Evaluation of the Results of Surgical Treatment of Patients with Deep Infiltrating Endometriosis

Abstract
Purpose: to evaluate the results of a group of patients with deep infiltrating endometriosis that were treated with surgery at the Gynecological Endoscopy Service of the Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira", São Paulo, Brazil. Methods: a retrospective analysis was accomplished with data from the records. We present 23 patients treated between October 1999 and September 2006. Patients' mean of age was 38.2 years. Eighteen patients (78.3%) were caucasian and 5 (21.7%) were afroamerican descendents. Nine (39.1%) patients had never been pregnant, and the parity ranged from 0 to 3 (mean of 1.0). The average follow-up period was 34.8 months (ranged from 8 to 71). The main preoperative symptoms were: dysmenorrhea in 19 (82.6%), deep dyspareunia in 15 (65.2%), infertility in 6 (26.1%), non-ciclic pelvic pain in 6 (26.1%), tenesmus in 5 (21.7%), constipation in 5 (21.7%), low urinary symptoms in 4 (17.4%) and rectal bleeding in three (13%). Results: From 23 patients, 18 had laparoscopic surgery, 3 had laparotomy and 2 were submitted to cistoscopic transurethral resection. The major lesions were: rectovaginal septum in 17 (73.9%), cul-de-sac obliteration in 10 (43.5%), uterosacral ligaments in 8 (34.8%), sigmoid and rectum in 6 (26.1%) each and bladder in 5 (21.7%). Dyspareunia was associated with cul-de-sac obliteration (p = 0.02) and low urinary symptoms with lesion in bladder (p = 0.02). All patients had histological examination compatible with endometriosis. The size of the lesions ranged from 4 to 40 mm (mean of 21.5 mm). The major early pos-operative complications were bowels' lesions in 2 patients (8.6%). Dysmenorrhea and deep dyspareunia had significant relief by surgery (p < 0.05). Conclusion: The advances of surgery technique made laparoscopy a relatively safe procedure and a reference to surgical treatment of deep infiltrating endometriosis, with improvement of pain symptoms.

Key words
deep infiltrating endometriosis, treatment outcome

Artículo completo
Introdução

A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e/ou estroma) localizado fora do útero.¹

Endometriose infiltrativa profunda (EIP) é uma forma particular de endometriose definida pela penetração da lesão por mais de 5 mm na superfície peritoneal. Estas lesões são ativas e fortemente associadas a sintomas pélvicos dolorosos.² Os implantes de EIP pélvica podem envolver os ligamentos uterossacros, região retrocervical, parede vaginal posterior, parede retal anterior, região do septo retovaginal, alças intestinais, bexiga e reflexão uterovesical.³ Além disso, a multifocalidade das lesões de EIP é uma de suas maiores características.⁴

Em 1997, Donnez afirmou haver três diferentes formas de endometriose na pelve: peritoneal, ovariana e do septo retovaginal, que chamou de “adenomiose retovaginal”.⁵ A endometriose do septo retovaginal é uma das formas mais graves da EIP. Foi relatada por Sampson em 1927 e definida como um processo aderencial extenso em fundo de saco, obliterando sua porção inferior e unindo a cérvice ou porção inferior do útero ao reto.⁶

Koninckx e Martin (1992) também definiram três tipos de EIP: forma infiltrativa (tipo I), forma retrátil (tipo II) e nódulo do septo retovaginal (tipo III), sendo esta última a forma mais profunda e severa da doença.⁷

A EIP é responsável por dor pélvica acíclica, dismenorréia severa, dispareunia de profundidade, infertilidade, sintomas intestinais e urinários. No trato digestivo, a síndrome retal pode ocorrer com dor retal irradiando para o períneo ou região sacrococcígea, dor à evacuação, tenesmo, sensação de peso anorretal e sangramento retal cíclico.^3,8

Apesar do tratamento clínico ser uma opção terapêutica, em geral promove apenas melhora parcial ou transitória dos sintomas. A remoção cirúrgica das lesões tem se mostrado efetiva no alívio dos sintomas. A endometriose retovaginal com nódulos adenomióticos é melhor tratada com cirurgia devido à relativa ineficiência do tratamento clínico. Recomenda-se o tratamento cirúrgico inicial em mulheres inférteis ou pacientes sintomáticas.^1,9,10 Em pacientes assintomáticas, com endometriose de septo retovaginal, a progressão da doença ou o aparecimento de sintomas ocorre em menos de 10% dos casos.¹¹ Assim, em pacientes assintomáticas com doença retovaginal isolada a conduta expectante pode ser adotada.

