Detection of Streptococcus agalactiae in Pregnant Women. Impact on Prophylaxis of Early-Neonatal Sepsis

Abstract
Streptococcus agalactiae (GBS) vagino-rectal colonization in pregnant women are studied, comparing percentage of colonization and efficacy of intrapartum prophylaxis of early-neonatal sepsis (ENS) for GBS with results of previous studies. Between 2002 and 2005, 5 670 vagino-rectal swabs from pregnant women are processed for detection of GBS. Culture was made in New GBS medium and selective Todd-Hewitt broth. Culture was positive for GBS in 1 028 samples (18.1%): growth was detected in New GBS medium in 87.9% of cases and only in selective broth in the other 12.1%. We observed an increasing in detection of GBS carriers from 6.9-9.4% when we used blood-agar with antibiotics, to 13-14.2% when we added a selective broth, and to 16.2-18.1% when rectal swab was also take. Efficacy of prevention of ENS due to GBS was high after the introduction of culture in selective broth and vagino-rectal culture, decreasing their incidence to 0.13 cases per 1 000 live neonates. A good system for detection of GBS in pregnant women increase the efficacy of prevention of ENS due to GBS.

Key words
vagino-rectal culture, early-neonatal sepsis, antibiotics intrapartum prophylaxis

Artículo completo
Introducción

Streptococcus agalactiae o estreptococo betahemolítico del grupo B (EGB) se convirtió en las décadas de 1970 a 1980 en el principal causante de la sepsis y meningitis neonatal temprana (SNT).^1,2 La infección se producía principalmente en recién nacidos prematuros hijos de madres con factores de riesgo, aunque no era infrecuente que afectara a recién nacidos a término sin factores de riesgo.^3,4

En 1983, Boyer demostró la posibilidad de prevenir la infección administrando profilaxis antibiótica intraparto (PAI) a las gestantes portadoras vaginales de EGB.^5,6 La adopción de medidas de profilaxis en estas pacientes fue controvertida hasta la publicación, en 1996, de las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).⁷

Nuestro hospital, ante el incremento de los casos de SNT por EGB decidió en 1989 iniciar un programa de prevención de estas infecciones basado en la detección de las gestantes portadoras de EGB y la consiguiente administración de PAI en estas pacientes.⁸

Los resultados que presentamos a continuación son los obtenidos en los últimos estudios que realizamos sobre los medios de cultivo para la detección de EGB y la eficacia de nuestro programa de prevención.


Material y métodos

Detección de EGB en la mujer gestante

Entre marzo de 2002 y agosto de 2005 se recibieron en el Laboratorio de Microbiología de nuestro hospital 5 670 hisopados vagino-rectales de mujeres embarazadas para cultivo selectivo de EGB.

La muestra fue obtenida por el obstetra, mediante el mismo hisopo, primero de la vagina y después del recto de la gestante. El hisopo se introdujo en medio de transporte de Amies y se remitió al Laboratorio para su procesamiento. La toma se realizó a las 35-37 semanas de gestación, excepto en los casos de amenaza de parto prematuro o de amniorrexis pretérmino, en que se obtuvo en el momento del ingreso de la paciente en el hospital.

El cultivo se realizó en media placa de New GBS Medium (MAIM, España) y en un tubo con 2 ml de caldo selectivo: caldo Todd-Hewitt (Oxoid, Gran Bretaña) con 5% de suero de caballo (Biomérieux, Francia) y 15 μg/ml de amikacina (Normon, España). Las placas de New GBS Medium se incubaron en una jarra con atmósfera anaerobia, y se efectuó su lectura a las 24 y 48 horas de incubación, para detectar la presencia de colonias de color naranja específicas de EGB. Si a las 24 horas de incubación no se detectaba crecimiento de EGB, se procedía a la resiembra de 10 mcl del caldo selectivo en media placa de agar sangre con ácido nalidíxico y colistina (AS-ANC, Biomérieux, Francia), que era incubada en atmósfera aerobia con un 5% de CO₂ durante 24 horas. Si se observaba la presencia de colonias betahemolíticas sugestivas de EGB, se realizaba una prueba de aglutinación con látex mediante el reactivo Slidex Strep B (Biomérieux, Francia).

Los resultados obtenidos se compararon con los observados en anteriores trabajos realizados en nuestro hospital.


Eficacia de la profilaxis antibiótica intraparto

Las gestantes portadoras de EGB recibían, en el momento del ingreso en nuestro hospital con dinámica uterina o rotura de membranas, profilaxis con penicilina (o ampicilina) intravenosa (clindamicina o eritromicina en caso de alergia a la penicilina). Ante la sospecha de infección intramniótica, de fiebre intraparto > 38ºC, de amniorrexis pretérmino o de parto prematuro (< 37 semanas de gestación), la paciente recibía ampicilina y gentamicina intravenosas, y en caso de amniorrexis prolongada (> 18 horas) a término (> 37 semanas) la paciente recibía amoxicilina-clavulánico intravenoso (clindamicina y gentamicina en caso de alergia a la penicilina).

