Pentalogy of Cantrell: Update and New Perspectives

Abstract
The pentalogy of Cantrell is a rare disease, with unique clinical, anatomical and embryological characteristics. This disease is a thoraco-abdominal variety of ectopia cordis. Five anomalies are associated: epigastric defect of the over umbilical abdominal mean line, defect of inferior breastbone third, defect of the anterior segment of the diaphragm, pericardial defects and congenital cardiac malformations. Ventricular septal defect and atrial septal defects are in half of the cases and it could be associated to other extra cardiac anomalies as bifid spine, several malformations of central nervous system, meckel diverticulum and polispleenia, among others. The diagnosis is made by fetal ultrasonography in the first trimester of pregnancy. In incomplete cases, helical tomography and magnetic resonance imaging complete the diagnosis. The treatment is surgical and in several stages. It is fundamental to protect the exposed viscera and to correct the congenital heart disease. The results still are controversial. The prognosis of the disease depends on the defect extension, time of diagnosis and peri-operative handling. We considered that the pentalogy of Cantrell is a complex pathology. A multidisciplinary health team intervention is necessary to reach a precise diagnosis and to decide the best treatment.

Key words
pentalogy of Cantrell, diagnosis, treatment, prognosis

Artículo completo
Concepto y clasificación

La pentalogía de Cantrell es una entidad que forma parte de los defectos de la pared abdominal y de la ectopia cordis, malposición cardíaca descrita por primera vez por Abott en 1898¹ y que Van Praagh² clasificó, de acuerdo con la localización del corazón fuera del tórax, en: 1) cervical, cuando el corazón se encuentra en el cuello y el esternón está intacto; 2) toracocervical, donde el corazón se exterioriza a través de un defecto en la porción superior del esternón; 3) torácico, aquí existe un defecto esternal y el corazón protruye a través de la pared anterior del tórax; 4) toracoabdominal, el defecto se encuentra en la porción inferior del esternón y epigastrio, y 5) abdominal, el esternón está indemne y una solución de continuidad en el diafragma permite el desplazamiento del corazón al abdomen superior.

La pentalogía de Cantrell³ –también conocida como ectopia cordis toracoabdominal, síndrome de Cantrell-Heller-Ravitch, síndrome de pentalogía y hernia diafragmática peritoneo-pericárdica– es una anomalía que incluye la variedad toracoabdominal de la ectopia cordis y en la que se asocian cinco anomalías: defecto epigástrico de la línea media abdominal supraumbilical, defecto del tercio inferior del esternón, deficiencia del segmento anterior del diafragma, defectos pericárdicos y malformaciones cardíacas congénitas, entre las que destacan la comunicación interventricular, comunicación interauricular, tetralogía de Fallot, doble vía de salida del ventrículo derecho, ventrículo único, divertículo ventricular, entre otras.⁴

En 1972, Toyama sugirió la siguiente clasificación, que depende de los hallazgos clínicos de la pentalogía⁵ y que tiene que ver con el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Clase 1: diagnóstico exacto; se aprecian los cinco defectos descritos por Cantrell; clase 2: diagnóstico probable, con cuatro defectos (que incluyen las anomalías intracardíacas y de la pared abdominal); clase 3: diagnóstico incompleto, combinaciones variables de los defectos (siempre incluyendo las anomalías esternales).


Epidemiología y etiología

La incidencia de este síndrome en países desarrollados es de 5.5 por un millón de recién nacidos vivos⁶ y desde nuestra publicación⁷ se han comunicado 18 casos más en la literatura mundial. El sexo masculino es el más afectado, con una proporción de 2:1.

La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se ha encontrado asociación con herencia familiar, como los casos de tres hermanos que tenían defectos graves en la pared del diafragma, y en dos de ellos el espectro sindrómico de la pentalogía de Cantrell,⁸ también se ha asociado a herencia dominante ligada al cromosoma X,⁹ diferentes aneuploidías como trisomía 18 y 21,¹⁰ infección viral, exposición a sustancias tóxicas como aminopropionitrilo y teratógenos como la quinidina, warfarina, talidomida e incluso a la deficiencia de vitamina A.^11,12

La presentación de esta enfermedad en gemelos monocigotos y siameses toracópagos ha sido motivo de publicación en la literatura y se asocia a diversas malformaciones tanto cardíacas como extracardíacas, generalmente de consecuencias fatales,^13,14 aunque también existen informes en la literatura de gemelos en los que uno era portador del síndrome y otro normal.¹⁵


Patogénesis

La patogénesis es poco conocida, sin embargo se cree que tiene lugar entre los días 14 y 18 de la vida embrionaria.^16,17

Cantrell sugirió que las anomalías podían ser divididas en dos tipos de acuerdo con el mecanismo embriológico de desarrollo. En el primer tipo, una alteración del desarrollo mesodermal produciría defectos tanto diafragmáticos, pericárdicos como intracardíacos. En tanto que, en el segundo tipo, la migración ventral inadecuada de estructuras del primordio produciría los defectos esternales y el onfalocele.

