Biofeedback Therapy for Outlet Dysfunction: Eventually the Light at the End of the Tunnel

Abstract
Constipation is a commonly reported symptom. Most patients respond to conservative measures. Among those non-responders, outlet dysfunction is the most common subtype. It refers to incomplete evacuation of fecal material from the rectum due to paradoxical contraction or failure to relax the pelvic floor muscles when straining, the so-called dyssynergic defecation. It is considered a behavioral disorder, since no related organic disease has been evidenced. Biofeedback treatment has been recommended. Biofeedback involves use of dedicated machinery to teach patients how to relax the pelvic floor muscles and to improve pushing effort when straining to defecate. A number of uncontrolled trials had suggested biofeedback to be beneficial in dyssynergic defecation both in children and in adults. This has not been confirmed by controlled randomized trials in children. In adults, three randomized controlled trials have been recently published giving concordant results. Biofeedback has been consistently shown to be an effective and specific therapy for dyssynergic defecation. Retraining has been shown to be significantly more effective than macrogol, diazepam (skeletal muscle relaxant), and sham relaxation procedures in constipation secondary to dyssynergic defecation. We have gained unequivocal evidence that biofeedback therapy is the treatment of choice for dyssynergic defecation in constipated adults.

Key words
biofeedback, constipation, pelvic floor dyssynergia, obstructed defecation, dyssynergic defecation, randomized controlled trials

Artículo completo
Introducción

La constipación crónica es un síntoma intestinal comunicado con frecuencia que afecta del 2% al 30% de las personas de los países occidentales y que tiene un impacto relevante sobre los gastos de salud y la calidad de vida.¹ La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente al suplemento de fibras y líquidos o al uso prudente de laxantes.¹ Entre quienes no responden al tratamiento, la constipación resistente parece particularmente frecuente y afecta hasta el 50% de las derivaciones a un centro de atención especializada.²

La constipación de tipo disfunción del tracto de salida se refiere a la dificultad para evacuar el recto, pero puede asociarse con una lentitud secundaria del tránsito intestinal a través del colon.³ La mayoría de los pacientes muestra falta de relajación o contracción paradójica de los músculos del piso pelviano y del ano con la defecación, cuando son evaluados mediante procedimientos cuidadosos.⁴ Esta contracción inapropiada puede asociarse con un esfuerzo de pujo defectuoso y se considera comúnmente una forma de conducta de mala adaptación (es decir, no se puede demostrar ningún defecto neurológico ni anatómico).⁴ Recientemente se la ha definido como defecación disinérgica (DD), según los criterios Roma III; antes era definida como disinergia del piso pelviano, en los criterios Roma II.⁴ Los síntomas más relevantes de la disinergia del piso pelviano son esfuerzos con la defecación y la sensación de evacuación rectal incompleta con pacientes que pasan una parte importante del día en esfuerzos desalentadores en el baño.¹

Los criterios diagnósticos de la DD incluyen los de la constipación funcional (2 o más entre 6 síntomas presentes como mínimo durante 12 semanas, con inicio hace más de 6 meses: esfuerzos defecatorios, heces en terrones o duras, sensación de evacuación incompleta, sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal, maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de los movimientos intestinales, menos de 3 defecacioones por semana), sumados a la demostración de por lo menos 2 de 3 de las siguientes anomalías funcionales: deterioro de la evacuación rectal, contracción inapropiada o relajación de menos del 20% de los músculos del piso pelviano con el esfuerzo defecatorio y fuerza propulsiva insuficiente en la defecación determinada mediante técnicas diagnósticas objetivas (manometría, radiología, electromiografía).⁴ Estos pacientes a menudo no responden a las medidas conservadoras y la división quirúrgica del músculo puborrectal ha conducido a escasos beneficios y a incontinencia anal inaceptable.⁵ Por lo tanto, un tratamiento conductual parece ser la elección más lógica en estas personas.

