Eco-epidemiology of Cutaneous Leishmaniasis in Argentina

Abstract
This article reviewed, from the eco-epidemiological point of view, the papers available about tegumentary leishmaniasis (TL) in Argentina since the first reported outbreak (1985-1987), including unpublished data. Three time-space scales were discriminated for analytical purposes: 1) region/decade, 2) epidemic foci/year, 3) capture station/day/month. Regional: It was observed an incremental trend of the incidence, of the peridomestic transmission, of the outbreak frequency and distribution (east-west), simultaneously with the dispersion and prevalence of Lutzomyia neivai, vector of Leishmania braziliensis, in modified environments. Epidemic foci: three transmission scenarios were defined and characterized: 1) forest cycle/forest transmission, 2) forest cycle/peridomestic transmission, 3) peridomestic cycle/rural and peri-urban peridomestic transmission. Each outbreak reported in Argentina was assigned to one out of the three scenarios. Capture station: Lu. neivai distribution probed to be microfocal, it behaves as a metapopulation that can recolonize the peridomestic environment from source populations, with bimodal annual dynamics dependant of the temperature and rainfall. The conclusions in each scale and category were discussed in the frame of potential surveillance and control strategies.

Key words
tegumentary leishmaniasis, eco-epidemiology, Leishmania, Lutzomyia, Argentina

Artículo completo
IntroducciónCon la denominación de leishmaniasis se agrupa a un espectro de manifestaciones clínicas producidas por distintos parásitos tripanosomatídeos del género Leishmania. Estas parasitosis son endémicas en 88 países del cinturón intertropical; desde la década de 1980 el registro de casos humanos ha experimentado un incremento constante debido a la concurrencia de factores antrópicos, biológicos y climáticos. La incidencia actual se estima en 2 000 000 de casos/año, y la prevalencia en 12 000 000 casos. Las leishmaniasis son responsables en el mundo de la pérdida de 2 356 609 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs), de 1 848 930 años de vida perdidos por mortalidad prematura (YLL) y de 507 679 años de vida con discapacidad debida a la enfermedad (YLD). Con fines comparativos presentamos aquí también los valores calculados para el dengue: 653 125 DALYs, 646 944 YLL y 6.180 YLD.^1,2Leishmania es un parásito intracelular del sistema reticuloendotelial de los mamíferos. Se han descripto hasta el momento 23 especies patógenas para el ser humano. La expresión patológica cutánea, mucosa, visceral o difusa se debe principalmente a la especie y cepa del parásito, aunque también influyen factores asociados al vector, huésped, reservorio, ambiente y escenario epidemiológico.^3-5Cada Leishmania es transmitida por una especie o unas pocas especies de insectos vectores, flebótomos del género Lutzomyia (700 especies registradas, 70 incriminadas como vectores potenciales de alguna Leishmania). La relación vector-parásito es específica y asociada a la infectividad y virulencia de la infección. La ecología, estacionalidad y comportamiento del vector determinan las características de los ciclos de transmisión. La relación vector-humano y los patrones culturales de las poblaciones en riesgo definen la intensidad de los ciclos zoonóticos, antropozoonóticos o antrópicos (estos últimos en India y Sudán).Las Leishmania que circulan en América no generan inmunoprotección, las estrategias de control se basan en la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de los casos, desarrollo experimental de modelos predictivos, sistemas de alerta temprana y métodos validados de control de vectores y reservorios.^2,5-10En Argentina se han descripto a partir de casos humanos cuatro especies: Leishmania braziliensis, L. amazonensis, L. guyanensis y L. chagasi. Las tres primeras, asociadas a leishmaniasis cutánea (LC); la última, a leishmaniasis visceral.