Muitos estudos têm mostrado uma variedade de complicações do tratamento cirúrgico laparoscópico da EIP, desde conversão para laparotomia até fístula retovaginal.^3,12,13 Contudo, a incidência de complicações maiores permanece relativamente baixa em muitas séries e isto tem aumentado o interesse nos benefícios da cirurgia laparoscópica. A melhora da curva de aprendizado fez com que a cirurgia laparoscópica se tornasse um procedimento cirúrgico seguro, com rápida recuperação pós-operatória e baixa morbidade. Este estudo teve como objetivo avaliar os resultados obtidos em um grupo de pacientes com diagnóstico de EIP, submetidas a tratamento cirúrgico no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” entre Outubro de 1999 e Setembro de 2006.


Casuística e métodos

Foi realizado estudo retrospectivo envolvendo pacientes do Setor de Endoscopia Ginecológica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO). Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição, foi realizada a análise dos casos através de levantamento clínico e epidemiológico de seus registros em prontuários.

Os critérios de elegibilidade foram pacientes sintomáticas, com diagnóstico prévio de endometriose ou com anamnese, exame físico e exames complementares altamente sugestivos de endometriose, e que foram submetidas a tratamento cirúrgico para endometriose infiltrativa profunda com exame anatomopatológico comprobatório.

Foram incluídas 23 pacientes operadas entre outubro de 1999 e setembro de 2006. Destas, 13 (56.5%) tinham cirurgia diagnóstica prévia.

Entre os sintomas pré-operatórios, a dismenorréia foi o principal, referida por 19 pacientes (82.6%), seguida da dispareunia de profundidade por 15 (65.2%). Outros sintomas relatados foram infertilidade em seis (26.1%), dor pélvica acíclica em seis (26.1%), tenesmo em cinco (21.7%), obstipação em cinco (21.7%), sintomas urinários em quatro (17.4%), enterorragia em três (13%) e distensão abdominal em uma (4.3%).

O toque vaginal ou retal mostrou alteração em fundo de saco vaginal posterior em apenas 3 pacientes, com endurecimento ou nodulação palpáveis. Entre os exames complementares realizados destacam-se o CA-125, com valores no pré-operatório variando de 3.6 a 119.8 U/ml, média de 62.7 U/ml.

A ultra-sonografia pélvica transvaginal, com ou sem preparo intestinal, evidenciou endometrioma ovariano em nove pacientes, nódulo ou espessamento retovaginal em seis, mioma uterino em quatro e formação expansiva vesical em duas. Naquelas com suspeita de acometimento de parede intestinal foram realizados outros exames durante a abordagem diagnóstica como a ultra-sonografia transretal, que foi realizada em duas pacientes com nodulação no septo retovaginal. A retossigmoidoscopia e a colonoscopia foram realizadas em seis pacientes, sendo que em apenas uma delas foi evidenciado lesão em mucosa intestinal. Uma paciente realizou ecocolonoscopia que mostrou lesão em septo retovaginal e outra paciente realizou enema opaco com irregularidade de contornos e baixa elasticidade intestinais, após colonoscopia normal. A cistoscopia foi realizada em quatro pacientes, apresentando lesão que atingia a mucosa vesical em três delas.

O tempo de seguimento das pacientes variou de 8 a 71 meses, com média de 34.8 meses. A média de idade das pacientes foi de 38.2 anos, variando de 32 a 46 anos. Dezoito pacientes (78.3%) eram brancas e cinco (21.7%) eram negras. A menarca ocorreu com 9 a 15 anos, média de 12.7 anos. Nove pacientes (39.1%) eram nuligestas, 10 (43.5%) nulíparas e a paridade variou de 0 a 3, com média de 1.0.

