VIRUAL ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF UPPER URINARY TRACT PATHOLOGIES

Abstract
Introduction: Upper urinary tract pathology is often a diagnostic challenge for the urologist. We have underwent a fast development of new hardware and software of computed tomography that has led to technical improvements as we set out in this report. Materials and methods: We have included an amount of 57 computed tomography urographies (Uro-CT) done between January 2005 and August 2007 in our hospital. Patients included were suspected to suffer upper urinary tract pathology. We have collect indications, the results of this test and have compare its internal validity values with that of the conventional radiological explorations. Results: We have made 57 explorations to 56 patients with a mean age of 56 years (range 38-84). The results were: 21 lithiasis, 8 urotelial neoplasms, 2 pelvic neoplasms, 3 ureteral neoplasms and 3 vesical neoplasms. We diagnosed hydromephrosis of uncertain ethiology in all of the patients who were suffering it (6 patients). We have also found 2 lithiasis in patients with urinary diversions and 5 benign esthenosis. Lastly, we have found different congenital malformations. Internal validity values were higher than the ones from the conventional radiological explorations. Conclusions: Uro-CT is a cost-effective exploration, available in almost every medical centre. It allows improving the detection rate of upper urinary tract malignancies.

Key words
computed tomography, upper urinary tract, diagnosis, urography, radiology

Artículo completo
Introducción
Los pacientes con enfermedades del tracto urinario superior (TUS) con frecuencia son sometidos a numerosas exploraciones antes de llegar a un diagnóstico etiológico de su cuadro clínico. Esto se traduce en un enorme gasto de recursos económicos, de tiempo y de personal, además de suponer una gran incomodidad para el paciente, tanto por las diferentes exploraciones a las que es sometido, como por la incertidumbre generada en el proceso diagnóstico. En este sentido, urólogos y radiólogos han aunado fuerzas para desarrollar una técnica para el diagnóstico de este tramo del tracto urinario, procurando que se trate de una prueba única, que evite la realización de posteriores exploraciones y garantice una adecuada precisión diagnóstica.
Desde que Hounsfield y Ambrose publicaran sus primeros resultados en el uso de la tomografía computarizada en 1972, esta técnica ha evolucionado notablemente hasta la actualidad. De esta forma, se ha pasado del detector único a los tomógrafos multicorte, se ha desarrollado la técnica de adquisición helicoidal y se ha pasado de la obtención de cortes exclusivamente axiales a los cortes en prácticamente todos los planos espaciales.
La aparición de nuevos softwares de procesamiento de imágenes ha conseguido obtener reconstrucciones tridimensionales de toda la anatomía humana. En el caso de la urología, ha permitido obtener secuencias excretoras urográficas (Uro-TC) con proyecciones similares a las de la urografía intravenosa (UIV) clásica, para ser éstas procesadas posteriormente realizando navegaciones virtuales por el interior del tracto urinario contrastado.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia en el uso de esta técnica en pacientes afectados por trastornos del tracto urinario superior. Comparamos su validez diagnóstica frente a la de la ecografía (US), la urografía intravenosa y la resonancia magnética (RM).

Material y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo en el que incluimos un total de 56 pacientes sometidos a esta exploración en el período comprendido entre enero de 2005 y agosto de 2007. Seleccionamos pacientes que dividimos en cuatro categorías diagnósticas: litiasis, hematuria, malformación congénita, estudio de derivaciones urinarias.
En la revisión sistemática se recogieron: historia clínica detallada incluyendo antecedentes personales, clínica que motivó la exploración, otras exploraciones radiológicas realizadas (US, UIV y RM), así como el diagnóstico definitivo y el patrón de referencia utilizado para llegar a él.
Las contraindicaciones de la exploración fueron: alergia al contraste yodado e insuficiencia renal moderada a grave (cifras de creatinina por encima de 2.5 mg/dl), si bien en pacientes con insuficiencia renal en diálisis se puede realizar la exploración planeándola antes de una sesión. Otras contraindicaciones fueron: la toma de metformina las doce horas previas a la exploración y el hipertiroidismo.
Para comparar las pruebas diagnósticas se calculó, haciendo uso de tablas de contingencia clásicas, los valores de validez interna y externa de las distintas exploraciones sin tener en cuenta la prevalencia de las enfermedades a estudiar. Todas las exploraciones fueron indicadas por un urólogo de nuestro servicio y fueron llevadas a cabo por un solo radiólogo.
La exploración consta de dos fases diferenciadas: la primera, de adquisición de imágenes, y la segunda, su correspondiente procesado. La fase de adquisición se lleva a cabo en tres tiempos. En primer lugar se realiza una adquisición en vacío, posteriormente se inyectan entre 80 y 100 mg de un contraste yodado no iónico, iopramida, a una velocidad de 2.5 ml/seg, para realizar inmediatamente después de la inyección una adquisición en fase vascular, que será arterial o venosa dependiendo de la patología de interés, y una última adquisición a partir de los tres minutos de la inyección, en la que se opacifica la vía urinaria (fase excretora) que proporciona imágenes urográficas.
La segunda parte de la exploración se realiza en la estación de trabajo, donde se procede a la reconstrucción tridimensional de las imágenes obtenidas, para posteriormente gracias al software volume viewer plus poder realizar la navegación tridimensional a lo largo de la vía urinaria superior.

