Conclusión breve
En pacientes ancianos residentes en geriátricos, que tienen pocas posibilidades de acceder a pruebas más sofisticadas, la ultrasonografía cuantitativa de calcáneo es útil a la hora de conocer el estado del hueso y de valorar su evolución.

Resumen

Mediante ultrasonografía cuantitativa de calcáneo (QUS) se valoró el estado óseo de una población de ancianos residentes en geriátricos, comprobando su capacidad para detectar cambios producidos en la evolución natural del hueso tras dos años de seguimiento, sin tratamiento específico. Además se analizó si la toma de simvastatina, prescrita como hipolipemiante, tiene repercusión sobre el estado del hueso valorado por QUS. Se trata de un estudio observacional analítico longitudinal, de 24 meses, sobre una población de 87 ancianos, 52 mujeres y 35 hombres. Se establecieron cuatro grupos de estudio: mujeres que no tomaban simvastatina (n = 39); mujeres que recibían simvastatina (n = 13); hombres que no tomaban simvastatina (n = 25) y varones que tomaban simvastatina (n = 10). Todos los valores de la QUS fueron mejores en los hombres que en las mujeres, al comienzo y al final del estudio. En el grupo de mujeres que no recibían simvastatina todas las variables, salvo BUA, indicaron que el estado del hueso era peor tras dos años de evolución, a diferencia de lo que ocurría en los demás grupos. Concluimos que la técnica QUS es útil a la hora de conocer el estado del hueso y valorar su evolución, en ancianos de edad avanzada residentes en geriátricos, que tienen pocas posibilidades de acceder a pruebas más sofisticadas. Por otra parte, los datos observados en los grupos que recibían simvastatina, aunque no permiten hacer afirmaciones categóricas, pueden servir de orientación para llevar a cabo trabajos con muestras más amplias, para comprobar la influencia de las estatinas en el metabolismo óseo.

Palabras clave
osteoporosis, ultrasonografía cuantitativa de calcáneo, ancianos internados, simvastatina

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/98005

Especialidades
Principal: Diagnóstico por Imágenes, Osteoporosis y Osteopatías Médicas, 
Relacionadas: Cardiología, Endocrinología y Metabolismo, Farmacología, Geriatría, Informática Biomédica, Medicina Interna, Obstetricia y Ginecología, 

Enviar correspondencia a:
Francisco José Navas Cámara, Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de Valladolid, 42004, Valladolid, España

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: Al profesor D. Javier Martínez Romera, del Departamento de Lengua Española, en la Facultad de Traducción e Interpretación de Soria (Universidad de Valladolid), por su ayuda en la elaboración del texto en lengua inglesa.

Bone Evolution in Institutionalized Elderly People, Assessed by Calcaneal Cuantitative Ultrasound. Simvastatin Treatment Implications

Abstract
Bone condition has been assessed in institutionalized elderly people using quantitative ultrasound of calcaneus (QUS). We have checked the ability of this technique to detect changes in the natural evolution of bone, after two years of study without treatment. Moreover, it has been analyzed wether simvastatin, prescribed for the treatment of hyperlipidemia, has any effect in bone conditions, assessed by QUS. It is an observational longitudinal study of 24 months, in which 87 elderly, 52 women and 35 men, were analyzed. They were distributed into four groups for the study: WOMAN-0: Women without simvastatin treatment (n = 39); WOMAN-S: Women with simvastatin treatment (n = 13); MAN-0: Men without simvastatin treatment (n = 25); MAN-S: Men with simvastatin treatment (n = 10). All QUS parameters were better in men than in women, both at the beginning and at the end of the study. All QUS parameters, except BUA, showed that bone condition in WOMAN-0 was worse after two years of evolution, unlike the rest of the groups. We conclude that QUS is useful to asses bone condition and bone evolution, in institutionalized elderly people without possibilities to access to more sophisticated trials. On the other hand, data observed in WOMAN-S and MAN-S, although they do not let us make categorical statements, could be a useful guide for larger studies in order to confirm the influence of statins in bone metabolism.

