Hip Fractures in Patients with End Stage Renal Disease: Incidence, Risk Factors, Causes and Prevention

Abstract
The incidence of hip fractures in patients with end stage renal disease in dialysis is approximately four times that of the general population. Additionally, the associated 1 year mortality of the dialysis patients with hip fractures is twice that of the other dialysis patients. Also the relative risk of hip fracture is increased in men and women with advanced renal failure not in dialysis (stage IV). Recent studies have found several risk factors that account for the increased risk in the dialysis population as increasing age, female sex, Caucasian race, low BMI, and peripheral vascular disease. The DOPPS study has shown the importance of several classes of psychoactive medications that are independently associated with the increase risk of any fracture and hip fracture. Bone fragility is increased in dialysis patients, but its evaluation and management is complicated by the heterogeneous nature of renal osteodystrophy and inadequacy of currently available methods of diagnosis as DXA. Falls, a well established modifiable risk factor for hip fracture, are also increased in dialysis patients. Fall prevention has been shown to reduce hip fractures in the geriatric population and could be a valuable tool to use in the dialysis population to protect them from the morbidity and mortality produced by hip fractures.

Key words
hip fractures, incidence, risk factors, falls, chronic renal failure

Artículo completo
Introducción

Las fracturas óseas, especialmente las fracturas de cadera en el contexto de la osteoporosis asociada con la edad, son un problema común en medicina geriátrica. En los Estados Unidos se producen aproximadamente 250 000 fracturas de cadera anualmente.1 Esto se asocia con una elevada mortalidad en el primer año posterior a la fractura de cadera, que va del 14% al 36%.2 Para los pacientes que sobreviven, la morbilidad resultante es significativa, especialmente la declinación de las habilidades funcionales y la necesidad del cuidado a largo plazo en instituciones geriátricas.


Estudios epidemiológicos de fracturas de cadera en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en diálisis

Mientras que la mortalidad y la morbilidad por fractura de cadera en la población general son elevadas, la incidencia y la mortalidad por fracturas de cadera en la población dializada es aun mayor. Hasta hace poco no había estudios epidemiológicos importantes al respecto.

Alem y col.3 compararon recientemente la incidencia de fracturas de cadera en la población en diálisis de los EE.UU. –basándose en los datos del United States Renal Data System (USRDS) Registry– con la de la población general, usando los datos del condado de Olmstead, en Minesota. Estos autores encontraron una incidencia 4 veces mayor en los pacientes dializados predominantemente de origen caucásico (riesgo relativo [RR] 4.44 para varones; RR 4.40 para mujeres); el riesgo relativo específico por edad fue más elevado para los grupos más jóvenes.

Más recientemente, la incidencia de fracturas de cadera y de todas las fracturas se analizó en la fase 2 del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 2002-2004), del cual participaron 12 países.4 La incidencia anual de nuevas fracturas de cadera fue de 8.9/1 000 pacientes/año (0.89%) y la de cualquier tipo de fractura fue de 25.6/1 000 pacientes/año (2.56%), sin mayores diferencias entre los países luego del ajuste por demografía y comorbilidades.4 La edad promedio de los pacientes en diálisis fue de 60 años; en la población general de entre 60 y 65 años la incidencia anual de fracturas de cadera está entre 0.07% a 0.22%, comparado con el 0.49%-1.57% de la población de enfermos dializados del estudio DOPPS.

Entre los pacientes dializados que sufren fractura de cadera, como lo muestran los datos del USRDS,5 la tasa de mortalidad a 1 año es de 2 veces mayor (casi 50%) en comparación con los pacientes hemodializados sin fractura de cadera apareados por edad, diálisis crónica, historia de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardíaca.


Estudios epidemiológicos de fracturas de cadera en pacientes con IRCT en prediálisis

Como ya mostramos más arriba, el riesgo de fractura de cadera es mucho mayor en los pacientes dializados, pero el efecto de la insuficiencia renal crónica moderada a grave sobre el riesgo de fractura de cadera tampoco había sido analizado hasta hace poco. Como parte del estudio NHANES III se obtuvieron datos de función renal y fracturas de cadera. Esta fue una muestra probabilística de población civil no hospitalizada de los EE.UU., conducida entre 1988 y 1994.6 Se encontró un incremento en la probabilidad de fractura de cadera entre los participantes con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml/min (odds ratio [OR] 2.12; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.18-3.80). Entre los pacientes más jóvenes (50 a 74 años) la prevalencia de IRCT fue de aproximadamente 3 veces mayor en aquellos con historia de fractura de cadera versus aquellos sin fractura de cadera (OR 2.52; IC 95%: 1.08-5.91).

