Age alone should not be a reason for substandard treatment in patients with head and neck cancer; a review of literature

Abstract
Elderly patients with head and neck cancer often receive substandard treatment. Numerous publications have shown that radical surgical treatment can be performed safely in elderly patients provided there is no severe comorbidity. Radiotherapy is tolerated very well even in very old patients. Data about combined chemoradiotherapy in the elderly are scarce. Severe comorbidity influences the rate of postoperative complications and can limit tolerance of chemotherapy. A thorough pre-treatment evaluation of a patient's health status and optimization of the patient's medical condition is crucial in elderly patients. However, in a multivariate analysis it was shown that even after correction for comorbidity and other factors, the effect of age on treatment choice remained. Personal opinions of head and neck surgeons, patients, and their family about treatment tolerance and quality of life after treatment can influence choice of therapy. Yet, a quality of life study showed that the impact of treatment on quality of life did not differ between younger and older patients with head and neck cancer. Mistaken assumptions such as "the elderly are less able to cope with major treatment" should not play a role in treatment choice. Standard treatment should always be considered if no severe contraindications exist.

Key words
elderly, head and neck neoplasms, comorbidity, postoperative complications, quality of life

Artículo completo
Introducción
Los individuos ancianos representan el segmento de crecimiento más rápido de la población en los países desarrollados. Se espera que la población anciana de los Estados Unidos crezca hasta alrededor del 20% de la población para el año 2030.¹ La expectativa de vida aumenta constantemente y en la actualidad es de otros 15 años en las mujeres que alcanzaron los 70 años. A la edad de 80 años es aún de 9 años.² Dado que el riesgo de cáncer aumenta junto con la edad, una cantidad creciente de pacientes ancianos necesitarán tratamiento por cáncer en el futuro. Los cirujanos de cabeza y cuello se enfrentan cada vez más a dilemas terapéuticos relacionados con este grupo de edad. Especialmente en pacientes con estadios tumorales avanzados, el cáncer de cabeza y cuello y su tratamiento tiene un impacto enorme en la vida del paciente. Los pacientes no sólo enfrentan una enfermedad que pone en peligro su vida, sino también a menudo un tratamiento que desfigura e interfiere con algunos de los aspectos más básicos del funcionamiento cotidiano, como hablar, respirar y comer.
Varias publicaciones mostraron que los pacientes ancianos tienen una probabilidad menor de recibir tratamiento óptimo que los pacientes más jóvenes, cualquiera sea el sitio o el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico.^3-9 Es más probable que reciban una única modalidad terapéutica en lugar del tratamiento combinado (p. ej., cirugía seguida por radioterapia posoperatoria) y también se realizan menos a menudo resecciones quirúrgicas extensas y reconstrucciones con colgajos libres. La comorbilidad grave puede limitar indudablemente la capacidad de los pacientes ancianos para tolerar el tratamiento intensivo. No obstante, publicamos recientemente que incluso los ancianos saludables tenían menor probabilidad de recibir un tratamiento óptimo que los pacientes jóvenes.³ La elección del tratamiento a menudo no es objetiva y también puede reflejar las opiniones y los prejuicios personales de los cirujanos de cabeza y cuello, los pacientes y su familia acerca de la tolerancia al tratamiento y las preocupaciones sobre las complicaciones. Las presunciones acerca de la falta de apoyo social y la menor calidad de vida después del tratamiento podrían desempeñar también un papel en la determinación de por qué los cirujanos deciden tratar a los pacientes ancianos menos intensamente. Sin embargo, estas presunciones no son apoyadas por pruebas científicas. La selección del tratamiento primario adecuado es un factor pronóstico importante y existe un efecto independiente del tratamiento subóptimo sobre la supervivencia específica del cáncer.^6,8,9 Por lo tanto, es importante conocer los factores que influyen en este proceso y realizar una elección individual y bien fundamentada del tratamiento.
En esta revisión se consideran los factores clínicos y las razones no médicas relacionadas con la selección de un tratamiento subóptimo en pacientes ancianos con neoplasias de cabeza y cuello.

