Could the Viscous Cycle of Obesity be Restricted?

Abstract
The more traditional worldwide public health concerns including under-nutrition and infectious disease have been replaced by overweight and obesity as a major contributor to ill health. Indeed, overweight and obesity are prevalent and increasing worldwide. Close to a third of women of childbearing age are classified as obese, and an additional quarter of women in this age group are overweight. The rates of adverse perinatal outcomes and co-morbidities are rising as well. Maternal pregravid obesity is a significant risk factor for adverse perinatal outcomes. Obesity is known to be associated with serious obstetric complications for the mother and the fetus. Obesity is a risk factor for macrosomia, as are pre-gestational and gestational diabetes, which are also more common among overweight and obese patients. The surgical treatment of obesity, i.e. bariatric surgery, is a rapidly growing area of surgical practice today. This reflects both the ability of bariatric surgical procedures to provide a solution to an otherwise unsolvable problem and the evolution of safer, less invasive procedures. The worldwide epidemic of adolescent and adult obesity may not only be a result of our lifestyle of inadequate activity and poor diet. It may also be propagated and enhanced at a much earlier stage in life because of an abnormal metabolic milieu in utero during gestation. Because we know that lifestyle treatment of obesity is rarely successful in the long term, we need to give serious consideration the surgical treatment of obesity and to prevention strategies. Future research should focus on the metabolic environment in utero following bariatric surgery as a mean of restriction the viscous cycle of obesity. In addition, the potential of in utero therapy, possibly through lifestyle measures during gestation for the prevention of fetal-neonatal obesity, should be investigated.

Key words
obesity, pregnancy, bariatric surgery

Artículo completo
Las preocupaciones mundiales más tradicionales de la salud pública, como la desnutrición y las enfermedades infecciosas, han sido reemplazadas por el sobrepeso y la obesidad como principal factor contribuyente a una mala salud. En efecto, la obesidad es una enfermedad crónica, prevalente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, que afecta a niños y adultos.

El sobrepeso y la obesidad son prevalentes y están en aumento en todo el mundo. La propagación de la epidemia de obesidad también alcanza a las mujeres en edad reproductiva. Cerca de un tercio de las mujeres en edad fértil (20-39 años) son clasificadas como obesas y otro 25% de las mujeres en este grupo de edad tiene sobrepeso.^3-5 Las tasas de resultados adversos perinatales y comorbilidades también están en aumento. La obesidad materna previa al embarazo es un factor de riesgo importante de los resultados perinatales adversos. Se sabe que la obesidad se asocia con complicaciones obstétricas graves en la madre y el feto.^6-8

Durante el embarazo, se reconocen clínicamente las manifestaciones metabólicas maternas del síndrome metabólico como trastornos hipertensivos gestacionales y diabetes.^6-9 La obesidad es un factor de riesgo de macrosomía, así como la diabetes pregestacional y gestacional, que también son más frecuentes entre las pacientes con sobrepeso y obesas.¹⁰ Los estudios de cohortes grandes sobre obesidad hallaron una curva con forma de J cuando se hace una asociación con el peso al nacer (un índice de masa corporal [IMC] ligeramente mayor entre los recién nacidos de bajo peso pero una prevalencia mucho mayor de sobrepeso y obesidad entre los que han nacido con mucho peso).^11-12 El aumento de la prevalencia de obesidad en la adolescencia se relaciona con un riesgo elevado de síndrome metabólico y explica el aumento de la diabetes tipo 2, sobre todo entre los jóvenes. La mayoría de los adolescentes diabéticos (diabetes tipo 2) tienen sobrepeso o son obesos. Muchos niños pequeños obesos (4-10 años) tienen deterioro de la tolerancia a la glucosa.¹³

Cada vez son más los hallazgos relacionados con el hecho de que los adipocitos no representan sólo el almacenamiento de calorías en exceso, sino más bien un tejido activo desde el punto de vista metabólico y hormonal.¹⁴ Asimismo, se ha informado que la leptina y otras citoquinas tienen efectos paracrinos y endocrinos sobre distintos tejidos blanco. En relación con las citoquinas y la resistencia a la insulina, se ha comunicado que el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) modifica la vía de señalización de la insulina a través de la fosforilación de la serina del sustrato-1 del receptor de insulina, un sustrato primario del receptor de insulina.¹⁵

En el embarazo complicado con obesidad o diabetes mellitus, un estímulo adverso continuo se asocia con desregulación de vías metabólicas, vasculares e inflamatorias sostenido por un aumento de la concentración circulante de moléculas inflamatorias. Se cree que el tejido adiposo materno y las células placentarias contribuyen al estado inflamatorio al liberar moléculas comunes. Por ejemplo, la acumulación de leptina y FNT-α se asocia con mayor producción de marcadores inflamatorios, respuesta fibrótica, remodelado vascular y proteínas que facilitan el almacenamiento de lípidos dentro de la placenta.¹⁶

