SUDEN DEATH DUE TO PRIMARY CARDIOMYOPATHIES IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE

Abstract
Cardiomyopathies are an important and heterogeneous group of diseases, which cause heart failure, arrhythmia, and sudden death. Mortality due to myocardial diseases in children and young people is very low, most cases presenting as sudden deaths. Between 1991 and 2007 there were 39 sudden deaths from myocardial diseases in persons aged 1-35 years in the province of Biscay (north of Spain). Only 7.6% of them were children (1-14 years old) and 23% were female. The causes of death were myocarditis (33%), arrhythmogenic cardiomyopathy (26%), hypertrophic cardiomyopathy (15%), idiopathic left ventricular hypertrophy (15%) and dilated cardiomyopathy (10%). Prevention of sudden death in children and young people is difficult. Most of the deaths occur in previously asymptomatic persons. However, some cases could be preventable thorough an early diagnosis in patients with some symptom or ECG abnormalities previous to death. Some of these cardiomyopathies are genetic. Forensic autopsy can be the only possibility to provide a correct advice to family members in order to prevent more sudden deaths. In all sudden deaths of children and young people, a forensic autopsy should be required. The family must be informed about the causes of the death. If the death is due to an inherited cardiomyopathy, the other members of the family must be examined in a cardiology service with experience in these diseases.

Key words
cardiomyopathy, mortality, epidemiology, prevention, sudden death, forensic pathology

Artículo completo
En 1990 se elaboró un proyecto de investigación para el estudio de la muerte súbita (MS) por causas naturales ocurridas en niños y jóvenes en la provincia de Bizkaia (País Vasco). Desde entonces, en cada caso se realiza una autopsia completa con estudios histopatológicos y químico-toxicológicos, y se obtienen los antecedentes patológicos, la sintomatología prodrómica y las circunstancias en torno de la muerte. Fruto de este proyecto ha sido el trabajo recientemente publicado en la Revista Española de Cardiología,¹ en el que se efectuó un estudio epidemiológico, clínico y patológico de la de la mortalidad por enfermedades del miocardio en niños y jóvenes menores de 35 años entre 1991 y 2002.

El objetivo del presente artículo es presentar una actualización de la investigación con la inclusión de los casos recogidos hasta finales de 2007, así como describir las principales implicaciones clínicas de esta patología.


Muerte súbita: definición e incidencia

La MS ha sido definida como aquella que se produce por causas naturales (no traumáticas) y de forma inesperada, en un sujeto en aparente buen estado de salud y que no estaba ingresado al hospital, y en el cual la pérdida de funciones vitales ocurre instantáneamente o en un breve intervalo de tiempo desde el inicio de los síntomas.² La MS tiene dos picos de máxima incidencia: durante el primer año de vida y en la edad adulta entre la quinta y la séptima década de la vida. En los niños menores de un año viene dominada por el síndrome de muerte súbita del lactante. En los adultos es mayoritariamente de origen cardíaco, sobre todo secundaria a la cardiopatía isquémica.

En niños, adolescentes y jóvenes la MS es muy infrecuente, con una incidencia que oscila entre 1.3 y 6.6 casos por 100 000 habitantes por año.^3-6 En un trabajo previo observamos que en personas de 1 a 35 años la tasa de mortalidad en Bizkaia era de 2.4 por 100 000 habitantes por año.⁷ En esta edad también es de destacar que la MS se debe a una amplia variedad de patologías, entre las que las miocardiopatías constituyen uno de los grupos más importantes.^1,8-13


Muerte súbita y miocardiopatías en niños y jóvenes

Las miocardiopatías están constituidas por un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio que causan disfunción ventricular y, en su evolución, insuficiencia cardíaca, arritmias o muerte súbita.¹⁴ Las miocardiopatías primarias son aquellas en las que exclusiva o predominantemente es afectado el músculo cardíaco, y pueden ser genéticas, mixtas o adquiridas. En la última propuesta de clasificación¹⁵ dentro de las miocardiopatías primarias también se han incluido enfermedades eléctricas primarias, las canalopatías iónicas, que se caracterizan porque las alteraciones se encuentran a nivel molecular, sin que se aprecie lesión alguna en el estudio anatomopatológico. Las más conocidas son el síndrome del QT largo y el síndrome de Brugada. Probablemente muchas de las muertes súbitas inexplicadas de los jóvenes pertenezcan a alguna de estas entidades.

