Domestic Violence Associated with the Use of Alcohol and Drugs

Abstract
This article reviews the literature about the association between the use of psychoactive substances and the incidence of domestic violence, specially the violence perpetrated against women. The following topics are considered: prevalence, consequences to the victims, models to explain the phenomenon, intervention, and treatment. This paper sheds light on the main issues related to the problem in such a way that health professionals should be able to identify and address its major consequences.

Key words
domestic violence, alcoholism, alcohol and drugs, psychoactive substances, aggression, family conflict

Artículo completo
Introdução

A violência doméstica é considerada um dos mais graves problemas de saúde pública do mundo. Definida como qualquer tipo de abuso físico, emocional, ou sexual que possa ocorrer dentro do ambiente familiar, são freqüentes os casos de mulheres vítimas do parceiro (de la pareja). Nos Estados Unidos, estima-se que o problema atinja (alcance) entre 18% e 50% da população feminina em algum momento de suas vidas.1 No Brasil, cerca de 29% das mulheres já foram vítimas de violência física ou sexual pelo menos uma vez na vida.2

A violência doméstica traz (ocasiona) inúmeras conseqüências para a saúde da vítima, mesmo após longo (aún después de un largo) tempo de sua ocorrência (suceso), sendo que mulheres expostas a um longo período de abuso apresentam conseqüências mais graves do que aquelas expostas (expuestas) a um número limitado de situações.3 Dentre as conseqüências físicas, podemos citar: lesões superficiais e profundas, dores no corpo, cortes, fraturas, distúrbios gastrointestinais, problemas ginecológicos, complicações durante a gestação e parto, entre outros. Dentre as conseqüências psicológicas encontram-se: sintomas de estresse pós-trauma, depressão, comportamento anti-social, ansiedade, baixa (baja) auto-estima, medo e recusa a se envolver (rechazo a involucrarse) em relações mais íntimas.5,6

Apesar de ser freqüentemente compreendida como um fenômeno homogêneo, a violência doméstica compreende uma ampla gama de agressões físicas e emocionais, sendo necessário levar (tener) em conta as seguintes dimensões do problema: a) tipo e severidade da agressão, b) freqüência e c) impacto físico e emocional.7

Nas últimas décadas, diferentes estudos têm investigado a associação entre violência doméstica e o uso de álcool e drogas. Apesar de alguns autores mencionarem uma associação entre o consumo de algumas substâncias, especialmente o álcool, e a ocorrência (ocurrencia) de situações de violência, grande parte das investigações relatam (refieren) não ser possível estabelecer uma relação de causa-efeito já que diversas outras variáveis têm papel relevante na explicação do fenômeno.8

Este artigo tem como objetivo revisar a literatura sobre a associação entre uso de substâncias psicoativas e a incidência de violência doméstica, especialmente a perpetrada contra as mulheres. Espera-se contribuir com o debate sobre o tema para que profissionais da área da saúde possam lidar (puedan manejar) com o assunto de forma eficaz.


Associação entre álcool, drogas e violência doméstica

Prevalência

Alguns estudos indicam que 40% a 60% dos casos de violência doméstica estão relacionados ao uso de álcool e drogas,9 sendo possível encontrar uma associação em até 92% dos casos em que tanto a vítima, quanto o perpetrador (como el perpetrador) ou ambos estavam sob o efeito de alguma substância psicoativa.10 No Brasil, uma pesquisa em 27 municípios no Estado de São Paulo identificou a presença de situações de “violência interpessoal” em 31.6% dos 2 372 domicílios investigados. Destes, 52.7% mencionaram situações de violência com autor embriagado e 9.7% com o autor intoxicado por outra droga.11br>

Maus tratos na infância

Dentre os fatores de risco, alguns autores apontam que vítimas de maus tratos e abuso na infância acabam reproduzindo e perpetuando o ciclo de violência na vida adulta, sendo estes mesmos indivíduos mais vulneráveis ao uso de álcool e drogas, ou se envolvendo com indivíduos que fazem uso destas substâncias.12


Modelos explicativos

Devido à complexidade do fenômeno, alguns modelos explicativos foram propostos para compreender a associação entre o consumo de álcool e drogas e a ocorrência (existencia) de violência doméstica. Dentre eles, um dos mais comuns é o entendimento de que o uso de qualquer substância psicoativa precederia e facilitaria a ocorrência da agressão, tanto pelos efeitos farmacológicos das drogas, quanto pelas expectativas associadas a estes efeitos.9 Nesta direção, especial atenção tem sido dada à intoxicação alcoólica, entendendo que ela poderia originar e contribuir para a ocorrência de comportamentos violentos.13 Pesquisa realizada com indivíduos do sexo masculino que participaram de um programa de tratamento para violência doméstica (n = 137) e com homens com histórico de violência doméstica que participaram de um tratamento para alcoolismo (n = 135) verificou que a probabilidade deles serem perpetradores de violência grave contra suas parceiras (parejas) era 11 vezes maior nos dias em que eles haviam bebido do que nos dias em que esses mesmos indivíduos não haviam consumido bebidas alcoólicas.14

