Clinical aspects regarding central venous percutaneous catheterism in a Neonatal Intensive Care Unit

Abstract
Objective: To check the clinical aspects of percutaneous central venous catheterization (PCVC) observed, in a previous similar research, in a Neonatal Intensive Care Department, adding new patients, and checking the trend of PCVC performance. Patient and method: This descriptive study included all the consecutive inpatients that underwent PCVC at the Neonatology Department of the "Juan M. Márquez" University Children Hospital. Results: One hundred and fifty four PCVC attempts were made in 118 patients. Success percentage by attempt was 66.2%, while by patients it was 86.4%. Catheterization was attempted mostly via the femoral vein (77.3%), with greater frequency in the right side (49.3%). When comparing PCVC success percentage, no difference was found in the catheterization attempts via the femoral and subclavian veins (p = 0.98), as well as, in the right vs. left side attempts through the femoral and subclavian venous groups (p = 0.50 and p = 0.89). PCVC was performed mainly when sepsis and/or meningitis was present. The most frequent problem when inserting the catheter was bleeding (23.7%). After catheter insertion, the most common problem was occlusion (12.7%). Only two patients had catheter-related sepsis. A patient suffering cardiac tamponade died due to hydropericardium (0.8%). We found a significative tendency to decline the performance of PCVC. Conclusions: PCVC is a necessary procedure only indicated when it is strictly necessary in patients with a habitual critical condition, although there has been a trend in the last years against carrying out this procedure. The femoral vein and particularly the right side were the anatomical preference site to perform PCVC, but it did not offer success advantage in comparison to other veins of common access in children.

Key words
central venous catheterization, newborn, vritical patient, complications

Artículo completo
Introducción

Un aspecto notable en el objetivo de mejorar la asistencia de aquellos niños con situaciones que amenazan su vida o que dependen de tratamientos parenterales prolongados es la introducción de dispositivos de acceso vascular, lo que permite el abordaje de vasos profundos. Si bien se trata de una estrategia riesgosa, es necesaria en un momento dado para poder realizar una terapéutica apropiada a la condición de estos pacientes. Este procedimiento da la posibilidad de realizar la monitorización cardiovascular, administrar líquidos y drogas por una vía rápida y efectiva, determinar la concentración de gases y del equilibrio ácido-base, así como la alimentación parenteral.^1-3 Un método para poder realizar el abordaje venoso profundo y la colocación de un catéter intravascular es por vía percutánea. Este procedimiento requiere técnicas de asepsia y antisepsia, y habilidades por parte del profesional que ejecuta el cateterismo, para poder minimizar los riesgos o complicaciones que puedan ocurrir.^4-7 Estas complicaciones pueden ser inmediatas, durante la canalización del vaso o posteriores al procedimiento, y pueden ocurrir en cualquier momento en que está colocado el catéter. Como es de esperar, la frecuencia de fracasos en la colocación de un catéter intravascular y la aparición de complicaciones es mayor en niños pequeños, como es el caso de los recién nacidos (RN).^8,9

Recientemente publicamos los resultados de las características y consecuencias de ejecutar un cateterismo venoso central percutáneo (CVCP) ante diversas situaciones en nuestro Servicio de Neonatología,¹⁰ en el cual notamos un decrecimiento en la opción de realización de este proceder. Nuestro objetivo es verificar los aspectos clínicos relacionados con el CVCP al actualizar la investigación anterior con el reclutamiento de nuevos pacientes y comprobar objetivamente si nuestra apreciación en la disminución de la ejecución del CVCP es real y significativa.


Pacientes y método

Se trata de un estudio descriptivo, que tuvo como universo a todos los RN en quienes se intentó realizar CVCP, los cuales ingresaron en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”, desde junio de 1993 hasta marzo de 1995, en una revisión retrospectiva, y desde entonces en forma prospectiva hasta diciembre de 2007. Este hospital es de nivel terciario de atención y el Servicio de Neonatología es centro de referencia para los municipios del este de dos provincias (Ciudad de la Habana y La Habana, con aproximadamente una población de 2.9 millones de personas entre ambas), lo que equivale a la mitad de la población de ambas provincias, y se ha establecido funcione en la recepción de RN egresados de los hospitales maternos, quienes resultan posteriormente enfermos en la comunidad, aunque también presta atención de cuidados especiales a RN provenientes de aquellos hospitales de la provincia La Habana con pocos recursos para esta atención; además, es un centro de referencia para algunos procedimientos quirúrgicos, principalmente neurocirugía.