En la presente revisión nos vamos a centrar en las miocardiopatías primarias de base estructural, excluyendo las enfermedades eléctricas primarias y las miocardiopatías secundarias.

Las principales miocardiopatías que se han relacionado con la MS son la miocardiopatía dilatada, la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y la miocarditis.^1-13 Varias de estas miocardiopatías tienen una base familiar, con lo que la autopsia puede ser la única posibilidad de que la familia reciba la atención y el asesoramiento adecuado.

En nuestro trabajo de la Revista Española de Cardiología,¹ las miocardiopatías, con 30 casos, representaron el 17.6% del total de MS. Además identificamos en dicho período otros 10 casos de fallecimiento por miocardiopatías de muerte no súbita. A la vista de los datos epidemiológicos concluimos que la incidencia de mortalidad por miocardiopatías en personas de 1 a 35 años es baja y el riesgo de MS es significativamente más alto que el riesgo de muerte no súbita.

Desde la finalización de dicho trabajo hasta la actualidad (finales de 2007) hemos encontrado otros 9 casos de MS por miocardiopatías (Tabla 1). De los 39 casos de MS por miocardiopatías desde 1991 a 2007, 30 fueron varones y 9 mujeres, con una media de edad de 24.8 ± 8 años. Los niños de 1 a 14 años sólo representaron el 7.6% del total de casos. En orden decreciente, las enfermedades observadas fueron miocarditis, miocardiopatía arritmogénica, miocardiopatía hipertrófica, hipertrofia ventricular izquierda idiopática y miocardiopatía dilatada (Tabla 1). La distribución de las distintas causas en razón al sexo y la edad se refleja en la Tabla 1, es de destacar que ninguno de los 10 casos de miocardiopatía arritmogénica se dio entre las mujeres. La media de edad más alta se observó en la hipertrofia ventrícular izquierda idiopática (30 años ± 5.6 años), mientras que las más bajas se vieron en la miocardiopatía dilatada (21.2 ± 10.1) y en la miocarditis (22.2 ± 9.6).







Miocarditis

La miocarditis es una causa frecuente de MS cardíaca en personas de menos de 35 años, que muestra porcentajes que oscilan entre el 5% y el 25%.^8-12,16 En la serie de Bizkaia, la miocarditis fue la miocardiopatía más frecuentemente observada (Tabla 1).

En relación con las características histológicas, siete de nuestros casos correspondieron a miocarditis aguda (necrosis de miocitos con infiltrado inflamatorio linfocitario); otros cuatro a miocarditis subaguda (áreas de necrosis de miocitos con sustitución por tejido conectivo joven y escaso infiltrado linfocitario) (Figura 1), y en los otros dos casos se observó fibrosis intersticial extensa con arterias coronarias permeables, compatible con secuela de miocarditis.







A menudo el origen de la miocarditis es una infección viral (Coxsackie y otros enterovirus, adenovirus, parvovirus, herpes, VIH y citomegalovirus, entre otros).^15,17 En los casos que evolucionan hacia la MS no es infrecuente la existencia de un cuadro infeccioso viral previo.¹⁸ En relación con los antecedentes médicos de la presente serie, en tres de los pacientes se obtuvieron en vida antecedentes de síntomas cardiovasculares y tres sujetos habían recibido atención médica en los días previos: dos por una gastroenteritis viral y otro por un proceso febril gripal.