La biorretroalimentación se considera apropiada siempre que se conozcan los mecanismos fisiopatológicos específicos y pueda aprenderse el control de las respuestas con ayuda de la información sistemática acerca de las funciones que habitualmente no son controladas a nivel consciente.⁶ Ya en 1979, Thomas P. Almy y John A. Corson, en un editorial entusiasta acerca de un artículo relevante sobre el tratamiento por biorretroalimentación de la incontinencia fecal, fueron los primeros en extender el tratamiento conductual a la constipación rectal.⁷ Sin embargo, el primer artículo que trató sobre el tema en una pequeña cantidad de sujetos fue publicado recién en 1987 por la dificultad que se observó para que la terapia conductual rompiera la visión médica conservadora orientada al fármaco.⁸


Técnicas de biorretroalimentación

El aumento paradójico de la presión anal y la actividad electromiográfica (EMG) durante el esfuerzo se detectan fácilmente en pacientes con DD. La presión anal puede medirse por medio de catéteres perfundidos, transductores de estado sólido o catéteres con balón.⁹ Ninguna técnica parece superior a las otras y la elección se basa en la experiencia del investigador. La actividad EMG anal puede registrarse mediante sondas intranales o mediante electrodos de EMG perianales con resultados similares. La expulsión defectuosa habitualmente se investiga pidiendo al paciente que defeque en un balón rectal lleno con agua. Los pacientes con DD habitualmente fracasan en esta prueba.⁹ Además, algunos pacientes perciben la urgencia defecatoria con volúmenes mayores que los sujetos normales. La relevancia de esta disfunción sensitiva en realidad está mal definida en contraste con la relevancia del deterioro sensitivo rectal en la incontinencia fecal.¹⁰ Las investigaciones de la morfología anorrectal (radiología, ecografía, resonancia magnética del piso pelviano) pueden tener relevancia diagnóstica, pero no parecen influir en el resultado terapéutico.⁹

Como los pacientes pueden ser entrenados para mejorar diferentes funciones, los protocolos de biorretroalimentación varían entre diferentes centros. Una piedra fundamental de la terapia conductual es explicar la disfunción anorrectal y conversar su relevancia con el paciente, antes de abordar el tratamiento.¹¹ La mayoría de los protocolos incluyen entonces el entrenamiento del paciente en el uso más efectivo de los músculos abdominales para mejorar el esfuerzo de pujo. También se muestra a los pacientes la manometría anal o los trazados electromiográficos que muestran la función anal, y se les enseña a través de ensayo y error a relajar los músculos del piso pelviano y el ano con el esfuerzo defecatorio.¹¹ Este objetivo se persigue primero con la ayuda visual de los trazados y el estímulo continuo del terapeuta. A continuación, se va retirando gradualmente tanto la ayuda visual como auditiva mientras se mantiene la tarea.¹¹ El número de sesiones terapéuticas no está estandarizado, pero el procedimiento lleva tiempo y requiere un terapeuta dedicado. Otra opción de reentrenamiento es simular la defecación por medio de un balón lleno con aire que se extrae lentamente del recto mientras el paciente se concentra en la sensación evocada e intenta facilitar su pasaje. En una segunda fase, se enseña al paciente a defecar, con el balón mantenido más abajo, más eficazmente y sin ayuda del terapeuta.¹¹ Pocos centros agregan un reentrenamiento sensitivo con balón para reducir la percepción de la urgencia.¹² Faltan estudios controlados que comparen sistemáticamente diferentes protocolos de biorretroalimentación. Un metanálisis reciente mostró que en los estudios abiertos la tasa media de éxito con la biorretroalimentación de presión era ligeramente superior a la de la biorretroalimentación con EMG (78% versus 70%).¹³ No se observaron diferencias entre diferentes registros EMG (anal o perianal). Además, el agregado de retroalimentación con balón no pareció influir en el resultado terapéutico.¹³ Sin embargo, la mayoría de los estudios en los últimos diez años habían privilegiado el uso de la biorretroalimentación con EMG sobre la biorretroalimentación por presión, incluso en ausencia de pruebas científicas.¹³ No existe ningún protocolo estandarizado y la mayoría de los centros utilizarían diferentes asociaciones de entrenamiento con EMG en laboratorio, entrenamiento doméstico con EMG y retroalimentación por balón, dependiendo de la experiencia del investigador.^11,13