Resultados
Se analizaron en total 57 exploraciones de 56 pacientes, 26 varones y 30 mujeres. La edad media de los pacientes fue de 56 años (rango 38-84). La clínica que motivó la indicación fue hematuria en 12 pacientes, obstrucción de la vía urinaria sin etiología evidenciable en la ecografía en 25 pacientes, seguimiento en paciente portador de derivación urinaria tipo Bricker en 10 pacientes y manifestaciones clínicas mixtas o sospecha de malformación de etiología incierta en otros nueve.
En total, se diagnosticaron 21 casos de litiasis. En 17 de estos pacientes se realizó también urografía, que resultó positiva en 16, en todos los casos la localización coincidió con la descrita por Uro-TC.
De los 12 casos en los que la prueba se realizó para el estudio de hematuria, se alcanzó el diagnóstico en todos; se hallaron 8 neoformaciones: 2 en pelvis renal, 3 ureterales y 3 vesicales (en una de éstas se puso de manifiesto por Uro-TC, neoformación sincrónica en uréter terminal). En todos los casos con sospecha por Uro-TC de neoformación de vías los pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica, en todos ellos se obtuvo confirmación anatomopatológica. En los restantes casos de hematuria, la causa confirmada fue traumatismo renal y quiste renal. En los dos últimos casos la exploración fue compatible con la normalidad, tratándose uno de ellos de un paciente monorreno y portador de una ureterostomía cutánea y catéter ureteral y en tratamiento con dicumarínicos, por lo que se atribuyó a esto la hematuria.






Se realizaron 6 exploraciones durante el estudio de ureterohidronefrosis no atribuible a patología tumoral o litiásica, en todas ellas se logró dilucidar la causa de la compresión extrínseca. En dos pacientes se atribuyó a tumor ginecológico en estadio avanzado y en otros dos a tumor del tracto digestivo (colon descendente y sigmoideo) y en los dos casos restantes se confirmó que la ectasia era secundaria a cruce vascular en la unión pieloureteral, confirmándose una de ellas en forma intraoperatoria.






En 10 casos el estudio fue realizado para el seguimiento de derivaciones urinarias tipo Bricker. Resultó normal en 5 casos, mostró estenosis de la anastomosis en 2 casos y litiasis a nivel de la anastomosis en otros 2; en un caso, por Uro-TC se informó recidiva a nivel de anastomosis ureteroileal, el estudio se repitió a las dos semanas y en esa ocasión se diagnosticó fibrosis a nivel de la anastomosis. En este caso se realizó biopsia endoscópica de la unión ureteroileal, que confirmó este último diagnóstico.






En 11 estudios, realizados por diversos motivos, se encontraron distintas malformaciones, entre los cabe destacar el hallazgo de una litiasis en una duplicidad de la unión pielouretral y un divertículo calicial que cursaban con clínica de cólico nefrítico de repetición.
En el diagnóstico de lesiones tumorales a lo largo del estudio de hematuria asintomática, en nuestra serie y tomando como gold standard la anatomía patológica, la prueba ha mostrado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 100%. El valor predictivo positivo (VPP) resultó del 100% y el valor predictivo negativo (VPN), del 100%. En todos los casos de sospecha de neoformación por hematuria se realizó UIV, sin que se hallaran defectos de repleción en tres de ellos, que sí fueron diagnosticados por Uro-TC. En dos de estos casos se realizó RM, una fue positiva y otra negativa, que a su vez resultó un falso negativo. Si tomamos como un falso positivo la exploración que planteó duda diagnóstica entre fibrosis y recidiva, la sensibilidad desciende hasta 88% y el VPN desciende igualmente hasta el 83%, la sensibilidad y el VPP permanecen en el 100%.
A la hora de diagnosticar litiasis tomando como gold estándar tanto la UIV como la endoscopia y la confirmación de expulsión de la litiasis, la sensibilidad y especificidad de la prueba fueron del 100%. De las urografías realizadas en el estudio de cólico nefrítico, en una de ellas no hubo hallazgos patológicos, mientras que en otro paciente se encontró una litiasis por Uro-TC, a nivel de pelvis renal.
De las exploraciones realizadas en el seguimiento de las derivaciones urinarias, una de ellas fue informada como recidiva tumoral a nivel de la anastomosis, debido a una intensa captación de contraste no se pudo descartar que ésta se debiera a un proceso de fibrosis, por lo que se decidió repetir la exploración pasadas dos semanas, en esta ocasión el resultado fue negativo.
En ninguno de los casos se presentaron reacciones adversas a la administración de contraste y la tolerancia a la prueba fue buena en todos los pacientes. No encontramos variaciones significativas en los niveles de creatinina tras la realización de Uro-TC.