Key words
osteoporosis, quantitative ultrasound of calcaneus, institutionalized elderly people, simvastatin

Artículo completo
Introducción

La osteoporosis es una enfermedad silente que suele debutar con la aparición de una fractura, a consecuencia de un incremento de la fragilidad ósea por la progresiva desmineralización del hueso y el cambio de su microarquitectura.^1-3 Su prevalencia aumenta de forma exponencial acompañando el progresivo envejecimiento de la población y constituye un serio problema de salud pública, tanto desde el punto de vista económico como por el incremento de la morbimortalidad que supone la presentación de fracturas, especialmente de cadera, en la población anciana.^2,4

La ultrasonografía cuantitativa de calcáneo (QUS) se ha propuesto como una técnica de valoración del estado del hueso. Su utilización alternativa a la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), considerada hoy como el método de referencia en el diagnóstico de osteoporosis, se basa en su menor costo, su portabilidad y la sencillez en su manejo. Todo ello la hace interesante a la hora de valorar pacientes que tienen un acceso difícil a la DXA.^5,6

Sin embargo, ambas técnicas no miden lo mismo. Mientras que la DXA cuantifica la masa ósea, la QUS mide modificaciones de las características de la onda ultrasónica a su paso por el tejido óseo. En función de las propiedades del hueso la QUS nos ofrece parámetros que valoran su calidad y su microarquitectura y calcula la densidad de masa ósea estimada (DMO_e). La mayoría de los autores coinciden en afirmar que no se puede aplicar a la QUS los mismos criterios diagnósticos establecidos por la OMS para la DXA. A pesar de ello, la QUS predice el riesgo de fractura de forma independiente a la DXA y, por tanto, es una técnica a tener en cuenta a la hora de valorar el estado en el que se encuentra el tejido óseo.^7,8

Por otra parte, las estatinas, ampliamente utilizadas en el tratamiento de las hiperlipidemias, de la aterosclerosis y de otras afecciones cardiovasculares, parecen ejercer un efecto anabólico sobre el hueso, suscitando entre los clínicos un gran interés como posible arma terapéutica en el tratamiento de la osteoporosis.^9,10 No obstante, los estudios llevados a cabo hasta la fecha no pueden confirmar, sin lugar a dudas, la efectividad de su aplicación en el tratamiento de la osteoporosis y en la prevención de fracturas.¹¹

El objetivo de este estudio ha sido valorar mediante QUS, el estado óseo de una población de ancianos residentes en geriátricos y comprobar su capacidad para detectar los posibles cambios producidos en la evolución natural del hueso tras dos años de seguimiento, sin aportar ningún tratamiento específico. Además, se analizó si la simvastatina, prescrita como hipolipemiante, tiene algún tipo de efecto sobre el estado del hueso valorado por QUS.



Material y métodos
Diseño

Se trata de un estudio observacional analítico longitudinal en el que se hizo un seguimiento de 24 meses de duración a un grupo de 120 ancianos de ambos sexos. Todos fueron informados de los objetivos del trabajo y accedieron voluntariamente a participar en el estudio tras firmar un consentimiento informado.

De cada participante en el estudio se obtuvieron los siguientes datos: de filiación (nombre y apellidos, sexo y edad), antropométricos [talla (cm), peso (kg) y el cálculo del índice de masa corporal (IMC, kg/m²)] y ultrasonográficos.

Se realizó una prueba con un aparato de ultrasonografía cuantitativa de calcáneo (Sahara Clinical Bone Sonometer, Hologic Inc. EE.UU.) siguiendo las instrucciones del fabricante, y calibrado para la población española. Con él se determinaron las siguientes variables: SOS (velocidad del sonido al atravesar el hueso, medida en m/seg); BUA (atenuación del sonido al atravesar el hueso, medida en dB/MHz); DMO_e (densidad de masa ósea estimada, medida en g/cm²); y el QUI (índice de ultrasonografía cuantitativa, sin unidades); estas dos últimas medidas se calculan a partir de SOS y BUA,¹² y el puntaje T (desviaciones estándar por debajo de la media, comparando al paciente con la población joven de su entorno).

Una vez realizadas estas determinaciones, unas en 2005 y otras en 2007, se registró la medicación que tomaban los ancianos y se apartó del estudio a aquellos que recibían fármacos que interfieren en el metabolismo óseo (corticoides, litio, hormonas tiroideas, hormonas sexuales, calcio y vitamina D). Las personas que realizaban las determinaciones ultrasonográficas en ningún momento conocían la medicación que tomaban los ancianos ya que este dato se obtuvo por personas diferentes y se codificó con posterioridad. También se descartó a los ancianos cuyo estado de salud (postrados, en silla de ruedas) pudiera sesgar los resultados.