De esta manera, las alteraciones en la diferenciación del mesodermo, entre los catorce y los dieciocho días después de la concepción, explicarían la formación del conjunto de defectos observados en la pentalogía de Cantrell y los defectos del diafragma y pericárdicos serían consecuencia de las anormalidades en el desarrollo del septum transverso.¹⁸

Se ha postulado que la formación excesiva de los espacios celómicos en el período embrionario temprano, además de la reducción de los elementos mesodérmicos somáticos, impide la migración normal y la fusión de las dos mitades del cuerpo humano, con la consecuente alteración en la fusión de la línea media que se aprecia en el síndrome de las bandas amnióticas o en la pentalogía de Cantrell.¹⁹

Sin embargo, el desarrollo embriológico de estas anomalías es sumamente complejo, debido a que el esternón, la pared abdominal y parte del diafragma se forman del mesodermo somático, en tanto que el miocardio se origina del mesodermo esplácnico; cualquier episodio que ocurra antes de la diferenciación de ambos puede producir defectos en todas las estructuras involucradas. De ahí que en la literatura se informen casos de presentación diversa y que justifican la utilización de la clasificación de Toyama. Por ejemplo, es posible que se presenten defectos cardíacos sin alteraciones en el esternón o pericardio,¹⁸ o bien asociados a otras anomalías músculo-esqueléticas y craneofaciales, que son considerados como parte de la pentalogía de Cantrell.²⁰

Conocer lo que ocurre en el desarrollo embrionario temprano y las bases moleculares implicadas es esencial para entender el desarrollo de esta patología tan compleja, de ahí que la investigación en modelos animales de experimentación sea una herramienta útil que permitirá, a través de la epigenética, identificar causas conocidas o probables que finalmente posibiliten al médico brindar información veraz a los padres, fortalecer el asesoramiento genético e incluso considerar las probabilidades de que se presente la enfermedad en la siguiente descendencia.


Manifestaciones clínicas y malformaciones asociadas

Las manifestaciones clínicas dependen del tipo y gravedad de las malformaciones asociadas, las que dividiremos en dos grupos: las anomalías cardiovasculares y otros defectos congénitos asociados.


Anomalías cardiovasculares

Se ha informado que hasta el 95% de los casos con la pentalogía tienen cardiopatías asociadas; entre éstas, la comunicación interventricular y la comunicación interauricular se presentan en cerca de la mitad de los casos.⁴ También se ha comunicado la asociación con tetralogía de Fallot,²¹ doble vía de salida del ventrículo izquierdo,²² transposición de los grandes vasos,²³ vena cava superior izquierda persistente, doble vía de salida del ventrículo derecho, ventrículo único, canal auriculoventricular completo, atresia mitral,²⁴ entre otros hallazgos. De ahí que, desde el punto de vista cardiovascular, los pacientes pueden presentarse desde asintomáticos hasta con disnea, insuficiencia cardíaca, cianosis y crisis de hipoxia, dependiendo de la anomalía cardíaca asociada.

Entre las anomalías cardíacas que acompañan el síndrome se encuentran los divertículos ventriculares,²⁵ que son pequeñas saculaciones, generalmente apicales, y que rara vez se presentan como malformaciones aisladas,²⁶ no forman parte de ningún síndrome malformativo congénito, se manifiestan clínicamente con trastornos electrocardiográficos, dolor torácico o muerte súbita por rotura del divertículo.^27,28 De acuerdo con los hallazgos histopatológicos los divertículos se dividen en dos grupos: a) divertículo muscular (divertículo verdadero), que se caracteriza por conservar las tres capas de la pared, persistiendo cierta cinética muscular que generalmente está en sincronía con el resto del ventrículo y se asocia con mayor frecuencia a alteraciones estructurales de la línea media toracoabdominal y a cardiopatías congénitas; B) divertículo fibroso,²⁹ formado exclusivamente por material fibroso, en general no se asocia con otros trastornos. El diagnóstico se efectúa en principio mediante ecocardiografía,³⁰ aunque en muchos casos no está clara la diferenciación entre divertículo, aneurisma y seudoaneurisma, sobre todo si la localización es apical. El cateterismo con ventriculografía está indicado sólo cuando se sospecha cardiopatía isquémica.³¹ Algunos trabajos han utilizado técnicas gammagráficas con el fin de evidenciar alteraciones en la captación miocárdica que luego deben ser confirmadas con otras técnicas, también la resonancia magnética promete ser útil para la evaluación de esta entidad.^32,33 El tratamiento es quirúrgico siempre que se asocien otros defectos cardíacos,³⁴ es controvertido el manejo de los que no forman parte de la pentalogía y cuando los pacientes se encuentran asintomáticos, ya que existe el riesgo de muerte súbita; sin embargo, en términos generales se acepta que los divertículos verdaderos o musculares son menos proclives a la rotura y, por tanto, subsidiarios de un manejo conservador.


Otros defectos congénitos asociados

La ectopia cordis se asocia a otras alteraciones como espina bífida,³⁵ diversas malformaciones del sistema nervioso central como hidrocefalia, anencefalia, meningocele, cefalocele, exencefalia, craneoraquisquisis,^36,37 testículos intraabdominales, divertículo de Meckel, poliesplenia,³⁸ atresia colónica o de ano,^39-41 alteraciones craneofaciales como labio y paladar hendido, hipertelorismo, implantación baja de pabellón auricular, micrognatia,⁴² pulmón hipoplásico, escoliosis, onfalocele, hernia diafragmática, ausencia de vesícula biliar, higroma cístico, defectos en las extremidades como sirenomelia, hipoplasia de extremidades, clinodactilia, ectrodactilia.^43-46 También se ha encontrado enfermedad renal poliquística,⁴⁷ hendidura esternal congénita⁴⁸ y malformaciones vasculares como origen común de las arterias carótidas (COCA).⁴⁹ Otras anomalías son: ascitis, cordón umbilical con dos vasos y malrotación de colon. Cada defecto congénito asociado tiene su sintomatología característica, que permite sospechar su presencia como una entidad asociada.


Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de este defecto se hace en principio con ectopia cordis aislada: en la pentalogía de Cantrell, el corazón tiene una ubicación normal en el tórax: "ectopia cordis toracoepigástrica", en tanto que en la ectopia cordis el corazón posee localización ectópica y puede no incluir defecto pericárdico, diafragmático o de pared abdominal; en la "ectopia cordis verdadera" existe una fisura esternal completa que causa que el corazón aparezca fuera de la cavidad torácica.

En el síndrome de bandas amnióticas⁵⁰ puede asociarse a ectopia cordis, para dar lugar a defectos costoesternales, gastrosquisis o defectos supraumbilicales, diferentes de los producidos cuando la ectopia cordis se asocia a defectos de la línea media con onfalocele y hernia diafragmática.

Otros diagnósticos diferenciales son defectos aislados de la pared abdominal, anomalías troncocorporales, síndrome de Beckwith-Wiedemann,⁵¹ osteogénesis imperfecta, alteraciones en la mineralización, alteraciones cromosómicas, body stalk,⁵² complejo OIEC (onfalocele, extrofia vesical, ano imperforado, defectos espinales)⁵³ y con el síndrome de Donnai-Barrow.⁵⁴

La hendidura esternal, cuando está comprometida la parte inferior del esternón, generalmente se asocia a ectopia cordis toracoabdominal o a pentalogía de Cantrell aunque con mayor mortalidad;⁵⁵ la forma más frecuente es la hendidura parcial y superior.


Técnicas de imágenes en pentalogía de Cantrell

Con las nuevas técnicas de imágenes y los estudios de laboratorio, el diagnóstico puede hacerse de manera más temprana y precisa, lo que permitirá planear el tratamiento oportuno y potencialmente modificar el pronóstico de la enfermedad. Cada una de las herramientas de diagnóstico las abordaremos en la siguiente sección, así como los marcadores de biología molecular.


Ultrasonido fetal

El diagnóstico se hace a partir del primer trimestre^56-59 mediante ultrasonografía fetal convencional y ultrasonido transvaginal,⁶⁰ los hallazgos más frecuentes son la ectopia cordis y el onfalocele.

La presencia de derrame pericárdico obliga a descartar la entidad, si bien esta situación se presenta con mayor frecuencia en el contexto de hidropesía fetal cuyo origen es multicausal. La identificación de este hallazgo con la presencia de onfalocele obliga a descartar la pentalogía.^61,62 Otras alteraciones que se pueden visualizar con la ecocardiografía fetal convencional son los defectos del tercio inferior del esternón y las anomalías intracardíacas.^63,64

La posición del defecto abdominal en relación con la inserción del cordón umbilical, la evisceración orgánica, la presencia de membranas o bandas y de anormalidades asociadas son puntos que tiene que considerar el ultrasonografista para hacer el diagnóstico de certeza y diferenciarlo de otras patologías, en particular el síndrome de bandas amnióticas. El onfalocele que se presenta en la pentalogía de Cantrell involucra generalmente la inserción del cordón umbilical y es un defecto de la línea media; la gastrosquisis generalmente es un defecto pequeño, paraumbilical derecho; los grandes defectos de la pared y de localización lateral se ven principalmente en el síndrome de bandas amnióticas, en tanto que la extrofia vesical involucra la región infraumbilical.⁶⁵

Los casos con pequeños defectos en la pared, parciales o incompletos de acuerdo con la clasificación de Toyama,⁶⁶ son especialmente difíciles y es necesario emplear otros métodos de diagnóstico.

Se ha descrito que el incremento de la translucidez en la nuca del feto (fetal nuchal translucency) es un marcador ultrasonográfico confiable de la pentalogía, sobre todo si se asocia a inestabilidad cromosómica.⁶⁷


Ultrasonido fetal Doppler color, 3D y 4D

Cada día se incrementan el número de publicaciones en la literatura mundial que emplean otros métodos de diagnóstico, complementarios de la ultrasonografía fetal convencional, como el Doppler y el ultrasonido tridimensional.⁶⁸ Esta herramienta tiene la ventaja de que puede definir con mejor precisión las anomalías cardíacas asociadas y los defectos de la pared aunque el esternón esté íntegro y, como es un método no invasivo, su realización es necesaria siempre que se sospeche de la patología por ultrasonografía bidimensional.^69,70


Resonancia magnética y tomografía helicoidal

Aunque desde el punto de vista ecocardiográfico en la pentalogía de Cantrell el defecto más obvio es el onfalocele epigástrico, los casos con pequeños defectos en el tercio inferior del esternón sin herniación evidente del corazón son más difíciles de diagnosticar. Es por esto que se ha sugerido complementar el estudio con tomografía computarizada o resonancia magnética, ya que la ausencia del esternón y las anomalías diafragmáticas, sobre todo en los casos leves, son muy difíciles de demostrar por medio del ultrasonido.⁷¹ Estos métodos permiten definir con precisión la gravedad y extensión de los defectos de pared torácica y abdominal, así como de las anomalías cardíacas y extracardíacas asociadas (como la presencia o ausencia de bazo), con alta correlación con los hallazgos posnatales.^72-74

El empleo de estas herramientas no invasivas de diagnóstico es complementario al ultrasonido fetal convencional y permitirá establecer el diagnóstico oportuno y la planificación del tratamiento correctivo.^71,72,75


Otros procedimientos de diagnóstico

La peritoneografía de contraste y el escaneo del cuerpo mediante técnicas sofisticadas, como PET-CT que utiliza radionúclidos como el Tecnecio 99, son otros métodos que ayudan a establecer el diagnóstico definitivo posnatal,^76,77 sobre todo en los casos en que la presentación de la pentalogía es incompleta.


