Rechanneling of colorectal tumoral obstructions by means of endoscopically inserted self-expanding metal stents

Abstract
Self-expanding metal stents are being increasingly used to solve malignant colonic obstruction. Patients can, then, either undergo scheduled surgery, or the stent can serve as a definitive palliative treatment in unfit surgical patients. We present the experience with such technique in our hospital, a level II center within the Spanish National Health Service during a six years period time (2002-2007). Colonic obstruction tried to be solved by means of endoscopically inserted stents in 83 occasions on 80 patients. Technical success in stent insertion was achieved in 80 attempts (96.4%) and good clinical results were reached in 78 occasions (94%). Both endoscopy and fluoroscopy were employed 37 (44.5%) times and only endoscopy in the remaining 46 (55.5%). 52 (63%) patients underwent scheduled surgery and the stent serve as a definitive palliative treatment in the rest. There were 14 (17%) complications, the most severe was a perforation that caused patient's death (mortality 1.2%). In conclusion, endoscopic insertion of stents appears to be a safe and effective method for the initial management of colonic obstruction.

Key words
colorectal cancer, colorectal stents, large bowel obstruction, palliation

Artículo completo
Introducción

La obstrucción es un fenómeno patológico común a todos los órganos tubulares del organismo. Las consecuencias fisiopatológicas varían, lógicamente, según el lugar anatómico en que se produzca el fenómeno obstructivo.

Desde hace años, el avance de la tecnología ha permitido utilizar distintos materiales para fabricar lo que se denominan prótesis metálicas autoexpansibles (PMA) o stents. Las PMA son unos tubos cilíndricos, en forma de malla, de distintas longitudes y anchuras, que tienen la característica de poder insertarse plegadas. Esta propiedad permite atravesar estenosis muy importantes, sin que sea preciso dilatarlas previamente en la mayoría de las ocasiones. Una vez dentro de la zona obstruida, mediante un mecanismo de liberación, las PMA se abren, consiguiendo un diámetro suficiente para recanalizar la zona estenosada.

Las PMA –con modificaciones según el lugar anatómico– se utilizan para recanalizar la obstrucción de estructuras tubulares como las coronarias, la tráquea o gran parte del tubo digestivo y de la vía biliar.¹ La inserción por parte de los endoscopistas de prótesis digestivas en el esófago,² en el área gastroduodenal³ y en el colon⁴ constituye, junto con la endoscopia biliopancreática (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE]) el exponente principal del intervencionismo endoscópico digestivo.⁵

En 1991 se describió por primera vez la utilización de una PMA para paliar la obstrucción colónica aguda.⁶ Desde entonces ha habido mejoras tecnológicas en los stents. Han aparecido modelos específicamente diseñados para recanalizar las obstrucciones tumorales rectocolónicas y también ha aumentado su utilización por parte de los endoscopistas.⁷

Las PMA en el colon permiten resolver la obstrucción inicialmente. Después, tras la evaluación clínica, el paciente puede ser intervenido de su neoplasia en forma programada o bien, si no es apto para la cirugía, la prótesis puede servir como tratamiento paliativo definitivo.⁸


Métodos de inserción de las prótesis en el colon

Tras el diagnóstico clínico y radiológico de la obstrucción colónica se realiza una colonoscopia en la se que intenta insuflar la menor cantidad de aire posible. Una vez diagnosticada la obstrucción de origen tumoral se toman habitualmente biopsias y, de acuerdo con el equipo de cirugía, se valora su resolución por medio de una PMA. El paso más determinante para insertar una PMA es lograr atravesar la estenosis tumoral con una guía y situarla más allá de la neoplasia, en tejido sano. Sobre esta guía irá la prótesis plegada, que se abrirá después dentro del tumor, recanalizando así la obstrucción. Para tener la seguridad de que la guía estaba correctamente situada se pueden emplear, básicamente, dos técnicas.


Fluoroscopia

Cuando la PMA se coloca en la sala de radiología, se sitúa el colonoscopio con canal terapéutico en la parte más distal del tumor. Se pasa una guía de 0.035 pulgadas de diámetro (0.875 mm), con punta hidrofílica atraumática, a través del canal de trabajo del colonoscopio, con la intención de atravesar todo el segmento estenosado. La confirmación de que la guía ha pasado la estenosis se obtiene por fluoroscopia. Además, sobre la guía se introduce un catéter biliar de los utilizados en la CPRE y por medio de la inyección de contraste se delinea la obstrucción. Se retira después el catéter y, siempre sobre la guía, se inserta la prótesis. Una vez que la PMA se coloca dentro de la estenosis, comienza a abrirse gradualmente, hasta dejarla situada correctamente, con los extremos proximal y distal en la zona colónica sana. Algunas de las prótesis comerciales que pueden insertarse a través del canal de trabajo del colonoscopio terapéutico (ATCTCT) son Wallstent^® –de acero inoxidable–, y las de nitinol: Wallflex^®, Niti-S^® y Hanaro^®. Las prótesis Ultraflex^® Precision^® (también de nitinol) no pueden colocarse ATCTCT por ser, todavía plegadas, de calibre mayor que el del canal. Por lo que, una vez pasada la guía, se retira el endoscopio (dejando la guía dentro de la estenosis). Sobre la guía se pasa la prótesis y su liberación se monitorea con el endoscopio en paralelo y con fluoroscopia (Figura 1).







