Conclusión breve
Nas últimas décadas houve uma notável expansão da distribuição geográfica da leishmaniose visceral em Pernambuco. É preciso encorajar novos estudos sobre a epidemiologia e controle da doença nesse estado.

Resumen

A leishmaniose visceral é uma zoonose bastante importante sob o ponto de vista da saúde pública no Brasil, particularmente na região Nordeste. No Estado de Pernambuco, casos de leishmaniose visceral têm sido descritos desde a década de 20. Nos últimos dois decênios, houve uma notável expansão da distribuição geográfica da doença. Isso certamente se deve a melhoria do diagnóstico e do sistema de notificação, mas provavelmente também as dificuldades enfrentadas no controle da doença. É necessário entender melhor a epidemiologia (fatores de risco, dinâmicas de transmissão, etc.) da leishmaniose visceral em Pernambuco. Mais do que isso, é fundamental encorajar novos estudos sobre a atual situação do controle da doença nesse estado. O estreitamento da relação entre os gestores municipais da saúde e a comunidade científica é essencial para definição das prioridades de pesquisas e de novas abordagens para o controle da leishmaniose visceral em Pernambuco.

Palabras clave
leishmaniose visceral, epidemiologia, fatores de risco, controle, saúde pública

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Especialidades
Principal: Epidemiología, 
Relacionadas: Infectología, Medicina Interna, Salud Pública, 

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Filipe Dantas-Torres, Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, 50.670-420, Recife, Brasil

Patrocinio y reconocimiento
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e ao Dr. Sinval P. Brandão-Filho.

EPIDEMIOLOGY AND CONTROL OF VISCERAL LEISHMANIASIS IN PERNAMBUCO, BRAZIL: CURRENT SITUATION AND PERSPECTIVES

Abstract
From the public health point of view, visceral leishmaniasis is a zoonosis of great importance in Brazil, especially in the Northeastern region. In the state of Pernambuco, cases of visceral leishmaniasis have been reported since the 1920s. A notable geographical expansion of the disease occurred during the last 20 years. This is certainly a result of the successful improvement of the disease diagnosis and the notification system as well as difficulties in the disease control. It is necessary to better understand the epidemiology (risk factors, transmission dynamics, etc.) of visceral leishmaniasis in Pernambuco. Moreover, it is essential to encourage further studies on the current scenery of the disease control in this state. It is also crucial to narrow the relationship between local public health managers and scientific community for the definition of research priorities and new strategies for the control of visceral leishmaniasis in Pernambuco.

Key words
visceral leishmaniasis, epidemiology, risk factors, control, pernambuco, public health

Artículo completo
Introdução

A leishmaniose visceral é uma doença causada por espécies do gênero Leishmania (Kinetoplastida: Trypanosomatidae), os quais são transmitidos por flebotomíneos (Diptera: Psychodidae) dos gêneros Lutzomyia (no Novo Mundo) e Phlebotomus (no Velho Mundo). A leishmaniose visceral ocorre em mais de 60 países, porém, 90% dos casos estão concentrados em áreas rurais ou urbanas de cinco países: Brasil (especialmente na região nordeste), Índia (especialmente em Bihar), Nepal, Bangladesh e Sudão. A leishmaniose visceral se reveste de importância para saúde pública, sendo potencialmente fatal se não tratada adequadamente e em tempo hábil. No mundo, estima-se que anualmente sejam registrados 500 000 casos e 59 000 óbitos causados pela doença.^1-4

No Brasil, a leishmaniose visceral é causada pela espécie Leishmania infantum, atualmente considerada como sinônimo de Leishmania chagasi;^5,6 alguns autores preferem, no entanto, tratá-las como subespécies.^7,8 Os hospedeiros naturais de Leishmania infantum são mamíferos de várias ordens, incluindo canídeos, roedores a marsupiais.⁴

É bem sabido que as leishmanioses, de modo geral, apresentam uma estreita relação com a pobreza.³ No Brasil, mais de 70% dos casos notificados estão concentrados na região Nordeste,⁴ exatamente onde são registrados os piores indicadores de saúde e educação do país.⁹

Nos últimos anos, houve um avanço notável nas pesquisas no campo das leishmanioses. Por outro lado, o impacto desses avanços no controle da doença foi nenhum ou muito pouco. O desmantelamento do setor público de vigilância em saúde e, principalmente, as condições em que vivem milhares de brasileiros favorecem a perpetuação do ciclo vicioso entre pobreza e doença,¹⁰ não só no que diz respeito à leishmaniose visceral, mas também a outras doenças negligenciadas fortemente associadas às condições de vida da população.^11,12

O presente artigo trata-se de uma atualização sobre a epidemiologia e o controle da leishmaniose visceral em Pernambuco, Nordeste do Brasil.


