaron un índice ponderado con el objetivo de predecir la mortalidad al primer año de una cohorte de enfermos hospitalizados.⁷ En una investigación previa,⁸ nuestro grupo propuso una adaptación del índice de Charlson demostrando diferencias en la mortalidad en relación con sus distintas categorías.

Aunque las distintas medidas de morbilidad han sido estudiadas en profundidad en poblaciones con enfermedades determinadas, pocos de ellos comparan las distintas medidas en una misma población.^9,10

Por ello, el objetivo del estudio fue estimar los riesgos relativos (RR) de mortalidad utilizando dos de las medidas de la morbilidad en una cohorte de la población de Cataluña (España).


Métodos
Muestra y diseño del estudio

La Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA) de 1994 fue un estudio transversal realizado de una muestra representativa de la población no hospitalizada de Cataluña (nordeste de España).^11,12 Se seleccionó a 15 000 individuos a partir de un muestreo aleatorio polietápico. La encuesta incluyó información sociodemográfica así como sobre trastornos crónicos, estilos de vida, estado de salud autopercibido, uso de servicios de salud, prácticas preventivas, discapacidades y salud mental y no fue actualizada posteriormente. Para establecer el seguimiento se obtuvo el estado vital a través de una conexión de registros con el Registro de Mortalidad de Cataluña desde 1994 hasta 1998. El inicio de seguimiento fue la fecha de la entrevista y el final fue la fecha de muerte o censura (31 de diciembre de 1998).

De la muestra inicial se obtuvo seguimiento para 11 704 individuos. Para este estudio sólo fueron incluidos aquellos que tenían entre 40 y 84 años en el momento de realizar la encuesta, lo que dio un total de 6 641.


Conexión de registros

La conexión de registros se llevó a cabo mediante un programa informático diseñado ad hoc que utilizaba una aproximación determinista para obtener el estado vital de los individuos de la cohorte. Por este método, se consideraron como casos válidos aquellos en que las variables identificadoras (nombre y apellidos, año de nacimiento y lugar de residencia) coincidían en más de un 75%.¹³

El proceso de conexión así como el trabajo realizado fue aprobado por la Comisión de Manejo de Información Confidencial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y se respetó la privacidad y la confidencialidad.


Variables de estudio

La encuesta incluyó información sobre la presencia de 16 trastornos crónicos autodeclarados: hipertensión, enfermedades del corazón, várices, artrosis, alergias, asma, bronquitis, diabetes, úlcera péptica, molestias urinarias, colesterol elevado, cataratas, alteraciones de la piel, estreñimiento, depresión y embolia.

Nuestra investigación consideró dos aproximaciones diferentes: la Multimorbilidad, que toma en cuenta en número de trastornos crónicos en un individuo, y la Comorbilidad, que toma en cuenta el número de trastornos crónicos en un individuo en que ya se ha diagnosticado una enfermedad índice. Para este estudio, consideramos la embolia como enfermedad índice.

El resto de las variables explicativas fueron el sexo, la clase social (agrupada en tres categorías basadas en la Clasificación Nacional de Ocupaciones):¹⁴ clase I-II, clase III y clase IV, y las variables de los estilos de vida, los cuales se agruparon de la siguiente forma: el consumo de tabaco, en tres categorías según los criterios de la OMS¹⁵ (fumador actual, ex fumador y no fumador), el consumo de alcohol, en cuatro categorías: abstemios y según los tercilos de consumo por sexo (9.60 g/día y 20.80 g/día los hombres y 3.20 g/día y 10.97 g/día para las mujeres). La actividad física fue obtenida a partir de la información de la actividad física habitual y la del tiempo libre y quedó agrupada en dos categorías (activos y no activos). El estado de salud autopercibido fue obtenido directamente y agrupado en tres categorías: excelente y muy buena, buena, y regular y mala.


Análisis estadístico

El presente análisis se realizó de acuerdo con las dos aproximaciones.

