Experience at a Hypertension Unit. Contributions to Clinical Practice

Abstract
The results of our 18 years of clinical experience at the Hypertension Unit of "San Cecilio" University Hospital of Granada showed that the following aspects must be considered in the daily clinical practice of hypertension: 1) The great importance of a correct blood pressure measurement, by avoiding the "rounding off", taking 3 consecutive readings, and considering the mean value of the second and third measurements. 2) To use carefully the notion known as "white-coat hypertension" by regular monitoring of blood pressure and the use of ABPM (ambulatory blood pressure monitoring), which finally reveals the real hypertension in many subjects. 3) The fact of taking blood pressure values lower than 130/80 mmHg as normal values. 4) The high frequency of risk factors such as obesity, diabetes mellitus, hyperuricemia, smoking, ., associated with recently diagnosed hypertension. 5) The importance of treating combined hyperlipemia (increased cholesterol and triglycerides levels) in hypertensive patients, and the significant medical advance of the development of a new molecule ezetimibe. 6) In many occasions, the need for a more aggressive treatment of hypertension is required, such as the use of higher doses and higher number of drugs, new strategies, new drugs, etc., to avoid severe complications induced by dyslipemia.

Key words
hypertension, treatment, risk factors

Artículo completo
Los hallazgos que aquí se presentan son el fruto de la actividad ininterrumpida, clínica, investigadora y docente de esta Unidad de Hipertensión y Lípidos que inició su andadura el 1 de marzo de 1990. Son pues, dieciocho años de dedicación a una patología tan apasionante como la hipertensión y los problemas que la acompañan, que ha favorecido una experiencia propia contrastable con la literatura vernácula y foránea ad hoc.^1,2

Los miles de pacientes atendidos en tan largo período de tiempo, la hipertensión en sus distintas variantes (esencial, refractaria, sistólica aislada, secundaria, en el embarazo, en el postparto, en la menopausia) y los factores de riesgo que la acompañan (sobrepeso, obesidad, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, hiperuricemia, intolerancia hidrocarbonada, insuficiencia renal, etc.); así como el haber participado en más de un centener de ensayos clínicos multicéntricos (SYST-EUR, HYVET, CONVINCE, VALUE, ONTARGET, TRANSCEND, por sólo citar algunos) nos permite una amplia visión objetiva de la enfermedad hipertensiva y las consecuencias deletéreas no siempre expresadas en la bibliografía al respecto.







Con un criterio ecléctico y de utilidad a la práctica diaria, enumero a continuación algunos de los hallazgos contrastados en la experiencia personal.


Toma de la presión arterial

El registro correcto de la presión arterial es condición sine qua non para establecer el diagnóstico preciso y establecer el adecuado control del paciente. Son errores habituales la tendencia al “redondeo” con el uso de esfigmomanómetros de mercurio o aneroides y el realizar una toma única en lugar de tres consecutivas para establecer el valor real según el cálculo medio de los dos últimos registros. Con el sencillo empleo de los aparatos automáticos se evitan estos errores numéricos y se consigue la mayor precisión, que impediría considerar a individuos hipertensos como normales y viceversa.

Por otro lado, merece especial atención la denominada hipertensión de “bata blanca”, término de acuñación lejana, pero de amplio predicamento actual. En nuestra experiencia, los casos con elevaciones tensionales transitorias en presencia del médico o en el entorno sanitario –hospital, clínica o consulta– catalogados con este diagnóstico merecen, sin embargo, un detenido estudio. Con ligereza a estos casos no se les presta la debida atención clínica. Pues hemos comprobado reiteradamente que tras un seguimiento prolongado y registro mediante “monitorización ambulatoria de la presión arterial” (MAPA) muchos pacientes presentan, inequívocamente, hipertensión establecida. Es por tanto, prudente y oportuno emplear con ciertas reservas el término “hipertensión de bata blanca”, ya que los hechos suelen indicar que nos encontramos ante individuos realmente hipertensos.


