RENAL FUNCTIONAL RESERVE

Abstract
Renal functional reserve (RFR) has been measured in 14 RFR studies on 12 pediatric patients. These children had evidence of a decrease in the number of nephrons due to upper urinary tract damage or absence of one kidney. The studies were done because the children were considered at risk for glomerular hyperfiltration in the absence of evidence of chronic kidney disease. They had normal serum electrolytes, normal urinalyses and glomerular filtration rates above 60 ml/min/1.73 m². Seven studies showed an absence of glomerular hyperfiltration, two studies confirmed glomerular hyperfilration and one study fell into the "questionable" range for glomerular hyperfiltration. The study was technically unsatisfactory in four instances, two of which were in children with gross anatomic abnormalities. The report illustrates the use of RFR in evaluation of children in a pediatric renal clinic.

Key words
renal functional reserve, glomerular filtration rate, creatinine excretion rate, glomerular hyperfiltration, chronic kidney disease

Artículo completo
En esta comunicación se utiliza la reserva funcional renal (RFR) para identificar a aquellos pacientes que corren riesgo de daño renal progresivo aunque las concentraciones de electrolitos en suero sean normales, el índice de filtración glomerular (IFG) sea mayor de 60 ml/min/1.73 m² y no se presente proteinuria persistente.^1,2 La razón clínica de un estudio de RFR es determinar si un paciente es candidato a la terapia nefroprotectora. En presencia de una cantidad menor de glomérulos funcionales debido a anomalías congénitas como riñón funcional único, daño renal intrauterino o adquirido, o extirpación quirúrgica de todo el riñón o parte de él, las respuestas de adaptación pueden conducir a concentraciones normales de electrolitos en suero, un análisis de orina normal y un índice de filtración glomerular por encima de 60 ml/min/1.73 m².³ La respuesta de adaptación conduce a un aumento del tamaño y la función de los glomérulos residuales. En gran medida, la adaptación refleja un aumento del IFG aislado. Un aumento compensatorio persistente de la presión de filtración glomerular puede conducir a daño renal progresivo.⁴Nuestro manuscrito “Medición de la reserva funcional renal en niños”, publicado en 2004, se basó en 89 estudios de RFR en 78 niños.⁵ El estudio mostró que se podían obtener mediciones precisas de la RFR con estimulación del IFG mediante una comida proteica rica en carne y medición del IFG con el protocolo de cimetidina. La literatura en los pacientes adultos y pediátricos se ha concentrado en la identificación de la presencia de hiperfiltración glomerular en distintos grupos de pacientes como aquellos con ausencia congénita de un riñón, nefrectomía unilateral durante el primer año de vida, condición posterior al síndrome urémico hemolítico, diabetes mellitus insulinodependiente y después de un episodio de glomerulonefritis posestreptotócica.^6-12 No hemos observado ningún estudio que describiera el uso de los resultados del estudio de RFR en el tratamiento médico de los pacientes. Esta comunicación describe nuestro uso de la RFR en un contexto clínico pediátrico como herramienta que ayuda a identificar los niños en riesgo de daño renal progresivo que no tienen los hallazgos habituales de la enfermedad renal crónica, es decir, anomalías en las concentraciones de electrolitos en suero, depuración renal muy disminuida o proteinuria. Los niños que presentan hiperfiltración glomerular podrían beneficiarse del tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiontensina (ECA) o un agente bloqueante de los receptores de angiotensinógeno.Pacientes y métodosDesde que se completó nuestra comunicación de un método para medir la RFR en julio de 2003, hemos llevado a cabo 14 estudios de RFR en 12 pacientes pediátricos: 9 varones y 3 niñas.