Endoscopic Carpal Tunnel Release

Abstract
The conventional surgical treatment of the carpal tunnel syndrome has proved to be highly effective, safe and simple. However, as the procedure involves an incision on the wrist and the hand, it may result in potential complications, as wound pain. The endoscopic carpal tunnel release is a minimally invasive surgery that offers the possibility to decrease the post-operative morbidity. To date, the most common endoscopic approaches used in the clinical practice are the Agee single-portal and the Chow dual-portal techniques. The endoscopic surgery has demonstrated the same results of the open surgery concerning the resolution of the patient's symptoms, associated to some potential advantages: shortening of the post-operative time of recovery, preservation of the dexterity and strength of the operated hand; and decreasing of the incidence of complications related to the operative wound. This paper aims to present the theoretical basis and the most recent reported data about the use of this surgical technique. Comments about the author's personal experience with the technique will also be presented.

Key words
carpal tunnel syndrome, endoscopic release, peripheral nerves, median nerve, flexor retinaculum

Artículo completo
Introdução

O tratamento cirúrgico convencional da síndrome do túnel do carpo provou ser altamente resolutivo, além de simples e seguro.^1,2 A secção do ligamento transverso do carpo (LTC) por via aberta permite uma completa resolução dos sintomas do paciente e, quando realizada por cirurgiões experientes, apresenta baixíssima morbidade.³ Porém, o procedimento exige uma incisão sobre o punho, o que pode trazer problemas ocasionais, como dor na cicatriz, diminuição da força de preensão da mão operada, deiscência de ferida operatória ou dor pilar.^3,4 Desde a década de oitenta existem relatos de descompressão endoscópica do túnel do carpo.⁵ Por ser uma técnica minimamente invasiva, tem como potenciais benefícios a diminuição da morbidade pós-operatória - como diminuição da dor após o procedimento, com consequente retorno mais rápido dos pacientes às suas atividades de trabalho; um melhor resultado cosmético; e manutenção da força de preensão da mão operada.⁶ Em diversos serviços ao redor do mundo já é a técnica de preferência para o tratamento desta afecção.^5,7


Bases anatômicas da técnica cirúrgica

A região do túnel do carpo deve ser entendida como uma área de transição entre o compartimento flexor do antebraço e o espaço palmar da mão, com características anatômicas próprias.⁸ Constitui um túnel por onde transitam um nervo (mediano) e nove tendões – quatro tendões do músculo flexor superficial dos dedos, quatro do flexor profundo dos dedos e o tendão do flexor longo do polegar.⁹ O teto deste túnel corresponde ao ligamento transverso do carpo (LTC), também denominado retináculo dos flexores. O limite proximal do canal do carpo não é bem definido anatomicamente, enquanto que o limite distal do LTC é mais bem determinado – sendo de fundamental importância para a técnica endoscópica, estando projetado sobre a base dos segundo ao quinto metatarsos – e em geral estando localizado entre três a quatro centímetros distalmente à prega do punho. O limite é facilmente reconhecido, pois existe uma bolsa de gordura a montante do ligamento, que marca com precisão o seu término. Uma relação anatômica importante é de que o arco arterial palmar encontra-se localizado a um centímetro da borda distal do LTC. O ligamento é mais espesso na sua porção medial, sendo que em alguns casos - de pacientes com mãos pequenas - o espaço pode não permitir a introdução do equipamento óptico do endoscópio. Sobre o LTC encontra-se a aponeurose palmar, o músculo palmar curto e a inserção do tendão do músculo palmar longo.¹⁰

O nervo mediano apresenta um trajeto retilíneo no túnel do carpo e em geral encontra-se mais superficial em relação aos tendões.¹¹ O ramo recorrente motor, que inerva a musculatura tênar, deixa o mediano no seu lado radial.¹² O nervo cutâneo palmar, responsável pela inervação sensitiva da região tênar e parte da palma da mão, também deixa o nervo mediano em sua metade radial, em média cinco centímetros proximalmente à prega do punho. Desta forma, a incisão para realização do procedimento deve ser feita sobre o lado ulnar da mão, evitando essas estruturas nervosas.