Discusión
La TC ya forma parte de diferentes protocolos diagnósticos de enfermedad urológica, pero debido a su creciente desarrollo actualmente no existe consenso sobre en qué lugar del algoritmo diagnóstico ubicarlo.
Son varias las publicaciones que han descrito su utilidad en el diagnóstico de trastornos urológicos como litiasis, cruces vasculares a nivel de la unión pieloureteral, anomalías congénitas, neoplasias primarias del tracto urinario, la valoración de las metástasis y la extensión por contigüidad de las neoplasias urinarias y la evaluación de las masas renales.¹
Gran parte de las estudios coinciden en señalar la TC multicorte en vacío como primera prueba de imagen radiológica de elección en la evaluación del cólico nefrítico.² De hecho, en Estados Unidos es la primera prueba de imagen que se realiza ante la sospecha de esta patología; en ese país se la utiliza desde 1995, desde entonces su rendimiento ha mejorado ostensiblemente,³ a pesar de ello no son muchos los centros en Europa que la tienen como primera prueba. Para esta enfermedad la sensibilidad de esta prueba varía entre 94% y 96%; la especificidad, entre 83% y 100%, y el VPP y el VPN varían entre 87%-100% y 93.5%-95%, respectivamente, según distintas publicaciones. La sensibilidad que ofrece la UIV desciende hasta aproximadamente el 70%, quedando demostrado que la TC es más sensible para el diagnóstico de litiasis, además de poder mostrar, al contrario que la UIV, las litiasis de ácido úrico y algunas causadas por antirretrovirales.⁴