Tratamiento de las neoplasias de cabeza y cuello en ancianos
Cáncer de cabeza y cuello
Más del 90% de todos los tumores de cabeza y cuello son carcinomas espinocelulares y los sitios más frecuentes de la enfermedad son la cavidad oral y la laringe, y menos a menudo la orofaringe y la hipofaringe.¹⁰ El tratamiento varía con la localización y el tamaño del tumor. Por ejemplo, un carcinoma T1N0 pequeño de las cuerdas vocales puede ser tratado con una sesión de terapia láser CO₂. Por otra parte, muchos pacientes se presentan con estadios tumorales avanzados y necesitan cirugía mayor, como la extirpación completa de laringe e hipofaringe con disección cervical bilateral. En muchos casos se necesitan reconstrucciones con colgajos libres. En años recientes está aumentando el tratamiento de preservación de órganos, que consiste en quimioterapia y radioterapia combinadas.

Cirugía
Los adelantos en las técnicas anestésicas y la medicina de cuidados intensivos en años recientes han convertido actualmente a la cirugía mayor en una opción para los pacientes ancianos. Muchos estudios de cáncer de cabeza y cuello mostraron que el tratamiento quirúrgico radical puede realizarse sin peligro en pacientes ancianos sin un aumento importante de la tasa de complicaciones posoperatorias globales, siempre que no exista ninguna comorbilidad grave.^5,11-17 Por ejemplo, Boruk y col. observaron en un análisis multifactorial que la edad de 70 años o más no era un indicador pronóstico para el resultado quirúrgico.¹³ No obstante, se observó una fuerte correlación entre morbilidad posoperatoria y enfermedad premórbida. Algunos autores mencionaron que era más probable que los pacientes mayores tuvieran complicaciones pulmonares o cardiovasculares, mientras que era más probable que el paciente más joven presentara complicaciones relacionadas con las heridas.^17,18 Una limitación importante de todos estos hallazgos es que los resultados se basan en estudios observacionales. Falta información sobre los pacientes ancianos excluidos de la cirugía y es posible que las tasas de complicaciones y de mortalidad estén subestimadas, dado que se han realizado estudios menos elaborados.
Una reconstrucción con colgajo libre prolonga el tiempo de la cirugía en varias horas y esto aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.^11,13 Varios estudios analizaron los resultados de las reconstrucciones con colgajo libre en pacientes ancianos. La mayoría observó que la edad avanzada no afecta el resultado de la cirugía reconstructiva con el uso de colgajos libres.^18-21 Borggreven y col. investigaron la relación entre comorbilidad y complicaciones posoperatorias en un grupo de 100 pacientes que se sometieron a cirugía ablativa y reconstructiva extensa de la cavidad oral o la orofaringe.²¹ Entre los pacientes con comorbilidad avanzada, el 55% experimentó una complicación clínicamente importante. Si bien la edad tuvo un impacto leve sobre la comorbilidad, no afectó la tasa de complicaciones. Cualquier influencia posible de la edad sobre la tasa de complicaciones fue explicada por la comorbilidad preexistente. Otro estudio investigó 288 pacientes que necesitaron una reconstrucción con colgajo libre.¹⁸ Las complicaciones quirúrgicas menores y el fracaso terapéutico del colgajo no difirieron entre los grupos de edad. Las complicaciones médicas posoperatorias se presentaron en el 12% de los pacientes y fueron más probables con la edad creciente. El análisis multivariado demostró una fuerte correlación entre morbilidad posoperatoria y enfermedad premórbida que explicaría la mayor tasa de complicaciones en los pacientes de edad avanzada. Entre los mayores de 70 años el 58% tenía al menos un trastorno preoperatorio importante que requería tratamiento. Muchos autores arriban a la conclusión de que la seguridad de la cirugía mayor seguida por una transferencia de tejido libre parece estar relacionada con el estado clínico del paciente y no con su edad.^19,21-24 Sólo algunos estudios comunicaron que la edad era un elemento de predicción importante de las complicaciones clínicas.²⁰ Una explicación posible es que utilizaron la clasificación ASA, relativamente simple, para clasificar la comorbilidad y varios trastornos comórbidos pueden no haber sido detectados. Singh mencionó que si bien la edad avanzada no se asocia con un riesgo elevado de complicaciones, los pacientes de mayor edad pueden ser más sensibles a los efectos de la anestesia prolongada y es probable que presenten complicaciones más graves.²⁶
La mayoría de los pacientes ancianos en todos los grupos mencionados antes tienen entre 65 y 80 años. Muy poco se sabe acerca de los pacientes mayores de 80 años, ya que la mayoría son excluidos de la cirugía. En este grupo de edad muy avanzada los trastornos comórbidos graves son la regla más que la excepción. Un estudio muy pequeño describió las tasas de complicaciones posoperatorias en 13 octogenarios que se sometieron a una reconstrucción con colgajo libre.²⁷ El control de la comorbilidad no eliminó la discrepancia en las complicaciones clínicas entre los octogenarios y los pacientes más jóvenes.
En conclusión, se puede realizar sin peligro un tratamiento quirúrgico radical en pacientes ancianos siempre que no se presenten comorbilidades graves.