Técnica cirúrgica

A técnica endoscópica de descompressão do canal do carpo foi desenvolvida em meados dos anos 80, com o objetivo de tentar reduzir a incidência de algumas complicações da técnica convencional relativas à abertura da região do punho. Pode ser utilizada em todos os casos em que existe indicação de descompressão do canal do carpo, excetuando-se os pacientes cujas causas secundárias incluem lesões expansivas, artrite reumatóide, ou quando se suspeita de malformações anatômicas. Desde o seu surgimento, diferentes técnicas foram desenvolvidas, sendo que atualmente as mais utilizadas são a técnica monoportal – desenvolvida por Agee - e a biportal – preconizada por Chow.¹³ Relataremos as duas técnicas, que apresentam essencialmente os mesmos resultados e complicações.

A técnica monoportal foi introduzida por Agee em 1990.¹⁴ Permite que um aparelho, composto por câmara de vídeo e lâmina acoplados, seja introduzido no túnel do carpo e realize a secção do ligamento, através de uma única incisão. Esse sistema utiliza uma óptica com lente de 45º e uma lâmina que se localiza distalmente à lente. Desta forma, a lâmina está sempre no campo de visão do cirurgião e pode ser acionada caso o mesmo puxe um gatilho do sistema, quando então a lâmina se eleva e expõe sua borda cortante. O procedimento pode ser feito sob anestesia local, loco-regional ou sedação com propofol. Deve ser realizado com garroteamento do membro superior. Uma incisão de um centímetro é feita entre os tendões do músculo palmar longo e flexor ulnar do carpo, estando localizada um centímetro proximal ao osso psiforme. Disseca-se o tecido celular subcutâneo e expõe-se a fáscia antebraquial. Esta é aberta em forma de U, identificando-se o nervo mediano logo abaixo. Com o auxílio de um dissector de sinóvia, procede-se a palpação da superfície inferior do LTC. Esta manobra, quando feita no local correto, permite perceber-se uma sensação bastante típica, semelhante ao atrito com cordas de violão. A manobra de vai-e-vem deve ser repetida várias vezes, com o objetivo de “limpar” a sinóvia, para uma melhor visualização vídeo-endoscópica do ligamento. O próximo passo consiste na palpação do gancho do hamato com uma sonda específica, que também é usada para alargamento do espaço por onde o endoscópio transitará. Faz-se então a introdução do endoscópio no canal do carpo, seguindo uma linha imaginária em direção ao dedo anelar (Figura 1). Ao introduzir o aparelho no canal, o cirurgião observa o LTC em toda a sua extensão, cuja característica são suas fibras transversamente orientadas. É fundamental a identificação da porção distal do ligamento, onde se observa a gordura que circunda arco arterial palmar (Figura 2A). A partir deste ponto se inicia a secção do ligamento, elevando-se a lâmina e cortando o mesmo através de um movimento com vetor de direção distal para proximal. À medida que o ligamento é seccionado, passa-se a observar o músculo palmar curto, com sua coloração avermelhada (Figura 2B). Após a completa secção do LTC, inspeciona-se novamente o canal para avaliar se todas as fibras foram totalmente cortadas. Finalmente, com o auxílio de tesoura, corta-se entre três e quatro centímetros da fáscia antebraquial, proximal à incisão no punho. O garrote é então liberado, sendo feita hemostasia com compressão local e uso de coagulador bipolar. A ferida é fechada com apenas dois pontos de sutura, utilizando-se fio de naylon 4.0.¹⁵