Eficacia del entrenamiento

Estudios no controlados: la época antigua

En 1987, Bleijenberg y Kujipers fueron los primeros en comunicar la eficacia del tratamiento de biorretroalimentación con EMG combinado con defecación en harina de avena en 10 pacientes afectados por síndrome espástico del piso pelviano, más tarde redefinido como disinergia del piso pelviano. El tratamiento fue un éxito completo en 7 pacientes y tuvo éxito parcial en otros 2, según fue comunicado por los autores.⁸ Después del entusiasmo que trajo este ensayo abierto, se desarrollaron algunos estudios no controlados en los años ’90 para investigar la eficacia de la terapia conductual en la constipación resistente al tratamiento. El resultado terapéutico varía mucho entre los centros, con tasas de éxito que van del 18.2% al 100% de los pacientes estudiados, pero una tasa mediana de respuesta de aproximadamente 67%.⁶ No se observó nunca ningún efecto colateral relacionado con la terapia de biorretroalimentación.^6,11,13 Los principales inconvenientes fueron una considerable varianza en relación con los criterios de inclusión, criterios de resultados, intervalos de seguimiento y protocolos terapéuticos.¹³ Otras limitaciones que se dieron fueron el tamaño pequeño de la muestra (a menudo no más de 30 sujetos estudiados) y la falta de cualquier grupo control.¹³ Sin embargo, la mayoría de los estudios no controlados en adultos comunicaron un resultado favorable en alrededor de dos tercios de los pacientes sin efectos colaterales.^6,11,13 Las anomalías morfológicas del piso pelviano, es decir rectocele, intususcepción y descenso anormal del periné, no parecieron influir en los resultados del tratamiento conductual cuando coexistieron con defecación disinérgica.¹⁴

Algunos investigadores no pudieron identificar ninguna variable funcional que pudiera predecir el resultado del tratamiento, pero se sugirió una influencia psicopatológica potencial.¹³ Sin embargo, algunos datos recientes provenientes del grupo de St. Mark arrojaron dudas sobre la eficacia del tratamiento conductual en la DD. Este grupo comunicó que la biorretroalimentación era igualmente eficaz en pacientes constipados con tránsito intestinal lento y aquellos con disfunción anorrectal y que el entrenamiento de biorretroalimentación conducía a la aceleración de la totalidad del tracto intestinal.¹⁵ Para explicar este hallazgo, este grupo había postulado la hipótesis de una influencia favorable de la biorretroalimentación sobre la inervación autónoma del intestino grueso.¹⁶ Además, el grupo de St. Mark recientemente comunicó, en un estudio aleatorizado y controlado con gran cantidad de pacientes con incontinencia fecal, que la biorretroalimentación no era más eficaz que el entrenamiento intestinal y la educación.¹⁷ Estos resultados desafían tanto la eficacia de la terapia conductual como la declaración de que el reentrenamiento constituye una contribución específica al tratamiento de la constipación fuera de la educación o de la psicoterapia y condujeron a que muchos consideraran la biorretroalimentación como poco más que un placebo costoso.


Estudios controlados: la nueva era

En la era de los estudios controlados, se realizaron primero ensayos controlados aleatorizados en la población pediátrica. En 1987, Wald y col. compararon la terapia de biorretroalimentación por presión con vaselina en un grupo de 55 niños encopréticos, 16 de los cuales mostraban evidencia de DD.¹⁸ Si bien se observó una tendencia hacia mayor mejoría en el grupo con biorretroalimentación, la tasa de éxito no alcanzó significación. En otro estudio controlado, una población de 43 niños con DD establecida fue aleatorizada a recibir terapia de retroalimentación más cuidados convencionales (laxantes) o a tratamiento convencional solamente.¹⁹ Todos los niños tenían impactación fecal y encopresis y se sometieron a una desimpactación rectal inicial antes del tratamiento. El grupo con biorretroalimentación respondió significativamente mejor que el grupo con tratamiento convencional, y alrededor del 50% de los pacientes mostraron una resolución exitosa de los síntomas al año de seguimiento, en comparación con el 16% solamente en el grupo con cuidados convencionales.¹⁹ El beneficio clínico corrió paralelo a la normalización de la dinámica de la defecación.

