AMBULATORY SURGERY IN PROCTOLOGY: RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 1 031 CASES

Abstract
Introduction: The number of ambulatory surgeries accomplished in hospitals, as in private clinics, grows each day, with this increase having been observed principally in the last two decades. In many countries, such as France, ambulatory surgeries have predominated in relation to those in hospitals. Objective: To evaluate retrospectively 1 031 cases of patients operated on in the Ambulatory Surgery Service of C.H. in the School of Medicine at Botucatu. Material and Method: Retrospectively, 1 031 clinical cases of orificial pathologies operated on in the service were studied, analyzing the distribution by age group, sex, pathologies and postoperative complications. Result: We note predominance of patients aged less than 45 years (56.6%), discrete prevalence of males (51.2%), with hemorrhoidal disease (60%) being the principal affliction, with pain and bleeding being the most frequent complications (3.2%). Conclusions: The results obtained demonstrate that ambulatory procedures in proctology can be accomplished in a safe and systematic manner at low cost with advantages and fewer complications in relation to procedures completed in a hospitalization regime.

Key words
surgery, ambulatory, proctology

Artículo completo
Introducción

Uno de los cambios más importantes y significativos en cirugía en las últimas décadas ha sido la realización de procedimientos quirúrgicos ambulatorios; lo cual se pone de manifiesto cuando observamos el número de cirugías ambulatorias realizadas en todo el mundo. Solamente en los Estados Unidos anualmente se realizan aproximadamente 30 millones de procedimientos ambulatorios.^1-3

En algunos países, como Francia, la cirugía ambulatoria fue estructurada y reglamentada en el inicio de los años ’90. En ese país se observa desde 1994 el predominio de las cirugías ambulatorias sobre las cirugías con régimen de hospitalización.⁴

Las ventajas de los procedimientos ambulatorios, con reducción de los costos hospitalarios y beneficios para los pacientes, justifican los incentivos financieros aplicados en ese sector.^5-7 A pesar de esas ventajas, sean sociales o económicas, todavía hay reluctancia por la mayoría de los cirujanos de nuestro país para la indicación de los procedimientos quirúrgicos anorrectales ambulatorios; las principales restricciones parecen obedecer al recelo por las complicaciones posoperatorias tempranas, posible control inadecuado del dolor y por el valor de la remuneración. En algunas ocasiones la resistencia surge del propio paciente. Con las mejoras en las técnicas anestésicas gran parte de las cirugías, en especial las proctológicas, pueden ser realizadas con seguridad a nivel ambulatorio.⁸

El servicio de cirugía ambulatoria del Hospital de Clínicas (Facultad de Medicina de Botucatu), creado en 1998, atiende diversas especialidades (Gastrocirugía, Urología, Dermatología, Oftalmología, Otorrinolaringología, Vascular, Cirugía Pediátrica, Ortopedia, Ginecología y Cirugía Plástica), cuenta con cuatro salas quirúrgicas, una enfermera y cuatro auxiliares de enfermería. Funciona en dos turnos diarios de 4 horas de trabajo en días laborables. Todo el material es preparado en el propio local.

En este trabajo pretendimos evaluar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico a nivel ambulatorio de las diversas afecciones anorrectales.


Método

El estudio retrospectivo de los 1 031 casos se realizó mediante la revisión de historias clínicas de los pacientes atendidos en el período comprendido entre 1998 y 2006.

Los pacientes llegaban al centro quirúrgico ambulatorio una media hora antes del procedimiento, con ocho horas de ayuno, tras habérseles realizado monitorización electrocardiográfica. Se les efectuaba punción venosa periférica y sedación intravenosa con midazolam y meperidina. La dosis variaba de acuerdo con el paciente (en promedio 3 a 10 mg y 15 a 40 mg, respectivamente). La posición quirúrgica adoptada para la realización del procedimiento fue decúbito ventral con un cojín bajo el pubis en pronación, posición denominada navaja (jackknife).

La solución anestésica empleada consistió en la dilución en partes iguales (7 ml) de lidocaína al 2% con vasoconstrictor, bupivacaína 2% y agua destilada y se realizaba la infiltración perianal y submucosa, en abanico, en el volumen adecuado para una anestesia locorregional apropiada.