Multimorbilidad. Para el análisis descriptivo se obtuvo el valor de la sumatoria de los trastornos crónicos declarados con el objetivo de obtener la distribución individual de los trastornos crónicos. Además se calcularon las prevalencias crudas del número de trastornos crónicos como la proporción de individuos con un número determinado de trastornos dividido por el total de la población de estudio. La prevalencia generó una nueva variable que en el estudio se categorizó en seis grupos (presencia de 1, 2, 3, 4 y 5 o más trastornos crónicos).

Para estimar los RR de mortalidad y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se ajustaron modelos de regresión logística en cada categoría de prevalencia de trastornos crónicos.

Comorbilidad. Se seleccionó la embolia como enfermedad índice. Para el análisis descriptivo se obtuvo la distribución del número de trastornos crónicos presentes en cada individuo adicionalmente a la presencia de la enfermedad índice seleccionada. En segundo lugar, se calcularon las prevalencias crudas del número de trastornos crónicos presentes en los pacientes con diagnóstico de embolia como la proporción de individuos con un número determinado de trastornos dividido por el total de individuos diagnosticados de embolia.

En tercer lugar, se ajustaron modelos de regresión logística con el objetivo de seleccionar aquellas enfermedades más relacionadas con la embolia. Las enfermedades seleccionadas fueron: hipertensión, enfermedad cardíaca, diabetes y depresión. Se codificó una nueva variable que representaba la presencia de "al menos una de las cuatro enfermedades seleccionadas".

Por último, se ajustaron modelos de regresión logística para estimar los RR de mortalidad y sus IC 95% de tener diagnóstico de embolia y "al menos una de las cuatro enfermedades seleccionadas".

Todo el análisis se realizó aplicando los pesos derivados del proceso de estratificación muestral.¹⁶ Se ajustaron los modelos estratificando por sexo y ajustando por edad así como por variables demográficas, de estilos de vida y salud autopercibida.

El análisis se realizó con los paquetes estadísticos SPSS versión 11.0 y Stata (versión 9.0, Texas, College Station, 2005).


Resultados
Multimorbilidad

La distribución del número de trastornos crónicos autodeclarados fue diferente entre hombres y mujeres. Declararon no tener ningún trastorno crónico el 29% de los hombres, mientras que el 46% declararon 1 o 2 trastornos crónicos y el 25% declararon 3 o más trastornos crónicos. Alrededor del 40% de las mujeres declararon 1 o 2 trastornos crónicos, 35.2% declararon 3 o 4 trastornos crónicos y sólo 17.2% no declararon ningún trastorno crónico.

Además, la prevalencia cruda de padecer embolia fue de 2.0% en hombres y 1.8% en mujeres, de padecer hipertensión fue de 21.1% en hombres y 29.1% en mujeres, y 9.3% de hombres y 9.4% de mujeres padecían enfermedades del corazón (Tabla 1).







El RR de mortalidad en relación con el número de trastorno crónicos presentes en un individuo se muestra en la Tabla 2. Entre los hombres, el RR de mortalidad por padecer sólo 1 trastorno crónico en relación con la categoría de referencia fue 0.8 (IC95%: 0.5-1.4), en tanto que fue de 1.1 (IC95%: 0.7-1.8) para aquellos hombres con 2 trastornos crónicos y para aquellos con 3 o 4 trastornos crónicos, y de 1.2 (IC95%: 0.7-2.2) para aquellos que declararon 5 o más trastornos crónicos. Entre las mujeres, los RR de mortalidad para las mismas categorías de trastornos crónicos fueron: 0.2 (IC95%: 0.1-0.5), 0.7 (IC95%: 0.3-1.3), 0.5 (IC95%: 0.3-1.1) y 0.6 (IC95%: 0.3-1.2).