Se comunicaron beneficios similares en otro estudio controlado reciente con población pediátrica, pero el seguimiento fue demasiado breve (3 meses) como para extraer ninguna conclusión firme.²⁰ Sin embargo, el estudio controlado y aleatorizado más grande sobre la constipación pediátrica, que incluyó 192 pacientes para evaluar laxantes más terapia de biorretroalimentación con EMG versus laxantes solamente, no pudo mostrar ningún beneficio con el reentrenamiento.²¹ No todos los sujetos tenían DD, pero se comunicó un fracaso similar en un estudio controlado que consideró una muestra más pequeña de niños que tenían tanto DD como encopresis.²²

Antes de 2005 se publicaron cuatro estudios controlados con población adulta. Dos de esllos compararon diferentes técnicas de biorretroalimentación y otros dos compararon biorretroalimentación por EMG con defecación simulada.²³ El único que proporcionó un tamaño de muestra suficientemente grande como para extraer potencialmente conclusiones fue el realizado por el grupo de St. Mark en 1995, que comparó la biorretroalimentación con la defecación simulada.²⁴ Estos autores estudiaron una serie de 60 adultos con constipación funcional que no respondieron a medidas conservadoras y los aleatorizaron a biorretroalimentación con EMG y balón rectal o a un entrenamiento de coordinación muscular abdominopelviano y retroalimentación con balón sin instrumentación como para ayudar a los pacientes a aprender a relajar el piso pelviano. Después de dos sesiones insatisfactorias, se consideró arbitrariamente que los pacientes eran incapaces de responder y se los pasó a tratamiento alternativo. Esto fue un sesgo importante del estudio, ya que no se puede manejar una alteración funcional compleja como la DD con un protocolo tan breve. Alrededor del 50% de los pacientes evaluaron sus síntomas como significativamente mejorados en ambos grupos al final del tratamiento.²⁴ El resultado no se correlacionó con el tiempo de tránsito colónico, la presencia de DD, u otras variables funcionales y clínicas que desafiaron cualquier afirmación sobre la acción específica de la biorretroalimentación en la disfunción anorrectal.

Para evaluar este problema crítico, junto con el profesor Whitehead, de University of North Carolina at Chapel Hill, EE.UU., decidimos llevar a cabo un estudio abierto con 52 pacientes, con constipación de tránsito lento grave que no respondía al tratamiento, definida por estudio tardío de marcadores.³ Treinta y cuatro de ellos mostraron pruebas de disinergia del piso pelviano (tanto incapacidad para relajar los músculos del piso pelviano con el esfuerzo como fracaso de la prueba de expulsión con balón rectal),⁶ de defecación alterada (fracaso de la prueba de expulsión con balón rectal),¹² de tránsito lento solamente. Todos los pacientes constipados recibieron 5 sesiones semanales de un protocolo complejo de biorretroalimentación que comprendió tres pasos. Primero, se les enseñó a los pacientes a realizar esfuerzos más eficaces coordinando la contracción de los músculos de la pared abdominal con su respiración para mejorar los esfuerzos de pujo. Segundo, se les enseñó a relajar los músculos del piso pelviano y el ano con el esfuerzo utilizando una sonda electromiográfica conectada a un dispositivo portátil para mostrar los registros del EMG. Por último, practicaron la defecación con un balón lleno de aire para aprender las sensaciones asociadas con una defecación exitosa. Todas las sesiones fueron realizadas en forma individual. Se evaluaron los parámetros anorrectales funcionales y clínicos tanto antes como después de la terapia conductual. Después de los 6 meses, el 71% de los pacientes con disinergia del piso pelviano y tránsito lento comunicó satisfacción en comparación con el 8% en el grupo que sólo tenía tránsito lento, y el 76% comparado con el 8% comunicó 3 o más movimientos intestinales por semana.

