The role of episiotomy in instrumental delivery-is it preventative for severe perineal injury?

Abstract
Third degree perineal tears are a major complication in vaginal childbirth and are more frequent in vaginal operative deliveries (VOD). Several studies have reported on risk factors associated with severe perineal trauma and its complications such as fecal and urinary incontinence. Within this, the role performance and type of episiotomy remains controversial, especially if combined with VOD. Although midline and mediolateral episiotomies are commonly performed in combination with VOD, their role for prevention of severe perineal trauma in VOD is still unclear. In order to elucidate the impact of midline and mediolateral episiotomy in conjunction with VOD, the present review focuses on the potential risks and benefits of these episiotomy types and their role in VOD.

Key words
episiotomy, perineal injury, fecal incontinence, urinary incontinence, perineal trauma

Artículo completo
Introducción

La laceración perineal grave, es decir la ruptura parcial o completa del músculo del esfínter anal externo es considerada una complicación mayor del parto vaginal. Si bien la reparación quirúrgica primaria del músculo externo del esfínter llevada a cabo inmediatamente después del parto se asocia con un resultado favorable en varios estudios,^1-3 pueden aparecer complicaciones a largo plazo que incluyen incontinencia anal, incontinencia urinaria, defectos del piso pelviano, dispareunia, aumento de la necesidad de analgésicos, disfunción sexual y finalmente depresión.^4-7 Sin embargo, debemos señalar que la distensibilidad anorrectal no parece ser un evento raro en pacientes que se someten a parto vaginal, dado que se comunica que el 10% de todas las mujeres sufren de síntomas defecatorios después del parto vaginal espontáneo, y entre el 13% y el 20% experimentan incontinencia transitoria de flatos.^8-10

Varios estudios de seguimiento sobre el resultado del traumatismo perineal que afecta el esfínter externo indican que se puede presentar incontinencia fecal en el 29% al 57% de las pacientes.^5,8,11,12 En consecuencia, el reconocimiento de estos factores y las medidas de prevención para evitar el traumatismo perineal grave y las complicaciones asociadas han sido discutidas por los obstetras durante varias décadas. Muchos estudios evaluaron factores de riesgo independientes para el daño perineal grave secundario al parto. En principio, se identificaron dos grupos de factores que influyen en el riesgo de aparición de un traumatismo perineal grave: aquellos que están predefinidos, como el peso al nacimiento, la cantidad de partos, la edad materna, la raza y la posición/presentación fetal.^13-15 Por otra parte, los factores que pueden ser modificados por los médicos para mejorar los cuidados de la paciente y el resultado comprenden la ejecución y el tipo de episiotomía y la realización de partos quirúrgicos vaginales.

Esta revisión se concentra en la aparición de desgarros perineales graves en asociación con partos quirúrgicos vaginales y el papel de la episiotomía en la prevención del daño perineal de tercer o cuarto grado cuando se combina de rutina con el parto instrumental.


Diagnóstico y complicaciones del traumatismo perineal

Por definición, el daño perineal grave, es decir el daño perineal de tercer o cuarto grado incluye la ruptura parcial o completa del esfínter anal externo o interno que afecta a la mucosa rectal en caso de desgarro de cuarto grado. Sin embargo, la comparación de las tasas de lesiones perineales graves entre las diferentes instituciones debe realizarse con precaución, ya que existen distintos enfoques del diagnóstico del daño del esfínter anal externo.

El examen clínico del periné comprende la visualización de las fibras circulares del esfínter externo y se considera el método estándar para identificar los desgarros perineales graves. Sin embargo, Andrews y col.¹⁴ demostraron que una proporción importante de los médicos no identifica con precisión las lesiones del esfínter anal. Según estas observaciones, el 87% de los desgarros perineales graves eran omitidos por las parteras, y aproximadamente el 24% no podía ser identificado adecuadamente por los médicos, lo que sugiere que una proporción considerable de desgarros perineales graves son diagnosticados erróneamente y en consecuencia se reparan en forma inapropiada, lo que conduce por lo tanto a complicaciones a corto y largo plazo. Es interesante señalar que el número de eventos diagnosticados de traumatismo perineal grave parece aumentar cuando se utiliza la ecografía endoanal para la detección de desgarros perineales. Nuevamente, los criterios para el diagnóstico no son uniformes y tienden a variar entre los investigadores debido a la complejidad de la anatomía del esfínter anal y a la aparición asociada de estructuras anatómicas en las imágenes.