El embarazo humano es un estado resistente a la insulina. Aunque existe un rango de 4 a 5 veces de resistencia a la insulina en la población general, existe un aumento relativamente uniforme del 40% al 50% en la resistencia a la insulina (a partir del estado de gravidez) durante el embarazo.¹⁷ Estas alteraciones de la resistencia a la insulina han sido adjudicadas previamente a distintas hormonas reproductivas, como el lactógeno placentario humano, pero algunos datos más recientes sugieren que las citoquinas, en particular el FNT-α, posiblemente proveniente de orígenes placentarios, pueden representar un factor importante.¹⁸ Por ende, el grado de resistencia a la insulina durante la gestación avanzada parece ser primariamente dependiente de la resistencia a la insulina materna previa al embarazo, que es muy variable, y secundariamente, de los aumentos del 40% al 50% mediados a través de factores placentarios.

Numerosos factores se asocian con un crecimiento exagerado o macrosomía fetal. Aunque algunos factores demográficos maternos como la edad y el aumento de peso desempeñan un papel importante, explican sólo una fracción pequeña de la varianza del crecimiento fetal. Por el contrario, el aumento del peso materno previo al embarazo y la disminución de la sensibilidad a la insulina antes de la gestación son las correlaciones más firmes con el crecimiento fetal, en particular con la cantidad de masa adiposa al nacer.¹⁴ Los mecanismos no han sido hasta ahora bien definidos, pero en el embarazo temprano el aumento de la resistencia a la insulina materna puede estar relacionado con una alteración de la función placentaria y con una mayor disponibilidad fetoplacentaria de nutrientes en la gestación avanzada, no sólo glucosa sino también ácidos grasos libres y aminoácidos. Por lo tanto, aunque las mujeres con diabetes mellitus gestacional (aun aquellas que están tratadas y se encuentran bajo un control metabólico estricto) corren un riesgo elevado de tener un hijo con macrosomía, las mujeres que son obesas y tienen una tolerancia normal a la glucosa corren un riesgo potencialmente mayor de tener un hijo con macrosomía. Langer y col.¹⁹ comunicaron que, en las mujeres obesas con diabetes mellitus gestacional cuya glucemia estaba bien controlada sólo con dieta, la probabilidad de macrosomía fetal estaba significativamente aumentada (OR = 2.12) en comparación con las que tienen diabetes mellitus gestacional bien controlada (sólo con dieta) con IMC normal. Se comunicaron resultados similares en mujeres con diabetes mellitus gestacional que estaban mal controladas con dieta o insulina.¹⁹ El aumento del peso al nacer o la macrosomía pueden representar un aumento de la grasa comparado con la masa adiposa libre. Catalano y col.²⁰ comunicaron que existe un aumento importante de la masa adiposa neonatal pero no de la masa corporal total o la masa adiposa libre en hijos con apropiado peso al nacer de madres con diabetes mellitus gestacional en comparación con un grupo control apareado.²⁰ Por ende, el riesgo de macrosomía/obesidad neonatal puede ser un riesgo específico de la obesidad del adolescente/adulto.

Barker y col.²¹ propusieron la hipótesis del origen fetal de la enfermedad del adulto (teoría de Barker). A partir de estudios epidemiológicos y modelos en animales líneas convergentes de investigación indican ahora que los orígenes de la obesidad y los trastornos metabólicos relacionados no se basan solamente en la interacción entre los genes y los factores de riesgo tradicionales del adulto, sino también en la interrelación entre los genes y el medio ambiente embrionario, fetal y posnatal temprano.²² No existe ahora ninguna prueba convincente de que, tanto en modelos humanos como en animales, el medio ambiente uterino pueda tener impacto en los procesos de desarrollo fetal, al alterar los mecanismos reguladores homeostáticos de los descendientes. La "programación gestacional" puede conducir a una alteración en el número de células, la estructura del órgano, los puntos de regulación hormonales o la expresión genética, y los efectos son permanentes o sólo son expresados a edades seleccionadas en los descendientes (p. ej., recién nacido, niñez, adolescencia, vida adulta).²²

Se ha sugerido que la hipernutrición intrauterina afecta el riesgo de obesidad durante la vida. Según esta hipótesis, las concentraciones plasmáticas maternas elevadas de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos conducen a cambios permanentes en el control del apetito, el funcionamiento neuroendocrino o el metabolismo energético en el feto en desarrollo, y por lo tanto, conducen a la obesidad más adelante en la vida. Dado que el IMC de la madre se asocia positivamente con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa y, por ende, con concentraciones plasmáticas más altas de glucosa y ácidos grasos libres, la hipernutrición fetal es más probable entre las madres con mayor IMC durante el embarazo.²³