Foram avaliados o tipo de cirurgia realizada, os achados intra-operatórios, complicações pós-operatórias bem como sintomas pós-operatórios precoces (até 2 meses e até 6 meses de seguimento) e tardios (maior que 6 meses até o último atendimento ambulatorial).

O banco de dados foi elaborado e analisado utilizando-se o programa Epi-Info, versão 3.3.2. Na análise das variáveis foi considerado estatisticamente significante quando p < 0.05.


Resultados

Das 23 pacientes analisadas, 18 foram submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico e destas, em apenas uma (4.3%) houve necessidade de conversão para laparotomia. A cirurgia laparotômica foi a primeira opção na abordagem cirúrgica de 3 pacientes: a primeira por contra-indicação anestésica, a segunda foi realizada por quadro de abdome agudo obstrutivo e a terceira por decisão da equipe cirúrgica devido a mioma uterino volumoso. A ressecção cistoscópica transuretral foi realizada em duas pacientes, sendo que em uma delas foi necessária a complementação da exérese da lesão por via laparoscópica posteriormente.

A distribuição das pacientes de acordo com o local da lesão de EIP nos achados cirúrgicos foi a seguinte: septo retovaginal em 17 (73.9%); bloqueio de fundo de saco posterior em 10 (43.5%); ligamento uterossacro em 8 (34.8%); sigmóide e reto em 6 (26.1%) cada; ovário unilateral, ovário bilateral, bexiga e peritôneo foi acometida em 5 (21.7%) cada; íleo, ureter e diafragma em 1 (4.3%) cada. Observa-se a diversidade de localização das lesões, com uma média de 3.1 sítios cirúrgicos diferentes por paciente, o que caracteriza a multifocalidade encontrada na EIP.

Ao relacionarmos o achado cirúrgico com os sintomas pré-operatórios, encontramos relação significante entre dispareunia e o bloqueio de fundo de saco posterior (p = 0.02). Do mesmo modo, encontramos relação significante entre os sintomas urinários com o acometimento de bexiga (p = 0.02). Não foi encontrada significância entre os outros sintomas pré-operatórios (dismenorréia, obstipação, tenesmo, infertilidade, distensão abdominal e enterorragia) e os outros sítios cirúrgicos.

A Tabela 1 mostra a cirurgia realizada conforme os achados cirúrgicos prévios. Nos casos de lesões muitifocais, procedimentos cirúrgicos variados precisaram ser associados em um mesmo tempo cirúrgico.







Entre as complicações intra-operatórias observou-se lesão de ureter e sigmóide durante procedimento laparoscópico em uma mesma paciente, necessitando de conversão para laparotomia com rafia de lesões e colocação de cateter duplo “J” em ureter. Esta paciente apresentava-se com comprometimento extenso de ligamentos uterossacros e sigmóide, suboclusão ureteral com hidronefrose unilateral além de lesões em peritônio e cúpula diafragmática.

As complicações pós-operatórias mediatas foram: febre em uma paciente (4.3%) sem foco infeccioso definido, com melhora após antibiotioterapia; peritonite fecal em 2 pacientes (8.6%); trombose venosa profunda em uma paciente (4.3%) e derrame pleural em uma paciente (4.3%).

Após o tratamento cirúrgico inicial, três pacientes tiveram nova abordagem cirúrgica precoce: uma ressecção cistoscópica transuretral com laparoscopia para exérese mais ampla de lesão vesical e duas laparotomias exploradoras por peritonite fecal com rafia de lesão intestinal associada uma a colostomia e a outra a ileostomia.

Durante o seguimento, quatro pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico tardio: uma por dor abdominal com achado de cisto de inclusão, duas reconstruções de trânsito intestinal e uma hernioplastia incisional após laparotomia.

Todas as pacientes tinha exame anatomopatológico compatível com endometriose, com lesões variando de 4 a 40 mm, média de 21.5 mm. Não houve relação significativa entre o tamanho das lesões e sintomas pré-operatórios, bem como complicações pós-operatórias.