Ensrud y col.7 condujeron un estudio de casos y controles en una cohorte de 9 704 mujeres de 65 años o más con el objeto de comparar la función renal basal (estimada por la fórmula de Cockroft-Gault) de 149 mujeres que subsecuentemente tuvieron fracturas de cadera. En comparación con mujeres con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 60 ml/min por 1.73 m2 o mayor, el hazard ratio para fractura de cadera fue de 1.57 (IC 95%: 0.89-2.76) para aquellas con TFGe de 45 a 59 ml/min y de 2.32 (IC 95%: 1.15-4.68) para aquellas con TFGe < 45 ml/min (p para la tendencia = 0.02). En particular, las mujeres con una reducción de la TFGe tuvieron un incremento en el riesgo de fractura de cadera trocantérica. La función renal no se asoció en forma independiente a un incremento en el riesgo de fractura vertebral.

En otro estudio efectuado sólo en hombres que concurrían a 8 centros médicos de veteranos de los EE.UU., sobre 33 091 veteranos se detectaron 176 fracturas de cadera.8 Luego de ajustar por edad, índice de masa corporal, diabetes y medicación administrada el RR de fractura de cadera fue de 1.28 (IC 95%: 0.88-1.66) para una TFG de 30 a 59 ml/min y de 3.98 (IC 95%: 2.25-7.74) para TFG de 15 a 30 ml/min; o sea que fue significativo sólo para los pacientes con insuficiencia renal avanzada (estadio 4 de IRCT).


Factores de riesgo

Algunos de los factores de riesgo de fractura de cadera en los pacientes con IRCT son similares a los encontrados en la población general, a pesar de que algunos de ellos son específicos de la población en diálisis.

Stehman-Beeren y col.9 identificaron diversos factores de riesgo para fractura de cadera en pacientes dializados en el análisis univariado: edad avanzada, sexo femenino, bajo índice de masa corporal, origen caucásico, albúmina sérica baja, dependencia de asistencia para el traslado y la deambulación, enfermedad cardiovascular y enfermedad vascular periférica. Otros factores estudiados no se asociaron, como el tipo de diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal, antecedente de trasplante), la condición de fumador (presente, pasado o no fumador) y, sorprendentemente, no fueron significativos los parámetros de metabolismo mineral (hormona paratiroidea [PTH], calcio, fósforo y aluminio). En el análisis multivariado, el incremento en la edad, el sexo femenino, la raza caucásica, el bajo índice de masa corporal y la enfermedad vascular periférica persistieron asociados en forma independiente al riesgo de fractura de cadera luego de ajustar por las otras variables.

En el estudio de Alem y col.,3 realizado con más de 300 000 pacientes en diálisis, se encontró que, además de que las tasas de incidencia estandarizada para fractura de cadera eran más altas en hombres y mujeres dializados de todas las edades, el riesgo relativo específico por edad era mayor para los más jóvenes, el riesgo adicional de fractura de cadera asociado a la diálisis se incrementaba con la edad, y con el tiempo que habían pasado en diálisis previo a la fractura. En otro estudio reciente, Ball y col.10 mostraron que el riesgo de fractura de cadera se incrementaba no sólo dentro de los 3 años luego del trasplante de riñón (probablemente como resultado del tratamiento con corticoides) sino también con el incremento en la diálisis crónica.