Se emplearon las mismas técnicas quirúrgicas utilizadas en los pacientes en régimen de internación hospitalaria y fueron las siguientes: enfermedad hemorroidaria, técnica cerrada de Ferguson; fisura anal, fisurectomía con esfinterotomía interna lateral; en los condilomas, aplicación de podofilina, ácido tricloroacético o unidad electroquirúrgica; quiste pilonidal, técnica de incisión y curetaje, y fístula anal, fistulotomía con curetaje. En el caso de pacientes portadores de enfermedad hemorroidaria, la indicación quirúrgica se dirigió a aquellos individuos portadores de enfermedad hemorroidaria interna (grado II a IV, con un máximo de tres botones hemorroidarios), externa y mixtas. Fueron excluidos los pacientes con botones extensos y circunferencias.

La edad y la presencia de comorbilidad no constituyeron un criterio o factor para no realizar algún tipo de cirugía.

Tras el procedimiento quirúrgico, el paciente era mantenido en la sala de recuperación por cerca de una a dos horas, cuando se le daba el alta hospitalaria y recibía las orientaciones posoperatorias estandarizadas para cada tipo de intervención. Las visitas de seguimiento para reevaluación eran concertadas para 1 semana, 1 mes y 3 meses.


Resultados



























Discusión

La realización de procedimientos quirúrgicos ambulatorios ha sido uno de los cambios más importantes y significativos en cirugía en los últimos 20 años, lo que es constatado por el número de cirugías ambulatorias (day clinic/one day surgical) realizadas en todo el mundo.¹ El tratamiento de muchas de las afecciones orificiales se lleva a cabo muchas veces por métodos quirúrgicos, que en general son de rápida y fácil ejecución. Esas características han contribuido a que esas patologías pasen a ser tratadas en régimen ambulatorio por muchos servicios de coloproctología.^9-11 Las mejoras y los avances técnicos y farmacológicos en el área de la anestesiología también contribuyen a ese aumento. Hoy, con las nuevas drogas anestésicas y medicamentos sedativos es posible obtener un mayor nivel de sedación y comodidad para el paciente sin prescindir de la seguridad durante la realización del procedimiento.

Los datos presentados en este trabajo concuerdan con esas observaciones. Desde 1998, con la creación del centro quirúrgico ambulatorio en nuestro servicio, ha habido un aumento progresivo en el número de cirugías proctológicas realizadas, conforme a lo demostrado en la Tabla 1. En Brasil, diversos autores ya han podido demostrar el incremento del número de procedimientos en cirugía ambulatoria.^1,8,10,13-16

Hoy, en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu se ha adoptado como norma la realización de las cirugías orificiales anorrectales de menor complejidad a nivel ambulatorio gracias a la rapidez y agilidad en la atención a los pacientes, lo que disminuye el tiempo de espera para la realización de esos procedimientos. Otro hecho importante reside en la dificultad en la internación de enfermedades de menor complejidad en contraposición a pacientes con enfermedades neoplásicas, quienes necesitan internación prolongada. Esa característica de los Hospitales Universitarios en la realización de cirugías de pequeño porte ya ha sido consignada por Sobrado y col.¹⁶

En cuanto al análisis de las variables estudiadas, en lo que concierne al sexo y la edad, notamos que la mayoría de los pacientes son jóvenes (56.6%), menores de 45 años (Tabla 2) y que hay un discreto predominio de pacientes del sexo masculino (Tabla 3), predominio también puesto de manifiesto en otros trabajos.^1,9,10,16 Cabe aquí destacar dos aspectos relevantes. Primero: la mayor parte de las patologías orificiales afectan a individuos jóvenes, justificado por el predominio de pacientes con edad inferior a los 45 años (56.6%); segundo: la constatación del incremento progresivo en el número de ancianos operados en nuestro servicio (10% del total), hecho que se debe al aumento de la expectativa de vida y a la mayor facilidad en la realización de los procedimientos ambulatorios en ese grupo etario, asociado a una baja tasa de morbimortalidad. Shnaider y Chung¹ destacaron la importancia de la realización de procedimientos quirúrgicos ambulatorios en pacientes ancianos y con comorbilidades (ASA III y ASA IV), justamente porque tales pacientes presentan mayor riesgo de complicaciones y mayor mortalidad cuando son sometidos a cirugía y anestesia en régimen de internación. Resaltan aun el creciente aumento del número de pacientes ancianos sometidos a todo tipo de cirugía ambulatoria.