Miocardiopatía arritmogénica (displasia arritmogénica del ventrículo derecho)

La miocardiopatía arritmogénica es una patología poco frecuente, aunque debido a su escaso conocimiento hasta hace pocos años, se cree que su diagnóstico ha sido probablemente subestimado. Se trata de una miocardiopatía caracterizada por un reemplazo progresivo del miocardio ventricular derecho por tejido fibroadiposo, reemplazo que en su comienzo es regional para luego hacerse global. En su evolución puede comprometer el ventrículo izquierdo.¹⁹

Sobre la base de nuestra experiencia, en bastantes casos de miocardiopatía arritmogénica existe afección biventricular y también casos con compromiso exclusivo del ventrículo izquierdo.^1,19 En los 10 casos de miocardiopatía arritmogénica se observó afección del ventrículo derecho (n = 4), del ventrículo izquierdo (n = 4) (Figura 2a, 2b) o de ambos (n = 2).












La MS se da principalmente en jóvenes, su presentación en niños es mucho menos frecuente. Todos los casos de la serie de Bizkaia eran varones, con edades comprendidas entre los 18 y los 34 años. En el estudio de Aguilera y col.¹⁹ también resultó llamativo el gran predominio de casos de varones (95%) comparado con otras series^20-22 en los que la preponderancia masculina era mucho menos acusada.

La miocardiopatía arritmogénica puede debutar como MS, como ocurrió en cuatro de los casos presentados en este estudio, aunque no es infrecuente la existencia de antecedentes de síntomas cardiovasculares, de anomalías electrocardiográficas o de ambos, pero sin que el diagnóstico de la enfermedad se lograra en vida, lo que observamos en seis casos.

Al igual que ocurrió en esta serie (siete casos), la MS en la miocardiopatía arritmogénica suele estar desencadenada por el ejercicio físico,^19,20,23 el cual constituye el principal factor de riesgo de MS. En España es la miocardiopatía que más muertes súbitas provoca asociada al deporte, es la causante del 16.3% de 61 casos recopilados en el Instituto Nacional de Toxicología.¹³ En los jóvenes varones diagnosticados de esta enfermedad debería desaconsejarse la práctica de actividades deportivas de alto nivel.¹³


Miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica es una de las principales patologías relacionadas con la MS, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, mientras que su incidencia en niños es más baja. Su frecuencia ha sido especialmente alta en series norteamericanas de MS en atletas jóvenes.^8,9 Por el contrario, en Italia y España su porcentaje es mucho más pequeño.^13,24 En la serie de Bizkaia ha representado solo el 15% del total de MS por miocardiopatías. En la mitad de nuestros casos la enfermedad había sido diagnosticada en vida.

Morfológicamente se caracteriza por un corazón hipertrófico con una cavidad ventricular izquierda muy reducida. Macroscópicamente se reconocen cuatro tipos de miocardiopatía hipertrófica. En la serie de Bizkaia observamos hipertrofia de la porción anterior del septo (tipo I) en dos casos; hipertrofia de todo el septo (tipo II) en tres casos, e hipertrofia del septo y la pared anterior del ventrículo izquierdo en uno (tipo III).¹ Microscópicamente, en todos los casos se apreció marcada hipertrofia y desorganización de los miocitos, displasia de las arterias coronarias intramurales y parches de fibrosis (Figura 3), lesiones diagnósticas de la miocardiopatía hipertrófica.







Hipertrofia ventricular izquierda idiopática

Se caracteriza por una severa hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo en ausencia de hipertensión arterial, enfermedad valvular, isquémica o congénita y de los rasgos histopatológicos característicos de la miocardiopatía hipertrófica y de antecedentes familiares de esta enfermedad. Es una de las entidades que requiere el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía hipertrófica. Se ha sugerido que podría ser una variante no familiar de la miocardiopatía hipertrófica o una forma de miocardiopatía hipertrófica sin la expresión morfológica típica o secundaria a hipertensión arterial no diagnosticada. La hipertrofia ventricular izquierda idiopática es clínica y morfológicamente muy similar al corazón del atleta, por lo que es necesario establecer un correcto diagnóstico diferencial entre ambos cuadros, lo cual no siempre es fácil.¹

En relación con la MS debida a esta entidad es necesario remarcar su asociación con la obesidad mórbida,²⁵ antecedente que fue confirmado en tres de los seis casos de la serie de Bizkaia.