^11-16 En los últimos 20 años se han registrado a su vez 25 especies de Phlebotominae, de las cuales Lutzomyia neivai, Lu. whitmani y Lu. migonei han sido incriminadas en la literatura como vectores de L. braziliensis, y las dos primeras se encontraron naturalmente infectadas en Argentina.¹⁷ El reservorio de L. braziliensis no se ha identificado, ningún animal cumple los criterios requeridos para ser definido como tal.^5,18 Los datos hasta el momento indican que el perro, aunque altamente susceptible,^19,20 no actuaría como reservorio para la infección de L. braziliensis en humanos, dada la baja oferta parasitaria²¹ y las diferentes cepas que circulan en humanos y perros.²²La LC en el país presentó un incremento significativo de incidencia a partir del primer brote epidémico registrado en 1985-1987. Entonces se generó el Grupo Multidisciplinario para el Estudio de la Leishmaniasis en Argentina, con agentes del Ministerio de Salud y financiación del TDR/OMS. Estos profesionales impulsaron la creación del Programa Nacional de Leishmaniasis (PNL), que se concretó durante el segundo brote de 1998 (Resolución Secretaría Programas de Salud de la Nación Nº 36/99), constituyéndose en sus referentes nacionales. Con el brote del año 2002 se obtuvo financiación para convocar a las reuniones nacionales del PNL y junto a los referentes de las provincias endémicas se generó el Manual de Procedimientos del PNL (Resolución 386/2004 del Ministerio de Salud).En relación con la leishmaniasis visceral, en 2001 se evaluó el riesgo de transmisión en Argentina,²³ en 2004 se notificó la presencia del vector en Clorinda (Formosa) frente al foco de Asunción, Paraguay,²⁴ y en 2006 se describió el primer foco autóctono de LV en Argentina con casos humanos, caninos y el vector en Posadas, provincia de Misiones.^16,25 Entre las fechas mencionadas también se registraron casos no autóctonos.^26,27En el presente trabajo haremos un análisis crítico, desde un enfoque ecoepidemiológico operacional, de la literatura publicada sobre LC en la Argentina a partir del primer brote registrado en 1985-1987. En dicho período también se publicaron investigaciones en: terapias alternativas,^28,29 diagnóstico molecular,³⁰ determinación molecular de Lu. neivai,³¹ asociación leishmaniasis-sida,³² modelos en animales,³³ infecciones L. braziliensis-Trypanosoma cruzi,^13,34-37 y evaluación de leishmanicidas in vitro.³⁸ A los artículos en revistas científicas se incorporan a su vez datos inéditos de los autores con el objeto de integrar el cuerpo de conocimientos adquiridos en las últimas tres décadas, en el marco de las estrategias posibles de prevención y control de epidemias de LC en el país. El análisis de los resultados se realizará en tres distintas escalas de tiempo y espacio, y se discutirán las conclusiones en cada escala por separado, para evitar extrapolaciones incorrectas.MetodologíaLos materiales y métodos empleados se especifican en cada trabajo citado en los resultados y la discusión. Las capturas de flebótomos inéditas se realizaron mediante minitrampas de luz CDC, toda la noche, en sitios georreferenciados y caracterizados desde el punto de vista ecológico (ambiente, flora) y epidemiológico (antecedentes de casos de LC). Los Phlebotominae capturados se seleccionaron, clarificaron, montaron y determinaron hasta especie mediante microscopio a 40 X según las claves específicas.Resultados y discusiónLa LC es una enfermedad con ciclos de transmisión estrechamente asociados a variables climáticas, biológicas y culturales, en los que intervienen comunidades de reservorios y vectores. Por ello, en toda investigación ecoepidemiológica sobre la LC, las escalas espaciotemporales de análisis deben ser explícitas, para evitar inferencias más allá de lo que permiten lógicamente los resultados.Las categorías discriminadas para el estudio de la LC en Argentina fueron: 1) escala regional/tendencia en el decenio, 2) escala focos epidémicos/asociación anual, 3) escala estación de captura/dinámica diaria-mensual.Escala regionalEn la casuística de LC registrada en el país hasta 1930 la relación de sexos (mujeres:hombres) fue de 0.23, en la notificada en el período 1990-2004 fue de 0.79, mientras que la proporción de menores de 15 años fue de 6.8% y 22.6%, respectivamente. En las décadas 1955-1964, 1975-1984 y 1995- 2004 la mediana para el país fue de 45, 90 y 393 casos, respectivamente; el año con mayor incidencia registró 66, 328 y 1 240 casos, en igual orden, y la incidencia acumulada fue 1.21, 2.45 y 5.65, respectivamente.