Pruebas de biología molecular

Las anormalidades cromosómicas (deleción, aneuploidías, etc.) pueden encontrarse hasta en el 75% de los casos y su detección es indicador de estudios prenatales que orienten el manejo obstétrico y ayuden al asesoramiento genético.^78-82


Tratamiento

El manejo obstétrico, además del asesoramiento genético, debe incluir una búsqueda exhaustiva de las anomalías asociadas y la realización de cariotipo.

La mayor parte de los neonatos fallecen dentro de las primeras horas de vida extrauterina debido a que por el defecto de la pared anterior del tórax o del abdomen hay riesgo de ruptura visceral, sepsis, dificultad respiratoria por herniación de las vísceras, insuficiencia cardíaca e hipoxia grave por las malformaciones cardíacas asociadas,^83-86 de ahí que la única opción terapéutica es la cirugía posnatal inmediata con reparación de la ectopia, de la cardiopatía y de otras malformaciones asociadas.

El manejo oportuno del corazón expuesto mediante solución estéril y el empleo de antibióticos de amplio espectro podrían, potencialmente, modificar las complicaciones.

Se ha publicado que el manejo preanestésico de la enfermedad con monitoreo del comportamiento ventilatorio, hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente durante la intervención quirúrgica modifica sustancialmente el pronóstico de la enfermedad.⁸⁷

El tratamiento dependerá de las anomalías asociadas, de la presencia de la cardiopatía y de la extensión del defecto de la pared abdominal y torácica, casi siempre el tratamiento requiere varias etapas, la primordial es el cubrimiento de las vísceras expuestas en el período neonatal temprano, corrigiendo siempre en primer término el defecto de la pared torácica y posteriormente la pared abdominal.

En función de la extensión del defecto de la pared torácica se puede corregir mediante cierre directo, como en el caso de pentalogía de Cantrell parcial y hedidura esternal,⁸⁸ o bien utilizando diversos materiales para cubrir el corazón y los órganos expuestos, siempre evitando la angulación y la torsión de los grandes vasos. Uno de ellos es el empleo de duramadre que se fija a la pared anterior del tórax, a ambos lados del diafragma y a su porción posterior,⁸⁹ el uso de colgajos de piel, epiplón y de material protésico hipoalergénico como Goretex, teflón o silicón^90,91 son otras alternativas de manejo.

Cuando la pentalogía se asocia a onfalocele también es indispensable su corrección en un segundo tiempo. De acuerdo con la dimensión del defecto éste se clasifica en: tipo I) si el cuello es menor de 4 cm y el diámetro mayor del saco menor de 8 cm, y el tipo II) de dimensiones superiores. En los onfaloceles de gran tamaño el hígado se puede encontrar total o parcialmente dentro del saco, por lo que en principio el manejo será conservador dejando granular el saco pincelándolo con mercurocromo y expuesto al aire bajo tienda estéril para que, una vez que epitelice y después de 8 semanas, se cierra el defecto de la pared de manera progresiva mediante diversas técnicas quirúrgicas, entre las que destacan la técnica de Schuster (que emplea láminas de Silastic) y de la Gross (que utiliza la piel del abdomen).^92,93

Sin embargo, a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio multidisciplinario, la corrección de la pentalogía de Cantrell sigue siendo un reto para el cirujano, debido al amplio espectro de anomalías asociadas y a la gravedad de las malformaciones cardíacas.

Algunos autores consideran que primero se debe corregir el defecto cardíaco in situ, dejando el corazón expuesto para corregirlo posteriormente en un segundo tiempo quirúrgico, argumentando la posibilidad de que el paciente presente bajo gasto cardíaco y arritmias cardíacas letales al tratar de colocar el corazón en una cavidad torácica pequeña.^94-96 Otros, en cambio, apoyan corregir primero los defectos de la pared abdominal y torácica, precisamente para construir una nueva cavidad y evitar así la insuficiencia cardíaca secundaria a colocar el corazón en una cavidad virtual, para posteriormente hacer la construcción total en niños más grandes.⁸⁹ Sin embargo, siempre que sea posible, deben corregirse todos los defectos en un solo tiempo, ya que el pronóstico es mejor, con menos morbimortalidad.⁹⁷

La malformación cardíaca congénita se trata quirúrgicamente de manera convencional, según la patología de que se trate. Así, para el caso de la comunicación interventricular, el tratamiento es el cierre quirúrgico del defecto; la tetralogía de Fallot se tratará mediante corrección total; sin embargo, pueden existir malformaciones cardíacas graves que ameriten tratamiento paliativo o correctivo en varios tiempos quirúrgicos.^98,99



Pronóstico

El manejo obstétrico debe incluir una búsqueda exhaustiva de las anomalías asociadas, sobre todo cardíacas y la realización de cariotipo.¹⁰⁰ El diagnóstico debe realizarse dentro del primer trimestre de la gestación y, de corroborarse, el manejo obstétrico deberá de hacerse en centros especializados, ya que el pronóstico de la enfermedad dependerá del manejo oportuno y de las malformaciones asociadas.

El parto por cesárea aparentemente no ofrece ventajas, sin embargo algunos autores consideran que disminuye la posibilidad de infección o de ruptura visceral.