⁵ Este estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Children’s Mercy Hospital. En la Tabla 1 se muestra el diagnóstico de cada niño y la indicación para el estudio. Los estudios de RFR se llevaron a cabo en el Children’s Kidney Center. Los niños recibieron cimetidina por la mañana y por la noche 2 días y 1 día antes del estudio y la mañana del día del estudio. La dosis diaria total de cimetidina fue de 20 mg/kg (hasta un máximo de 1 600 mg) en aquellos que tenían un depuración renal calculada o medida > 75 ml/min/1.73 m². La depuración utilizada fue la obtenida en una medición anterior de IFG o la calculada con la ecuación: C = k*L/(Cr)s, donde los valores de k fueron aquellos determinados en nuestro centro y L es la altura en centímetros. La dosis de cimetidina se redujo apropiadamente en aquellos que tenían un IFG < 75 ml/min/1.73 m². Durante las 24 horas previas al estudio de RFR los niños recibieron una dieta sin carne, pescado ni pollo, es decir, alimentos que contienen creatinina y precursores de creatinina. Al llegar al Centro Nefrológico Infantil se les solicitó a los niños que evacuaran la vejiga tanto como fuera posible, después de lo cual se realizó un centellograma vesical. Si la orina residual era > 10-15 ml, se solicitó a los niños que evacuaran una o varias veces más hasta que la orina residual fuera < 10-15 ml o se observara un volumen constante más grande de orina. Se realizó una recolección de orina cronometrada con precisión aproximadamente de dos horas bajo la supervisión del Centro Nefrológico Infantil. Se requirió un volumen mínimo de 200 ml para ayudar a minimizar los errores de la recolección. Se estimuló a los niños a que ingirieran 5 ml/kg de líquido cada 30 minutos durante el período de recolección de orina. Se obtuvo una gammagrafía vesical nuevamente al completar el período de recolección de orina y, cuando estaba indicado, se utilizó la evacuación repetida para asegurarse de que el volumen residual fuera < 10-15 ml o un volumen constante residual más grande. Durante la recolección de orina o inmediatamente después de completarla se obtuvo una muestra de sangre para medir la [Cr]s. Esto permitió completar los datos necesarios para medir el IFG basal.

Tabla 1
A continuación se suministró a los niños una dieta que proporcionó proteínas en una dosis de 1 g/kg de peso corporal y la comida consistió en leche, queso, huevo y alimentos horneados. La comida fue ingerida en un período de 30 minutos. Cuarenta minutos después de completar la comida, se solicitó a los niños que realizaran una evacuación lo más completa posible y mediante el uso del mismo protocolo anterior de recolección de orina; se obtuvo así una muestra supervisada de orina de alrededor de dos horas. Durante la recolección de orina o inmediatamente después de completada se obtuvo sangre para la determinación de [Cr]s. Esto completó los datos de adquisición de orina y sangre para la medición del segundo IFG, el IFG estimulado. Los volúmenes de orina y las concentraciones de creatinina en orina y suero se midieron en el Laboratorio Renal. Este utiliza una adaptación cinética del método Jaffe.¹³ Las mediciones de creatinina se llevaron a cabo en un instrumento químico automático Roche COBAS Mira o Mira S.ResultadosLa Tabla 2 muestra la [Cr]s basal y estimulada, los índices de excreción de creatinina basal y estimulado (índice de Cr exc, calculado como mg de Cr/kg/24 horas) y el IFG basal y estimulado. El ?IFG y el % ?IFG se obtuvieron de restar el IFG estimulado del valor inicial. Se controlaron los índices de excreción de creatinina en mg/kg/24 horas para utilizar estos datos con el fin de determinar si la recolección inicial de orina era apropiada para la edad y el sexo del niño.¹⁴ Se utilizó el rango de referencia para el índice de Cr exc para edad y sexo (media + 2 DE y col) para determinar si los datos basales eran confiables para la medición del IFG.