Radioterapia
Para prevenir los riesgos asociados con la cirugía en los ancianos, ellos son tratado más a menudo con radioterapia. Algunos estudios retrospectivos evaluaron la radioterapia en esta población. Los resultados mostraron que estos pacientes pueden tolerar series de radioterapia tan bien como los más jóvenes, sin diferencias en las incidencias de efectos colaterales agudos y tardíos.^28-31 Pignon y col. revisaron 1 589 pacientes de los cuales 272 tenían más de 70 años y no observaron diferencias significativas en la aparición de efectos colaterales agudos y tardíos. Sin embargo, el impacto de los grados similares de mucositis pareció ser mayor en los pacientes de mayor edad.³² También los pacientes de más edad (80-90 años) parecieron tolerar la radioterapia, pero los datos están limitados a algunas series de casos.^28,33
La radioterapia acelerada e hiperfraccionada puede mejorar el resultado terapéutico pero aumenta la toxicidad. Los pacientes ancianos a menudo son excluidos de estos esquemas terapéuticos especiales. Sólo existe un estudio de 39 pacientes de 70 años y mayores tratados con un esquema de radioterapia acelerada con refuerzo simultáneo. Este estudio mostró toxicidades similares en ancianos y más jóvenes.^28,33

Quimiorradioterapia
En la era de la preservación de los órganos, la quimiorradioterapia simultánea desempeña un papel cada vez más importante en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Sin embargo, poco se sabe sobre la toxicidad de la quimioterapia y la radioterapia combinadas en ancianos con neoplasias de cabeza y cuello. Estos pacientes son excluidos a menudo de los ensayos clínicos por el alto riesgo anticipado de toxicidad. La capacidad para eliminar las sustancias químicas se reduce con la edad e influye negativamente en la capacidad de recuperación de los tejidos sanos.⁷ Sólo existen dos estudios que analizaron la quimioterapia en ancianos con tumores de cabeza y cuello. En un estudio prospectivo, 40 pacientes mayores de 70 años fueron tratados con quimiorradioterapia coadyuvante después de la cirugía radical. La terapia coadyuvante fue bien tolerada.³⁴ Sin embargo, los resultados pueden haber estado sesgados porque sólo se incluyeron pacientes en buen estado físico y sanos que habían sido tratados con éxito con la cirugía. El segundo estudio, de Argiris y col., analizó retrospectivamente el resultado en 399 pacientes que recibieron quimioterapia paliativa. Cincuenta y tres (13%) eran mayores de 70 años. La supervivencia al año en los ancianos (26%) fue comparable a la de los más jóvenes (33%). Sin embargo, la nefrotoxicidad grave, la trombocitopenia y la diarrea fueron más frecuentes en los ancianos que en los pacientes más jóvenes.³⁵ En este estudio los pacientes añosos estaban subrepresentados, de modo que es posible que sólo se incluyeran ancianos en buen estado físico. Algunos estudios retrospectivos en tumores sólidos de otras regiones corporales han comunicado que las toxicidades no están aumentadas en los ancianos, mientras que otros estudios sugirieron que los ancianos sufren toxicidades asociadas al tratamiento.^36-38
Aunque faltan datos sólidos, parece que en un grupo seleccionado de pacientes ancianos sanos la quimioterapia es beneficiosa.