Para la realización del cateterismo se pidió el consentimiento de los familiares, después de establecida la indicación médica, con excepción de algún caso, en que por motivos de emergencia, en que se hallaba en peligro la vida del paciente y por ausencia de los familiares, fue necesario hacerlo. La investigación fue aprobada por el Consejo Científico del hospital.

La información se obtuvo de los expedientes clínicos, así como de la observación y seguimiento de los pacientes a partir del momento de su inclusión en el estudio.

Las variables de estudio fueron: edad, sexo, peso, indicación de cateterismo, vena en que se realizó, estado hemodinámico del paciente al momento del proceder y fracasos en su ejecución, niveles de hemoglobina antes y después del cateterismo, complicaciones o accidentes durante la inserción y, posteriormente, resultados del cultivo de sangre y de la punta del catéter, y la evolución del paciente.

El CVCP se realizó por los especialistas de Neonatología del propio Servicio, o fue supervisado por algunos de los médicos más experimentados, cuando el procedimiento fuera llevado a cabo por un profesional con menos experiencia.

Los catéteres utilizados fueron Vygon^® de una sola vía en distintos números, desde el 19 hasta el 22, de acuerdo con las características de cada paciente. Para la inserción del catéter se tomaron las debidas medidas de asepsia y antisepsia recomendadas, con lavado para arrastre mecánico en la piel de la zona del vaso sanguíneo a cateterizar y desinfección con yodo y alcohol. Al final del CVCP se tuvieron los cuidados para preservar asépticamente el sitio de la punción y del catéter. Después de terminado el procedimiento se realizó un estudio radiográfico de control para observar malposiciones, estos estudios no se repitieron a menos que existieran sospechas de complicaciones. Se realizó determinación de los niveles de hemoglobina en las 24 horas antes y al menos 6 horas y no más de 24 horas después del cateterismo.

Se definió intento fallido cuando se llegó a realizar toda la técnica del procedimiento en una o varias punciones transcutáneas y no se pudo introducir el catéter en la luz de la vena y se desistió de continuar con nuevos intentos en el mismo vaso. La malposición de definió cuando después de realizar el procedimiento, en la evaluación radiográfica se comprobó que el catéter se encontraba mal posicionado. La consideración de sepsis relacionada con el catéter se ajustó a los criterios definidos por las guías para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter emitidas por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, EE.UU.¹¹ y ésta pudo ser comprobada (clínica y cultivo positivos), o sospechada (clínica pero cultivos negativos). La salida del catéter se definió cuando el catéter se extrajo del vaso canalizado de manera accidental por diversas circunstancias.

Se determinó en todos los pacientes el estado hemodinámico al momento de la ejecución del cateterismo. Se consideró al paciente inestable si hubo signos de hipoperfusión, taquicardia mayor de 180 lpm, no relacionada con hipertermia o llanto, hipotensión o, estar el paciente en período de ventilación mecánica por necesidad clínica o gasométrica de asistencia ventilatoria, y que no fuese en fase de reducción de parámetros ventilatorios.

Cuando por indicación médica se determinó que era necesario retirar el catéter, éste se envió al laboratorio de Microbiología para el cultivo de la punta.

Para el análisis de la tasa de éxitos del procedimiento ejecutado se utilizó la prueba de diferencia de proporciones. Otros resultados se interpretaron utilizando análisis de distribución absoluta y relativa. El análisis de tendencia del cateterismo por trienios se efectuó por método gráfico (estimación de la tendencia) y por la prueba de hipótesis chi cuadrado de tendencia con el fin de demostrar cambios o variaciones por trienios de la frecuencia de realización del CVCP. El criterio de decisión estadística estuvo en función del nivel de error fijado a priori (α = 0.05). Para los cálculos se usaron los programas SPSS v.11.5.1 para Windows^® y Epidat v. 3.1.