La gran mayoría de los niños que fallecen dentro de las primeras horas de vida extrauterina es debido a alteraciones respiratorias y hemodinámicas por herniación de las vísceras, sepsis, perforación y torsión intestinal con obstrucción, insuficiencia cardíaca por compresión de la vena cava que impide el retorno venoso al corazón o por torsión de los grandes vasos, arritmias cardíacas letales y desequilibrio hidroelectrolítico.

La mortalidad informada en la ectopia cordis cervical es del 100% y la supervivencia en los defectos toracoabdominales, a pesar del tratamiento correctivo, es del 28%.

Son factores de mal pronóstico la extensión del defecto toracoabdominal, la anomalía cardíaca congénita asociada y la presencia de otras malformaciones extracardíacas.^99,101

Pequeños defectos en la pared, con cardiopatías congénitas leves pueden sobrevivir en la etapa adulta.^76,102


Conclusiones

La pentalogía de Cantrell es una enfermedad compleja que requiere la intervención multidisciplinaria del equipo de salud para llegar al diagnóstico preciso y decidir el mejor tratamiento. En la actualidad, el avance de las nuevas técnicas de biología molecular y de imágenes puede favorecer el diagnóstico temprano. Finalmente, aunque el tratamiento de pacientes con ectopia cordis y defectos intracardíacos ha avanzado en los últimos años, continúa siendo un reto debido a la elevada mortalidad perioperatoria. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con ectopia cordis toracoabdominal parcial y con defectos cardíacos leves.