Finalmente se analizaron los datos de 87 ancianos: 52 mujeres y 35 hombres. Dentro de la población estudiada (n = 87), existía un grupo no despreciable de ancianos que recibía simvastatina por vía oral, prescrita como tratamiento hipolipemiante, con una duración del tratamiento superior a dos años. Por ello, para realizar el análisis estadístico se establecieron cuatro grupos, con el objeto de comprobar si la evolución del estado del hueso en hombres y en mujeres se veía influido por la simvastatina.

Las mujeres que no tomaban simvastatina (n = 39) integraron el grupo Mujer-0; las que sí recibían simvastatina (n = 13) fueron incluidas en el grupo Mujer-S; los hombres que no tomaban simvastatina (n = 25) formaron el grupo Hombre-0, y los varones que sí estaban tratados con simvastatina (n = 10) fueron incluidos en el grupo Hombre-S.


Análisis estadístico

El análisis de los resultados se realizó con el programa estadístico SPSS versión 15.0. Puesto que la evolución del hueso es diferente en los hombres y en las mujeres por los condicionantes hormonales, el análisis estadístico se llevó a cabo por sexos. Al tratarse de grupos no numerosos, todos ellos inferiores a 40 individuos, en los que los valores de las variables no siempre siguen una distribución normal, el análisis estadístico se basó en pruebas no paramétricas. Para la comparación de medias de muestras independientes se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney. Para la comparación de medias de muestras relacionadas o apareadas se empleó la prueba de Wilcoxon.

Por otra parte, y sobre la base de la variación del puntaje T, se analizaron los resultados estableciendo dos categorías de ancianos: aquellos cuyo estado óseo empeoraba tras dos años de evolución y los que permanecían estables. La OMS, aplicando la tecnología DXA, considera tres clases de pacientes según el valor del puntaje T: individuos normales cuando éste es > -1; personas con osteopenia cuando el puntaje T es < -1, y pacientes con osteoporosis si el valor es < -2.5. En un trabajo anterior,¹³ consideramos estos mismos criterios para su aplicación a la técnica QUS y los hemos mantenido para el presente estudio, no con objetivos diagnósticos sino para observar la evolución del hueso después de dos años de seguimiento. De esta forma establecimos que cuando la puntaje T de un anciano disminuía de categoría después de dos años de evolución, su hueso empeoraba, mientras que si se mantenía en la categoría o incluso mejoraba, la situación al menos era estable. Una vez determinadas estas categorías se aplicó la prueba de chi cuadrado de Pearson con dos objetivos: a) ver la posible influencia del sexo en la evolución del hueso, y b) por otra parte y diferenciando los sexos, comprobar la influencia de la simvastatina en dicha evolución.


Resultados

Todos los resultados se expresan como valor de la media ± la desviación estándar. En la Tabla 1 aparecen los datos antropométricos de los ancianos participantes en el estudio, distribuidos por grupos. Como datos más relevantes destacamos que:
a) Mujeres. Al comienzo del estudio, las que recibían simvastatina presentaban un IMC significativamente superior a las que no la tomaban. Aunque al final del estudio esta diferencia no se mantuvo, sí se observó que las mujeres tratadas con simvastatina mostraban una tendencia a presentar un IMC superior.

b) Hombres. Al comienzo del estudio, los hombres que tomaban simvastatina tendían a pesar más que los que no la recibían. Esta tendencia se convirtió en diferencia significativa al final del estudio. Asimismo, se observó que la talla del grupo de hombres tratado tendía a ser superior a la del no tratado. Sin embargo, no se apreciaron diferencias significativas en el IMC, ni al comienzo ni al final del estudio.







En la Tabla 2 se muestran los valores de todas las variables determinadas mediante QUS y su evolución en los dos años que duró el estudio. Las diferencias que existen entre hombres y mujeres en 2005, se mantienen a lo largo del tiempo. Todos los valores de las variables obtenidas con la técnica QUS mostraron un mejor estado del hueso en los varones que en las mujeres, tanto al comienzo como al final del estudio, con un grado de significación que se muestra en la Tabla 3.