^4,5 Este aumento se manifestó por la paulatina elevación del canal endémico y por brotes epidémicos (Figura 1). La mayor parte de estos brotes incluyó un componente de transmisión peridoméstica.³⁹

La distribución geográfica de los episodios epidémicos incorporó sucesivamente las biorregiones de transmisión histórica de Este a Oeste (Figura 2A): si se analiza la secuencia por lustros se observa que al primer brote registrado en el noroeste de Salta entre 1985 y 1987 le sucedieron otros en Jujuy y Tucumán, a lo largo del pedemonte de Las Yungas. En Santiago del Estero (Pellegrini) los casos fueron migrantes provenientes de la zafra salteña. De 1990 a 1994 se notificaron también focos en el Chaco seco, Formosa y Santiago del Estero. Entre 1995 y 1999 ya aparecen casos concentrados en el Chaco húmedo y la región paranaense, en las provincias de Chaco, Corrientes y Misiones. Finalmente, desde el año 2000 hasta el presente se han notificado focos epidémicos en todas las provincias de transmisión histórica, excepto Santa Fe, donde no se volvieron a registrar casos tras la deforestación de la cuña boscosa. El brote epidémico más austral registrado hasta el momento fue Bella Vista, Corrientes (28º 31' S, 59º 02' O),⁴⁰ aunque puede haber casos aislados infectados más al sur.

En relación con los insectos vectores en Argentina se citan 25 especies de flebótomos distribuidas en 13 provincias y zona fronteriza (REDILA: 147 000 flebótomos determinados en referencias y datos inéditos de los autores) (Tabla 1).^5,6,18,41,42 Entre estas citas se encuentra la nueva especie Lu. (Evandromyia) chacoensis,⁴³ las nuevas citas para Argentina Lu. (Mycropygomyia) peresi,⁴⁴ y Lu. punctigeniculata,⁴⁵ y la cita del Phlebotominae más austral del mundo, Oligodontomyia sp. capturado en Somuncurá (Río Negro 40º 59' S, 66º 40' O).^46,47 Sin embargo, el límite sur registrado hasta el momento de vectores competentes de Leishmania corresponde a capturas en Urquiza (Entre Ríos 31º 35' S, 60º 17' O), Cayastá (Santa Fe 31º 12' S, 60º 09' O), Icho Cruz (Córdoba 31º 32' S, 64º 33' O) y Ali Jilan (Catamarca 28º 08' S, 65º 29' O).^5,48

La distribución de flebótomos por biorregiones muestra diferencias en la composición relativa de las especies, corresponde a diferentes escenarios epidemiológicos (Figura 2B).⁹ A) Extremo Noroeste: (Parque Nacional Baritú), sin transmisión, especie dominante zoófila Brumptomyia sp. B) Area subtropical del pedemonte de Yungas, Chaco húmedo y selva en galería paranaense y de los grandes ríos de Chaco seco, brotes epidémicos periurbanos/rurales; Lu. Neivai, dominante asociada con Lu. migonei. C) Chaco seco: transmisión esporádica o agrupada por contacto con “puntos calientes”, Lu. Migonei, dominante. D) Iguazú: brotes en deforestaciones recientes, Lu. Whitmani, dominante, la región paranaense es la más rica en biodiversidad. Lu. longipalpis se encontró en los focos de leishmaniasis visceral urbana en Posadas (Misiones) y Clorinda (Formosa).^16,23-25En Argentina las capturas previas a 1950 no registraban Lu. neivai en la zona hiperendémica de Salta, pero a partir de la epidemia de 1985-1987 esta especie representa el 98% de los flebótomos asociados a casos humanos, con colectas que pueden superar los 3 000 ejemplares/noche/trampa. De esta manera en Argentina la presencia de Lu. neivai ha sido concurrente con la emergencia del patrón epidémico de transmisión en el pedemonte de Yungas.