Bibliografía del artículo
1. Abott FC. Congenital abnormality of sternum and diaphragm; protusion of the heart in the epigastric region. Trans Pathol Soc London 69:57-59, 1898.
2. Van Praagh R, Weinberg PM, Van Praagh S. Malposition of the heart. En: Moss A, Emmanouilides GC (eds). Heart Disease in Infants, children and adolescents, Williams and Wilkins, Baltimore, p. 394, 1977.
3. Cantrell JR, Haller JA, Ravitch MM. A síndrome of congenital defects involving the abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium, and heart. Surg Gynecol Obstet 107:602-614, 1958.
4. Cabrera A, Rodrigo D, Luis MT, Pastor E, Galdeano JM, Esteban S. Ectopia cordis and cardiac anomalies. Rev Esp Cardiol 55:1209-1212, 2002.
5. Toyama WM. Combined congenital defects of the anterior abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium and heart: a case report and review of the syndrome. Pediatrics 50:778-792, 1972.
6. Carmi R, Boughman JA. Pentalogy of Cantrell and associated midline anomalies: a possible ventral midline developmental field. Am J Med Genet 42:90-95, 1992.
7. Hernández-González M, Jiménez-Arteaga S, Ortega F y col. Pentalogy of Cantrell. A case report. Arch Cardiol Mex 76:202-207, 2006.
8. Martin RA, Cunniff C, Erickson L, Jones KL. Pentalogy of Cantrell and ectopia cordis, a familial developmental field complex. Am J Med Genet 42:839-841, 1992.
9. Carmi R, Parvari R, Weinstein J. Mapping of an X-linked gene for ventral midline defects (the TAS gene). Am J Hum Genet Suppl A984, 1993.
10. Fox JE, Gloster ES, Mirchandani R. Trissomy 18 of the pentalogy of Cantrell in a stillborn infant. Am J Med Genet 31:391-394, 1998.
11. Lipson AH, Collins F, Webster WA. Multiple congenital defects with maternal use of topical tretinoin. Lancet 34I:1352-1353, 1993.
12. Dembinski J, Heyl W, Steidel K, Hermanns B, Hornchen H, Schroder W. The Cantrell-sequence: a result of maternal exposure to aminopropionitriles? Am J Perinatol 14:567-571, 1997.
13. Spencer R, Robichaux WH, Superneau DW, Lucas VW Jr. Unusual cardiac malformations in conjoined twins: thoracopagus twins with conjoined pentalogy of Cantrell and an omphalopagus twin with atretic ventricles. Pediatr Cardiol 23:631-638, 2002.
14. Moreira de Sa RA, De Souza Filho GP, Lopes LM, Faleiro EC, Junior JA. Cantrell's pentalogy in twins: prenatal diagnosis. Twin Res Hum Genet 9:597-599, 2006.
15. Bhat RY, Rao A, Muthuram. Cantrell syndrome in one of a set of monozygotic twins. Singapore Med J 47:1087-1088, 2006.
16. Moore KL. The development human: clinical oriented embryology. 4th ed, Philadelphia: WB Saunders; 1998.
17. Abu-Yousef MM, Wray AB, Williamson RA, Bonsib SM. Antenatal ultrasound diagnosis of variant of pentalogy of Cantrell. J Ultrasound Med 6:535-538, 1987.
18. Opitz JM, Zanni G, Reynolds JF Jr, Gilbert-Barness E. Defects of blastogenesis. Am J Med Genet 115:269-286, 2002.
19. Enns GM, Cox VA, Goldstein RB, Gibbs DL, Harrison MR, Golabi M. Congenital diaphragmatic defects and associated syndromes, malformations, and chromosome anomalies: a retrospective study of 60 patients and literature review. Am J Med Genet 79:215-225, 1998.
20. Ghidini, A, Sirtori, M, Romero R, Hobbins J. Prenatal diagnosis of pentalogy of Cantrell. J Ultrasound Med 7:567-572, 1988.
21. Chen SC, Peng HC, Chen HC, Chi CS. Cantrell's pentalogy: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 51:314-317, 1993.
22. Thamboo TP, Chan NH. Pentalogy of Cantrell with a double-outlet left ventricle. Pathology 7:87-89, 2005.
23. Czarnecki L, Mikolajczak-Mejer U, Zinka E. Transposition of great vessels in Cantrell syndrome. Wiad Lek 46:301-304, 1993.
24. Correa-Rivas MS, Matos-Llovet I, García-Fragoso L. Pentalogy of Cantrell: a case report with pathologic findings. Pediatr Dev Pathol 7:649-652, 2004.
25. Halbertsma FJ, Van Oort A, Van der Staak F. Cardiac diverticulum and omphalocele: Cantrell's pentalogy or syndrome. Cardiol Young 12:71-74, 2002.
26. Nuevo JA, Vilacosta I, Parra A, Jiménez P, Rodrigo JL, Puche JJ. Divertículo ventricular aislado en varón asintomático. Rev Esp Cardiol 54:529-531, 2001.
27. Gowitt GT, Zaki SA. Rupture of a cardiac diverticulum resulting in sudden death. Am J Forensic Med Pathol 9:155-158, 1998.
28. Barboteu M, Desnos M, Hagege A y col. Giant negative T waves in idiopathic apical diverticulum of the left ventricle in adults. Arch Mal Coeur Vaiss 88:1475-1477, 1995.
29. Archbold RA, Robinson NM, Mills PG. Long-term follow-up of a true contractile left ventricular diverticulum. Am J Cardiol 83:810-812, 1999.
30. Grethel EJ, Hornberger LK, Farmer DL. Prenatal and postnatal management of a patient with pentalogy of Cantrell and left ventricular aneurysm. A case report and literature review. Fetal Diagn Ther 22:269-273, 2007.
31. Holeman A, Bellorini M, Lefevre T y col. Isolated left ventricular muscular diverticulum in an adult. Value of non-invasive examinations. Arch Mal Coeur Vaiss 90:1433-1436, 1997.
32. Candell Riera J. Papel de las técnicas no invasivas (electrocardiograma, Holter, prueba en tabla basculante, resonancia magnética nuclear, isótopos) en la evaluación de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Rev Esp Cardiol 48:828-836, 1995.
33. Morijiri M, Seto H, Shimizu M y col. Assessment of congenital left ventricular diverticulum by magnetic resonance imaging: comparison with myocardial perfusion. Radiat Med 12:179-182, 1994.
34. Gruberg L, Goldstein SA, Pfister AJ, Monsein LH, Evans DM, Leon MB. Cantrell's syndrome. Left ventricular diverticulum in an adult patient. Circulation 101:109-110, 2000.