El análisis de 12 países del DOPPS, fase 2, confirmó el papel que desempeñan los factores antes mencionados en el riesgo de fractura de cadera.4

Además, mostró que una elevación muy marcada de la PTH (> 900 pg/ml) era también un factor de riesgo independiente para cualquier tipo de fractura. Otros autores también encontraron que los valores de PTH que exceden los 300 pg/ml son un factor de riesgo independiente de fractura, aunque moderado.11,12 Sólo un estudio detectó una asociación entre niveles bajos de paratohormona (< 195 pg/ml) y un incremento en el riesgo de fractura de cadera.13 La población de ese estudio pertenecía a un solo centro de diálisis y abarcó 1 272 pacientes ambulatorios en 10 años. Esta población tuvo también una incidencia de fracturas mucho mayor que la hallada en estudios posteriores (13.9/1 000 pacientes/año, con una tasa standardizada de fracturas 17.2 veces la de la población general). Las personas con niveles de PTH más baja tuvieron también mortalidad más temprana que los pacientes con valores más elevados de PTH.

No se conoce todavía si la corrección del hiperparatiroidismo secundario reduce el riesgo de fractura de cadera. Un reciente análisis post hoc de todos los estudios controlados aleatorizados del calciomimético cinacalcet vs. placebo mostró un significativo menor riesgo actuarial de sufrir una fractura de cadera en el grupo de cinacalcet.14 Esto todavía no ha sido confirmado en estudios prospectivos con esta droga.

Otro hallazgo importante del estudio DOPPS fue que ciertas medicaciones (drogas psicoactivas de diverso tipo) usadas por los pacientes dializados, incrementaban el riesgo de cualquier fractura o de fractura de cadera.4 Entre las clases de drogas incluidas estaban los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina, las benzodiazepinas y los narcóticos y sus combinaciones, así como los corticoides.


Causas del incremento del riesgo de fractura de cadera en IRCT

Al igual que en la población sin insuficiencia renal, dos mecanismos son responsables del incremento del riesgo de fracturas en los pacientes con IRCT: una menor resistencia ósea a los traumatismos y una mayor propensión a las caídas.


Reducción de la resistencia ósea

La rigidez y la resistencia del hueso no dependen estrictamente de la cantidad de hueso (es decir su masa) sino más bien de la calidad mecánica del tejido óseo y de su distribución espacial. Por lo tanto, a pesar de que la masa del hueso es lo que en principio nos haría pensar en su resistencia a la fractura, es la calidad del tejido óseo y su diseño arquitectónico los que determinan realmente su resistencia.15 La calidad mecánica del tejido óseo (representada por la rigidez intrínseca y el módulo elástico) varía linealmente con la mineralización de la matriz, pero también está afectada por otros factores bioquímicos y microestructurales que no están relacionados con el contenido mineral (composición y disposición de las fibras colágenas, tamaño y forma de los cristales, disposición lamelar o no, líneas de cementación, microporosidad y microdaño). El patrón arquitectónico del hueso es capital en la determinación de su resistencia, como ha sido demostrado especialmente para el cuello femoral. La distribución del material calcificado es de crucial importancia en la rigidez y resistencia óseas y difiere para el hueso cortical y el esponjoso. El único caso en que hay una correspondencia directa entre masa ósea (área de sección transversal) y resistencia es para el hueso compacto cargado en compresión. La resistencia a doblarse y a la torsión en los huesos largos depende estrechamente de la periferización del tejido cortical y el mejor indicador de este aspecto de la arquitectura es el momento de inercia de la sección transversal. En el hueso esponjoso, la disposición de las trabéculas, su interconectividad, además de su espesor y número, son determinantes de su resistencia. La presencia de microfracturas y perforaciones reduce la conectividad intertrabecular y la resistencia sin afectar la masa.

Los pacientes con IRCT presentan una enfermedad ósea llamada genéricamente osteodistrofia renal. Esta enfermedad es muy heterogénea y originalmente se caracterizaba por alteraciones en la tasa de remodelación ósea, distinguiéndose lesiones de alto recambio óseo y de bajo recambio óseo. Hoy en día la nueva clasificación de osteodistrofia renal, denominada MTV propuesta por la KDIGO,16 sugiere incluir además del recambio o turnover óseo (T), la mineralización (M) y el volumen óseo (V). Un cambio en cualquiera de estos tres componentes altera la resistencia ósea: excesiva resorción ósea, como la provocada por hiperparatiroidismo grave; alteraciones en la mineralización, como las provocadas por la acumulación de aluminio, o la disminución del volumen óseo con respecto al volumen óseo total (definición histomorfométrica de osteoporosis), como ocurre en la posmenopausia.