Breve histórico

O primeiro caso de leishmaniose visceral em Pernambuco foi descrito no início da década de ’20. Em 1923, o médico pernambucano Armando Tavares comunicou verbalmente à Sociedade de Medicina de Pernambuco o que se acredita ser o primeiro caso de leishmaniose visceral descrito no estado.¹³ Durante as décadas subseqüentes, foram descritos apenas relatos de casos esporádicos da doença.^14-18 No final da década de ’40, merece destaque o trabalho de Lucena¹⁹ que dá início ao estudo sistemático dos flebotomíneos de Pernambuco.

Até 1966, segundo Marques et al,¹⁷ haviam sido diagnosticados apenas 16 casos de leishmaniose visceral em Pernambuco. Na década de 80, Pereira et al^13,20 publicam estudos extensivos sobre a epidemiologia da doença no estado. Analisando uma série de 336 casos, registrados entre 1934 e 1981, Pereira et al²⁰ demonstram a existência de dois “bolsões” da leishmaniose visceral em Pernambuco: um sertanejo e outro litorâneo.


Epidemiologia

A leishmaniose visceral encontra-se amplamente distribuída no território pernambucano.¹⁰ Embora a grande maioria dos pacientes resida em áreas rurais do interior do estado,^21,22 a doença tem sido registrada em áreas urbanas ou periurbanas com relativa freqüência.^10,22,23 Analisando a distribuição geográfica cumulativa dos casos de leishmaniose visceral notificados durante o período de 1990 a 2001, identificamos uma clara concentração de casos no Sertão e no Agreste, região onde existe um cluster formado por Caruaru e municípios circunvizinhos.¹⁰

Tomando-se como base os últimos 10 anos, Pernambuco tem notificado em média pouco mais de 170 casos de leishmaniose visceral por ano.²⁴ Contudo, é muito provável que esses números estejam subestimados, uma vez que muitos casos não são notificados e muitos outros sequer diagnosticados. A letalidade da leishmaniose visceral em Pernambuco gira em torno de 10%.²⁵

Os dados sobre o perfil do paciente acometido pela leishmaniose visceral em Pernambuco são fragmentados e originam-se, em sua maioria, de estudos pontuais. Sabe-se, no entanto, que a maioria dos pacientes é do sexo masculino, menor de 10 anos e reside no interior.^22,25,26 Embora a maior parte dos pacientes seja originária do interior, alguns municípios da Região Metropolitana de Recife –Ilha de Itamaracá e Paulista– figuram entre aqueles que mais notificaram casos de leishmaniose visceral entre 1990 e 2001.¹⁰

Não existem estudos de caso-controle ou coorte sobre os fatores de risco associados à leishmaniose visceral em Pernambuco. Contudo, a leishmaniose visceral parece estar claramente ligada à pressão do homem sobre o ambiente.^21-23 Indivíduos que realizam atividades agrícolas, por exemplo, estão sob um maior risco de adquirir a infecção.²¹ Não sabemos se a presença do cão é um fator de risco importante para a leishmaniose visceral humana em Pernambuco. Porém, sabe-se que, naquelas áreas onde a doença é endêmica, a prevalência de anticorpos anti-Leishmania spp. na população canina pode ser alta e que a presença de cães doentes nas residências não é rara. A soroprevalência média no estado como um todo é de 2.5%,²⁷ oscilando entre 0.32%²⁸ e 40.3%.²⁹ A incidência da leishmaniose visceral em cães na Região Metropolitana de Recife é relativamente freqüente – provavelmente porque os serviços de diagnóstico veterinário estão ao alcance de muitos proprietários. No município de Paulista, a prevalência de anticorpos anti-Leishmania spp. entre cães é alta, mas a incidência da leishmaniose visceral em humanos, nos dias correntes, é relativamente baixa.²⁹ É interessante notar que a maioria dos casos de leishmaniose visceral em Paulista estão concentrados no bairro Pau Amarelo, exatamente onde a soroprevalência canina é mais alta.²⁹ Seria essa uma associação casual ou causal? Estudos futuros serão necessários para responder essa questão.