Los resultados obtenidos con la TC simple se ven superados cuando añadimos la fase urográfica con contraste. Además se han realizado análisis que compararon la interpretación de la TC convencional para el diagnóstico de litiasis hecha por urólogos y radiólogos, sin que se encontraran diferencias significativas.⁵ Otra ventaja de realizar TC multicorte en el estudio de trastornos obstructivos es que también nos ofrece la posibilidad de diagnosticar otras causas de obstrucción, como las que provocan compresión extrínseca.
La experiencia con resonancia magnética en urología parece indicar que esta técnica es efectiva para demostrar dilatación y el nivel de la obstrucción hasta en el 96% de los casos pero, a diferencia de la TC, la RM no sólo es incapaz de visualizar la mayoría de los cálculos en la clínica, si no que estudios in vitro han demostrado que es incapaz de identificar la composición de estos cálculos, si bien parece bastante útil a la hora de identificar líquido perirrenal y diferenciar la fase aguda de la crónica.
Asimismo, en otras publicaciones se han descrito protocolos de inclusión de Uro-TC en el algoritmo diagnóstico de la hematuria microscópica asintomática, resaltando la importancia que adquiere en la optimización de recursos la inclusión de esta prueba, sobre todo en el estudio de pacientes mayores de 40 años, en los que está considerada como primera prueba de imagen radiológica a realizar.⁶ En la UIV, entre 50% y 75% de los tumores del TUS se presentan como defectos de repleción, cifra ampliamente superada en nuestra serie por Uro-TC, en el que la sensibilidad alcanzó el 100%. De esta forma, una neoformación que no protruyese en el interior de la luz pieloureteral (como sucede en el caso de CIS) no se visualizaría en la UIV, pero tampoco por Uro-TC.
La urografía ha mostrado en nuestro estudio una sensibilidad y especificidad de 62.5% y 100%, respectivamente, un VPP del 100% y un VPN del 57% para el diagnóstico de neoformación del TUS. Estos valores son ostensiblemente inferiores a los obtenidos con Uro-TC cuando ésta se realizó para el estudio de hematuria asintomática de posible origen en el TUS. En este sentido, la sensibilidad que alcanza la resonancia magnética para el diagnóstico de neoplasias del TUS alcanza el 88% cuando se trata de lesiones mayores de 6 mm, pero cae ostensiblemente cuando las lesiones son de menor tamaño.⁷ La TC de 16 detectores diagnostica lesiones de hasta 4 mm; el rendimiento puede mejorar con los nuevos aparatos de 64 detectores, de los que ya disponen algunos centros de nuestro país.
En nuestro estudio no sólo sirvió para el diagnóstico etiológico de la hematuria macroscópica asintomática, sino que podría haber evitado realizar la ecografía y la urografía, ya que en cualquier caso es necesario realizar la TC para el diagnóstico de extensión previo a la cirugía. Así, permite valorar con un solo estudio el estado del tumor primario y la invasión de órganos vecinos, así como su estado y la extensión a distancia.
Otra ventaja que nos ofrece la Uro-TC es la posibilidad de reconstrucción tridimensional y, tras esto, la opción de realizar navegación virtual a través del interior del tracto urinario. Esto no sustituiría en ningún caso la endoscopia clásica: ni la cistoscopia ni la ureterorrenoscopia, pero puede ser una alternativa a éstas en casos seleccionados, como pacientes con elevado riesgo anestésico o mala tolerancia a la prueba. Pensamos que en caso de sospecha de hematuria o patología de origen vesical, debido a la accesibilidad y relativa sencillez de la cistoscopia, la utilidad clínica del Uro-TC es cuanto menos cuestionable, mientras que cuando se trata de valorar el tracto urinario superior la eficiencia de esta prueba parece bastante elevada. La ureterorrenoscopia alcanza una precisión diagnóstica de hasta el 86% para los tumores de pelvis renal y del 90% para los ureterales. Respecto de la TC ofrece la ventaja de diagnosticar el carcinoma in situ, y como contrapartida, el hecho de no ser siempre accesible la vía urinaria completa y tratarse, en ocasiones, de pacientes en los que esta exploración supondría un riesgo adicional, tanto anestésico como el propio derivado de la exploración, es decir la perforación ureteral con la consiguiente extravasación de células tumorales.






Otra de las aplicaciones que hemos dado a esta prueba es la de valorar la funcionalidad renal y el estado de la vía excretora en las derivaciones urinarias tipo Bricker. Por una parte, permite valorar las complicaciones posoperatorias, las recidivas del tumor primario, metástasis o la existencia de nuevos primarios y valorar la evolución de la dilatación del TUS tras la cirugía. Si bien para una correcta interpretación es necesario que el radiólogo esté familiarizado con los cambios anatómicos posquirúrgicos del tracto urinario.⁸ En nuestra serie, una de las exploraciones planteó la posibilidad diagnóstica de recidiva tumoral a nivel de la anastomosis sin poder descartar fibrosis, por lo que nos vimos obligados a repetir la exploración después de realizar endoscopia y citología, en una segunda instancia resultó negativa y posteriormente se confirmó este diagnóstico por anatomopatología. El hecho de que el proceso inflamatorio alrededor de la anastomosis ureteroileal captara contraste de forma significativa planteó el diagnóstico diferencial con recidiva tumoral, pero una vez superada la fase aguda esta captación disminuyó ostensiblemente.
Entre 25% y 40% de los casos de hidronefrosis por obstrucción de la unión pieloureteral son secundarios a cruces vasculares y detectar la presencia de éstos es de gran importancia, ya que el éxito del tratamiento quirúrgico endoscópico aumenta en el 100% dependiendo de que la obstrucción se deba o no a cruces vasculares. La Uro-TC no sólo permite visualizar la obstrucción, sino que al realizar el estudio angiográfico permite identificar el trayecto vascular, lo cual resulta muy útil para planificar la cirugía.

Conclusiones
A pesar de que nuestra serie es pequeña y de que nuestro estudio no está exento de déficit metodológicos, la Uro-TC es, en nuestra opinión, una prueba eficiente, segura y cómoda para el paciente, que puede estar al alcance de la mayoría de los centros en los que se disponga de la tecnología necesaria.
Permite en casos seleccionados optimizar recursos sanitarios y agilizar el diagnóstico de la enfermedad urológica. Es previsible que en un futuro se constituya como la prueba de diagnóstico por imagen radiológica de elección para el estudio de hematuria asintomática.

Bibliografía del artículo
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