Los resultados fueron muy significativos y se mantuvieron bien en el seguimiento a los 2 años. Además, el 50% de los pacientes en el grupo con defecación alterada comunicó satisfacción después del tratamiento. No se informaron efectos colaterales. La satisfacción se correlacionó con una mejor evacuación rectal, como lo demostraron la prueba exitosa de expulsión con balón y las reducciones en la disinergia. También se observó un aumento importante de la presión rectal de los esfuerzos defecatorios. Es interesante señalar que se observó también una disminución importante del umbral de percepción de la urgencia, aunque no se había previsto un reentrenamiento sensitivo específico. El éxito del tratamiento fue predicho por la disinergia del piso pelviano, la constipación más leve y el dolor abdominal menos frecuente en el inicio.³

Este estudio nos llevó a concluir que la terapia de biorretroalimentación es un tratamiento eficaz para la DD que no responde a las medidas conservadoras. Además, los beneficios de la biorretroalimentación son específicos de la defecación disinérgica y el reentrenamiento sólo funciona en los pacientes que han aprendido a relajar los músculos del piso pelviano y el ano con los esfuerzos defecatorios. La demora asociada al tránsito lento del colon no debe impedir el acceso de los pacientes a la terapia conductual, ya que puede ser secundaria a una defecación disinérgica. Sin embargo, la terapia de biorretroalimentación generalmente es considerada costosa, exigente desde el punto de vista profesional y prolongada, mientras que los tratamientos farmacológicos (laxantes, relajantes musculares) son considerados más económicos y fácilmente disponibles. Por lo tanto, se necesitaban estudios controlados y aleatorizados que evaluasen diferentes resultados terapéuticos. Esta necesidad fue reforzada por una declaración reciente del American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task de que los laxantes osmóticos eran eficaces para mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones en todos los pacientes con constipación crónica.²⁵ Recientemente, tres estudios controlados y aleatorizados provenientes de distintos centros proporcionaron respuestas satisfactorias a nuestras preguntas.^26-28 Nosotros realizamos el primero de ellos, que comparó 5 sesiones semanales del protocolo de biorretroalimentación mencionado antes con un laxante osmótico prescrito con frecuencia (polietilenglicol [PEG] en dosificación incremental (14.6-29.2 g/día) más 5 sesiones de asesoramiento semanal en 109 pacientes con constipación con tránsito normal secundaria a DD, aleatorizados a un grupo de biorretroalimentación (54 pacientes) y un grupo con laxantes (55 pacientes).²⁶ Los intervalos de seguimiento se extendieron hasta 12 meses en el grupo con PEG y hasta 24 meses en el grupo con terapia conductual. Se evaluó la satisfacción con el tratamiento, los síntomas de constipación y la fisiología del piso pelviano antes del tratamiento, cada 6 meses en el primer año y a los 24 meses más tarde. A los 6 meses se comunicó una mejoría importante en el 80% de los pacientes en el grupo con terapia conductual, en comparación con sólo 20% en el grupo con PEG.²⁶ Cuatro pacientes en el grupo con PEG comunicaron efectos adversos leves (dolor abdominal, diarrea) que remitieron espontáneamente al disminuir la dosificación, mientras que ningún paciente en el grupo con reentrenamiento comunicó algún efecto colateral. Los beneficios de la biorretroalimentación se mantuvieron bien durante todo el intervalo de seguimiento. Los beneficios clínicos se correlacionaron bien con la evidencia instrumental de regresión de la disinergia del piso pelviano. La única variable clínica que predijo el resultado terapéutico fue la facilitación digital de la defecación, que predijo fracaso, mientras que la fisiología anorrectal no pudo predecir el resultado.