A técnica biportal foi desenvolvida em 1989 por Chow. Preconiza o uso de duas incisões, sendo que uma é usada como portal para o endoscópio e a outra para introdução da lâmina. A primeira incisão é feita no punho, na mesma localização descrita na técnica monoportal. Todos os passos iniciais são comuns com a técnica de Agee. Porém, após a palpação do gancho do hamato, o cirurgião introduz, abaixo do ligamento, um instrumento composto por uma cânula preenchida por um obturador. Uma segunda incisão é feita a quatro centímetros distalmente à prega proximal do punho. O punho é então estendido em 30º e o obturador-cânula é superficializado nesta segunda incisão. O obturador é retirado, deixando-se apenas a cânula comunicando as duas incisões. Através da abertura distal da cânula, introduz-se um artroscópio com óptica de 45º, o que permitirá a visualização do LTC. Uma lâmina específica em formato de “C” invertido é introduzida na abertura proximal da cânula. O cirurgião deve identificar a porção distal do ligamento e, com o uso da lâmina, secciona o mesmo em toda sua extensão, através de um movimento de vetor de direção distal para proximal. O movimento pode ser repetido até o corte total de todas as fibras. Realiza-se a secção da fáscia antebraquial e a síntese das feridas com fio de naylon 4.0.⁵


Resultados

A cirurgia endoscópica, independentemente da técnica utilizada, apresenta os mesmos resultados obtidos com a técnica convencional aberta, porém demonstrando algumas vantagens. Em primeiro lugar, por tornar a cirurgia menos invasiva, observa-se uma diminuição do tempo de recuperação pós-operatório, sendo que os pacientes retornam mais rapidamente às suas atividades habituais e de trabalho. Minimiza também a ocorrência de algumas complicações relacionadas à ferida operatória, tais como deiscências de sutura, cicatrizes hipertróficas ou fibrose epineural.^16-18 Além disso, alguns estudos demonstraram que os pacientes submetidos à descompressão endoscópica apresentam melhores resultados com relação à manutenção da força de preessão da mão operada, isto possivelmente porque a técnica permite a preservação da fáscia palmar e do músculo palmar curto. Essas duas estruturas participam da origem de muitos dos músculos intrínsecos da mão, sendo normalmente seccionadas durante a cirurgia convencional.^19,20


Complicações

As complicações mais comuns para as diferentes técnicas endoscópicas são: lesão do ramo digital comum do terceiro e quarto dedos - normalmente na porção distal do ligamento transverso do carpo; lesão do nervo ulnar - devido à entrada inadvertida no canal de Guyon; distrofia simpático reflexa; lesão de tendões flexores ou do arco arterial palmar; além da descompressão incompleta do ligamento. A maioria das séries que tratam do tema relata a incidência destas complicações em até 5% dos casos.^7,21,22 Recentemente, foi publicada uma metanálise comparando o risco destas complicações entre as técnicas, interessando 22 000 casos de descompressão endoscópica e quase 6 000 casos de cirurgia aberta para descompressão do nervo mediano no punho.²³ Observou-se uma incidência de lesão de nervos, artérias ou tendões com a cirurgia aberta em torno de 0.49%, sendo significativamente mais elevada do que para cirurgia endoscópica, calculada em 0.19%.


Experiência do autor

O autor vem realizando procedimentos endoscópicos para descompressão do túnel do carpo desde 2004, quando introduzimos a técnica na região do Brasil central. Desde então já realizamos em torno de 60 procedimentos.

Nossa experiência inicial foi publicada em 2005, interessando os resultados imediatos da cirurgia. Realizamos um trabalho comparativo entre as técnicas endoscópica (monoportal) e à céu aberto, entre dois grupos de 15 pacientes cada. Observamos que cirurgia endoscópica apresenta resultados superiores em relação ao tempo de retorno ao trabalho, dor pós-operatória e tempo de procedimento cirúrgico. Os resultados obtidos quanto à resolução dos sintomas mostram que as duas técnicas são similares, sendo que não houve diferença estatística entre os dois grupos quanto aos resultados imediatos da cirurgia, considerando um acompanhamento curto de dois meses.

Dados ainda não publicados a respeito do seguimento deste mesmo grupo de pacientes em períodos mais longos – entre um e dois anos - demonstraram que também não houve diferença quanto à recorrência dos sintomas: observamos um paciente do grupo submetido à técnica convencional necessitando nova intervenção e também um caso do grupo de cirurgia endoscópica. Porém, observamos também que o grupo submetido à técnica aberta apresentou maior incidência de dor dita pilar, ou seja, dor na região do punho. Dessa forma, atualmente a cirurgia endoscópica vem sendo a técnica de eleição do autor para todos os casos de síndrome do túnel do carpo idiopática, excetuando-se os casos secundários a lesões expansivas do canal do carpo ou casos de reintervenção em pacientes previamente operados no punho.