^49-53 Esta emergencia de LC y abundancia de Lu. neivai también coincide en tiempo y espacio con el incremento de precipitación pluvial,^54,55 aumento que expandió la frontera agrícola generando deforestación extensiva y nuevas formas de uso y ocupación de la tierra.⁵⁶Lu. neivai-Lu. intermedia (complejo intermedia) han sido incriminadas como vectores de L. braziliensis en diferentes focos de Brasil, siendo poco abundantes en los ambientes primarios y las más abundantes en aquellos modificados por la intervención humana, en hábitats peridomésticos e incluso periurbanos.^57-60 Lu. neivai se encontró infectada naturalmente por L. braziliensis en la zona del pedemonte de Yungas.¹⁷ Capturas simultáneas en los Parques Nacionales y áreas de influencia del noroeste argentino también han sido coherentes con la hipótesis de la emergencia epidémica ligada a la dominancia y dispersión de Lu. neivai “domesticadas”, resultado de modificaciones ambientales (datos inéditos). Lu. migonei, especie más zoófila, podría actuar en dichos focos como nexo entre el ciclo zoonótico y antropozoonótico de la LC.⁶¹En conclusión, los datos a escala regional sugieren una tendencia creciente de la LC a la transmisión peridoméstica, al aumento progresivo de la incidencia, al aumento de la frecuencia de los brotes epidémicos y su distribución sucesiva en todo el territorio endémico de Oeste a Este. Este aumento fue acompañado por la dispersión y dominancia de Lu. neivai, asociada a Lu. migonei, en ambientes modificados por el hombre relacionados a cambios climáticos locales. Luego, en la zona hiperendémica, cualquier modificación del paisaje, desde las grandes obras de desarrollo hasta el crecimiento marginal de las ciudades, implica un riesgo concreto de transmisión epidémica. Por ello, dichas intervenciones antrópicas deben incluir la vigilancia de la transmisión de la LC, pudiendo utilizar la abundancia/distribución de Lu. neivai como indicador de riesgo. Sin embargo, la vigilancia de casos, el diagnóstico temprano con control de calidad y el tratamiento oportuno estandarizado se deben garantizar al menos en todo el territorio endémico.Escala foco epidémicoEn forma complementaria a las conclusiones a escala regional, el estudio en la escala de foco epidémico/asociación anual ha permitido caracterizar tres escenarios de transmisión epidémica de LC en Argentina.⁶² Esta tipificación contribuye al desarrollo de modelos de predicción y al diseño de medidas de observación (monitoring), vigilancia (surveillance), y control, identificando los eslabones más vulnerables del ciclo de transmisión (risk assessment). Los escenarios epidémicos de LC en Argentina inferidos a partir de los estudios de brote fueron: 1) ciclo silvestre/transmisión silvestre, 2) ciclo silvestre/transmisión peridoméstica, 3) ciclo peridoméstico/transmisión peridoméstica rural-periurbano ruralizado-interfase urbana-rural.Ciclo silvestre/transmisión silvestre: Contacto humano-vector (H-V) accidental en zonas de vegetación poco modificada. Sexo y edad de los casos según actividades de riesgo: trabajos forestales, pesca y caza, ecoturismo. Puede existir una proporción alta de úlceras múltiples por picaduras infectivas múltiples al interactuar con un punto caliente de alta transmisión.Brotes registrados: Salta: Tartagal 1993, trabajadores forestales.⁶³Chaco húmedo: Cancha Larga, ¿1999?, trabajadores forestales.⁶⁴Formosa: Lomitas 2002, desborde 600 km² en área de pesca (Figura 3D).^62,65,66Misiones: Perilago Urugua-í 2004, H-V (Lu. whitmani) en cortinas de vegetación primaria durante deforestación y desmalezamiento (Figura 3A).