Tabla 2
La Tabla 1 presenta comentarios referentes a cada uno de los estudios de RFR. Siete de los estudios, los de los pacientes #2, 4, 5, el segundo estudio del paciente 6 y los de los pacientes 8, 9 y 12, muestran un aumento porcentual del IFG (%?IFG) después de la comida proteica que fue mayor del 20% del IFG basal. Si bien no existe ningún dato de seguimiento prolongado sobre ello, nuestros estudios –así como los de Cleper y col.– sugieren que la capacidad de filtración de reserva renal normal está presente cuando el IFG estimulado es por lo menos un 20% mayor que el valor basal.^5.,7 Se interpretó que los siete estudios de RFR en estos pacientes indicaban que no se presentaba hiperfiltración glomerular.La Tabla 2 muestra que el estudio en los pacientes #1 y el primer estudio de RFR del paciente #3 fueron considerados poco satisfactorios porque los índices de Cr exc estaban más de 2 DE por encima del índice esperado para la edad.¹⁴ Esto condujo a un IFG basal significativamente mayor que el IFG estimulado. El valor basal de [Cr]s fue 0.89 en el paciente #1 y el [Cr]s estimulado fue 0.83. En el paciente #3 tanto los valores de [Cr]s basal como estimulado fueron 1.0 mg/dl. Los altos valores basales de IFG fueron consecuencia de los índices elevados de excreción de creatinina en orina, es decir del UV alto en la ecuación UV/[Cr]s. Podría asumirse que los índices de Cr exc altos reflejaron un error de laboratorio en la medición de las concentraciones urinarias de creatinina en el estudio basal. Los índices de Cr exc basales altos no se debieron a un exceso del volumen de orina recogida dado que los volúmenes basales de orina fueron significativamente menores que aquellos después de la comida proteica tanto en el paciente #1 como #3. La medición repetida de las concentraciones urinarias de creatinina confirmó las mediciones originales. Nosotros consideramos que ambos estudios fueron poco satisfactorios por razones que no fueron claras.El estudio de la RFR en el paciente #7 muestra que el IFG basal era de 82.4 ml/min/1.73 m² y el valor estimulado fue de 62.2 ml/min/1.73 m² (Tabla 2). Se podría esperar que esta discrepancia se debiera a problemas con la recolección de orina en este niño con síndrome del abdomen en ciruela pasa y un sistema colector renal solitario dilatado. Sin embargo, el índice de excreción de creatinina basal sólo fue ligeramente mayor que el estimulado, 0.27 mg/min en comparación con 0.25 mg/min. El IFG estimulado bajo en este caso fue principalmente resultado de las alteraciones de la [Cr]s. El [Cr]s basal fue 0.64 mg/dl y el que siguió a la comida de estimulación fue de 0.79 mg/dl. El seguimiento cuidadoso de este niño que tiene un síndrome del abdomen en ciruela pasa y un riñón solitario con pielocaliectasia es necesario dado que claramente se encuentra en riesgo de insuficiencia renal crónica.El ?IFG del paciente #10, que tiene un riñón solitario, fue del 13.2% lo que es un “rango cuestionable” para hiperfiltración glomerular, (es decir, 11%-20%). Los resultados de este estudio de RFR confirmaron el valor de ?IFG de 17.3% en un estudio de RFR 4 años antes. El niño se encontraba bien desde el punto de vista clínico, con electrolitos normales en suero, sin proteinuria y con un IFG de 81.8 ml/min/1.73 m², valor ligeramente por debajo del límite inferior de la normalidad de 90 ml/min/1.73 m². Obtendremos una evaluación de seguimiento de la RFR en un año.El paciente #11 tiene síndrome de regresión caudal, intestino y vejiga neurogénicos, y su condición es posnefrectomía. A pesar de estas anomalías notables, las concentraciones de electrolitos en suero son normales, no hay proteinuria y el IFG medido es de 81.5 ml/min/1.73 m². A los 12.5 años de edad, los índices de excreción de creatinina fueron 8.67 y 9.45 mEq/kg/24 horas, tan bajos como para arrojar dudas sobre la exactitud de la medición del IFG (rango normal esperado de índice de Cr exc es 11.3 a 26.9 mEq/kg/24 horas para un varón de 12 años.¹⁴ El ?IFG fue de 1.2 ml/min/1.73 m² o del 3%. El estudio actual con un ?IFG de -9.4% indica que la caída del IFG después de la comida proteica se debió principalmente a la reducción del índice de Cr exc de un basal de 1.28 mg/min a 1.13 mg/min después de la comida proteica. La [Crx]s fue 1.43 mg/dl en el estudio basal y de 1.39 mg/dl después de la comida proteica. Los datos de este estudio parecen confirmar la probabilidad de hiperfiltración glomerular en este niño con síndrome de regresión caudal e intestino y vejiga neurogénica. No hay proteinuria y como lo indican los dos estudios sobre este niño es difícil estar seguros de las recolecciones precisas de orina en un niño con vejiga neurogénica. Nosotros planificamos un