Resultados

En el período de estudio se reclutaron 118 pacientes en quienes se intentó un CVCP. La mediana de edad de los pacientes en general fue de 21 días, con intervalo intercuartilos de 14 a 26 días (rango 3-85 días), 72 eran del sexo masculino (61.0%). La mayoría tuvieron un peso al nacer de más de 2 500 g (93.2%), pero también hubo 8 RN con peso menor de 2 500 g (rango 1 500-4 500 gramos).

Se realizaron 154 intentos de CVCP en 118 pacientes. Varios de los cuales resultaron fallidos inicialmente, aunque en algunos casos se hicieron intentos posteriores por otra vena que resultaron exitosos, todo lo cual permitió que, finalmente, de 154 intentos el éxito se alcanzara en 102 oportunidades (66.2%). Así, de los 118 pacientes se logró realizar el CVCP en 102 (86.4%) y en 16 (13.6%) resultó fallido el procedimiento tras uno o varios intentos (Tabla 1). El promedio y la mediana de permanencia del catéter en los casos en los que se logró insertar fueron de 4.6 y 4 días, respectivamente (rango 1-16 días).







Se intentó realizar el cateterismo principalmente en la vena femoral, con 119 de 154 del total de CVCP (77.3%), más frecuentemente del lado derecho (49.3%), según se muestra en la Tabla 2. Se intentó acceder a la red venosa superior en menos oportunidades y fue principalmente por la vena subclavia, en 30 pacientes (19.5%), e igualmente se seleccionó la vena derecha con más frecuencia (12.3%). Sólo se realizaron cinco intentos de CVCP en la vena yugular, lo que representa tan sólo el 3.2% de las tentativas de cateterismo. Al comparar el porcentaje de éxitos del CVCP de los grupos venosos más frecuentemente abordados comprobamos que fueron proporcionales a las tentativas de cateterismo por las venas femorales y las subclavias. De igual manera, los éxitos alcanzados con el CVCP no tuvieron diferencias significativas cuando comparamos si se intentó por el lado derecho vs. izquierdo para los grupos venosos femoral y subclavia.







El CVCP se decidió y se realizó principalmente en RN con sepsis, meningoencefalitis o ambas, en 57 pacientes (50.0%). Se muestra además que se realizó el CVCP en casos con ventriculitis, celulitis/fascitis necrotizante, otras infecciones bacterianas graves y cardiopatías congénitas como condiciones clínicas que siguen en frecuencia (Tabla 3).








El procedimiento del CVCP se ejecutó principalmente cuando el paciente se encontraba en condiciones de estabilidad hemodinámica (74.6%) como se aprecia en la Figura 1; sin embargo, fue necesario realizar el procedimiento en 28 casos (25.4%) con inestabilidad hemodinámica debido a la emergencia del momento y la premura por alcanzar una vía segura de administración de volumen y drogas.







Las complicaciones que se presentaron en la ejecución del CVCP se exponen en la Tabla 4. En relación con el momento de la inserción del catéter, lo más frecuente fue la hemorragia, en 28 pacientes (23.7%), evidenciada por una diferencia de hemoglobina antes y después del CVCP de más de un g/l; entre estos pacientes hubo 12 casos con diferencia de hemoglobina de más de 2 g/l, y 6 RN con más de 3 g/l. Otra complicación fue la punción de una arteria en 10 pacientes (8.5%). Como complicación posterior a la inserción del catéter lo más común fue la oclusión, que se presentó en 13 RN (12.7%), siguiendo en orden el edema de la extremidad en 11 pacientes y la salida del catéter del vaso sanguíneo. En dos pacientes se produjo sepsis relacionada con el catéter. En un caso se realizó hemocultivo y cultivo de la punta del catéter que fue positivo para Serratia marcescens, y en otro paciente se produjo un síndrome de sepsis con cultivos negativos, el cual se resolvió con la retirada del catéter. Un RN sufrió taponamiento cardíaco por hidropericardio.







En esta población de estudio hubo 21 fallecidos (Tabla 5), de los cuales sólo un caso tuvo relación con complicaciones del CVCP (0.8%). Este paciente hizo un hidropericardio por permanencia de la punta del catéter a nivel de la vena cava, en su entrada a la aurícula derecha, que provocó taponamiento cardíaco. En el informe del patólogo, se señalaron además elementos que podían corresponder con los líquidos infundidos al RN, el cual tenía alimentación parenteral total. En el resto de los RN fallecidos la muerte fue consecuencia de la enfermedad de base.