^62,67Misiones: "2000 hectáreas"-Iguazú 2004-2005, H-V (Lu. whitmani) en peridomicilios contiguos a deforestación reciente (datos inéditos).Ciclo silvestre/transmisión peridoméstica: H-V peridoméstico: a) por proximidad de la vivienda a islas de vegetación con ciclo silvestre, o b) por dispersión-efecto cascada de transmisión al modificar vegetación residual próxima a viviendas. Sexo y edad acorde a transmisión peridoméstica, en el caso de contigüidad espacial la curva de incidencia es regular y estacional; en el caso de generación de brote por modificación ambiental la curva temporal de incidencia semeja a la de una fuente de infección común. Vector: Lu. neivai.Brotes registrados: Jujuy: Vinalito, 1990, asentamiento inmediato a deforestación (Ripoll, comunicación personal).Chaco: General Vedia, 1996, H-V en galería de Río de Oro.⁶⁸Salta: Lomitas-Porcelana-Orán, 1998, H-V en ecotono cultivos-pedemonte Yungas visitado por población para recreo, acarreo de agua, leña y caza.⁶⁹Misiones: Puerto Esperanza, 1998. H-V por deforestación conectada a viviendas por corredor de vegetación colonizable por vectores (Figura 3C).^62,70Tucumán: Concepción-Alberdi, 2003, H-V en galería de río Marapa (Figura 3B).^17,71,72

Ciclo peridoméstico/transmisión peridoméstica: Distribución de casos por sexo y edad similar al escenario anterior, distribución de vectores más restringida al ámbito peridoméstico (colonización) y perfil espaciotemporal menos definido. Vector: Lu. neivai.Brotes registrados: Corrientes: Bella Vista, 2003, H-V en borde periurbano con animales silvestres asociados a crecidas de lagunas encadenadas (Figura 3E).⁴⁰Tucumán: Monteros-Simoca, 2004, H-V peridoméstico rural asociado a manejo de gallineros y corrales de cerdos, expansión del foco Concepción-Alberdi.⁶²Santiago del Estero: San Martín/Loreto/Atamisqui/Silipica, 210 casos estimados entre 1990-1993 (45% subregistro), transmisión doméstica-peridoméstica, asociada a comportamientos de riesgo como dormir a “cielo abierto” y acarreo de agua.^73,74La escala de análisis foco epidémico permite, como se expresó al comienzo de esta sección, entre otras conclusiones, definir una estrategia preventiva y de control para los distintos escenarios: Ciclo silvestre/transmisión silvestre: El riesgo se concentra en la interacción de las personas con las áreas de vegetación poco modificada para subsistencia, trabajo asalariado o recreación. Es necesario, por ello, diseñar medidas de control, estudios entomológicos para definir sitios de riesgo, y antropológicos para comprender las actividades de riesgo desde la perspectiva de los actores y su factibilidad de modificación. Cuando la exposición tiene lugar en el ámbito del trabajo asalariado, la legislación laboral en lo preventivo y asistencial, en el corto y mediano plazo, deberá revisarse, incorporando medidas de seguridad adecuadas y factibles. Según el caso las recomendaciones de prevención incluyen cambios en lugar/calidad de sitios de descanso/campamentos, horarios de trabajo, ropa impregnada con repelente, barreras químicas transitorias.^7,8 Si el riesgo es por actividades recreativas o de subsistencia se debe recordar la microfocalidad de la transmisión: no se recomienda que la gente deje de pescar, sino que cambien el sitio puntual de pesca donde tiene lugar la transmisión por otro.Ciclo silvestre/transmisión peridoméstica: a) Por contigüidad de viviendas a poblaciones silvestres de flebótomos: se debe complementar la perspectiva cultural con la de conocimientos, actitudes y prácticas relacionados con el manejo del ambiente peridoméstico y basura orgánica, cría de animales domésticos, tenencia de mascotas y control de animales sinantrópicos (p.e. ratas y estructuras de conservación de grano). Las barreras físicas, como áreas parquizadas, pueden mitigar el riesgo. La vigilancia estacional de vectores puede predecir picos de abundancia y ayuda a restringir la estacionalidad de las medidas de protección personal. En ese sentido, los flebótomos no “pican” a través de ningún tipo de tela con malla suficientemente cerrada, por liviana que sea, pero una recomendación de cubrirse brazos y piernas tiene más posibilidad de ser adoptada si se limita a unas semanas de mayor riesgo otoñal que si es comunicada en forma genérica en zonas con altas temperaturas estivales. b) Por modificación