Propensión a las caídas

La propensión a caerse es un factor determinante bien establecido de fracturas de cadera. La causa de la mayor propensión a caerse, especialmente en la población geriátrica, es multifactorial.17 El uso de cuatro o más medicaciones es un importante factor de riesgo de caídas en la población general.18 Son particularmente importantes las drogas psicoactivas, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, las benzodiazepinas, los antipsicóticos, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos, todos los cuales se asocian fuertemente con las caídas.19,20 Otros factores de riesgo son la edad avanzada, la osteoartritis y la artritis, alteraciones del equilibrio, alteraciones visuales, depresión y los déficit cognitivos.17 No es sorprendente que el riesgo de caerse se correlacione positivamente con el número de factores de riesgo presente. En la población con IRCT en diálisis se debe que considerar, además de lo anterior, las fluctuaciones en la presión arterial, las comorbilidades como la diabetes y la enfermedad vascular, la polineuropatía provocada por la propia IRC o por la diabetes y la polifarmacia que reciben estos pacientes.

Hasta recientemente no había datos disponibles sobre incidencia y factores de riesgo de caídas en la población en hemodiálisis, a pesar de un notable incremento en la edad de los pacientes en diálisis en las últimas dos décadas. Desmet y col. estudiaron prospectivamente la incidencia de cualquier caída (incluso menor) en 308 pacientes de 8 unidades de diálisis de Bélgica.21 El registro de las caídas fue efectuado en forma semanal por el personal de enfermería de cada unidad, que también registró al inicio los factores de riesgo potenciales de fractura (que incluyeron demografía, parámetros bioquímicos, tratamientos con drogas y comorbilidades). Estos autores detectaron una incidencia anual de 1.18 caídas por paciente/año; un tercio de estas caídas requirió algún tipo de cuidado médico. Los factores de riesgo de caídas incluyeron la edad avanzada, la diabetes, la toma de cualquier antidepresivo y la imposibilidad de caminar 10 metros sin ayuda. En otro estudio, Cook y col. siguieron en forma prospectiva 162 pacientes de 65 años o mayores en hemodiálisis.22 La incidencia de caídas fue de 1.6 por paciente/año. Los factores de riesgo detectados fueron edad avanzada, mayor comorbilidad, menor presión media sistólica prediálisis e historia de caídas. A pesar de la ausencia de grupo control de pacientes de similar edad sin terapia dialítica en estos estudios, ellos sugieren que la incidencia de caídas es, grosso modo, el doble del de la población general. Jamal y col. encontraron también que una mejor función neuromuscular determinada por la distancia recorrida en una caminata de 6 minutos y un más rápido TUG (time up and go), se asociaba a reducción en el riesgo de fracturas.


Cuál es el método óptimo para evaluar riesgo de fractura en la población con IRCT en diálisis

Identificar los pacientes con mayor riesgo de presentar fracturas es fundamental para llevar adelante terapias preventivas. La densitometría ósea es comúnmente usada para diagnosticar osteoporosis y predecir el riesgo de fractura en la población general, especialmente en las mujeres posmenopáusicas. Las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation (NKF) del 2003 recomiendan el uso de la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) para valorar la densidad mineral ósea (DMO) a todos los pacientes en hemodiálisis, ya sea que tengan fracturas o que tengan factores de riesgo de osteoporosis; además, el grupo de osteoporosis de la NKF recomienda la valoración de la DMO al inicio de la diálisis y cada 2 años de allí en adelante.23,24 Sin embargo, en diversos estudios la DXA no se ha correlacionado claramente con el riesgo de fractura en la población con IRCT en diálisis.25,26

En un position statement de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) se ha sugerido que la técnica de tomografía computarizada cuantitativa periférica (pQCT) podría ser útil para valorar diferencialmente pérdidas en hueso cortical y en hueso trabecular y podría ser mejor para cuantificar la pérdida ósea en los pacientes con IRCT.16 Jamal y col. encontraron que una reducción de la densidad volumétrica del hueso cortical determinada por pQCT se asociaba a fracturas (OR = 16.67; 95% CI: 2.94-83.33), así como la disminución en su área y espesor, mientras que ellas no se asociaban con la densidad del hueso trabecular.27 Jamal concluyó que si esos hallazgos se confirmaban en estudios prospectivos, la pQCT podría ser usada para identificar los pacientes en hemodiálisis con mayor riesgo de fracturarse.