No hemos tenido ninguna defunción. En general, cuando ello ocurre es debido a infarto del miocardio, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria o infecciones, con tasas inferiores a 0.1%, según datos de la literatura.¹

Las tasas de morbilidad para todos los tipos de cirugía ambulatorias varían entre el 4% y el 5% para el período intraoperatorio y entre el 7% y el 10% para el posoperatorio inmediato. Entre los eventos adversos más comunes podemos citar los cardiovasculares (alteraciones de tensión y arritmias, 2%) y los respiratorios (broncoespasmo y alteraciones de la saturación, 0.1%).^1,13-17

En cuanto al tipo de anestesia, hemos optado por utilizar en nuestro servicio la asociación entre drogas. La opción por la lidocaína 2% con vasoconstrictor se debe al rápido efecto anestésico obtenido con esa droga y la disminución del sangrado con el uso asociado de adrenalina, ya la bupivacaína tiene un efecto anestésico más prolongado. Fue posible observar un buen nivel de anestesia local. La analgesia fue efectiva durante por lo menos 4 a 6 horas tras el término de la cirugía. La anestesia locorregional con lidocaína es, de hecho, la más frecuentemente utilizada en las cirugías ambulatorias y llega a valores próximos al 90%.^4,8,11-17,19 Ese tipo de anestesia posibilita la realización segura y eficaz de estos procedimientos quirúrgicos, así como permite el pronto regreso del paciente a su domicilio y, consecuentemente, una recuperación más rápida.

Utilizamos como sedativos el midazolan y la meperidina, esta última, además de ayudar la sedación, contribuye significativamente a la analgesia. La dosis empleada es bastante variable, pues la edad, la presencia de comorbilidades, el tipo y la duración de la cirugía son criterios utilizados en la selección de la dosis inicial. En general, comenzamos con dosis más bajas de midazolam (4 a 6 mg) y meperidina (10 a 15 mg) y cuando es necesario vamos aumentando el nivel de sedación con dosis de refuerzo.

La enfermedad más prevaleciente ha sido la hemorroidaria (66%), seguida en menor número por condilomas, fisuras, plicomas y fístulas (Figura 1). Estos datos muestran que la enfermedad hemorroidaria es la patología orificial más prevaleciente en nuestro medio, lo que ha sido observado en otros servicios en nuestro país^8,13,16 y es corroborado por los datos hallados en la literatura mundial.^1,2,9-13

La técnica adoptada para la hemorroidectomía fue la cerrada, utilizando diatermia para la disección, ligadura del pedículo y cierre con hilos absorbibles de poliglactina 910. Aunque controvertido, creemos que el cierre causa menos incomodidad, dolor más soportable y cierre más rápido de la herida quirúrgica. La comparación entre la técnica cerrada y la abierta ha sido ampliamente estudiada y discutida en diversos trabajos y no se ha llegado a un consenso en cuanto a cuál es la mejor. Como otros autores, somos partidarios de la técnica cerrada.^9-12

La incidencia de complicaciones tempranas (dolor, sangrado, infección, etc.) y tardías (plicomas y tetillas residuales, estenosis, etc.) en el presente trabajo fue semejante a la informada en la literatura.^1-12,18 El índice general de complicaciones tempranas en los 1 031 procedimientos realizados fue del 3.2% (dolor intenso y sangrado), semejante al encontrado en la literatura^10-11 (0.3% a 5%). La mayoría de ellos fueron tratados con medidas clínicas. El uso de dipirona, diclofenac sódico o inhibidores de la ciclooxigenasa fue suficiente para el alivio del dolor en la mayoría de nuestros pacientes. Resultados semejantes se encuentran en la literatura.^9-16 No hubo necesidad de reintervenciones quirúrgicas. Creemos que este hecho se debe a la selección adecuada de los pacientes, evitando enfermedades hemorroidarias extensas o pacientes con mayores probabilidades de presentar complicaciones.

En nuestro servicio no realizamos profilaxis antibiótica para tales procedimientos, aunque esto es rutina en algunos otros servicios.^9-12,16 En los pacientes operados no observamos ninguna complicación séptica, que son raras¹¹ (0.2 a 0.6%). Sin embargo, entendemos las razones de los servicios que la utilizan.

Según el estudio llevado a cabo por Sobrado y col.¹⁶ para la estimación de costos comparando enfermos sometidos a hemorroidectomía en unidad ambulatoria con otros sometidos al mismo procedimiento en esquema de internación hospitalaria, se concluye que para los pacientes operados en régimen ambulatorio el costo medio ha sido de 370 dólares, comparado con 540 dólares cuando el procedimiento se lleva a cabo en régimen de internación, lo que acarrea una economía de 31.5%. En nuestro servicio no hemos realizado estos cálculos, pero es probable que los costos sean semejantes.