ambiental: Se deben exigir estudios de estimación de impacto (impact assessment) ante cualquier obra que se realice en el área, como la creación de barrios en las márgenes de poblaciones de la zona hiperendémica, deforestaciones, creación de represas, etc. Las obras deben acompañarse por observación (monitoring) de vectores en los sitios con posible incremento de H-V, y vigilancia (surveillance) de casos en los sitios modificados, áreas de mitigación y lugares de residencia permanente de los trabajadores involucrados. A los fines del control se pueden implementar barreras físicas y químicas, e intervenciones de efectividad validada con insecticidas en los peridomicilios con transmisión real o potencial. Se deben evitar intervenciones sin sentido biológico (fumigación con aviones, rociado con ultra bajo volumen (ULV) pues las dosis subletales pueden generar movilización de vectores desde sus refugios y aumentar la transmisión.Ciclo peridoméstico/transmisión de LC peridoméstica: Vigilancia continua de vectores en sitios centinela, según modelos predictivos que incorporen datos ambientales, climáticos y culturales como manejo ambiental, peregrinación a sitios de riesgo, etc. Estos modelos permitirán prevenir epidemias mediante intervenciones antivectoriales previas a los picos de transmisión, campañas intensivas de prevención, o mitigar los brotes indicando cuándo y dónde intensificar la detección temprana y tratamiento oportuno de los casos humanos. Se pueden recomendar prácticas preventivas en horarios/actividades de mayor riesgo (cubrirse con ropa/repelentes, usar espirales/pastillas termo-evaporables), modificaciones del peridomicilio (distancia mínima segura entre dormitorio-sitio de dormir de animales, manejo de basura, etc.).Escala microfocalEsta escala de análisis involucra las poblaciones de vectores en los sitios de captura y su dinámica diaria-anual. Los primeros estudios metódicos de este tipo se realizaron en la Argentina en la provincia de Salta, en Embarcación, Pichanal, Orán y zona de influencia.En Orán se estudió la distribución espacial de vectores de LC en algunos sitios de la ciudad y el anillo periférico. Lutzomyia neivai estuvo concentrada en los ambientes del periurbano rural, mientras los sitios urbanos no presentaron flebótomos o éstos fueron escasos (diferencia de tres órdenes de magnitud).El sitio con mayor abundancia de Lu. neivai (Ln) resultó una granja, donde se crían cerdos, próxima a una escuela foco epidémico histórico de LC. Se observaron diferencias significativas de abundancia de Ln según la distancia desde el corral de cerdos, orientación y calidad de refugio: 3 000 Ln en el corral; al Este: 15 metros, bambú, 500 Ln; 51 metros, bananos, 21 Ln; 180 metros, vegetación secundaria, 50 Ln; al Oeste: 56 metros, cítricos, 1 Ln; 200 metros, vegetación secundaria, 4 Ln. Según las condiciones climáticas se obtuvieron 3 000 o 1 Ln en el mismo sitio en días sucesivos. Las diferencias entre sitios y entre días sugieren que las plantas de bambú y banano son estaciones de reposo/refugio para los vectores, y que en los sitios de vegetación secundaria el impacto de la fluctuación climática es menor. Por otro lado, modificaciones como la reducción del número de cerdos o la construcción de un gallinero a 40 metros modificaron el patrón de abundancia significativamente (datos inéditos). Estos resultados son esenciales para definir los criterios operativos de la vigilancia vectorial: elección de sitios centinela, número de sitios por área y frecuencia de captura.Se realizaron también investigaciones longitudinales en el tiempo a escala microfocal, en Pichanal y Embarcación, para contribuir al desarrollo de modelos predictivos.