La realización de CVCP fue declinando en los últimos años y se verifica por trienios la reducción en la frecuencia de intentos de este procedimiento (Figura 2). El análisis de la tendencia muestra significación estadística (p < 0.05).







Discusión

En las unidades de terapia intensiva neonatal es común recurrir al cateterismo para el abordaje de un vaso profundo, pero por lo general en estos casos se utiliza la vía de los vasos umbilicales que están permeables en las primeras horas de nacido el niño, lo cual se realiza visualizando el vaso sanguíneo umbilical que se necesita canalizar, aunque a veces se hace difícil el procedimiento. Sin embargo, pasados unos días esta vía ya no es accesible, y si el paciente requiere un abordaje de un vaso profundo hay que recurrir al cateterismo de otros vasos sanguíneos como las venas femorales, subclavias o yugulares internas. Este procedimiento se lleva a cabo a ciegas, en cierta forma, aunque la técnica implica el reconocimiento de la posición del vaso sanguíneo a canalizar siguiendo algunas referencias anatómicas.

No tenemos conocimiento de que se hayan realizado publicaciones en nuestro medio acerca del CVCP en RN y sólo encontramos un artículo con una casuística de niños ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica de Sancti Spiritus que incluye 18 neonatos con abordaje venoso profundo percutáneo.¹²

En este estudio hemos comprobado que las venas femorales fueron las más frecuentemente seleccionadas para llevar a cabo el CVCP. Esta preferencia puede estar influida por la posibilidad de ubicar anatómicamente mejor la vena en el paquete vásculo-nervioso femoral, por la menor frecuencia de complicaciones durante la inserción,^6,8,12-13 aunque también puede estar presente la preferencia y entrenamiento del médico. Como contrapartida, el cateterismo de la vena femoral presenta mayor frecuencia de infección,^7,14-16 ya que esta zona es la más próxima a la región perianal. Un estudio reciente de 501 niños atendidos en unidades de terapia intensiva de varios grupos de edades, en el que los menores de un año representaban casi el 50% de los casos, la canalización de la vena femoral fue la que siguió en preferencia a la vena yugular.¹⁷

Cuando se comparó la tasa de éxitos al realizar CVCP de los grupos femorales vs. subclavia, que fueron los grupos venosos más frecuentemente abordados, no hubo diferencias significativas. En general, el porcentaje de logro de canalización del vaso sanguíneo de todos los intentos realizados de CVCP fue de 66.2% y la tasa de éxito por paciente fue de 86.4%. Con respecto al logro del procedimiento, sobre la base de los intentos realizados de cateterismo, éste se encuentra por debajo de las tasas de éxito comunicadas en otros estudios que incluyen lactantes pequeños y RN. Yao y col., en lactantes con peso menor de 5 kg, señalan un 83.3%;¹⁸ Finck y col., en lactantes menores de 6 meses de edad, cuyo promedio de peso fue 3.1 kg, alcanzaron una tasa de 78.8% en tentativas de acceso por vena subclavia,¹⁹ y por último, Chen y col.²⁰ describen que se intentó el procedimiento en RN con peso inferior a 1 000 g y se logró pasar un catéter en 79.6% de los intentos. Por otra parte, nuestra tasa de éxitos de CVCP por paciente se ajusta a otros informes. Iwasaki y col. en lactantes con cardiopatías congénitas y peso inferior a 4 kg alcanzaron un 82.2%;²¹ Murai²² describe un 100% de éxito en cateterismo femoral y yugular en RN, de los cuales el 66% tenían peso al nacer por debajo de 1 500 g. El porcentaje de éxitos comparativamente bajo en relación con los estudios citados, respecto de los intentos de CVCP, tal vez esté relacionado con las condiciones críticas de muchos de nuestros casos y con el hecho de que intervinieron médicos que realizaban sus primeros intentos de CVCP.