Diferentes grupos observaron distintos parámetros que incluyen la continuidad y el ancho de las fibras del esfínter anal interno y externo, y su asociación con daño evidente del esfínter, lo que ha conducido a la graduación ecográfica del grado de interrupción evidente del esfínter. Por ejemplo, Voyvodic y col.¹⁶ dividieron el grado de desgarros perineales de acuerdo con la presencia o ausencia de una afección circunferencial mayor o menor de 25%. Un método diferente es sugerido por Starck y col.,¹⁷ que implementaron una puntuación de 1 a 16 para el daño menor a mayor del esfínter externo sobre la base del aspecto ecográfico de las fibras musculares. Es tema de debate constante si la ecografía de rutina en la detección del traumatismo perineal grave es verdaderamente superior al diagnóstico clínico de la interrupción del esfínter en la práctica clínica cotidiana. Por lo tanto, Faltin y col.¹⁸ intentaron diagnosticar con ambos métodos la lesión del esfínter anal después del parto para determinar consecuencias clínicas como la incontinencia fecal futura en un ensayo controlado aleatorizado que abarcó 752 mujeres primíparas. Se diagnosticaron desgarros clínicamente no detectados del esfínter anal mediante endoecografía anal en 42 de 150 mujeres (28%) investigadas y se debería haber realizado de rutina en 29 mujeres para evitar un caso de incontinencia fecal grave.


Episiotomía: ¿factor de riesgo para el traumatismo perineal grave?

Durante décadas se han realizado rutinariamente episiotomías para evitar el daño perineal grave. Sin embargo, a la luz de estudios recientes y revisiones sobre el papel preventivo de la episiotomía en la evitación del traumatismo perineal en el parto vaginal, su papel preventivo es sumamente cuestionable y en algunos países se basa más en la tradición que en una buena evidencia. Hasta la fecha, sigue siendo controvertido el tipo y el uso de la episiotomía para evitar el traumatismo perineal en el parto vaginal espontáneo. En vista de ello, Angioli y col.⁶ revisaron un total de 50 210 partos vaginales y concluyeron que el procedimiento de la episiotomía per se, cualquiera fuera el tipo de episiotomía utilizada, representa un factor de riesgo independiente para la ruptura del esfínter. Bek y col.,¹⁹ Bodner y col.²⁰ y Bodner-Adler y col.²¹ también observaron un riesgo mayor de desgarro del esfínter anal cuando se utilizó la episiotomía mediolateral. Por el contrario, Poen y col.²², Shiono y col.²³ y De Leeuw y col.² mostraron que la episiotomía mediolateral protegía contra el daño del esfínter anal externo y la incontinencia fecal después del parto por vía vaginal, mientras que Hendriksen y col.²⁴ y Buekens y col.²⁵ no observaron ninguna asociación entre episiotomía mediolateral y lesiones del esfínter anal.

El parto quirúrgico vaginal, es decir el uso de fórceps o de extractor por vacío para facilitar y ayudar al nacimiento vaginal es considerado un factor de riesgo independiente para el traumatismo perineal grave.^6,14,21,24 En consecuencia, a menudo se combina el uso de estos instrumentos con la episiotomía para evitar el daño del esfínter al reducir la tensión sobre el periné y guiar la localización y la dirección de la laceración perineal o vaginal. Sin embargo, los detalles del parto como tipo de instrumento utilizado para el parto vaginal asistido o el uso y el tipo de episiotomía varían mucho entre los centros clínicos europeos y estadounidenses, y por lo tanto debe ser tenido en cuenta cuando se discute sobre el tema. En general, los obstetras en los Estados Unidos tienden a recomendar el fórceps sobre los extractores por vacío y prefieren la episiotomía de la línea media sobre la episiotomía mediolateral. Por el contrario, el instrumento de elección en la mayoría de los países europeos es el extractor por vacío y las episiotomías mediolaterales están más difundidas.