⁷⁵ En ellos la abundancia de Ln se autocorrelacionó en el extradomicilio/vegetación residual, demostrándose un período adulto-adulto cada 5-6 semanas. Entre el extradomicilio y el peridomicilio la correlación resultó significativa cada 10-12 semanas, lo que implica colonización entre la vegetación residual y la peridoméstica. De esta manera Ln se comporta como una metapoblación con recolonizaciones permanentes entre la población fuente y las poblaciones locales extinguibles. Luego, cualquier acción antivectorial realizada en el ambiente peridoméstico, como el rociado con insecticidas, debe considerar el período de recolonización para repetir la intervención. Estos resultados a su vez explican los diferentes escenarios epidemiológicos definidos a escala de foco, con escenarios donde los vectores permanecen en islas residuales, otros donde colonizan esporádicamente el peridomicilio, y finalmente escenarios donde existen poblaciones de vectores peridomésticas permanentes o esporádicas.Las series de tiempo, al ser analizadas en función de la estacionalidad y variables climáticas, mostraron dos picos anuales de abundancia, uno en la primavera-verano, separado por las lluvias estivales del otro pico en el verano-otoño.⁷⁴ Este último es de menor en magnitud pero con mayor proporción de hembras grávidas, hembras que ya se han alimentado de sangre, y por lo tanto con posibilidad de estar infectadas (gravidez de vectores como indicador de riesgo de transmisión). Así, en estas series, el riesgo de LC aumenta con el avance del otoño, hasta que las bajas temperaturas interrumpen la transmisión (Figura 4A). En forma coherente los picos de infección a humanos tienen lugar en verano-otoño, aunque el ciclo intrínseco de la enfermedad hace que usualmente los picos epidémicos se notifiquen en invierno, cuando el máximo de transmisión ya ha ocurrido y no se encuentran vectores en el foco (Figura 4B).

Otros puntos relacionados también con la microfocalidad, además del desfase en el tiempo entre casos humanos y transmisión, desaconsejan la utilización de los datos surgidos a partir de las notificaciones para estudios analíticos y la construcción de modelos.⁷⁶ El uso de fichas clínicas como dato secundario puede introducir sesgos de anamnesis, sesgos impuestos por el entrevistador y factores de confusión. El infectado usualmente tiene dificultad para identificar el tiempo y espacio microfocal donde ocurrió la picadura infectiva accidental, poco conspicua, por un insecto no siempre reconocible. El rango del período infección-diagnóstico-notificación es muy disperso debido a la variación del ciclo intrínseco hasta la aparición de síntomas, del tiempo hasta que el paciente reconoce la úlcera de LC como una “lastimadura” que requiere consulta médica, y diferencias en el acceso al sistema sanitario. Algunos de estos sesgos se pueden mitigar mediante entrevistas en profundidad con amplio conocimiento de la ecoepidemiología de la LC en cada foco, pero disminuyendo así la posibilidad de generalizaciones.Los modelos que se basan en la casuística humana sólo pueden hacerlo en macroescalas de tiempo y espacio, donde los resultados ya no son operativos a escala focal, como asociar LC con pobreza o con el fenómeno de oscilación Sur “El Niño”. La determinación explícita de la escala de análisis y un conocimiento apropiado de las características epidemiológicas de la enfermedad son condiciones necesarias para evitar extrapolaciones sin sentido biológico: modelos determinísticos SIR (susceptible-infectado-removido) cuando no existe un componente cierto de recuperación-remoción en L. braziliensis (infecciones superpuestas en el tiempo y reactivaciones por nueva infección durante recuperación de la anterior), tasa de reproducción básica (Ro) de humanos y perros cuando ninguno actuaría como reservorio de la LC por L. braziliensis, análisis de epidemias esporádicas y focales mediante datos derivados de la fluctuación regular endémica de casos, etc.En relación con las variables climáticas, se observó una asociación significativa de la abundancia de Lu. neivai con la temperatura y humedad relativa de 0 a 24 semanas antes, y con la precipitación pluvial en la 46-50 semanas previas (Figura 4C). La relación temperatura/humedad-abundancia