El hecho de que el lado derecho vs. izquierdo, de los grupos venosos femoral y subclavia fueron los más comúnmente escogidos para la realización del CVCP, no significó que la tasa de éxito fuera mayor, puesto que no hubo diferencias significativas de lograr el abordaje venoso al compararlos. En la lectura de los trabajos relacionados con el CVCP se puede constatar la mayor frecuencia de preferencia de intento de CVCP por el lado derecho.^12-14,23-25 En cuanto a comparar la tasa de éxitos del CVCP al seleccionar un lado u otro de los grupos venosos que habitualmente se abordan, Han y col., en un estudio dirigido a comparar las tasas de éxito entre diferentes sitios de CVCP en lactantes (venas yugulares y subclavia), señalan que se logró canalizar con mayor frecuencia el vaso sanguíneo en la vena subclavia izquierda vs. derecha,²⁶ mientras que Bonventre y col.²⁷ tuvieron tasas de éxito similares al canalizar una u otra vena subclavia; en tanto que Díaz y col.²⁸ no encontraron diferencias significativas al canalizar la vena subclavia de uno u otro lado. Iwasaki y col. informaron tasas de éxito de canalización de las venas yugular derecha e izquierda de 64% y 13%, respectivamente, en lactantes menores de 4 kg de peso.²¹

En general, casi siempre estuvimos en presencia de enfermedades infecciosas graves o afecciones con compromiso cardiovascular. La necesidad de tener una vía parenteral estable y segura que permitiera la administración de volumen, drogas vasoactivas o antibióticos, entre otros medicamentos, ante cuadros de descompensación importante y que determinan la salvación del niño, fue lo que impulsó a tomar la decisión de realizar un CVCP –a pesar de las complicaciones que a su vez implica este procedimiento–, más cuando se trata de RN en quienes se hace más difícil su realización sin consecuencias deletéreas.

Dada la naturaleza de las afecciones que determinaron la realización del CVCP, el abordaje venoso se tuvo que realizar a veces en condiciones de inestabilidad hemodinámica de los pacientes para garantizar su salvación. Esta decisión implica la valoración ética de salvar la vida ante todo, aunque siempre se consideran los riesgos y beneficios de un procedimiento cruento como es el CVCP. Sólo en 24.6% de los pacientes se realizó este procedimiento en condiciones de inestabilidad, pues a pesar de que lo común fue enfrentar a un paciente crítico, por las afecciones mencionadas que determinaron la realización del CVCP, muchas veces se esperó a estabilizar el caso antes de la realización del abordaje venoso. Las condiciones de inestabilidad hemodinámica se han identificado como un factor que afecta el logro de alcanzar la cateterización de la vena para garantizar el tratamiento en los niños críticamente enfermos;²⁹ sin embargo, Goh y col., en su estudio de 52 CVCP en 48 niños críticamente enfermos, determinaron que la presencia de hipotensión (48.1%) no afecta significativamente la tasa de éxito.³⁰

Las complicaciones o accidentes dependientes del CVCP se produjeron fundamentalmente durante la inserción del catéter. El problema más frecuente fue la hemorragia, que naturalmente debe producirse al realizar la técnica del CVCP, pero que puede tener mayor o menor pérdida de sangre dependiendo de varios factores. Pensamos que por tratarse de pacientes RN, la pérdida de un volumen de sangre en ellos repercute mucho más cuando se compara con iguales pérdidas en niños de mayor edad con mayor volemia, lo cual determina que en nuestros casos haya cambios en las determinaciones de hemoglobina posteriores al CVCP. La punción de una arteria durante el procedimiento puede incrementar las pérdidas de sangre, pero también puede haber influido que, en ocasiones, el CVCP fue realizado por especialistas que comenzaban a adquirir habilidades en este procedimiento, aunque fueran supervisados por otros colegas más experimentados. La hemorragia externa o los hematomas y la punción de una arteria se señalan indistintamente como los problemas más frecuentes en otros estudios.^{12,14,27,31-35}

Luego de la inserción del catéter, se produjeron otras complicaciones o accidentes pero no fueron tan frecuentes. La obstrucción del catéter, que fue la más común, puede estar dada por la necesidad de utilizar habitualmente catéteres de pequeño en estos pacientes, de ahí que la formación de pequeños coágulos provoque la obstrucción de la luz del catéter. Varios artículos también hacen referencia a la presentación de este problema en catéteres que permanecen un tiempo en la luz de la vena.^{8,19,29,36-38} Algunos trabajos señalan los beneficios de utilizar anticoagulantes en solución intravenosa continua para mantener la permeabilidad del catéter,³⁹ incluso en conclusiones publicadas por la Biblioteca Cochrane.⁴⁰ Aunque no en todos los casos, en la mayoría de los pacientes se adicionó heparina a las soluciones con el objetivo de evitar la obstrucción del catéter por coágulos.