35. Dane C, Dane B, Yayla M, Cetin A. Prenatal diagnosis of a case of pentalogy of Cantrell with spina bifida. J Postgrad Med 53:146-8, 2007.
36. Polat I, Gul A, Aslan H y col. Prenatal diagnosis of pentalogy of Cantrell in three cases, two with craniorachischisis. J Clin Ultrasound 33:308-311, 2005.
37. Denath FM, Romano W, Solcz M, Donnelly D. Ultrasonographic findings of exencephaly in pentalogy of Cantrell: Case report and review of the literature. J Clin Ultrasound 22:351-354, 1994.
38. Aslan A, Karaguzel G, Unal I, Aksoy N, Melikoglu M. Two rare cases of the pentalogy of Cantrell or its variants. Acta Med Austriaca 31:85-87, 2004.
39. Rashid RM, Muraskas JK. Multiple vascular accidents: pentalogy of Cantrell in one twin with left sided colonic atresia in the second twin. J Perinat Med 35:162-163, 2007.
40. Chen CP. Syndromes and disorders associated with omphalocele (II): OEIS complex and pentalogy of Cantrell. Taiwan J Obstet Gynecol 46:103-110, 2007.
41. Vulkova A, Kovacheva K, Rosmanova R, Simeonova M. Pentalogy of Cantrell--a case report. Akush Ginekol 46:41-43, 2007.
42. Fernandez MS, Lopez A, Vila JJ, Lluna J, Miranda J. Cantrell's pentalogy. Report of four cases and their management. Pediatr Surg Int 12:428-431, 1997.
43. Egan JF, Petrikovsky BM, Vintzileos AM, Rodis JF, Campbell WM. Combined pentalogy of Cantrell and sirenomelia: a case report with speculation about a common etiology. Am J Perinatol 10:327-329, 1993.
44. Uygur D, Kis S, Sener E, Gunce S, Semerci N. An infant with pentalogy of Cantrell and limb defects diagnosed prenatally. Clin Dysmorphol 13:57-58, 2004.
45. Chen CP, Hsu CY, Tzen CY, Chern SR, Wang W. Prenatal diagnosis of pentalogy of Cantrell associated with hypoplasia of the right upper limb and ectrodactyly. Prenat Diagn 27:86-87, 2007.
46. Hsieh YY, Lee CC, Chang CC, Tsai HD, Hsu TY, Tsai CH. Prenatal sonographic diagnosis of Cantrell's pentalogy with cystic hygroma in the first trimester. J Clin Ultrasound 26:409-412, 1998.
47. Pollio F, Sica C, Pacilio N y col. Pentalogy of Cantrell: first trimester prenatal diagnosis and association with multicistic dysplastic kidney. Minerva Ginecol 55:363-366, 2003.
48. De Agustin Asensio JC, Greco Martinez R, Sanz Villa N, Hernandez E, Sanchez Paris O, Vazquez-Estevez J. Congenital sternal cleft. Cir Pediatr 17:164-170, 2004.
49. Wells TR, Landing BH, Shankle WR. Syndromal associations of common origin of the carotid arteries. Pediatr Pathol 13:203-212, 1993.
50. Schuppler U, Weisner D, Schollmeyer T, Grillo M, Franz W. Combination of Cantrell pentalogy and amniotic band syndrome: a case report. Zentralbl Gynakol 116:115-119, 1994.
51. Angtuaco TL. Fetal anterior abdominal wall defect. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology by Callen PW. 4th ed. 16:500, 2002.
52. Peer D, Moroder W, Delucca A. Prenatal diagnosis of the pentalogy of Cantrell combined with exencephaly and amniotic band syndrome. Ultraschall Med 14:94-95, 1993.
53. Keppler-Noreuil K, Gorton S, Foo F, Yankowitz J, Keegan C. Prenatal ascertainment of OEIS complex/cloacal exstrophy - 15 new cases and literature review. Am J Med Genet A 143:2122-2128, 2007.
54. Van Esch H, Marien P, De Smedt M, Fryns JP. A boy with an unusual association of ventral midline anomalies including a trunk-like umbilicus. Clin Dysmorphol 13:261-263, 2004.
55. Varela P, Romanini V, Rojas J y col. Hendidura esternal total en un recién nacido y parcial en una niña de 4 años: 2 clinical cases. Rev Chil Pediatr 76:177-182, 2005.
56. Liang RI, Huang SE, Chang FM. Prenatal diagnosis of ectopia cordis at 10 weeks of gestation using two-dimensional and three dimensional ultrasography. Ultrasound Obstet Gynecol 10:137-9, 1997.
57. Yao-Yuan H, Chien-Chung L, Chi-Chen C. Prenatal sonographic diagnosis of Cantrell's pentalogy with cystic hygroma in the first trimester. J Clin Ultrasound 26:409-12, 1998.
58. Sanders RC. Prenatal ultrasonic detection of anomalies with a lethal or disastrous outcome. Radiol Clin North Am 28:163-177, 1990.
59. Repondek-Liberska M, Janiak K, Wloch A. Fetal echocardiography in ectopia cordis. Pediatr Cardiol 21:249-252, 2000.
60. Sepúlveda W, Weimer E, Bower S. Ectopia cordis in a triploid fetos: First- trimester diagnosis using transvaginal color Doppler ultrasonography and chorionic villus sampling. J Clin Ultrasound 22:573-575, 1994.
61. Hughes MD, Nyberg DA, Mack LA, Pretorius DH. Fetal omphalocele: Prenatal ultrasound detection of concurrent anomalies and predictors of outcome. Radiology 173:371-376, 1989.
62. Siles C, Boyd PA, Manning N, Tsang T, Chamberlain P. Omphalocele and pericardial effusion: possible sonographic markers for the pentalogy of Cantrell or its variants. Obstet Gynecol 87:840-842, 1996.
63. Quiroga HG. Ectopia cordis: Diagnóstico ecográfico en el segundo trimestre de la gestación. Rev Chil Obstet Ginecol 69:372-375, 2004.
64. Sarkar P, Bastin J, Katoch D, Pal A. Pentalogy of Cantrell: diagnosis in the first trimester. J Obstet Gynaecol 25:812-813, 2005.
65. Emanuel PG, García GI, Angtuaco TL. Prenatal detection of anterior abdominal wall defects with US. Radiopgraphics 15:517-530, 1995.
66. Waldman JD, McCullough G. Images in congenital heart disease. Partial pentalogy of Cantrell. Cardiol Young 12:65-66, 2002.
67. Staboulidou I, Wustemann M, Schmidt P, Gunter HH, Scharf A. Increased fetal nuchal translucency as a predictor of Cantrell's pentology--case report. Z Geburtshilfe Neonatol 209:231-234, 2005.