Uma vez que os programas de controle alicerçados na eliminação de cães soropositivos têm apresentado um impacto muito aquém do esperado,^4,30,31 a busca por outros reservatórios do agente etiológico da leishmaniose visceral tem sido tenaz. Em estudos recentes, Carvalho³² e Lima³³ encontraram evidências da infecção por Leishmania infantum em pequenos roedores e marsupiais. Contudo, ainda é preciso caracterizar melhor a espécie de Leishmania envolvida nesses casos, bem como determinar se esses hospedeiros são capazes de infectar as espécies de flebotomíneos comprovadamente transmissoras do parasito.

O estudo da fauna de flebotomíneos de Pernambuco ganhou um novo fôlego em anos recentes.^34-40 Os estudos iniciais dedicavam-se principalmente, ou apenas, a identificação das espécies que compunham a fauna e a distribuição geográfica das mesmas no território pernambucano.^19,41 Estudos mais recentes têm se atido a identificar as variações na freqüência mensal dos flebotomíneos, as possíveis relações dessas flutuações com a incidência da doença na população humana e a freqüência da infecção natural.

Em relação à distribuição sazonal e hábitos alimentares espécie Lutzomyia longipalpis em Pernambuco, pouco se sabe. Em estudo recente, observamos durante alguns meses os hábitos de uma população de Lutzomyia longipalpis estabelecida em áreas próximas ao Parque do Janga, uma reserva de Mata Atlântica localizada no município de Paulista. Notamos que os insetos são comuns nos arredores dos domicílios, particularmente nos abrigos de animais. De acordo com nossas observações de campo, os vetores se alimentam com freqüência em galináceos, suínos e principalmente eqüídeos.³⁸ Dados relativos à distribuição e comportamento dos flebotomíneos são fundamentais para elaboração de medidas de controle de mais efetivas.²²

Em Pernambuco, existem fortes evidências ecológicas da participação de outras espécies de flebotomíneos, particularmente Lutzomyia migonei, na epidemiologia da leishmaniose visceral.^40,42 É preciso dar continuidade a esses estudos objetivando desvendar o verdadeiro papel da espécie em questão no ciclo zoonótico de transmissão. Uma vez que Lutzomyia migonei apresenta uma distribuição tipicamente domiciliar,⁴⁰ a comprovação do papel desta espécie na transmissão do agente etiológico da leishmaniose visceral certamente abrirá novas perspectivas de controle.


Diagnóstico

Na maioria dos casos, particularmente no interior de Pernambuco, o diagnóstico da leishmaniose visceral é dado com base nos achados clínico-epidemiológico do paciente.^21,22 Já na Região Metropolitana de Recife, onde estão localizados os hospitais de referência para o diagnóstico e tratamento da leishmaniose visceral, exames laboratoriais de rotina –por exemplo, biópsia medular e imunofluorescência indireta– têm sido realizados com relativa freqüência.²⁵

Eventualmente, naqueles casos mais complexos, o diagnóstico laboratorial tem sido realizado no Serviço de Referência em Leishmaniose do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, unidade da Fundação Oswaldo Cruz em Recife, onde são realizados testes de maior complexidade como a reação em cadeia da polimerase (PCR) e isolamento do parasito em meio de cultura para posterior identificação da espécie.

O diagnóstico da leishmaniose visceral é uma questão prioritária. Um dos prováveis determinantes da crescente taxa de letalidade da doença no Brasil⁴³ é o atraso no diagnóstico e, conseqüentemente, na instituição do tratamento. É preciso repensar o modus operandi da rede de diagnóstico da leishmaniose visceral não só em Pernambuco, mas também em outros estados brasileiros. A descentralização dos serviços de diagnóstico em Pernambuco, em sua maioria, atualmente localizados na Região Metropolitana de Recife, é necessária e trará benefícios, particularmente para os municípios de pequeno porte localizados no interior do estado. Advoga-se também a introdução de técnicas contemporâneas, tais como a PCR, na rede de diagnóstico da leishmaniose visceral em Pernambuco.