Episiotomía de la línea media y partos vaginales asistidos

La episiotomía de la línea media comprende una incisión vertical en la dirección del esfínter anal. Si bien se ha comunicado que las episiotomías de la línea media confieren la ventaja de una pérdida menor de sangre, una buena tendencia a la curación asociada con un resultado favorable en relación con la función sexual y el aspecto estético,⁷ se ha asociado con mayor riesgo de daño perineal grave comparada con la episiotomía mediolateral en el parto vaginal espontáneo.^6,21,27-30 Este riesgo parece ser incluso más pronunciado cuando se combina la episiotomía de la línea media con medidas instrumentales. Si bien existen varios estudios sobre la asociación de partos quirúrgicos vaginales, uso de episiotomía y traumatismo perineal grave, muy pocos estudios retrospectivos separan claramente el uso de episiotomías de la línea media y mediolateral combinados con extractor por vacío o fórceps en el análisis de los subgrupos y faltan comparaciones directas de los tipos de episiotomía y los partos quirúrgicos vaginales. Kudish y col.³¹ evaluaron recientemente el riesgo de las laceraciones perineales graves en 33 842 mujeres primíparas y multíparas que se sometieron a fórceps asistido (n = 1 703, 5%) y partos vaginales asistidos con extractor por vacío (n = 802, 2.4%) combinados con episiotomía de la línea media. Las mujeres primíparas y multíparas que se sometieron a un parto con fórceps combinado con una episiotomía de la línea media mostraron mayor riesgo de sufrir un traumatismo perineal grave [41.8%, OR 21.1; (95% CI, 16.7-25.5); 22.2%, OR 77.1; (95% CI, 49.7-104.5)] en comparación con el uso de fórceps solamente [23.2%, OR 8.6; ( 95%CI, 6.6-10.7), 8.5%, OR 26.3; (95% CI, 18.1-34.5)]. Asimismo, las pacientes primíparas y multíparas que se sometieron a parto con extractor por vacío combinado con episiotomía de la línea media [34.7%, OR 13.7; (95% CI, 10.1-17.3); 30.3%, OR 123.5; (95% CI, 71.1-175.9)] enfrentaron una incidencia mayor de daño perineal en comparación el uso aislado de extractor por vacío [9.4%, OR 3.1; (95% CI, 1.9-4.3); 0.5%, OR 1.2; (95% CI, 0.1-2.3)].

Ecker y col.³² investigaron la asociación entre morbilidad vaginal y perineal materna y episiotomía realizada en el parto vaginal quirúrgico. Si bien los autores no realizaron un análisis de subgrupos de las incisiones mediolaterales y de la línea media, pudieron demostrar que una reducción en el uso de la episiotomía en los partos quirúrgicos vaginales no se asociaba con un cambio en la tasa de laceraciones de tercer grado pero confería una disminución en la tasa de laceraciones de cuarto grado. Si se presupone el uso amplio de la episiotomía mediolateral en estas instituciones, el estudio sugiere nuevamente que los partos quirúrgicos vaginales combinados con una episiotomía de la línea media representan una combinación particularmente mala para el periné.