Comorbilidad

El número y la distribución de trastornos crónicos cuando ya tenían un diagnóstico de embolia fueron también distintos en relación con el sexo. Entre los hombres, 24.5% declararon 1 o 2 trastornos crónicos, 46.8% informaron 3 o 4, 21.4% notificaron 5 o más y el 7% no declaró ningún trastorno crónico además de la embolia. Entre las mujeres, 11.1% declararon 1 o 2 trastornos crónicos, 39.0% comunicaron 3 o 4 trastornos crónicos, 28.0% señalaron 5 o más y sólo 1.9% no declararon trastorno crónico alguno además de la enfermedad índice.

La prevalencia cruda de hipertensión en los individuos con diagnóstico de embolia fue de 55.6% para los hombres y de 70.8% para las mujeres, mientras que para las enfermedades del corazón fue de 41.3% en los hombres y 55.4% en las mujeres (Tabla 3).







Una vez seleccionadas las cuatro enfermedades más relacionadas con la embolia, obtuvimos una nueva variable que representaba la presencia de "al menos una de las cuatro enfermedades seleccionadas". El 64.9% de los hombres y el 52.7% de las mujeres no tenían ninguna de ellas, el 26.5% y el 31.1% tenían sólo una, el 7.1% y el 13.2% presentaban dos de las enfermedades seleccionadas y el 1.3% y el 2.8% tenían tres de ellas. Sólo 4 hombres y 9 mujeres tenían las cuatro enfermedades seleccionadas.

Por último, el RR de mortalidad para los individuos que padecían embolia luego del ajuste por edad y por padecer "al menos una de las cuatro enfermedades seleccionadas" fue 2.8% (IC95%: 1.5-5.2) para los hombres y 2.6(IC95%: 1.3-5.2) para las mujeres. Por cada enfermedad adicional el RR fue 1.1 para los hombres y 1.2 para las mujeres, y por cada año fue 1.1 para ambos sexos (Tabla 4).







Discusión

Hemos observado un distinto patrón de morbilidad en relación con el sexo: las mujeres están más afectadas por múltiples trastornos crónicos que los hombres. Además, también hemos observado diferencias en cuanto al riesgo de mortalidad según el número de trastornos crónicos bajo las dos aproximaciones. Bajo la aproximación de la multimorbilidad, no hemos detectado un aumento del riesgo de mortalidad según el número de trastornos crónicos, es decir que el aumento del número de trastornos crónicos no significa una mayor mortalidad. Sin embargo, hemos obtenido un incremento en el riesgo de mortalidad en aquellos individuos diagnosticados de embolia en ambos sexos, junto con el aumento del número de trastornos crónicos seleccionados y junto con un incremento de la edad.

Esto sería relevante a nivel de los cuidados individuales de los pacientes ya que éstos no deberían centrarse en una sola enfermedad sino también en la patología asociada. Este efecto podría ser particularmente importante en la gente mayor, en la que el riesgo de morir podría ser atribuido tanto a la edad como a la presencia de múltiples trastornos crónicos. Estamos de acuerdo con Van der Akker y col.⁶ con relación a que la investigación en el área de la morbilidad también debería centrarse en los adultos jóvenes y en los de mediana edad, y no sólo en los adultos mayores. Por todas estas razones, es necesario incluir la presencia de los trastornos crónicos en los estudios de mortalidad (incluso cuando se consideran múltiples causas de muerte)¹⁷ o al menos deberían tomarse en cuenta como potenciales factores de confusión cuando los trastornos crónicos no son el principal punto de interés.⁵

Bajo una aproximación de un índice de comorbilidad, el riesgo de morir aumenta junto con la puntuación del índice en los dos sexos, como observamos en una investigación previa.⁸ Esto está en consonancia con distintos estudios que usaron el índice de comorbilidad de Charlson o diferentes adaptaciones de él, en distintas poblaciones, con distintas metodologías y con distintas variables de ajuste.^2,7,18,19 El uso de un índice implica diferentes ventajas, como una mejor eficiencia del análisis, un mejor proceso de selección de las variables o un instrumento de más fácil comparación con otros estudios existentes.^7,18