Estas consecuencias a largo plazo en el crecimiento representan un círculo vicioso de obesidad. La obesidad del adulto que incluye a las mujeres en edad reproductiva produce, durante el embarazo, un medio ambiente metabólico anormal in utero. Esto a su vez se asocia con obesidad fetal-neonatal incluso en ausencia de diabetes mellitus gestacional franca.²⁴ Orskou y col.,²⁵ de Dinamarca, comunicaron que el peso medio al nacimiento de término había aumentado 62 g en la última década, y el porcentaje de niños nacidos con un peso de nacimiento mayor de 4 000 g ha aumentado desde 16.7%-20.0%. Esto podría ser explicado por el aumento mundial del peso materno previo al embarazo.²⁵ Existe una gran prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños que nacen con mucho peso.^11,12 La mayor prevalencia de obesidad infantil y probablemente un estado de resistencia a la insulina se relacionan con un riesgo elevado de síndrome metabólico y explican el aumento de la diabetes tipo 2, sobre todo entre los jóvenes. Esta prevalencia aumentada de obesidad y resistencia a la insulina infantil está directamente relacionada con la obesidad del adolescente y del adulto, y con el síndrome metabólico. Parsons y col.²⁶ examinaron la influencia del peso al nacer sobre el IMC en diferentes etapas posteriores de la vida y si esta relación persiste después del ajuste para factores de confusión potenciales. Ellos observaron que en la vida adulta, el IMC aumentaba con el peso al nacer creciente, principalmente en los individuos que habían tenido mayor peso al nacimiento. La relación entre peso al nacer e IMC estuvo notqblemente influida por el peso y el IMC de la madre, pero no fue afectada por la altura, la edad ni los hábitos de fumadora de la madre, ni por el peso o la clase social del padre.²⁶

La mejor forma de disminuir el riesgo de problemas clínicos y obstétricos en las mujeres obesas que planean el embarazo es la pérdida de peso antes de la concepción. Las opciones terapéuticas tradicionales para la obesidad han incluido terapia conductual, dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico. El tratamiento quirúrgico de la obesidad ha probado ser seguro y el medio más eficaz de prevención de las complicaciones potencialmente fatales y los problemas degenerativos graves asociados a la obesidad mórbida.²⁷ Como las medidas del estilo de vida y los tratamientos farmacológicos han tenido hasta la fecha un limitado éxito a largo plazo, más mujeres obesas de edad reproductiva buscan como alternativa la cirugía bariátrica.⁹

El tratamiento quirúrgico de la obesidad, es decir la cirugía bariátrica, es un área de rápido crecimiento de la práctica quirúrgica actual. Esto refleja tanto la capacidad de los procedimientos quirúrgicos bariátricos para proveer una solución a un problema por otra parte no resuelto como la evolución de procedimientos más seguros y menos invasores. Los procedimientos más frecuentes en uso son la colocación laparoscópica de bandas gástricas ajustables, el puente gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática.²⁸ Algunas pruebas recientes comunicaron que los embarazos después de la cirugía bariátrica eran no complicados y bien tolerados por las madres incluso en presencia de diabetes mellitus gestacional.^28-32

En pacientes no embarazadas, existen mejorías importantes en relación con el síndrome metabólico. La mejoría de la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta pancreáticas asociada a la pérdida de peso induce remisión en la mayoría de los diabéticos tipo 2 y, en otros, reduce el riesgo de evolucionar a la diabetes tipo 2. Otros trastornos clínicos producidos o agravados por la obesidad también mejoran mucho, e incluyen la mejoría de la dislipidemia, de la apnea del sueño, somnolencia diurna, asma y reflujo gastrointestinal.³³

En efecto, en los embarazos luego de la cirugía bariátrica se observan también muchos beneficios para la salud. Incluso informes recientes de nuestro centro muestran una disminución de las complicaciones perinatales, como diabetes mellitus, trastornos hipertensivos y macrosomía, luego de la realización de cirugía bariátrica.³⁴

En resumen, es posible que la epidemia mundial de obesidad entre adolescentes y adultos no sea sólo resultado de nuestro estilo de vida de actividad insuficiente y dieta inadecuada. También puede ser propagada y aumentada en una etapa muy anterior de la vida por un medio metabólico anormal in utero durante la gestación. Como sabemos que el tratamiento de la obesidad con cambios en el estilo de vida pocas veces es satisfactorio a largo plazo, necesitamos considerar seriamente el tratamiento quirúrgico de la obesidad y las estrategias de prevención. La investigación futura debe concentrarse en el medio ambiente metabólico in utero después de la cirugía bariátrica como medio de restricción del círculo vicioso de la obesidad. Además, se debe investigar el potencial de la terapia in utero, posiblemente a partir de medidas en el estilo de vida durante la gestación para prevenir la obesidad fetal-neonatal.

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