Cuando se hizo la comparación de muestras apareadas teniendo en cuenta el sexo, se observó que en las mujeres que no recibían simvastatina (Mujer-0) todas las variables, salvo BUA, mostraron diferencias significativas, lo que indica que el estado del hueso en este grupo era peor tras dos años de evolución. No se puede decir lo mismo del grupo de mujeres que tomaba simvastatina, en el que no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre el principio y el final del estudio (véanse los valores de significación asintótica bilateral en la Tabla 4). En los hombres no se observaron diferencias significativas en ninguno de los parámetros analizados tras dos años de evolución, tomaran o no simvastatina.

Figura 1. Evolución de la densidad de masa ósea estimada (DMO_e).

En la Figura 1 se puede observar la evolución de la densidad de masa ósea estimada (DMO_e) para los diferentes grupos.

La prueba de chi cuadrado de Pearson para el análisis de la evolución del puntaje T corrobora lo dicho en los párrafos anteriores. Con una significación asintótica bilateral de p = 0.004 se puede afirmar que en nuestra población, cuando no se recibe tratamiento específico para la osteoporosis, las mujeres muestran un empeoramiento en la calidad del hueso con mayor frecuencia que los hombres. Aunque la tendencia es similar al aplicar la prueba a los grupos que tomaban simvastatina, la diferencia no resultó estadísticamente significativa.

Figura 2. Porcentajes de estabilidad y empeoramiento del puntaje T.

Discusión

Antes de iniciar la discusión de estos resultados creemos necesario hacer una reflexión sobre el diseño del trabajo. Es evidente que llevar a cabo un estudio en ancianos de edad avanzada tiene un enorme riesgo en cuanto a la constancia de los participantes, simplemente por cuestiones de morbimortalidad. Por otra parte, la polimedicación a la que este grupo de población suele estar sometido hace muchas veces imposible contar con un número suficiente de personas para poder diseñar estudios que tengan una fiabilidad suficiente sin riesgo de introducir sesgos.

Aunque se comentó en el apartado Material y métodos, conviene dejar bien en claro que las determinaciones realizadas mediante QUS y con un intervalo de dos años entre ellas, han sido completamente independientes del registro de la medicación que tomaban los ancianos y que éste se ha realizado a posteriori y por personas que no habían estado comprometidas en la obtención de los datos ultrasonográficos.

Son numerosos los trabajos que defienden la técnica QUS como una prueba útil en la valoración del estado del hueso, en el diagnóstico de osteoporosis y como predictora del riesgo de fracturas.^14-16 En otras ocasiones se ha preconizado su uso como prueba previa a la realización de una densitometría de rayos X dual (DEXA), pues junto a la historia clínica sirve para derivar a la población sospechosa de padecer osteoporosis hacia pruebas más específicas.¹⁷

En un trabajo anterior¹³ comprobamos que el estado del hueso en edades avanzadas es diferente en la mujer que en el hombre, hecho que también se observa aquí, ya que los parámetros ultrasonográficos en hombres han sido siempre muy superiores a los observados en las mujeres (Tablas 2 y 3), lo que habla a favor de un mejor estado del hueso en los ancianos de sexo masculino. En esto coincidimos con otros estudios realizados con la misma técnica.^12,18 La novedad en este trabajo ha sido analizar cómo evolucionan los ancianos, mujeres y hombres por separado, a lo largo del tiempo, sin aplicar ningún tipo de intervención farmacológica, fisioterapéutica o nutricional. La técnica QUS ha detectado que el hueso de las mujeres, al evolucionar de forma libre a lo largo de dos años, se encuentra peor al final que al comienzo del estudio. Esto se comprobó tanto al realizar la comparación de los valores medios (pruebas de Mann-Whitney y de Wilcoxon), como al valorar el empeoramiento del estado del hueso por la evolución de la puntaje T (prueba de chi cuadrado). Es decir, si no se aplica un tratamiento específico el paso del tiempo refleja una pérdida significativa de masa ósea en las mujeres, la que ha sido detectada mediante la técnica QUS (Tablas 2 y 4; Figura 1). Si junto a esta técnica realizamos una buena historia clínica, estamos de acuerdo con Durosier y col.¹⁷ en que la combinación de ambas es útil a la hora de tomar decisiones en la orientación diagnóstica y terapéutica de estos ancianos. Esta diferencia de la evolución entre hombres y mujeres se debe fundamentalmente a que la mujer pierde estrógenos tras la menopausia y ello redunda en un aumento en la resorción del hueso mantenida en el tiempo.