Miocardiopatía dilatada

Se caracteriza por cardiomegalia con dilatación de las cámaras cardíacas y disfunción contráctil progresiva. El grosor de las paredes ventriculares está conservado o disminuido (Figura 4). Puede ser idiopática, familiar, por inflamación miocárdica (miocarditis) o tóxica (en particular por el alcohol).







De las distintas miocardiopatías es la que menos frecuentemente evoluciona hacia la MS, siendo más habitual que la muerte se deba a una insuficiencia cardíaca congestiva.^1,18

La miocardiopatía dilatada es una de las principales complicaciones cardiovasculares de la obesidad y constituye una de las causas más frecuentes de MS en estos pacientes.²⁵ Fue vista en dos de los cuatro pacientes de esta serie.


Recomendaciones e implicancias clínicas

La prevención de la MS por miocardiopatías en niños y jóvenes es difícil, ya que en un alto porcentaje ésta tiene lugar sin que el sujeto haya experimentado síntomas.¹ Sin embargo, en ocasiones existen síntomas cardiovasculares o anomalías electrocardiográficas antes de la muerte, aunque el diagnóstico de la enfermedad no haya podido ser efectuado en vida.¹ En algunos pacientes la muerte podría haber sido potencialmente evitable mediante el diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de la enfermedad. Ello parece especialmente interesante en los casos de miocardiopatía arritmogénica y miocarditis. Sin embargo, como nuestra experiencia sugiere, ambas enfermedades son difíciles de diagnosticar en vida.¹ A la vista de la asociación entre obesidad y miocardiopatías, la prevención y el tratamiento de la obesidad podrían ser de interés en la reducción de la mortalidad.

Ante una MS de un niño o un joven se debería realizar una investigación post mortem cualificada y detallada de sus causas. Ello permitirá informar adecuadamente a los familiares sobre las causas del fallecimiento. En las enfermedades no hereditarias la explicación detallada y comprensible de las causas de la muerte puede ayudar a los progenitores a mitigar el temor de que otro de sus hijos pueda fallecer de la misma manera.

En las enfermedades hereditarias, los familiares (previo consentimiento) deberían ser derivados directamente a un Servicio de Cardiología para ofrecerles una correcta valoración clínica y el asesoramiento genético oportuno. Un diagnóstico y tratamiento preciso puede hacer posible la prevención de la muerte en familiares asintomáticos. En el seguimiento de los niños podría ser interesante repetir el estudio cardiológico al cabo de unos años, cuando entran en la adolescencia o en los primeros años de la juventud, ya que algunas de las miocardiopatías no se manifiestan hasta esa edad.

En el momento actual muy pocos sistemas sanitarios contemplan de forma protocolizada los recursos necesarios para la investigación, identificación y prevención de estos casos.²⁶ En la provincia de Bizkaia se ha puesto en marcha, desde hace varios años, una intervención multidisciplinaria con estas familias. Tras la finalización del estudio de la autopsia, en el Servicio de Patología Forense se efectúa una entrevista médica con los familiares para informarles de las causas de la MS. En el caso de que la enfermedad responsable de la MS pueda ser de base familiar, a los familiares de primer grado se los deriva directamente a la Unidad de Arritmias, donde cardiólogos especializados efectúan una valoración para identificar a las personas en riesgo. El objetivo es ofrecer el diagnóstico y el tratamiento adecuados desde el inicio y así intentar evitar nuevos casos de MS. En tres de las familias estudiadas en nuestra serie, otros miembros asintomáticos fueron diagnosticados de miocardiopatía arritmogénica.¹

Aunque los estudios genéticos en las miocardiopatías están en constante progreso, en la actualidad todavía hay importantes limitaciones que imposibilitan su uso protocolizado en la práctica médica. No obstante, sería deseable que en un futuro cercano se incluyeran estudios genéticos en el protocolo de autopsia.¹

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