Antigüedad de la hipertensión

Asunto importante es conocer el momento de inicio del proceso cardiovascular. Además, muchas personas que presentan cifras alrededor de 140/90 mm Hg no son consideradas enfermas; o bien, los valores son tenidos como “normales para su edad”. Se trata de errores habituales que explican el elevado número de individuos que permanezcan sin ser considerados hipertensos y, obviamente, sin tratamiento alguno. Por otro lado, suele ocurrir que presenten algún otro factor de riesgo añadido (tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, hipercolesterolemia, etc.), situación que muestra la alta incidencia de episodios, letales o no –cardiopatía isquémica, o ictus cerebrovascular– en un amplio sector de la población presuntamente “sana”.^3,4 La hipertensión “no tratada” o considerada “benigna”, empleando la terminología del pasado, suele mostrar, en nuestra experiencia, otra complicación que con frecuencia pasa ignorada: –intolerancia hidrocarbonada o diabetes–. Venimos observando cómo jóvenes hipertensos, ex novo, debutan con signos deletéreos de la enfermedad (hipertrofia ventricular izquierda, hiperuricemia, microalbuminuria, hiperglucemia, hiperlipidemia o incipiente lesión retiniana). Esto es fruto, obviamente, de una hipertensión “oculta” de la que se desconoce la antigüedad, pero que insidiosa y paulatinamente va lesionando órganos diana, y alterando el metabolismo hidrocarbonado y lipídico. Atendemos con frecuencia pacientes de 30 a 40 años diagnosticados en fechas “recientes”: por ejemplo, una revisión médica con motivo de obtener el permiso de conducir o en un “chequeo” profesional y, sin embargo, al practicar un estudio completo y minucioso se observan lesiones viscerales incipientes o incluso avanzadas. Verosímilmente, estos casos son hipertensos desde una o dos décadas atrás habiendo pasado ignorados para el médico y para el paciente durante ese tiempo.


Factores acompañantes

Es sabido que la hipertensión suele asociarse con diversos factores de riesgo, que obligan a una visión y consideración global de cada caso; por este motivo debe ofrecerse una atención global, integral al paciente.⁵ En nuestra experiencia, la diabetes tipo 2 (DBT2) no diagnosticada con anterioridad a la hipertensión alcanza el 7.9% de incidencia, y la intolerancia hidrocarbonada (IHC) el 23.3%. Estos hechos demuestran, una vez más, cómo los hipertensos con DBT2 presentan mayor riesgo cardiovascular que los normoglucémicos y los “intolerantes” hidrocarbonados, respectivamente.⁶


Hipertensión, ronquido y SAOS

La relación patogenética entre hipertensión, sobrepeso/obesidad, ronquido y síndrome de apnea del sueño (SAOS) constituye un asunto de relevancia clínica por las consecuencias nocivas que estos factores implican. El tratamiento incluye inexcusablemente la pérdida de peso, abstinencia de alcohol, de barbitúricos y de neurolépticos. El empleo de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), y el apoyo ventilatorio durante el sueño son elementos terapéuticos importantes en estos casos.^7-9


Hipertensión y senescencia

Durante mucho tiempo se ha tenido como cierta e inevitable la relación causa-efecto sobre edad e hipertensión; de forma que el aumento de las cifras tensionales hasta valores patológicos (> 130/80 mm Hg) sería la consecuencia inexorable del paso del tiempo. Semejante mito ha perpetuado la idea mantenida por facultativos de reconocido prestigio de que sería nocivo en el anciano disminuir la presión arterial por el peligro de provocar isquemia cerebral, cardíaca o de otros órganos. Para eliminar definitivamente este error ha sido necesaria la experiencia clínica contrastada, junto a grandes estudios –como SYST-EUR– para demostrar de forma inequívoca la bondad del tratamiento del anciano hipertenso, frente a la actitud nihilista, para aumentar la supervivencia, disminuir la morbilidad y la aparición de demencia en estos pacientes.^10-13 Este importante estudio, SYST-EUR, de diez años de duración, junto con el HYVET (Hypertension in the very elderly trial), han revelado que las cifras de normalidad deben ser en todo punto similares a las de la población general. Por tanto, las “valetudinarias” ideas de admitir valores de presión arterial “según la edad” deben quedar arrinconadas para siempre. Igualmente, el mito arraigado de hipertensión “nerviosa” y otros conceptos similares deben quedar, a la vista del conocimiento actual, relegados al olvido.