Por otra parte, la comparación de medias de muestras apareadas en el grupo de mujeres que recibía simvastatina prescrita como hipolipemiante, nos dice que la evolución de su hueso no fue igual que en las que no tomaban este fármaco. El grupo Mujer-0 mostró un empeoramiento significativo tras dos años, mientras que el grupo Mujer-S no lo hizo. Eso podría llevar a pensar que la simvastatina juega algún papel favoreciendo el mantenimiento del estado del hueso. Los efectos de las estatinas en el metabolismo óseo fueron comunicados por Mundy y col.¹⁹ en 1999 al descubrir que estimulaban de forma manifiesta la formación de hueso in vitro. Posteriormente, se llevaron a cabo trabajos que demuestran que su utilización reduce el riesgo de fracturas,^20,21 observándose en otros casos que la masa ósea es superior en individuos que toman este tipo de fármacos.^22,23 En este sentido, Maeda y col.²⁴ observaron que la simvastatina aumenta la formación de hueso cuando se aplica a una población de células osteoblásticas. Otros autores demostraron el efecto beneficioso de la simvastatina sobre el metabolismo del hueso in vivo, especialmente por sus efectos antirresortivos, e incluso por su capacidad de favorecer la curación de fracturas.^25,26 Asimismo, en un estudio longitudinal, Lupattelli y col.²⁷ indicaron que el tratamiento con simvastatina, en dosis de 40 mg/día durante al menos dos años, ejerce un efecto beneficioso sobre la densidad de masa ósea, circunstancia similar a la observada por nosotros en el pequeño grupo que recibía este fármaco. En resumen, la simvastatina podría prevenir la pérdida de masa ósea y además favorecer la formación de hueso explicando la diferente evolución del estado del hueso en las mujeres que tomaban este fármaco con respecto a las que no lo recibían.

Sin embargo, sobre este extremo, otros investigadores se pronuncian en contra. Ellos no observaron cambios significativos ni en la resorción ósea ni en la formación de hueso tras administrar estatinas en diferentes ensayos con animales.^28,29 Además, también se encontró en estudios clínicos que el uso de estatinas no estaba asociado con la disminución en el riesgo de fracturas,³⁰ o si lo estaba, presentaba el mismo grado de asociación que cuando se utilizaban otros fármacos hipolipemiantes.³¹ Es decir existe controversia a la hora de afirmar que las estatinas tienen efectos beneficiosos sobre el metabolismo óseo y en la prevención del riesgo de fracturas.¹¹ Uno de los argumentos que restan valor al papel de las estatinas sobre el metabolismo óseo es que habitualmente las toman personas con hiperlipidemia, que suelen tener además problemas de sobrepeso. Este hecho conlleva un IMC más alto y se sabe que este factor por sí solo previene contra la pérdida de masa ósea.^32,33 Efectivamente, en nuestro trabajo, observamos que las mujeres que tomaban simvastatina cuando comenzó el estudio mostraban un IMC significativamente superior al de aquellas que no la recibían (p < 0.032), diferencia que tendía a mantenerse al final del estudio (p < 0.073), por lo que este hecho pudo influir en la mejor evolución del hueso en este grupo de mujeres.

En los hombres la evolución del estado óseo fue diferente. Las medias de los parámetros obtenidas mediante QUS no variaron a lo largo del estudio. Es muy probable que el perfil hormonal, distinto del de la mujer, al no depender de los estrógenos, condicione esta evolución diferente.

Por supuesto, el número reducido de ancianos tratados con simvastatina no permite extrapolar los resultados a la población general pero invita a realizar estudios más amplios para comprobar su efecto sobre el metabolismo óseo.

Podemos concluir que la técnica QUS es útil a la hora de conocer el estado del hueso y de valorar su evolución en ancianos residentes en geriátricos, que tienen pocas posibilidades de acceder a pruebas más sofisticadas, menos disponibles y, además, más caras. Por otra parte, los datos observados en el grupo que recibía simvastatina –aunque no permiten hacer afirmaciones categóricas para la población general– pueden servir de orientación para realizar nuevos trabajos con series de población más amplias, que permitan establecer conclusiones consistentes en cuanto al papel que juegan estos fármacos en el metabolismo óseo.

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