Prevención de fracturas de cadera en IRCT

A pesar de que muchos factores de riesgo de fractura de cadera en la población con IRCT son fijos (edad, sexo, raza, duración de la terapia dialítica etc.), hay otros que podrían ser modificables. El manejo óptimo de los parámetros del metabolismo mineral, en especial los niveles de PTH, podría mejorar la calidad ósea y reducir el riesgo de fractura, pero hasta ahora no hay pruebas que lo demuestren.

Ya que las caídas son el otro factor fundamental en la producción de fracturas es razonable tratar de reducirlas. A pesar de que no se han llevado a cabo estudios de prevención de caídas en la población en diálisis, la literatura geriátrica puede dar una orientación. Ya que como dijimos anteriormente la etiología de las caídas es multifactorial, es importante primero realizar una evaluación completa del riesgo, seguida de intervenciones dirigidas. Debería evaluarse el riesgo-beneficio de todas las medicaciones, y las medicaciones no esenciales deberían interrumpirse. Existen informes claros de que si se reduce el número de medicaciones a menos de cuatro se reduce el riesgo de caídas.28 La valoración más crítica debe hacerse sobre las medicaciones psicoactivas. Se ha demostrado que la interrupción gradual de antidepresivos, benzodiazepinas, antipsicóticos y otras medicaciones que induzcan sueño se asocia con reducción de las caídas.29

En la valoración multifactorial es esencial evaluar la cintura pelviana, la fuerza y coordinación muscular y el equilibrio. La prueba de “levatarse y marchar” (del inglés get-up and go test) es comúnmente usada por los geriatras como observación rápida y práctica de estos tres aspectos de la movilidad.30 Para efectuar una versión informal de esta prueba se debe pedir al paciente que se levante de su silla, preferentemente sin usar sus brazos para empujarse hacia la posición de parado, caminar unos pocos metros, rotar 180 grados y retornar a su silla. Una vez que el paciente se sienta, ver si lo hace como un movimiento controlado o se deja caer en la silla descontroladamente. Si el paciente está inestable o es incapaz de efectuar la transferencia, se debe referir el paciente a un fisioterapeuta para el entrenamiento de la condición alterada.

Ya que la mayor parte de las caídas se producen en el domicilio de los pacientes es importante referir al paciente a un terapeuta ocupacional para que evalúe el domicilio en búsqueda de factores ambientales de riesgo que puedan modificarse para incrementar la seguridad en el domicilio. Las recomendaciones generalmente incluyen la remoción de cables y alfombras que puedan deslizarse, usar calzado adecuado antideslizante, tener una adecuada iluminación de los ambientes, el uso de barandas, sillas de ducha y superficies no deslizantes en el interior de las bañaderas así como en escaleras. El fisioterapeuta también podrá detectar conductas riesgosas, como subirse a sillas o escaleras pequeñas para alcanzar objetos altos o cortinas.


Conclusión

Las fracturas de cadera son mucho más frecuentes en los pacientes con IRCT que en la población general y se asocian con altas tasas de mortalidad al año, cercanas al 50% en los pacientes en diálisis. Se han identificado diversos factores de riesgo, varios de los cuales no son modificables pero otros son pasibles de intervención médica. La prevención y el tratamiento se ven dificultados ya que las herramientas diagnósticas para evaluar la calidad y resistencia ósea son limitadas, especialmente la utilidad de la DXA. A pesar de esto, la prevención de las caídas parece ser una intervención útil y factible. Medidas que han sido útiles en la población geriátrica, como la evaluación multifactorial del riesgo de caídas, con intervenciones dirigidas a incrementar la movilidad, mejorar la fuerza y la coordinación muscular, reducir la polifarmacia –especialmente los psicotrópicos– y remover del ambiente doméstico los elementos riesgosos, podrían tener un efecto protector similar en la población en diálisis.

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