Es interesante señalar la presunción de que los laxantes distintos del PEG disminuían significativamente en el grupo con reentrenamiento comparados con el grupo con PEG a los 6 a 12 meses de seguimiento, mientras que la frecuencia intestinal aumentó en forma igualmente significativa en ambos grupos en comparación con el inicio.²⁶

En un segundo estudio aleatorizado y controlado Rao y col. compararon el tratamiento de biorretroalimentación con la biorretroalimentación simulada (terapia de relajación) y con los cuidados estándar (dieta, ejercicio y laxantes) en 77 individuos constipados con DD.²⁷ Una mayor proporción de sujetos que recibieron biorretroalimentación (86%) comunicó una mejoría mayor del 20% en la satisfacción global en una escala analógica visual, en comparación con individuos que recibieron biorretroalimentación simulada, pero no cuando se compararon con los cuidados estándar. También se comunicó la mejoría en los patrones de defecación disinérgicos y la frecuencia de movimientos intestinales en los individuos tratados con biorretroalimentación comparados con los tratamientos alternativos.²⁷

En un tercer ensayo aleatorizado y controlado, Heymen y col. aleatorizaron 84 sujetos constipados afectados por DD a recibir biorretroalimentación (30 pacientes), diazepam (30 pacientes) o placebo (24 pacientes).²⁸ El diazepam se eligió por su acción relajante muscular bien conocida. Todos los sujetos fueron entrenados para hacer ejercicios de los músculos del piso pelviano con el fin de corregir la DD, pero sólo el grupo con biorretroalimentación fue tratado con biorretroalimentación por EMG. El análisis por intención de tratar mostró que la biorretroalimentación era superior tanto al diazepam como al placebo (70% versus 23% y 38%, respectivamente exitosa). El reentrenamiento de los pacientes también mostró un aumento de la frecuencia de movimientos intestinales y mejor dinámica defecatoria cuando se comparó tanto con el diazepam como con el placebo.²⁸ Este estudio destaca la relevancia de la metodología dedicada a proporcionar un reentrenamiento suficiente en la DD.


Limitaciones de la terapia de biorretroalimentación: nadie es perfecto

Algunos ensayos controlados comunicaron malos resultados en la constipación grave tratada mediante terapia de biorretroalimentación. Sin embargo, esto se limitó principalmente a la población pediátrica.²³ La terapia de biorretroalimentación requiere un procesamiento cognitivo complejo más una atención prolongada de los procedimientos sofisticados de aprendizaje que pueden estar más allá de las capacidades de muchos niños pequeños. Además, algunos ensayos pediátricos a menudo incluyeron individuos sin DD. En la actualidad sabemos que los individuos constipados que tienen otra etiología responden poco al reentrenamiento.¹³ Además, la relación terapeuta-paciente y particularmente las habilidades y el entrenamiento del terapeuta parecen influir en el resultado del tratamiento.¹³ La terapia conductual eficaz requiere un terapeuta sumamente entrenado y motivado y en realidad nos estamos enfrentando a una escasez de programas de enseñanza por el bajo reembolso para el reentrenamiento. Finalmente, una terapia individual parece un requisito importante que aumenta la carga económica del reentrenamiento.^11,23


Conclusiones

Los pacientes constipados afectados por defecación disinérgica a menudo se encuentran entre los que no responden a las medidas conservadoras (modificaciones del estilo de vida, suplementos de fibras y líquidos, y laxantes). Son pacientes que a menudo gastan una parte importante del día en un esfuerzo vano por lograr movimientos intestinales satisfactorios. Su calidad de vida se ve deteriorada y la carga económica de la enfermedad (días de trabajo perdido, medicaciones, consultas, procedimientos) es probable que no sea despreciable. Las investigaciones apropiadas confirman un diagnóstico preciso de DD y deben realizarse en pacientes gravemente constipados. La terapia de la DD había sido frustrante tanto para los pacientes como para los médicos durante muchos años. Sin embargo, parece que hemos llegado al final del dilema terapéutico. Algunos ensayos controlados y aleatorizados publicados recientemente muestran de forma inequívoca que la DD puede ser tratada eficazmente mediante la terapia de biorretroalimentación. Este tratamiento está libre de efectos colaterales, es más eficaz que los laxantes y es capaz de mejorar tanto los síntomas como la función intestinal en la mayoría de los pacientes. Si bien el reentrenamiento es una forma costosa de terapia, por el tiempo y las habilidades necesarias para realizarlo, la biorretroalimentación produce beneficios clínicos y funcionales duraderos y prolongados en la constipación secundaria a un trastorno anorrectal que no responde al tratamiento. Por lo tanto, la terapia de biorretroalimentación debe ser considerada en la actualidad como el tratamiento de elección de la defecación disinérgica.