Temos optado pela técnica monoportal de Agee, apesar de ter sido treinado com as duas técnicas. Os dados da literatura apontam para inexistência de diferenças estatísticas a respeito de taxas de complicações ou recorrência, entre essa técnica e as ditas biportais. Porém, em nossa opinião a técnica monoportal apresenta algumas vantagens: a) a necessidade de apenas uma incisão agiliza a cirurgia, demandando menor tempo cirúrgico e, assim, permitindo o uso de anestesia local em maior número de pacientes e minimizando o tempo de garroteamento do membro superior; b) a manipulação tecidual é menor com a técnica monoportal, o que, a nosso ver, diminui a dor no período pós-operatório; c) o equipamento utilizado para a realização da técnica de Agee facilita a identificação do limite distal do ligamento transverso do carpo, permitindo uma imagem mais clara de seus limites.

A utilização da técnica endoscópica de descompressão do nervo mediano no túnel do carpo é pouco explorada pelos neurocirurgiões, sendo este um fenômeno não apenas regional, mas também observado em todo o mundo.¹¹ Vários fatores podem contribuir para tal fato: os bons resultados obtidos com a técnica convencional, visto que esta também é pouco invasiva e muito eficaz;^18,19 a curva de aprendizado para técnica endoscópica, pois existe a necessidade de treinamento com vídeo-cirurgia, acostumar-se com visualização bidimensional de estruturas tridimensionais, além do aprendizado da anatomia endoscópica;²⁰ e, finalmente, o custo financeiro da técnica, visto que realmente a mesma apresenta custos superiores à cirurgia convencional. Nossa opinião a esse respeito é que as vantagens oferecidas com uso da cirurgia endoscópica acabam por compensar os seus custos, visto que o paciente retornará mais rapidamente ao trabalho, mantendo a força de preensão da mão operada. Isso poderá reduzir o gasto com recurso de previdência social, diminuindo o tempo de afastamento desse indivíduo de suas atividades laborais. A curva de aprendizado pode ser reduzida, bastando o cirurgião procurar por treinamento em centros especializados. Além disso, quando familiarizado com a técnica, o cirurgião geralmente observa que o procedimento se torna seguro e mais ágil do que a cirurgia convencional.


Análise de alguns dados recentemente publicados

A cirurgia endoscópica para descompressão da região do túnel do carpo vem sendo amplamente estudada nos últimos dez anos. Recentemente, foram publicados alguns interessantes estudos de grandes séries de casos, além de novos dados a respeito da efetividade da técnica e melhor entendimento da anatomia endoscópica da região.

O acúmulo de experiência nos últimos vinte anos com o uso das diferentes técnicas endoscópicas tem, atualmente, permitido a publicação de resultados obtidos em séries com grande número de pacientes e com tempos de seguimento maiores. Dois exemplos importantes são os trabalhos de Oertel e cols.²⁴ e Quaglietta e cols.²⁵ O primeiro autor reporta uma série de 411 pacientes operados com a técnica biportal de Chow e o último, utilizando a mesma técnica, relata uma série consecutiva de 390 casos. Ambos reportam excelentes resultados operatórios, com valores de resolução em torno de 98% e de complicações em torno de 2%. Os trabalhos sugerem que atualmente não haveria mais espaço para discussões a respeito de o procedimento endoscópico apresentar maior risco de lesão vásculo-nervosa do que a técnica aberta, e que os resultados com relação ao período pós-operatório imediato sugerem a escolha da técnica endoscópica como o método ideal de descompressão do túnel do carpo. Porém, estudo publicado por Rab e cols.²⁶ apresentou dados que apontam na direção oposta às conclusões acima citadas: baseado em um acompanhamento prospectivo de um ano, em que foi feita a comparação intra-individual entre cirurgia à céu aberto e a técnica Chow, os autores relataram que não houve diferença quanto a satisfação dos pacientes com as cirurgias, mesmo no período pós-operatório imediato. Concluem que o maior custo da cirurgia endoscópica não compensaria suas potenciais vantagens.