Por otro lado, conviene insistir en el grado de control de la hipertensión en el mundo occidental; diversas sociedades científicas, promueven valores del 20 al 25% tomando como referencia una presión < 140/90 mm Hg y porcentajes netamente inferiores si el objetivo, como debiera ser, es < 130/80 mm Hg. Las causas de no alcanzar este último objetivo, realmente importante, son, entre otras, la infrautilización farmacoterápica por posología insuficiente, el empleo de monoterapia o de combinaciones inadecuadas, por ejemplo. En nuestra Unidad, el “seguimiento” continuado y con controles frecuentes de nuestros pacientes junto al empleo escalonado y progresivo de las dosis y del número de fármacos nos permiten alcanzar cifras de control (< 130/80 mm Hg) que superan el 60%; resultados francamente positivos pero todavía lejanos del desiderátum, que es el alcanzar el 100%.


Hipertensión y dislipidemia

La presencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (hiperlipidemia mixta) es muy frecuente en el hipertenso. El aumento de la actividad física y las modificaciones en la dieta son las primeras recomendaciones a seguir. Sin embargo, la experiencia revela que estas medidas –por distintas razones– no se cumplen adecuadamente, lo que obliga al empleo de fármacos. Estudios previos y la experiencia clínica demostraRoN mejoría del perfil lipídico (descenso de la fracción LDL-colesterol, de triglicéridos, de colesterol total y de aumento del HDL-colesterol) en los pacientes que hacen tratamiento farmacológico de manera continuada. Pero, desafortunadamente, es frecuente su abandono por dos hechos puntuales: 1) la presencia de efectos secundarios, especialmente musculares, debidos a las estatinas, y 2) tras conseguir la normalización de los parámetros lipídicos. En estos casos, unas veces a instancias del médico y otras motu proprio y pese a la relación ya conocida de riesgo vascular y dislipidemia (Tabla 2), el paciente deja de tomar la medicación. Es éste un error muy frecuente y, obviamente, los valores lipídicos vuelven a elevarse pasados unos meses de dejar la medicación. Para dar respuesta al primer punto; es decir, pacientes que no se controlan con monoterapia o que presentan efectos secundarios a tener en cuenta, surgió el estudio liderado por Farnier, en el que nuestro grupo ha participado de manera muy activa en el reclutamiento de pacientes. Sus resultados demostraron que la coadministración de ezetimibe/simvastatina + fenofibrato mejora el perfil lipídico aterogénico de numerosos pacientes con hiperlipidemia mixta.¹⁴







Finalmente, se han producido notables avances en la clínica y el tratamiento de la hipertensión, pero queda todavía mucho por conocer: prevención, patogenia, farmacología e interrelaciones de la hipertensión con otras enfermedades. Es fundamental diagnosticar pronto y detectar las lesiones incipientes desde la infancia^15,16 y prestar especial atención a la población anciana. Los beneficios del tratamiento son inequívocos cuando éste es correcto, temprano y mantenido en el tiempo como señalan los estudios antes citados.^17-19 Por tanto, no cabe en este momento la autocomplacencia por las metas alcanzadas; pero tampoco el nihilismo terapéutico injustificado ante la enfermedad que representa la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental.