A evolução dos sintomas no pós-operatório e sua comparação com os sintomas pré-operatórios encontram-se na tabela 2. Tanto a dismenorréia quanto a dispareunia tiveram melhora significativa no pós-operatório precoce (até 6 meses) e tardio (maior que 6 meses). Houve melhora significativa do tenesmo no pós-operatório precoce, o que não ocorreu tardiamente. Nenhuma paciente engravidou no pós-operatório, porém algumas desistiram de engravidar, o que acarretou queda nos valores de infertilidade. É importante ressaltar que os sintomas urinários ficaram restritos às pacientes com endometriose de bexiga.







Nove pacientes (39.1%) fizeram uso de análogo do GnRH por no mínimo três meses após a cirurgia. Não houve relação significante entre o uso de análogo pós-operatório e os sintomas e complicações pós operatórias.



Discussão

Segundo Chapron et al (2003), a multifocalidade das lesões na EIP é uma de suas principais características, o que foi evidenciado em nosso estudo com uma média de 3,1 sítios cirúrgicos diferentes por paciente.⁴

Em relação aos sintomas pré-operatórios, houve concordância significativa entre dispareunia e dismenorréia com o achado cirúrgico de bloqueio de fundo de saco posterior. Também encontramos relação significante entre sintomas urinários e o acometimento de bexiga. Do mesmo modo, Fauconnier et al (2002) encontraram diferença significativa entre dismenorréia e obliteração de fundo de saco posterior e sintomas urinários baixos e bexiga. Estes autores também evidenciaram relação entre dispareunia e lesão em ligamento uterossacro, dor pélvica acíclica e acometimento intestinal e tenesmo e lesão vaginal. Esta relação não foi verificada em nosso estudo¹⁴. Também Chapron et al (2003), analisando apenas o sintoma de dismenorréia, evidenciaram relação significante desta com a obliteração de fundo de saco posterior.⁴

De um total de 18 pacientes submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico, houve necessidade de conversão em apenas uma paciente (5.6%). Diferentemente, Darai et al (2005) encontraram uma taxa de conversão de 10% e Marpeau et al (2004) de 12.5%.

Entre as complicações intra-operatórias, tivemos um caso de lesão inadvertida de reto e outra de ureter identificadas no momento da cirurgia. Donnez et al (1995), analisando 231 pacientes com endometriose retovaginal, tiveram perfuração retal em três (1.3%) e nenhuma lesão ureteral.

Darai et al (2005) avaliando a ressecção laparoscópica colorretal em 40 pacientes, tiveram taxa de 10% de complicações maiores pós-operatórias com três casos de fístula retovaginal e um abscesso pélvico. Em nosso estudo, verificando as complicações pós-operatórias maiores, ocorreram dois casos (8.6%) de peritonite fecal com necessidade de nova abordagem cirúrgica.

No seguimento de nossas pacientes, encontramos no pós-operatório (tanto precoce quanto tardio) uma melhora significativa da dismenorréia e da dispareunia. Estes sintomas são mais específicos e relacionados às alterações anatômicas tratadas durante as cirurgias. Também vários autores relataram melhora significativa das queixas dolorosas no pós-operatório. Wood et al (1993) já haviam referido melhora significativa da dismenorréia, dispareunia e dor à evacuação após abordagem cirúrgica da lesão em fundo de saco posterior. Também Chapron et al (1996) evidenciaram melhora dos sintomas dolorosos após tratamento cirúrgico de EIP em ligamento uterossacro. Do mesmo modo, Darai et al (2005) referem melhora significativa da dismenorréia, dispareunia, dor pélvica acíclica e dor à evacuação após ressecção colorretal.

Apesar do sintoma de tenesmo também ter apresentado melhora significativa no pós-operatório precoce neste estudo, este e outros sintomas gerais como distensão abdominal e obstipação são incaracterísticos, podendo ser atribuídos a outras anormalidades associadas, desde dieta irregular até presença de aderências pélvicas.

Assim, os avanços técnico-cirúrgicos e a melhora da curva de aprendizado fizeram da cirurgia laparoscópica um procedimento seguro e de referência para o tratamento cirúrgico da EIP. É imperativo que toda terapêutica seja individualizada, procurando primordialmente o alívio da dor em pacientes sintomáticas e promoção da fertilidade, com melhora na qualidade de vida dessas mulheres.

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