Endoscopio de calibre muy fino

El endoscopio de calibre muy fino (ECMF) es capaz de atravesar la estenosis (Figura 2). La dificultad que tienen muchos gastroenterólogos para disponer de una sala de radiología para realizar intervenciones endoscópicas ha llevado a desarrollar técnicas que puedan suplir la seguridad que da la fluoroscopia. Existen varios modelos de endoscopios de calibre muy pequeño que pueden atravesar muchas estenosis colónicas (al menos en el recto y sigma más distal). Según la técnica descrita por nosotros previamente,⁹ una vez atravesado el tumor con un endoscopio de 6 mm de diámetro (Pentax EG-1870 K^®) se deja colocada una guía a través del canal de trabajo del ECMF. A continuación, se retira el ECMF, dejando la guía más allá de la estenosis. Esta guía puede después insertarse de manera retrógrada en el colonoscopio terapéutico y colocar con seguridad sobre ella una PMA a través de su canal de trabajo o bien deslizar con la guía una prótesis que no pueda introducirse ATCTCT y monitorear su liberación con un endoscopio en paralelo.







Cuando no se dispone de fluoroscopia ni de ECMF, la sensación táctil del endoscopista de que la guía ha pasado libremente, y la ausencia de imágenes en la pantalla del videoendoscopio de que la guía se vuelva, pueden utilizarse para colocar una PMA. No obstante, no existe la seguridad absoluta de que la guía esté correctamente colocada. Es éste un riesgo que puede asumirse ponderando las circunstancias concretas de cada caso. Si no se ha utilizado fluoroscopia deben hacerse radiografías al final del procedimiento (Figura 3).







En nuestra experiencia, hemos utilizado PMA sin cubierta sobre la malla. Esto facilita que el tumor penetre en las celdas metálicas y se disminuye la posibilidad de migración. No obstante, el tumor puede crecer, con el tiempo, por dentro y obstruir la prótesis.

Tras la inserción de las PMA, el enfermo se mantiene internado para completar el estudio. En los días sucesivos se debe comprobar su mejoría clínica y vigilar la existencia de posibles complicaciones. Puede considerarse éxito clínico la resolución del síndrome de obstrucción colónica tras la inserción de la prótesis, sin complicaciones importantes que precisen, por ejemplo, cirugía.


Resultados de la inserción de prótesis colónicas

En nuestra experiencia, desde mayo de 2002 hasta marzo de 2008 (71 meses, casi 6 años), se intentó resolver la obstrucción colónica tumoral mediante la inserción de PMA en 83 ocasiones en 80 pacientes, lo que hace una media de aproximadamente un intento de inserción (exactamente 1.16) al mes. Los pacientes eran 52 (63%) hombres y 31 (37%) mujeres. Como se observa en la Figura 4, la gran mayoría de las obstrucciones se encontraban en el rectosigma. Excepto un tumor ovárico, el resto de los pacientes presentaban adenocarcinomas primitivos del colon. En 37 ocasiones (44.5%) se utilizó endoscopia y fluoroscopia. En las 46 (55.5%) restantes, sólo endoscopia, principalmente el método del endoscopio de calibre fino. Casi todos los procedimientos (80 [96.4%]) se realizaron con éxito. Dos pacientes en los que no pudo insertarse la PMA fueron intervenidos de urgencia, y en el tercero, una paciente de 94 años, se decidió administrar tan sólo tratamiento paliativo. En las 80 ocasiones en que pudo insertarse una prótesis se utilizaron: a través del canal de trabajo de un colonoscopio terapéutico: 41 Wallflex^® (de 6 o 9 cm de longitud y 25 mm de diámetro máximo una vez abiertas del todo), 31 Wallstent^® (6 o 9 cm de longitud y 22 mm de diámetro abiertas), 3 Niti-S^® (8 cm de longitud y 20 mm de diámetro) y una Hanaro^® (11 cm de longitud y 22 mm de diámetro). Se insertaron también 4 Ultraflex^® Precision, que no caben por el canal de trabajo del endoscopio, controlándose su liberación con el endoscopio en paralelo. Se obtuvo una resolución completa de la obstrucción en 78 ocasiones (94%). La mayoría de los pacientes que no recuperaron por completo el tránsito intestinal se debió a carcinomatosis peritoneal. Tras evaluarse la extensión de la enfermedad, se intervino de forma programada a 52 (63%) de los pacientes. En el resto, la prótesis se consideró un tratamiento paliativo definitivo. Las complicaciones fueron 14 (17%): dos perforaciones (una causó el fallecimiento del paciente [mortalidad 1.2%]), dos bacteriemias, una fístula colovesical, tenesmo en tres pacientes, cuatro prótesis migraron y dos se obstruyeron.