Apesar da forte correlação entre álcool e violência doméstica, outras variáveis são fundamentais para a compreensão do fenômeno visto que a maioria dos indivíduos não exibe comportamentos agressivos quando está alcoolizada. Modelos integrativos (integradores) surgiram identificando que o consumo de bebidas alcoólicas facilitaria a agressão entre pessoas que já possuem (poseen) uma pré-disposição para se comportar (para actuar) de maneira agressiva. Sujeitos com histórico de comportamento agressivo, sintomas de personalidade anti-social, de difícil temperamento e que acreditam que o álcool pode levar a comportamentos agressivos costumam (suelen), de fato (de hecho), ser mais violentos quando bebem do que aqueles que não apresentam (no presentan) tais características de personalidade.15 Outros fatores intimamente relacionados ao uso de álcool e ocorrência de violência estão relacionados ao baixo nível de escolaridade e desemprego16 (desempleo).

Estudos recentes ainda têm apontado (aun han señalado) que o risco para novos casos de violência doméstica, ou reincidências por parte do perpetrador, aumentam consideravelmente com o consumo de cinco ou mais doses de bebidas em uma única ocasião.17 Tal dado corrobora a importância de se compreender não apenas os efeitos da substância e expectativas associadas, como também o padrão de consumo de álcool.

Quanto às vítimas de violência doméstica, algumas investigações apontam (indican) que o risco de agressão é maior quando mulheres fazem uso de álcool antes do ato (hecho) violento. Universitárias que consumiram cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas tiveram uma probabilidade nove vezes maior de sofrer agressão sexual e sete vezes maior de sofrer agressão física do que nos dias em que elas não haviam bebido.18 Outros estudos indicam que muitas vezes a violência doméstica levaria ao consumo de álcool e/ou drogas. Neste caso, vítimas de agressão fariam (harían) um uso indevido de substâncias como auto-medicação dos sintomas da violência.12


Intervenção e tratamento

Especial atenção deve ser dada ao atendimento (a la atención) de vítimas de violência doméstica em centros de atendimento. Dentre as barreiras para se lidar (manejar) com a questão estão os próprios profissionais de saúde que, com freqüência, não fazem perguntas para identificar se as mulheres são vítimas de situações de violência, ou se sentem frustrados quando a vítima volta a se relacionar com o agressor. As vítimas por sua vez reportam não se sentirem devidamente acolhidas (amparadas) quando resolvem falar sobre a agressão e, muitas vezes, deixam de (evitan) falar sobre o assunto por vergonha, medo do perpetrador e do envolvimento (de la participación) da polícia.12

Freqüentemente, profissionais que trabalham na área de tratamento de álcool e drogas não se sentem confortáveis (no están a gusto) para falar sobre o abuso sofrido por algumas mulheres acreditando que a memória de tais eventos (el recuerdo de tales acontecimientos) possa prejudicar o tratamento e levar à recaída da paciente. No entanto, a falha (la omisión) em identificar a ocorrência de maus (malos) tratos pode ser prejudicial à eficácia do tratamento, sendo por isto (esto) recomendado que faça (sea) parte da rotina dos profissionais que trabalham na área de dependência química, a abordagem de questões que explorem a ocorrência de violência doméstica.19

Profissionais que atendem e trabalham diretamente com as vítimas devem certificá-las (notificarlas) de que elas estão em segurança, além de prover informações sobre serviços de proteção disponíveis na comunidade, incluindo dados sobre programas de tratamento. O período logo após um evento violento deve ser visto como uma oportunidade para que a mulher possa sair (pueda salir) do ciclo de violência em que se encontra envolvida20 (involucrada).