También resultó común el edema de la extremidad cuando se canalizó la vena femoral. Esto sucede supuestamente por la interferencia mecánica del catéter en la luz del vaso, al flujo de retorno sanguíneo, además de la formación de trombos que limitan también el drenaje venoso. Este evento es descrito también en otra serie en que se describió el CVCP femoral en RN,³⁸ en la que se señala que ocurrió en 14% de los casos.

En esta casuística presentamos un solo caso de sepsis relacionada con el catéter, el microorganismo causal fue Serratia marcescens. Cuando se pensó en la posibilidad de una sepsis por el catéter, éste se retiró y la evolución clínica del caso fue muy favorable rápidamente. La incidencia de sepsis relacionada con el catéter fue baja en relación con otros estudios que incluyen pacientes neonatales o lactantes pequeños a quienes se les realizó CVCP y puede ser comparable a nuestros resultados. Las cifras señaladas en tales publicaciones varían de 8.1% a 21.0%;^38,41-42 en estos estudios predomina Staphylococcus epidermidis como agente causal.

Por último, queremos señalar que a pesar de las características de los pacientes sometidos a CVCP, la mayor parte de ellos en condiciones críticas, además de las complicaciones o accidentes dependientes del procedimiento, sólo hubo que lamentar un fallecido, cuya muerte pudo relacionarse con la presencia del catéter. Esta complicación del cateterismo fue fatal y correspondió con el paciente descrito anteriormente, con hidropericardio y taponamiento cardíaco. Esta complicación (hidropericardio) y el hidrotórax han sido motivo de informes en la literatura sobre RN, y al parecer son particularmente vulnerables a este evento los lactantes pequeños, aun utilizando catéteres de silastic insertados periféricamente.^43-50

Finalmente, consideramos que ha se ha producido una declinación en la realización del CVCP en los últimos años. Esta tendencia se debe a la introducción en la práctica médica del catéter de silastic, el cual permite el abordaje de vasos profundos a través de venas periféricas (epicutáneo). Este procedimiento presenta muchas menos complicaciones y es ejecutado con destreza por el personal de enfermería.

Este trabajo presenta limitaciones, pues se trata de una investigación con un diseño puramente descriptivo, lo cual califica con un nivel de evidencia III. No se contabilizó el número de punciones realizadas para lograr el abordaje del vaso sanguíneo ni se cuantificó el tiempo que duró el procedimiento, pero sí se pudo determinar el número de intentos en los distintos grupos venosos para realizar con éxito el CVCP. El propio diseño del estudio impidió la comprobación de accidentes o complicaciones utilizando vías de acceso vascular alternativas, como catéteres centrales insertados periféricamente. Sucede que en los primeros años del estudio no se contaba con los catéteres apropiados para esta técnica y que muchas veces el estado crítico del paciente impedía la canalización de vasos periféricos, por lo que era imprescindible la técnica del CVCP. Actualmente, el cateterismo venoso central por vía periférica se está imponiendo en nuestro servicio y sólo en casos determinados realizamos el CVCP.

Concluimos que el CVCP es un procedimiento necesario para asegurar una vía de acceso a medicamentos, soluciones y hemoderivados en pacientes que habitualmente se hallan en estado crítico. La técnica requiere entrenamiento, pero definitivamente es posible alcanzar tasas de éxito de inserción del catéter por paciente elevadas, aunque la tendencia es que decline su uso y ser sustituido por el cateterismo epicutáneo a través de venas periféricas, con catéter de silastic. La vena femoral y el acceso de la correspondiente al lado derecho resultaron en el sitio de preferencia anatómico para ejecutar el CVCP, sin ofrecer ventajas de éxito del cateterismo sobre otras venas de acceso común en niños. Este procedimiento sólo debe indicarse cuando sea imperioso un proceder cruento, de acuerdo con la necesidad del caso y la enfermedad de base del paciente, pues pueden presentarse complicaciones a veces graves, aunque la habilidad del médico es determinante para evitarlas.

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