A maioria dos cirurgiões que lidam com tratamento da síndrome do túnel do carpo não aconselha a cirurgia bilateral no mesmo momento operatório. Porém, utilizando a técnica endoscópica biportal, Nesbitt e cols.²⁷ avaliaram a satisfação de pacientes com relação aos resultados do procedimento, comparando grupos em que as cirurgias foram realizadas bilateralmente no mesmo dia, com grupos em que os procedimentos foram realizados com semanas de intervalo. Observaram que, utilizando a técnica endoscópica, as duas mãos poderiam ser operadas simultaneamente, não interferindo na satisfação dos pacientes e ainda permitindo um retorno mais precoce deste grupo às suas atividades diárias. Outro dogma que geralmente é aceito com relação à cirurgia endoscópica é de que essa técnica não deveria ser indicada em casos de recidiva dos sintomas: Teoh e Tan²⁸ recentemente publicaram trabalho em que as reoperações de casos de recorrência foram realizadas com a técnica endoscópica, obtendo resolução dos sintomas nos seis pacientes operados por essa via. Além disso, Nagaoka e cols.²⁹ avaliaram a efetividade e segurança dessa técnica cirúrgica em pacientes com idade maior do que 80 anos, observando resultados similares aos publicados em séries de pacientes jovens. Também não se observou diferença entre as técnicas endoscópica e aberta quanto ao risco de desenvolvimento de “dedo-em-gatilho”.³⁰

Trabalhos anatômicos recentemente publicados forneceram novas informações sobre a segurança da realização do procedimento. Estudando a anatomia das estruturas neurovasculares próximas ao túnel do carpo durante a movimentação dinâmica do punho, Hong e cols.³¹ relataram que o ponto ideal de entrada do endoscópio – com menor risco de lesão da artéria e nervo ulnar – seria imediatamente medial ao tendão do músculo palmar longo, devendo-se evitar a introdução do endoscópio em posição muito ulnar no punho. Além disso, sugere que a secção do ligamento não deve ser feita com o punho em flexão, uma vez que nessa situação a artéria ulnar pode migrar para uma localização lateral ao gancho do hamato, colocando-se em posição de risco de lesão. O gancho do osso hamato é uma importante referência anatômica na cirurgia endoscópica do túnel do carpo, pois demarca o limite medial do compartimento. Chow e cols.³² estudaram as possíveis variações de sua anatomia, observando que essas variantes – como osso bipartido, hipoplasia ou aplasia – são muito mais frequentemente observadas em pacientes que apresentam a síndrome do túnel do carpo do que em pacientes assintomáticos. Finalmente, estudo realizado por Okutsu e cols.³³ demonstraram que a pressão intra-carpal sofre redução após a secção endoscópica do LTC, comprovando que a técnica efetivamente descomprime o nervo mediano.


Conclusões

A cirurgia para descompressão do canal do carpo vem sendo realizada de forma rotineira desde a década de sessenta, demonstrando excelentes resultados com relação a sua capacidade de resolução dos sintomas. A técnica endoscópica foi desenvolvida com o objetivo de reduzir o número de complicações relacionadas à técnica convencional. Inicialmente, a nova cirurgia foi vista com reserva pela comunidade científica internacional, dado aos potenciais riscos de uma nova abordagem ao problema. A soma de experiências obtidas nos últimos anos tem demonstrado que, além de segura, a técnica oferece as mesmas taxas de efetividade da cirurgia convencional, adicionando-se vantagens como manutenção da força de preensão da mão operada e retorno precoce dos pacientes às atividades diárias. Em nossa opinião, não havendo contra-indicação formal, a cirurgia endoscópica é a técnica de primeira escolha para a descompressão do canal do carpo.

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