Bibliografía del artículo
1. Gil Extremera B et al. 15º Aniversario Unidad de Hipertensión. Factores de riesgo cardiovascular. Hiperlipemia. Hipertensión Arterial. Ed. Planner Media, Madrid, 2005.
2. Gil Extremera B, Maldonado Martín A, Soto Más JA, Cantero Hinojosa J, Ruiz Sancho A, Martín Salguero A, García Peñalver E. Nuestra experiencia de tres lustros en una Unidad de Hipertensión (1990-2005). Invest Clin 8:387-393, 2005.
3. Gómez Leyva A, Gil Extremera B, Cantero Hinojosa J, Guzmán Reguerio G. Enfermedad cerebrovascular. Estudio de 433 casos de la provincia de Granada. An Med Intern (Mad) 5:327-332, 1988.
4. Gil Extremera B. Hipertensión Arterial, 1997. Ed. Universidad de Granada; Granada 1997.
5. Bulpitt CJ, Fletcher AE, Thijs L, Staessen JA, Antikainen R, Davidson C, Fagard R, Gil Extremera B. Symptoms reported by elderly patient with isolated systolic hypertension baseline data from the Syst-Eur Trial. Age Ageing 28:15-22, 1999.
6. Gil Extremera B. Pérez Matos AJ, Maldonado Martín A. Intolerancia hidrocarbonada y diabetes tipo 2 "ex novo" en hipertensos. Riesgo Vasc 1:13-19, 2005.
7. Cobo Martínez F, Gil Extremera B, Maldonado Martín A, Luna del Castillo JD, Muñoz Parra F, Huertas Hernández F et al. Presión arterial nocturna y factores de riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial. Med Clin (Barc) 114:85-88, 2000.
8. Gil Extremera B, Maldonado Martín A, Soto Más JA, Gómez Jiménez J. Hipertensión y síndrome de apnea del sueño. Hipertensión 19:321-326, 2002.
9. Gil Extremera B, Gómez Jiménez FJ, Soto Más JA. Hipertensión refractaria. Obesidad y síndrome de apnea del sueño. Hipertensión 22:133-138, 2005.
10. Thijs L, Celis H, Clement D. Gil Extremera B. Kawecka Jaszc K, Mancia G et al. Conventional and ambulatory blood pressure measurement in older patients with isolated systolic hypertension: Second Report on the ABPM project in the Syst-Eur Trial. Blood Press Monit 1:95-103, 1996.
11. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, Birkenhäger WH, Aradidze G, Babeanu G, Gil Extremera B et al. Calcium chanel blockade and cardiovascular prognosis in the European Trial on Isolated Systolic Hypertension. Hypertension 32:410-416, 1998.
12. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Birkenhäger WH, Barbarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Gil Extremera B et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 352:1247-1251, 1998.
13. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Barbarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil Extremera B, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. Arch Intern Med 162:2046-2052, 2002.
14. Farnier M, Roth E, Gil Extremera B, Mendez GF, MacDonnell G, Hamlin C et al., for the Ezetimibe/Simvastatin + Fenofibrate Study Group. Am Heart J 153:e1-335 e8, 2007.
15. Maldonado Martín A, García Matarín L, Gil Extremera B, Avivar Oyonarte C, García Grandes ME, Gil García F, et al. Blood pressure and urinary excretion of electrolyte in spanish schoolchildren. J. Hum Hypertens 16:473-478, 2000.
16. Maldonado Martín A, Rueda Illescas M, Gil Extremera B, Soriano Carrascosa L, Alonso Morales T, García Pérez F, et al. Endothelin and markers of renal damage in hypertensive patients of recent diagnosis. J Clin Hypertens 4:346-355, 2002.
17. Bulpitt CJ, Fletcher A, Beckett NS, Coope J, Gil Extremera B, Forette F et al. Hypertension in the very Elderly Trial (HYVET). Protocol for the Main Trial. Drug and Aging 18:151-164, 2001.
18. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil Extremera B, Nachev C et al. Results of the pilot study for the hypertension in the very elderly trial. J Hypertens 21:2401-2409, 2003.
19. Peters R, Beckett N, Nunes M, Fletcher A, Forette F, Bulpitt Ch. A substudy protocol of the hypertension in the very elderly trial assessing cognitive decline and dementia incidence (HYVET-COG). An ongoing randomised, double-blind-placebo-controlled trial. Drug Ageing 23:83-92, 2006.