seguimiento cuidadoso de este niño. Si la [Cr]s muestra cualquier aumento o si aparece proteinuria persistente introducimos el tratamiento nefroprotector. El segundo estudio sobre el paciente #3 y el estudio inicial de RFR en el paciente #6 mostraron hiperfiltración glomerular. Ambos niños comenzaron con tratamiento nefroprotector. Sin embargo, un segundo estudio de RFR en el paciente #6 después de 6 meses mostró un aumento del IFG del 21% que indica una respuesta normal a la comida de estimulación. Se suspendió la terapia nefroprotectora de este niño con riñón solitario. Repetiremos el estudio después de un año.DiscusiónBosch y col. describieron por primera vez el efecto de una comida proteica sobre el IFG en riñones normales y enfermos; utilizaron la depuración simultánea de inulina y creatinina para medir el IFG basal y después de una carga de proteínas.^1,2 Se midió la depuración de inulina y de creatinina basal y después de una carga proteica cada 30 minutos antes y después de la ingestión de 80 g de proteínas como carne roja cocida en adultos. Estos estudios de la depuración renal de inulina requirieron una infusión continua de inulina con un período de equilibrio basal que habitualmente varía de una a dos horas, después dos a tres recolecciones de orina de 30 minutos seguidas por la comida proteica. La comida puede ser ingerida en 20 a 30 minutos y alrededor de 40 minutos después se obtiene orina en períodos que suman otros 90 a 120 minutos. Los estudios de depuración renal de inulina requieren dos vías IV, una para la infusión prolongada de inulina y otra para obtener muestras de sangre y recolecciones de orina cronometradas precisas durante la determinación del IFG basal y después de la comida. En nuestros estudios de depuración renal de inulina en niños necesitamos un período de equilibrio de dos horas para la inulina seguido por tres períodos de recolección de orina de 30 minutos para la medición del IFG en niños. Si se deja el período de comida proteica de 30 minutos seguido por un período de ajuste de 40 minutos y una segunda medición de IFG, se deduce que el uso del método del depuración renal de inulina para la medición de la RFR requiere que el niño tenga dos vías IV durante un período de estudio de aproximadamente 6 horas. Se trata de un estudio tedioso y difícil de llevar a cabo en un paciente pediátrico.La utilidad del protocolo de creatinina para medir el IFG es consecuencia del bloqueo de la excreción tubular de creatinina por la cimetidina.¹⁵ Cuando se bloquea eficazmente la secreción tubular de creatinina, toda la creatinina de la orina se origina en la filtración glomerular y la creatinina se convierte en un marcador de filtración que se asemeja extrechamente a la inulina. El protocolo de cimetidina para medir el IFG, del cual se ha mostrado que arroja una depuración esencialmente idéntica a la de la inulina, es llevado a cabo sin una vía intravenosa, pero con dos períodos de recolección de orina supervisados de dos horas cada uno y dos extracciones de sangre, que requieren alrededor de 5 horas y media. Estos estudios han sido bien aceptados por nuestros pacientes y sus familias. Como sucede con la depuración renal de inulina, cronometrada con precisión, la recolecciones completas de orina son esenciales para la medición precisa del IFG. Otros investigadores del IFG en niños han utilizado depuración de creatinina, de cimetidina o de inulina para medir el IFG.^1,5,7,9El propósito de esta comunicación es mostrar la forma en la que hemos utilizado los estudios de RFR en el tratamiento de los niños con ausencia importante o pérdida de tejido renal funcional. En resumen, los estudios de RFR fueron útiles para mostrar la ausencia de hiperfiltración glomerular en siete niños con pérdida importante del tejido parenquimatoso renal que muestra que el ?IFG se encontraba en el “rango cuestionable”, en el paciente #10. Después de que encontramos ausencia de hiperfiltración glomerular en el segundo estudio del paciente #6 se suspendió la terapia nefroprotectora. Este niño recibe aún tratamiento nefroprotector. El paciente #7, con síndrome del abdomen en ciruela pasa, y el paciente #11, que tiene un síndrome de regresión caudal, deben ser controlados cuidadosamente, pero sin nuevos estudios de RFR dado que es muy difícil obtener recolecciones precisas de orina en ellos. Se deben repetir los estudios de RFR en el paciente #1 que tiene un riñón izquierdo solitario y el paciente #3 que muestra una disminución pronunciada de la función del riñón izquierdo después de la reparación de la unión pieloureteral, que tuvieron estudios de RFR poco satisfactorios por razones que no son claras.

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