Situação do controle

A situação atual do controle da leishmaniose visceral em Pernambuco é preocupante. Com o processo de descentralização –isto é, municipalização– do controle das endemias, as ações de controle das leishmanioses passaram a ser da alçada dos municípios. O debate sobre o processo de descentralização das ações de controle das leishmanioses em Pernambuco tomou corpo em meados da década de 90, na ocasião do “I Seminário Estadual sobre Descentralização das Ações de Controle das Leishmanioses”. O evento reuniu gestores da saúde pública e diversos pesquisadores com o objetivo de discutir propostas para a descentralização do controle das leishmanioses.⁴⁴ As vantagens e potenciais obstáculos do processo de descentralização foram extensamente discutidos. Hoje, 12 anos mais tarde, vê-se claramente que esse processo de descentralização é ainda mais complexo do que se imaginava e repleto de embargos políticos e financeiros.

Entre janeiro de 1998 e novembro de 2000, Pernambuco recebeu R$ 4 516 889.77 de recursos federais para as ações de controle e prevenção das leishmanioses.²⁷ Isso significa dizer que o Estado contou no referido período com R$ 1 642 505.28 por ano –ou R$ 136 875.44 por mês– para realização das ações referentes ao programa de controle da leishmaniose visceral em Pernambuco. Logo, cada um dos 185 municípios do estado contaria com R$ 739.86/mês para realização de todas as ações de vigilância e controle da leishmaniose visceral. Obviamente, esse recurso é insuficiente para cobrir os custos operacionais das atividades do programa.

A falta de recursos financeiros, a infra-estrutura inadequada e a escassez de recursos humanos devidamente treinados na grande maioria dos municípios de Pernambuco têm levado a um desmantelamento do programa de controle da leishmaniose visceral.²⁷ Em muitos municípios, o diagnóstico da infecção em cães é passivo; isto é, só é realizado mediante a solicitação da população. Similarmente, as atividades de controle vetorial são precárias ou até mesmo inexistentes. Não obstante, nota-se a falta de clínicos gerais capacitados para realização do diagnóstico clínico-epidemiológico da leishmaniose visceral, particularmente no interior do estado. Essa questão do diagnóstico se agrava naqueles municípios de pequeno porte (< 50 000 habitantes), onde o acesso deficitário aos serviços básicos de atenção a saúde é demasiadamente conhecido.

Mais ainda, é preciso chamar atenção para o fornecimento intermitente ou até mesmo a falta de medicamentos para o tratamento da leishmaniose visceral em alguns municípios. Esse é um dos motivos pelo qual a leishmaniose visceral é considerada por muitos como uma doença negligenciada.³ Apesar de existirem testes rápidos de diagnóstico e medicamentos, esses nem sempre estão ao alcance dos que mais necessitam.

Paradoxalmente, o município de Recife –considerado livre da leishmaniose visceral⁴⁵– é um dos municípios mais estruturados em relação à vigilância da doença em Pernambuco. O Centro de Vigilância Ambiental do Recife (CVA) possui uma equipe que realiza capturas sistemáticas de flebotomíneos, além de inquéritos sorológicos periódicos na população canina, como parte das atividades de vigilância das leishmanioses.⁴⁶

A questão do controle da leishmaniose visceral em Pernambuco é um assunto que certamente necessita mais atenção da comunidade científica.


Perspectivas

Não resta dúvida que é importante aprofundar nosso entendimento em relação aos aspectos envolvidos na epidemiologia da leishmaniose visceral nas diferentes regiões geográficas de Pernambuco. Contudo, é fundamental avaliar a situação atual do controle da doença em todo o estado. Da mesma forma, é necessário obter um melhor panorama em relação ao diagnóstico e tratamento da leishmaniose visceral, mormente nas áreas rurais onde o acesso da população aos serviços básicos de atenção a saúde é sabidamente deficitário. O estreitamento da relação entre os gestores municipais da saúde e a comunidade científica será essencial para a definição das prioridades em pesquisa e de novas estratégias de controle.

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