Comorbilidad
Si bien no es una característica del cáncer propiamente dicho, la comorbilidad es frecuente en los ancianos con neoplasias de cabeza y cuello. Muchos fuman y beben, lo que aumenta la probabilidad de enfermedad cardíaca y pulmonar preexistente. Se ha comunicado a menudo que la comorbilidad de los pacientes es un factor de riesgo importante para las complicaciones clínicas después de la cirugía mayor y la comorbilidad grave limita la tolerancia a someterse a la quimioterapia.^{7,13,20,39,40} Más aun, los ancianos corren mayor riesgo de tener problemas crónicos de salud. En un análisis poblacional grande, de 15 625 pacientes con cáncer, la hipertensión fue el trastorno clínico más frecuente y afectó casi al 50% de los pacientes de 70 años en adelante. Más de un tercio presentaban enfermedad ateroesclerótica y el 25% tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica.⁴¹
Una evaluación clínica cuidadosa, que incluya el examen cardíaco, pulmonar y neurológico, es fundamental para identificar a los pacientes con riesgo elevado de complicaciones posoperatorias. Existen varios instrumentos para evaluar comorbilidad y los más utilizados son la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA), el Kaplan-Feinstein Comorbidity Index, el Charlson Comorbidity Index, el Indice de Enfermedades Coexistentes y el Indice de Evaluación de Comorbilidades en Adultos-27. Lamentablemente, todavía no está claro qué escala es la mejor para predecir complicaciones posoperatorias o supervivencia.⁴² Es más importante en la toma de decisiones la gravedad y no la cantidad de trastornos comórbidos, por lo tanto se recomienda utilizar un sistema que proporcione un puntaje de gravedad ponderado a cada trastorno comórbido. Además, es importante recordar que el estado general de salud es definido no sólo por las enfermedades simultáneas sino también por las limitaciones funcionales, el deterioro locomotor, el estado nutricional y el funcionamiento cognitivo.
La optimización del estado clínico del paciente antes del tratamiento es un aspecto vital de la terapia en la población anciana. Por ejemplo, la corrección de la desnutrición puede mejorar sustancialmente el estado clínico.⁷