Otro apoyo lo proporcionan los datos de Nakai y col.³³ que analizaron retrospectivamente 7 946 partos y observaron 135 en los que se produjeron laceraciones graves (1.7%). Con la aplicación del análisis de regresión logística multivariada, las laceraciones graves se asociaron significativamente con primiparidad (OR 4.36; 95% CI, 2.17-9.57), uso de oxitocina (OR 2.19; 95% CI, 1.27-3.73), episiotomías de la línea media (OR, 4.68; 95% CI, 2.09-11.55), parto asistido con fórceps (OR, 7.11; 95% CI, 1.95-20.59), parto asistido por vacío (OR, 5.93; 95% CI, 3.38-10.36), lo que conduce a la conclusión de que la episiotomías de la línea media y el parto vaginal asistido, sobre todo el asistido con fórceps, deben ser evitados, especialmente en las pacientes primíparas.


Episiotomía mediolateral y parto vaginal quirúrgico

La episiotomía mediolateral comprende una incisión que se inicia en la horqueta con el objetivo de formar un ángulo a mitad de camino entre el ano y la tuberosidad ciática, sobre la base de la teoría de que la laceración perineal producida por la incisión mediolateral tiene menor probabilidad de extenderse al área del esfínter anal, lo que es sustentado por las observaciones de Eogan y col.,³⁴ que sugieren que aproximadamente cada 6 grados más alejada de la línea media se encuentre una episiotomía, se reduce el riesgo relativo de que aparezca un desgarro de tercer grado en un 50% tanto en el parto vaginal no asistido como en los partos quirúrgicos vaginales. Con relación a la literatura publicada, faltan datos definidos sobre la comparación directa de la episiotomía mediolateral y aquella de la línea media en los partos quirúrgicos vaginales. Sin embargo, varias líneas indican que las tasas de traumatismo perineal grave que se producen con partos quirúrgicos vaginales son más bajas en las instituciones donde se realizan exclusivamente episiotomías mediolaterales y se combinan con el uso de instrumentos.

En un estudio retrospectivo de 16 172 partos vaginales de primigrávidas llevados a cabo por Gupta y col.,³⁵ no se observó que al parto asistido por fórceps en una institución donde la episiotomía mediolateral es el método de elección fuera un factor de riesgo independiente para el daño del esfínter con 36 (1.6%) de 2 311 partos con fórceps que llevaron a desgarros de tercer grado. Asimismo, Sheiner y col.¹⁵ observaron una tasa de desgarros de tercer grado de sólo 0.1% en más de 98 000 partos en un centro universitario donde se realizan exclusivamente episiotomías mediolaterales. Para investigar los factores de riesgo en el traumatismo perineal grave y evaluar el impacto de la combinación de la episiotomía mediolateral realizada de rutina y el uso exclusivo de fórceps en los partos quirúrgicos vaginales, Hudelist y col.²⁶ identificaron claramente el parto con fórceps en la combinación de rutina con la episiotomía mediolateral y el peso al nacimiento como factores de riesgo independientes para sufrir desgarros de tercer y cuarto grado. Sin embargo, la incidencia global de desgarros perineales graves en una población de estudio de 5 377 pacientes fue comunicada como de 0.9% y sólo 14 de 333 (4.2%) pacientes con parto asistido con fórceps experimentaron un traumatismo perineal grave.


Conclusiones

El traumatismo perineal grave es considerado una complicación mayor del parto vaginal, sobre todo cuando se utilizan instrumentos como el fórceps o el extractor por vacío para ayudar en el nacimiento del lactante. Si bien pocas veces se utilizan partos quirúrgicos vaginales sin una incisión previa en el periné, los estudios que evalúen claramente el papel de las episiotomías de la línea media comparadas con las mediolaterales combinadas con partos quirúrgicos vaginales son sorprendentemente escasos y faltan comparaciones directas de los dos métodos.

Si bien los datos disponibles son retrospectivos y no proporcionan un diseño de dos grupos, la mayoría de los estudios observacionales sugieren que la episiotomía mediolateral debe ser el método preferido para reducir la incidencia de traumatismo perineal grave si se utilizan instrumentos –sobre todo fórceps– en el parto quirúrgico vaginal. Se debe evitar la episiotomía de la línea media combinada con parto quirúrgico vaginal ya que parece aumentar sustancialmente el riesgo de ruptura del esfínter.

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