Comentarios sobre la recanalización de las obstrucciones tumorales mediante prótesis

La obstrucción aguda del colon forma parte del síndrome de abdomen agudo y debe resolverse con urgencia. Tradicionalmente, la única opción de tratamiento era la cirugía.

La morbimortalidad de los pacientes intervenidos por obstrucción colónica aguda es elevada. Uno de los factores que más influye en las complicaciones de la cirugía es la deficiente preparación del colon. Los pacientes suelen tener una retención importante de heces que conlleva, con frecuencia, la contaminación del campo quirúrgico. Además, con la distensión progresiva del intestino grueso, se producen bacteriemias. El sigma es el lugar anatómico donde con más frecuencia se localiza la obstrucción. Las causas más frecuentes son los tumores y procesos benignos como la diverticulitis.

El procedimiento quirúrgico habitual suele ser una colostomía de descarga, en primer lugar, y meses después, si es posible, la reconstrucción del tránsito colónico normal.

Sin embargo, el enfoque terapéutico de la obstrucción colónica aguda ha cambiado progresivamente desde que, en 1991, se describió por primera vez la utilización de una PMA para paliar la obstrucción.⁶ En un estudio de Martínez Santos y col.¹⁰ se comparó el tratamiento quirúrgico tradicional de la obstrucción colónica tumoral con el de la inserción de PMA. En los pacientes en que la obstrucción se resolvió inicialmente con PMA y se realizó cirugía programada posterior, se demostró una menor incidencia de complicaciones graves y una disminución de la estadía hospitalaria. Además, en 48 (37%) pacientes en los que se insertó una PMA, el estudio de extensión recomendó no operar. La prótesis se consideró como tratamiento paliativo definitivo y se evitaron, por tanto, las intervenciones quirúrgicas.

La media mensual de inserción de PMA en las series publicadas es de 0.77.¹¹ La experiencia actual en nuestro centro, con una tasa de algo más de un intento de inserción mensual, es muy aceptable. Además, es preciso tener en cuenta que nuestro Hospital se encuadra en el nivel II dentro del Sistema Español Nacional de Salud (quizás un community hospital en la terminología anglosajona), mientras que la mayoría de los trabajos publicados están realizados en grandes centros. Probablemente, la confianza de los cirujanos con los que trabajamos en la descompresión colónica por medio de PMA es la que ha propiciado la proliferación de esta técnica en nuestro centro.

La inserción endoscópica de una PMA, dentro de la dificultad que toda técnica de intervencionismo comporta, nos parece un procedimiento más sencillo que, por ejemplo, la CPRE,¹² y con una curva de aprendizaje más corta. De todos modos, pensamos que para obtener unas tasas de éxito aceptables (superiores en general al 90%) es preciso tener una dedicación especial por parte de los médicos y del personal auxiliar de endoscopias.

En nuestra opinión, la inserción endoscópica de las prótesis debería hacerse siempre con control fluoroscópico. No obstante, los gastroenterólogos tienen frecuentemente dificultades para utilizar equipos radiológicos adecuados. Hasta que este problema pueda solucionarse, quizás el ECMF puede ser un método alternativo⁹ en obstrucciones de recto y sigma.

Las complicaciones graves son pocas, aunque si se produce una perforación colónica durante la inserción se necesita una intervención urgente y, lógicamente, en muy malas condiciones. La migración o la obstrucción pueden solucionarse fácilmente en forma endoscópica. En tres de nuestros pacientes, la dilatación del tumor realizada por la prótesis impidió la reaparición de un síndrome obstructivo, a pesar de haber migrado, y no fue preciso insertar una nueva. Quizá debería considerarse el emplear siempre una cobertura antibiótica para evitar una bacteriemia, como ocurrió en dos de nuestros pacientes. Sin embargo, no hay consenso generalizado sobre la antibioticoterapia profiláctica al insertar prótesis.

En resumen, en nuestra experiencia, las PMA colónicas permiten recanalizar la obstrucción aguda, restableciendo el tránsito intestinal por medio de una técnica mínimamente invasiva y con pocas complicaciones graves. Después, si el paciente es operable, la intervención puede realizarse de forma programada, evitando por tanto, muchas veces, la colostomía de descarga inicial. Actualmente, la descompresión inicial de la obstrucción por medio de una PMA y la cirugía laparoscópica posterior del tumor son una opción prometedora.¹³ Si, por el contrario, el paciente es inoperable, la prótesis sirve para paliar, de forma definitiva, la obstrucción.

Por la buena experiencia obtenida en éste y otros trabajos anteriores,¹⁴ la inserción de prótesis metálicas autoexpansibles podría considerarse, en general, como el tratamiento inicial de la obstrucción colónica, especialmente a nivel del colon izquierdo (recto-sigma-descendente), lugar donde asientan con mayor frecuencia los tumores del intestino grueso.¹⁵ Habría, pues, que reorganizar los recursos sanitarios para que los pacientes puedan beneficiarse, en el momento que lo necesiten, de la inserción de PMA por equipos con experiencia.

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