Bibliografía del artículo
1. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 349:1360-1368, 2003.
2. Surrenti E, Rath DM, Pemberton JH, Camilleri M. Audit of constipation in a tertiary referral gastroenterology practice. Am J Gastroenterol 90:1471-1475, 1995.
3. Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology 129:86-97, 2005.
4. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao SS. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 130:1510-1518, 2006.
5. Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Lateral division of the puborectalis muscle in the management of severe constipation. Br J Surg 75:661-663, 1988.
6. Enck P. Biofeedback training in disordered defecation. A critical review. Dig Dis Sci 38:1953-60, 1993.
7. Almy PA, Corson JA. Biofeedback-the light at the end of the tunnel. Gastroenterology 76:874-876, 1979.
8. Bleijemberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 30:108-111, 1987.
9. Scarlett YV. Anorectal manometry and biofeedback. In: Drossman DA, Shaheen NJ, and Grimm IS, eds. Handbook of Gastroenterologic Procedures. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 341-348, 2005.
10. Chiarioni G, Bassotti G, Stanganini S, Vantini I, Whitehead WE. Sensory retraining is key to biofeedback therapy for formed stool fecal incontinence. Am J Gastroenterol 97:109-117, 2002.
11. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, de Roberto G, Morelli A, Chiarioni G. Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation. BMJ 328:393-396, 2004.
12. Rao SC, Wecher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback therapy on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci 42:2197-2205, 1997.
13. Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, Whitehead WE. Biofeedback treatment of constipation: a critical review. Dis Colon Rectum 46:1208-1217, 2003.
14. Lau CW, Heymen S, Alabaz O, Iroatulum AJN, Wexner SD. Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abnormal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 43:478-482, 2000.
15. Chiotakakou-Faliakou E, Kamm MA, Roy AJ, Storrie JB, Turner IC. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable slow and normal transit constipation. Gut 42:517-521, 1998.
16. Emmanuel AV, Kamm MA. Response to a behavioral treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. Gut 49:214-219, 2001.
17. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J, Redfern S, Kamm MA. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 125:1320-1329, 2003.
18. Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 6:554-558, 1987.
19. Loening-Baucke V. Modulation of abnormal defecation dynamics by biofeedback treatment in chronically constipated children with encopresis. J Pediatr 116:214-222, 1990.
20. Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, et al. Efficiency of biofeedback therapy for chronic constipation in children. Coll Antropol 26(Suppl.):93-1019, 2002.
21. Van der Plas RN, Benninga MA, Buller HA, et al. Biofeedback training in treatment of childhood constipation: a randomised controlled study. Lancet 348:776-780, 1996.
22. Nolan T, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J. Randomised controlled trial of biofeedback training in persistent encopresis with anismus. Arch Dis Child 79:131-135, 1998.
23. Chiarioni G, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol 28:7069-7074, 2006.
24. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA. Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut 37:95-99, 1995.
25. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 100(Suppl.1):S5-S21, 2005.
26. Chiarioni G, Pezza V, Whitehead WE, Morelli A, Bassotti G. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 130:657-664, 2006.
27. Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham biofeedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 5:331-338, 2007.
28. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Ringel Y, Drossman D, Whitehead WE. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum 50:1-14, 2007.