Quanto aos perpetradores de violência doméstica, pesquisas têm indicado que programas de tratamento para perpetradores de violência doméstica têm mais sucesso (éxito) quando associado a programas de tratamento para dependência química.21 Tais estudos mostram que locais (sitios) de tratamento são privilegiados pela alta prevalência de agressores, como no caso dos centros para tratamento de alcoolismo. Dentre as estratégias para lidar com a questão, encontra-se a identificação da ocorrência de violência doméstica através de instrumentos estandardizados, bem como o encaminhamento (así como la derivación) dos agressores para programas específicos na comunidade.22

Fals-Stewart & Kennedy,7 em uma detalhada revisão da literatura acerca do fenômeno, identificaram quatro opções de tratamento e encaminhamento para indivíduos que abusam de substâncias psicoativas e são perpetradores de violência doméstica. São elas: 1) tratamento regular para pacientes que são dependentes químicos ou abusam de substâncias, 2) encaminhamento para programas de intervenção de violência doméstica na comunidade, 3) terapia de casal (pareja), sendo que os autores diferenciam a terapia de casal de base comportamental de outras psicoterapias, e 4) programa individual que integra tanto o tratamento de dependência química quanto a intervenção para combater a violência doméstica.7

Na avaliação (En la evaluación) dos autores, o tratamento em si para dependência química já auxiliaria (ya auxiliaría) na diminuição da incidência de agressão contra as mulheres, especialmente nos casos de indivíduos que não sofrem recaídas no pós-tratamento. Uma das limitações desta abordagem (de este abordaje) é que a diminuição da agressão se baseia (tiene como base) unicamente no fato (el hecho) dos indivíduos não consumirem álcool e outras drogas, deixando de abordar outros aspectos fundamentais relacionados à incidência de violência doméstica, tais como a capacidade do individuo de gerenciar (administrar) conflitos, o comportamento da parceira quando o companheiro volta a usar drogas, entre outros.

Quanto ao encaminhamento de pacientes usuários de substâncias químicas para os centros de atenção à violência doméstica na comunidade, os autores argumentam que apesar de importante, a prática desta experiência revela-se ineficaz. Isto ocorre primeiro porque os pacientes que são usuários de substâncias químicas raramente freqüentam tais programas a não ser que sejam obrigados pela justiça, e a segunda é que a avaliação do impacto destes programas comprovou ser ineficaz na diminuição da incidência de violência doméstica.

Em relação à terapia de casal, a literatura aponta divergências quanto à sua efetividade na diminuição da violência doméstica, sendo importante considerar os riscos (riesgos) envolvidos quando tais abordagens estimulam a co-responsabilidade pelos atos de violência e quando estimula o debate aberto entre o casal sem que a vítima e o perpetrador estejam preparados para lidar com possíveis situações de conflitos fora da terapia. Apesar de tais considerações, bons resultados têm sido verificados (han sido comprobados) na avaliação da eficácia de terapias de casal com base comportamental (base conductual) para alcoolismo e abuso de drogas. Tal abordagem ensina aos (enseña a los) participantes habilidades para a manutenção da abstinência, bem como técnicas para que as vítimas de violência possam identificar e se proteger de situações onde o risco da violência é maior (ex [ejemplo], deixar o local [salir de la casa] quando o conflito aumenta, evitar brigas [peleas] e discussões quando o parceiro encontra-se intoxicado, entre outros).

A quarta e última abordagem mencionada pelos autores é o tratamento conjunto e integrado do abuso de substâncias e da ocorrência de violência doméstica. Apesar de pesquisas sobre a eficácia destes tratamentos serem (son) escassas, dois programas americanos, Dade County’s Integrated Domestic Violence Model (Modelo Integrado de Violência Doméstica do Condado de Dade) e Substance Abuse Treatment Unit’s Substance Abuse–Domestic Violence (SATUSADV) Program (Programa de Abuso de Substâncias e Violência Doméstica da Unidade de Tratamento de Abuso de Substâncias [SATUSADV]) , obtiveram bons resultados tanto na diminuição da incidência de comportamentos agressivos, quanto na manutenção da abstinência do perpetrador.


Conclusões

A alta prevalência e gravidade da associação entre substancias psicoativas, especialmente o álcool, e a incidência de violência doméstica contra a mulher revela a importância da identificação do problema e encaminhamento adequado para tratamento, tanto da vítima quanto do perpetrador. Considerando que programas para tratamento de dependência química são locais (sitios) privilegiados pela alta concentração de indivíduos que estão envolvidos em casos de agressão, parece ser fundamental o treinamento (entrenamiento) das equipes de tais locais (estos sitios) para que elas estejam (estén) preparadas para diagnosticar e encaminhar os pacientes de forma adequada. Também parece importante o investimento (la inversión) em novos programas de intervenção e o estudo sobre a eficácia de tais programas já que a literatura a respeito ainda encontra-se bastante escassa (referida a ese tema es bastante escasa).

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