Para finalizar, es importante destacar el punto de vista de los pacientes respecto de la cirugía ambulatoria en coloproctología; Fawcett y col.¹² realizaron un estudio que evaluó la opinión de los pacientes en relación con la cirugía proctológica a nivel ambulatorio. Observaron que, pese a un temor inicial con relación al dolor, el 80% de los pacientes consideró la cirugía ambulatoria conveniente o muy conveniente y el 82% calificó la experiencia como buena o muy buena. Lan y col.⁹ refuerzan otras ventajas para los pacientes: el posoperatorio transcurre en la comodidad de su hogar, sin restricciones de horario para las visitas y menores probabilidades de infección hospitalaria.


Conclusión

Los resultados presentados muestran el buen desenlace de la cirugía ambulatoria en las patologías anorrectales. Hemos podido constatar que las enfermedades proctológicas orificiales pueden ser tratadas con seguridad y baja morbilidad en un centro quirúrgico ambulatorio, lo que acarrea disminución de los costos y agilidad en la resolución de los casos. Las técnicas quirúrgicas son de fácil ejecución cuando la cirugía está bien indicada, la tasa de complicaciones es baja y la recuperación posoperatoria del paciente se hace en corto período de tiempo.

Bibliografía del artículo
1. Schmaider I, Chung F. Outcomes in day surgery. Curr Opin Anaesthesiol 19:622-29, 2006.
2. Kozak JL, Owings MF. Ambulatory and inpatient procedures in United States, 1995. Vital Health Stat 6:100-116, 1997.
3. Owings MF, Kozak, LJ. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. Vital Health Stat 13:110-119, 1998.
4. Johanet H, Mauckey P, Gaux F. Ambulatory surgery. Organization and results. Chirurgie 122(1):35-8, 1997.
5. Fukrmann J, Guimm H, Schnettler R. Is ambulatory surgery at a maximun care clinic justified? Langnbecks Arch Chir 114:590-3, 1997.
6. Hosteng T, Solhein K. Ambulatory surgery and incentivis. Ver Tedskr Nor Laegeforen 10:872-3, 1996.
7. Junghanns K. Efficacy and economics of ambulatory surgery in the hospital. Langenbecks Arch Chir 114:594-6, 1997.
8. Medeiros RR. Tratamento ambulatorial das afecções proctológicas. In: Habr-Gama A & Barone B, editores. Atualização em coloproctologia. 44o Congresso Brasileiro de Coloproctologia. São Paulo, Aquarela. pp.189-191, 1995.
9. Dam D, Dam S, Kwok S. Feasibility case-control study of day case haemorrhoidectomy. ANZ Journal of Surgery 652-54, 2001.
10. Arroyo A, Perez F, Miranda E, Serrano P, Calpena R. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any difference 19:370-73, 2004.
11. Kosorok P, Mlakar B. Haemorrhoidectomy as a one day surgical procedure: modified Ferguson technique. Tech Coloproctol 9:57-59, 2005.
12. Fauwcet MW, Cook TA, Baigre RI, Mortensen NJ. What patients think of day-surgery proctology. Tech Coloproctol 3:109-112, 1999.
13. Ramos JR, Pinho M, Valory E. Cirurgia ambulatorial em coloproctologia. Rev Bras Coloproctol 8:11-3, 1988.
14. Sobrado CW, Habr-Gama A . Hook-needle puncture: a new technique of local anesthesia for anorectal surgery. Dis Colon Rectum 39:1330-1331, 1996.
15. Sobrado CW, Sokol S. Esfincterotomia interna lateral subcutânea em unidade ambulatorial para o tratamento da fissura anal: análise de 265 doentes. Rev Bras Colo-Proct 14:235-239, 1994.
16. Sobrado CW, Nahas SC, Marques CF, Habr-Gama A. Cirurgia ambulatorial sob anestesia local em proctologia: experiência e análise do resultado de 503 operações. Rev Bras Coloproct 21(4):228-233, 2001.
17. Heino T. Results of 500 general surgery patients operated in the ambulatory surgery unit. Ann Chir Gynaecol 81(3):295-9, 1992.
18. Swan BA, Maeslin G, Trabec KB. Sympton distress and functional status changes during the just seven days after ambulatory surgery. Ahesth Analg 86(4):739-45, 1998.