68. Guajardo H, Lépez A, Bustos A. Pentalogía de Cantrell: Diagnóstico ecográfico con Doppler color y 3D-4D en el primer trimestre de la gestación. Rev Chil Ultrason 9:51-53, 2006.
69. Bonilla-Musoles F, Machado LE, Bailao LA, Osborne NG, Raga F. Abdominal wall defects: two- versus three-dimensional ultrasonographic diagnosis. J Ultrasound Med 20:379-389, 2001.
70. Leon G, Chedraui P, San Miguel G. Prenatal diagnosis of Cantrell's pentalogy with conventional and three-dimensional sonography. J Matern Fetal Neonatal Med 12:209-211, 2002.
71. Song A, McLeary MS. MR imaging of pentalogy of Cantrell variant with an intact diaphragm and pericardium. Radiology 30:638-639, 2000.
72. McMahon C, Taylor M, Cassady C, Olutoye O, Bezold L. Diagnosis of Pentalogy of Cantrell in the fetus using magnetic resonance imaging and ultrasound. Pediatr Cardiol 28:172-175, 2007.
73. Oka T, Shiraishi I, Iwasaki N, Itoi T, Hamaoka K. Usefulness of helical CT angiography and MRI in the diagnosis and treatment of pentalogy of Cantrell. J Pediatr 142:84, 2003.
74. Shiraishi I, Kato Y, Todoroki H, Satoh H, Hamaoka K. Differential color imaging technique of helical CT angiography in the diagnosis of total anomalous pulmonary venous drainage. Circulation 101:2017-2018, 2000.
75. Bittmann S, Ulus H, Springer A. Combined pentalogy of Cantrell with tetralogy of Fallot, gallbladder agenesis, and polysplenia: a case report. J Pediatr Surg 39:107-109, 2004.
76. Akhavan-Heidari M, Edwards D, Besenhaver J, Wolfer R. Incidental finding of congenital thoracic malformations in adult population. South Med J 99:539-543, 2006.
77. Wesselhoeft CW Jr, DeLuca FG. Neonatal septum transversum diaphragmatic defects. Am J Surg 147:481-485, 1984.
78. Benaceraff BR, Saltzman DH, Esteroff JA, Frigoleto FD Jr. Abnormal karyotype of fetuses with omphalocele: Prediction based on omphalocele contents. Obstet Gynecol 75:317-319, 1990.
79. Gilbert WM, Nicolaides RI-I. Fetal omphalocele: Associated malformations and chromosomal defects. Obstet Gynecol 70:633-635, 1987.
80. Cruz Robles D, De la Pena Diaz A, Arce Fonseca M, Garcia Trejo J, Perez Mendez OA, Vargas Alarcon G. Genetics and molecular biology of the congenital, and acquired heart disease. Arch Cardiol Mex 75:467-482, 2005.
81. Weismann CG, Gelb BD. The genetics of congenital heart disease: a review of recent developments. Curr Opin Cardiol 22:200-206, 2007.
82. Nemer M. Genetic insights into normal and abnormal heart development. Cardiovasc Pathol 17:48-54, 2008.
83. Sharma VK, Kiran U, Sharma J, Kapoor PM, Saxena N. Challenges in the management of ectopia cordis. J Cardioth Vasc Anesth 15:618-623, 2001.
84. Humpl T, Huggan P, Hornberger LK, Mccrndle BW. Presentation and outcomes of ectopia cordis. Can J Cardiol 15:1353-1357, 1999.
85. Sacena NC, Joop CE. Ectopia cordis child surviving-prosthesis fails. Pediatr News 10:3, 1976.
86. Amato J, Zelen J, Talwalkar N. Single -stage repair of thoracic ectopia cordis. Ann Thorac Surg 59:518-520, 1995.
87. Laloyaux P, Veyckemans F, Van Dyck M. Anaesthetic management of a prematurely born infant with Cantrell's pentalogy. Paediatr Anaesth 8:163-166, 1998.
88. Pampaloni A, Noccioli B, Pampaloni F, Vanini V. Ectopia cordis and Cantrell's pentalogy: personal experience and considerations on the surgical treatment. Pediatr Med Chir 19:59-64, 1997.
89. Sanchis Solera L, Beltra Pico R, Castro Sanchez M y col. Cantrell's pentalogy: complete treatment, step by step. Cir Pediatr 5:101-104, 1992.
90. Marks MW, Iacobucci J. Reconstruction of congenital chest wall deformities using solid silicone onlay prosthees chest. Surg Clin N Am 10:341-355, 2000.
91. Pampaloni F, Pampaloni A, Noccioli B, Mattei R. Use of a Gore-Tex patch in the primary repair of congenital defects of the anterior abdominal wall. Pediatr Med Chir 20:57-62, 1998.
92. Glicenstein J, De Lagausie P, Aigrain Y. Malformations congénitales de la paroi abdominale. Ann Chir Plast Esthét 44:425-429, 1999.
93. Miranda ME, Tatsuo ES, Guimaraes JT, Paixao RM, Lanna JC. Use of a plastic hemoderivative bag in the tretment of gastroschisis. Pediatr Surg Int 15:442-444, 1999.
94. Tokunaga S, Kado J, Imoto Y, Shiokawa Y, Yasui H. Successful staged-Fontan operation in a patient with ectopia cordis. Ann Thorac Surg 71:715-717, 2001.
95. Abdallah HI, Marks LA, Balsara RK, Davis DA, Russo PA. Staged repair of pentalogy of Cantrell with tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg 56:979-980, 1993.
96. Watterson KG, Wilfinson JK, Kliman L, Mee RBB. Complete thoracic ectopia cordis with double-outlet right ventricle: neonatal repair. Ann Thorac Surg 53:146-147, 1992.
97. Chen Y, Lai HS, Duh YC, Wang JK, Chiu IS. Pentalogy of Cantrell corrected by one-stage repair. J Formos Med Assoc 95:555-557, 1996.
98. Fukazawa M, Orita H, Hirooka S, Uchino H, Washio M, Akiba T. A case of pentalogy of Cantrell with tetralogy of Fallot and left ventricular diverticulum. Kyobu Geka 48:759-762, 1995.
99. Becmeur F, Livolsi A, Heintz C, Sauvage P. Cantrell syndrome or the "shagreen skin" pentalogy. Apropos of 3 cases. Ann Pediatr (Paris) 39:578-581, 1992.
100. Zimmer EZ, Bronshein M. Early sonographic diagnosis of fetal midline disruption syndromes. Prenat Diagn 16:65-69, 1996.
101. Hornberger LK, Colan SD, Lock JE, Wessel DL, Mayer JE Jr. Outcome of patients with ectopia cordis and significant intracardiac defects. Circulation 94(9 Suppl):II32-II37, 1996.
102. Falcao JL, Falcao SN, Sawicki WC, Liberatori AW, Lopes AC. Cantrell syndrome. Case report of an adult. Arq Bras Cardiol 75:323-328, 2000.