de vectores estaría relacionada con los umbrales de actividad/metabolismo de los insectos (0 a 5-6 semanas, un ciclo adulto-adulto), y en tiempos mediatos con condiciones favorables o adversas para sus ciclos reproductivos/metabolismo (20-24 semanas, 4 ciclos adulto-adulto). La explicación biológica para una asociación a 50 semanas es más hipotética: series de tiempo realizadas en sitios próximos a los estudiados, mediante una aproximación analítica semejante, determinaron una asociación entre precipitación pluvial e incendios forestales 46-52 semanas más tarde; la explicación ofrecida por los autores es que las lluvias por encima del promedio histórico extienden el área con cobertura arbórea sobre la herbácea, árboles jóvenes que en la próxima temporada seca son sumamente inflamables.⁷⁷ En el caso de la LC no existe relación con el fuego, pero una incremento del área con árboles puede implicar un incremento del área de cría y colonización de flebótomos (humedad del suelo, sombra, soporte físico, microclima), y un aumento del riesgo en términos de dispersión de reservorios y aproximación a viviendas humanas a las poblaciones de vectores. Este riesgo sería dinámico y no acumulativo, pues esta frontera de árboles avanzaría o retrocedería según el año, precisamente en función de las precipitaciones el año previo. En apoyo a esta hipótesis a partir de datos obtenidos en Pichanal, Salta, se observó también un pico de flebótomos asociado a las lluvias del año anterior en Misiones,⁴¹ y en Bella Vista, Corrientes, la transmisión de LC cutánea que habría generado el brote epidémico ocurrió un año después de un pico extraordinario de lluvias.⁴⁰ConclusiónEl análisis en la escala de sitio de muestreo sugiere que la distribución de Lu. neivai es microfocal, con estructura metapoblacional, recolonización del peridomicilio desde poblaciones fuente, y presenta una dinámica anual bimodal, función de la temperatura y precipitación (diferido hasta un año). Estas características microfocales deben guiar cualquier estrategia de control o vigilancia que se proponga para la LC en Argentina. Mientras la abundancia de vectores, en todas las escalas estudiadas, resultaría el mejor indicador del riesgo de transmisión en tiempo y espacio.Agradecimientos y proyecciónA los demás referentes del Programa Nacional de Leishmaniasis (PNL), referentes nacionales Adelina Riarte, Tomás Orduna, Angel Sinagra, Silvina Ruvinsky, Concepción Luna, Sergio Sosa-Estani, y a los referentes provinciales, con quienes continuaremos actualizando los aspectos operativos y normativos relativos a la leishmaniasis cutánea y visceral en Argentina, y colaborando en los estudios de foco.A los demás miembros de la Red de Investigación de la Leishmaniasis en Argentina (REDILA), quienes junto al PNL, continuaremos realizando investigaciones operativas, eco-epidemiológicas y ecosistémicas sobre leishmaniasis relacionadas a vectores, reservorios, parásitos, biología molecular y antropología médica. Los miembros actuales de REDILA son: Daniel Salomón (CeNDIE-ANLIS-Ministerio de Salud), Gabriela Quintana, Denise Fuenzalida (Universidad Nacional de Tucumán-INSUE), Juan Rosa, Marina Stein, Enrique Szelag (Universidad Nacional del Nordeste), Javier Liotta, Soraya Acardi, Silvina Collado (LaBiMap-Universidad Nacional del Misiones), Andrea Mastrángelo (Progr. Ecología Humana-Universidad Nacional del Misiones), Cristina Remondegui (Universidad Nacional de Jujuy), Soledad Fernández (Universidad de Buenos Aires-CeNDIE), Soledad Santini (Universidad Nacional de La Plata-CeNDIE), y colaboración de profesionales de la Fundación Mundo Sano, Comisión Nacional de Actividades Espaciales, Universidad Nacional de Córdoba y de La Plata, así como de las direcciones pertinentes de las provincias endémicas, la RED CIPA para América latina, y la Red LeishVacina CyTED junto a investigadores de España, Portugal, Brasil, Venezuela y Perú.

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