Razones para no realizar el tratamiento óptimo
La comorbilidad grave puede limitar las opciones terapéuticas en los ancianos, pero después de corregir esta comorbilidad aun menos pacientes añosos reciben un tratamiento óptimo, como se demostró en un estudio publicado en 2005.³ Este estudio prospectivo analizó los datos de 118 pacientes de 78 años o más y de 148 pacientes de 45 a 60 años con un diagnóstico reciente de carcinoma escamoso de la cavidad oral, orofaringe e hipofaringe y laringe sin metástasis a distancia.³ El 38% de los pacientes de 70 años y más recibieron un tratamiento que no era el óptimo comparado con sólo 11% en el grupo de 45 a 60 años. Especialmente en los pacientes muy ancianos se administró con menor frecuencia el tratamiento óptimo. En un análisis de subgrupos observamos que el 64% de los pacientes de 80 años en adelante no recibieron tratamiento óptimo en comparación con un 25% de los pacientes de 70 a 79 años. A cualquier edad, el mayor nivel de comorbilidad se relacionó con un porcentaje mayor de tratamiento no óptimo. Sin embargo, el 13% de los pacientes de 70 años o más sin comorbilidad y el 27% de los que tenían comorbilidad leve recibieron tratamiento subóptimo; en comparación, en el grupo de 45 a 60 años sólo el 2% de los pacientes sin comorbilidad y el 7% con comorbilidad leve no recibieron tratamiento óptimo.
Algunos otros estudios retrospectivos comunicaron los porcentajes de tratamiento subóptimo. Hirano y col. observaron una tasa de tratamiento subóptimo del 26% en un estudio de 119 pacientes de 75 años y mayores.⁸ El 10% no recibió tratamiento óptimo debido a trastornos comórbidos y el 13% por rechazar el tratamiento. Kusaba y col. observaron un tratamiento subóptimo en el 18% de 236 pacientes mayores de 75 años, el rechazo del tratamiento fue la razón en el 8% de los ancianos.⁹ Sanabria y col. observaron que el 19% de 305 pacientes de 70 años y mayores recibían tratamiento subóptimo. Los trastornos comórbidos representaron la razón primaria de este tratamiento subóptimo en el 9% de los pacientes y el 5% no aceptó el plan terapéutico propuesto.⁶ En nuestro estudio, el 18% de los pacientes en el grupo de 80 años y más, el 9% de los de 70 a 79 años y sólo el 3% de los pacientes de 45 a 60 rechazaron la propuesta de tratamiento quirúrgico.
En comparación con estos estudios, nuestros porcentajes de tratamiento subóptimo son más altos. Pudimos explicar la diferencia porque sólo incluimos pacientes con estadios tumorales mayores (estadio para cavidad oral y faringe > II y para laringe > III). Por el contrario, en los otros estudios se incluyó un grupo de pacientes con un tumor T1. Nosotros seleccionamos los criterios para el estadio tumoral porque los dilemas sobre la elección del tratamiento surgen principalmente en pacientes con tumores avanzados. Un paciente con diagnóstico de un carcinoma de glotis T1N0 puede ser tratado con radioterapia o una única sesión de cirugía con láser de CO₂ y la mayoría de los pacientes ancianos pueden someterse a este tratamiento sin problemas y lo harán.
Fuera de la comorbilidad existen otros múltiples factores que posiblemente podrían influir en la elección del tratamiento. Por lo tanto, se recolectaron datos sobre calidad de vida, síntomas depresivos, apoyo social y la relación entre calidad y expectativa de vida.³ A partir de nuestro estudio de cohorte 105 individuos (71%) en el grupo de pacientes de 45 a 60 años y 78 (66%) pacientes de 70 años y mayores participaron en una entrevista y llenaron un cuestionario antes del tratamiento. En un análisis multifactorial observamos que el estadio tumoral, los trastornos comórbidos, el estado civil (viudez), el dolor en el momento del diagnóstico (menos dolor), considerar la expectativa de la vida menos importante y la edad (> 70) fueron elementos de predicción independientes del tratamiento no óptimo. Esto significa que incluso después de la corrección para estadio tumoral, trastornos comórbidos y otros factores, la edad propiamente dicha parece ser una razón para optar por un tratamiento subóptimo.
La elección del tratamiento fue influida por las preferencias de los pacientes. Mediante un cuestionario especial, se midieron la relación entre calidad de vida y expectativa de vida. Los ancianos que daban menos prioridad a la expectativa de vida recibían más a menudo un tratamiento subóptimo. Esto concuerda con un estudio que demostró que los ancianos desean tener una ventaja mayor de supervivencia antes de elegir un régimen tóxico sobre una alternativa menos tóxica.⁴³
Las presunciones personales de los pacientes y los cirujanos acerca de la menor calidad de vida después del tratamiento pueden impedir que los ancianos obtengan el tratamiento apropiado. Algunos estudios mostraron que los médicos a menudo juzgan la calidad de vida de los pacientes peor de cómo la juzgan los propios pacientes.⁴⁴ Es probable que los cirujanos de cabeza y cuello traten a los pacientes ancianos de modo diferente debido a la falta de conocimiento específico acerca de la tolerancia al tratamiento combinada con la idea de que los ancianos no pueden afrontar la tensión que acompaña al tratamiento mayor.⁴⁵ Los ensayos clínicos aleatorizados a menudo excluyen a los ancianos y esto puede reforzar además la idea de que estos pacientes deben ser tratados de forma diferente.