En relación con la decisión de elegir la embolia como enfermedad índice, es necesario remarcar que aunque no es un trastorno crónico muy prevalente en nuestro ámbito, es la patología con un mayor riesgo de mortalidad y nuestra cohorte tiene un período de seguimiento suficientemente corto como para sólo detectar aquella mortalidad relacionada con enfermedades graves como la embolia. Además, es de esperar que la presencia de trastornos crónicos sea frecuente en los pacientes con embolia ya sea por la edad de la población de estudio o porque las enfermedades de la encuesta de salud estén relacionadas con la embolia. Nuestros resultados confirman los encontrados por de Groot y col.,³ en el sentido de que las dos aproximaciones pueden utilizarse según si el objetivo se basa o no en un enfermedad índice determinada.

La elección de una de estas tres medidas como un indicador útil de la presencia de trastornos cónicos en el mismo individuo es una importante decisión que dependerá de diferentes aspectos, como son los objetivos planteados en cada estudio así como el diseño del estudio en sí mismo. Si el interés básicamente reside en medir el impacto de distintas condiciones crónicas sobre la salud de manera global o la investigación se lleva a cabo en un estudio de base poblacional, una medida de multimorbilidad puede ser de más fácil obtención. En cambio, centrarse en una medida como la comorbilidad proporcionará una información más precisa si el objetivo principal es la valoración del impacto de varios trastornos crónicos sobre individuos ya diagnosticados de una determinada enfermedad o el estudio se lleva a cabo en una población hospitalaria o en una población con una enfermedad determinada.⁶ Por último, la construcción de un índice de comorbilidad que resuma el número y la gravedad de los trastornos crónicos presentes en un determinado individuo podría ser la mejor opción cuando el principal resultado fuera la mortalidad (y la morbilidad se considere un potencial de confusión) y el estudio obtuviese información de un gran número de enfermedades a través de entrevistas o revisión de historias clínicas⁵ Tal como sugieren Perkins y col., existen pequeñas variaciones en la capacidad de estas medidas para predecir la mortalidad y otras variables de resultado.⁹

Es necesario tener en cuenta algunas limitaciones. En primer lugar, la información de las encuestas de salud es autodeclarada y por tanto hay que considerar la posibilidad de cierto grado de subestimación.²⁰ Segundo, el número de trastornos crónicos investigados en las encuestas de salud está limitado por la longitud del cuestionario. En tercer lugar, variables como la salud autopercibida y los estilos de vida se asumen como estables a lo largo del período de seguimiento.²⁰ Finalmente, los resultados presentados sólo son representativos de la población catalana no institucionalizada de 40 a 84 años, que es parte la parte de la población con mayor número de trastornos crónicos.

En conclusión, la presencia de trastornos crónicos en la misma persona puede manejarse de múltiples formas como se ha mostrado en numerosos estudios. La morbilidad puede medirse como multimorbilidad, comorbilidad o como un índice de morbilidad y debería ser el investigador quien seleccione la mejor opción de acuerdo con los objetivos y el diseño del estudio. Nuestro estudio ha mostrado que la información de la morbilidad obtenida a través de encuesta de salud puede proporcionar un mejor ajuste del riesgo para la posterior elaboración de programas preventivos.



* Grupo COHESCA: Mara Bares, Departamento de Salud; Esteve Fernández, Unidad de Prevención y Control del Cáncer, Instituto Catalán de Oncología; Montse García, Unidad de Prevención y Control del Cáncer, Instituto Catalán de Oncología; Rosa Gispert, Departamento de Salud; José Miguel Martínez, Unidad de Investigación en Salud Ocupacional, Departamento de Ciencias Experimentales y Salud, Universitat Pompeu Fabra; Glòria Pérez, Agencia de Salud Pública de Barcelona; Cristina Rius, Agencia de Salud Pública de Barcelona; Anna Schiaffino, Unidad de Prevención y Control del Cáncer. Instituto Catalán de Oncología; Ricard Tresserras, Departamento de Salud.


*** HUGO: INCLUIR GRUPO DE AUTORES

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