Calidad de vida después del tratamiento
Nuestros hallazgos no apoyan la presunción general de que el resultado del tratamiento mayor para el cáncer de cabeza y cuello es inferior para los ancianos que para los más jóvenes.^46,47 Los 78 pacientes de 70 años y mayores y los 105 pacientes de 45 a 60 años que participaron en el estudio de calidad de vida antes del tratamiento fueron seguidos durante un año después de la terapia. Dentro del primer año de seguimiento fallecieron 28 (27%) de los más jóvenes y 19 (24%) de los más ancianos. Con algunas pérdidas de seguimiento esto condujo a un total de 51 ancianos y 70 más jóvenes que completaron los cuestionarios de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento. Fuera de las diferencias en el funcionamiento físico, que no cambiaron durante el tratamiento y que probablemente se relacionaron con el envejecimiento normal, y más dolor en el grupo de edad más joven a los 6 meses, no observamos ninguna diferencia relevante en la calidad de vida entre los ancianos y los más jóvenes. Dado que el tipo de tratamiento difirió entre los grupos de edad, los 63 pacientes más jóvenes y los 24 mayores que recibieron cirugía seguida por radioterapia fueron analizados por separado. No se observaron diferencias significativas en la calidad de vida entre los grupos de pacientes ancianos y más jóvenes a los 3, 6 y 12 meses después del tratamiento. Un año después, los pacientes de ambos grupos comunicaron significativamente más síntomas depresivos y menos apoyo social. Otra vez no hubo diferencias entre los más ancianos y los más jóvenes. Un año después del diagnóstico, el 89% de los pacientes más jóvenes y el 92% de los ancianos dijeron que habrían elegido el mismo tratamiento si volvieran a pasar por la misma situación.
En conclusión, los cánceres de cabeza y cuello y su tratamiento tienen un impacto enorme sobre la calidad de vida, pero este impacto no difiere entre los pacientes más ancianos y los más jóvenes.
No existen otros estudios diseñados explícitamente para evaluar las diferencias en la calidad de vida relacionadas con la edad en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, pero otros dos estudios mostraron que la edad es uno de los factores que influyen en la calidad de vida. Estos estudios concuerdan en que no existe ninguna diferencia relacionada con la edad en la calidad de vida después del tratamiento.^48,49 Varios trabajos que analizaron otros tipos de cáncer evaluaron las diferencias en la angustia psicológica entre los pacientes más ancianos y más jóvenes. Aunque podría esperarse que los ancianos presenten más problemas para afrontar el cáncer, algunos estudios mostraron realmente que de hecho los más jóvenes experimentan mayor angustia y se encuentran especialmente en riesgo de sufrir depresión después del diagnóstico y el tratamiento.^50-52 Esto puede ser explicado por los diferentes papeles sociales y las diferentes expectativas acerca del futuro, que dan origen a diferentes formas de afrontar el cáncer.

Conclusión
Debemos reconocer que el envejecimiento es un proceso sumamente individual. La edad cronológica de un paciente no refleja necesariamente su edad biológica ni física. La elección del tratamiento debe basarse en una evaluación clínica y en las preferencias del paciente, no sólo en su edad cronológica. Debido a la tasa elevada de trastornos comórbidos en los ancianos, es fundamental una evaluación cuidosa del estado de salud del paciente previa al tratamiento y la optimización de su estado clínico para proporcionar una buena asistencia del cáncer. Además, los deseos y la motivación del paciente son esenciales en el proceso de toma de decisiones. Sin embargo, los médicos deben estar alertas del hecho de que los ancianos pueden rechazar una propuesta de tratamiento a causa de la mala información. Las presunciones erróneas como “los ancianos son menos capaces de afrontar un tratamiento mayor” no deben ser tenidas en cuenta. Siempre se debe considerar el tratamiento óptimo cuando no existen contraindicaciones graves.

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