Se realizó el diagnóstico de sepsis o meningitis neonatal temprana (SNT) ante la presencia de un recién nacido con clínica y analítica sugestivas de infección y hemocultivo o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) o ambos positivos para EGB durante las primeras 72 horas de vida.

Se analizaron todos los casos de SNT detectados en nuestro hospital desde 1985 a 2004, estudiando la incidencia de esta infección en los distintos períodos de tiempo.


Resultados

Detección de EGB en la mujer gestante

De los 5 670 hisopados vagino-rectales, resultaron positivos para EGB 1 028 (18.1%). En 904 casos (87.9%) se observó crecimiento en la placa de New GBS Medium: el crecimiento fue considerado muy abundante (> 100 colonias) en 453 casos (44.1%), abundante (25-100 colonias) en 249 casos (24.2%) y escaso (< 25 colonias) en 202 casos (19.6%). En 124 casos (12.1%) la presencia de EGB se detectó solamente en la resiembra del caldo selectivo, el cultivo en placa fue negativo.

En la Tabla 1 se comparan los resultados obtenidos en el presente estudio con los observados en estudios previos publicados por nuestro hospital.

Tabla 1. Casos de SNP-EGB (entre 1989 y 2004) en función del cultivo materno, la profilaxis intraparto y el origen (interno o externo) del paciente.

En 1989-1990, estudiamos exclusivamente la colonización vaginal por EGB mediante cultivo en placa de AS-ANC, obtuvimos un porcentaje de portadoras vaginales de EGB del 6.9%.⁸ En 1991-1994, utilizando el mismo método, el porcentaje de portadoras vaginales de EGB fue del 9.4%.⁹

En 1996-1997, estudiamos la colonización vaginal por EGB mediante el cultivo en placa de AS-ANC y en un medio selectivo disco-caldo (2 ml de caldo Müeller-Hinton con 5% de suero de caballo y 15 μg/ml de amikacina, concentración obtenida al añadir un disco de antibiograma de 30 μg de amikacina al caldo); detectamos un 13% de portadoras vaginales de EGB; el medio selectivo disco-caldo nos permitía detectar un 3.1% adicional de portadoras.¹⁰

En 1997-2000, el estudio se realizó de forma similar, mediante el cultivo en placa de AS-ANC y en caldo selectivo Todd-Hewitt (2 ml de caldo con 5% de suero de caballo y 15 μg/ml de amikacina), detectándose un 14.2% de portadoras vaginales de EGB.¹¹

Figura 1. Porcentaje de portadoras de EGB detectadas en los distintos años y en función de la muestra y el medio de cultivo utilizados.
V: vaginal R: rectal VR: vagino-rectal TH: Todd-Hewitt GBS: New GBS medium AS-ANC: agar sangre con ácido nalidíxico y colistina.

En el año 2001 probamos la eficacia del medio de Granada, junto con el AS-ANC y el caldo selectivo Todd-Hewitt, y estudiamos la colonización vaginal y rectal mediante el empleo de dos hisopos distintos. El porcentaje de colonización por EGB fue del 13.9% para la toma vaginal y del 16.2% considerando ambas tomas, vaginal y rectal. El medio de Granada nos permitía obtener un resultado positivo en menos de 24 horas en la mayoría de las pacientes portadoras, especialmente cuando procesábamos ambas muestras, vaginal y rectal.¹²


Eficacia de la profilaxis antibiótica intraparto

Los casos de SNT por EGB diagnosticados en nuestro hospital entre 1985 y 2004 y su incidencia en los distintos períodos se exponen en la Figura 2.

Figura 2. Número de pacientes con SNP por EGB entre 1985 y 2004 (divididos por cuatrienios): internos (nacidos en nuestro hospital) y externos (procedentes de otros hospitales).

Entre 1985 y 1988 se diagnosticaron 16 casos de SNT por EGB, 14 de ellos nacidos en nuestro centro, con una incidencia de 1.51 por 1 000 recién nacidos vivos (RNV). Durante estos años no existía ningún programa de prevención de la infección.

En 1989-1990, iniciamos el programa de detección de la colonización vaginal por EGB a las 28 semanas de gestación y posterior administración de PAI con ampicilina a las gestantes portadoras. El porcentaje de gestantes portadoras que recibieron PAI fue 78.7%. Durante ese período diagnosticamos 13 casos de SNT por EGB, 9 de ellos nacidos en nuestro centro, con una incidencia de 1.89 por 1 000 RNV.⁸

En 1991-1994, seguimos con el programa de prevención, retrasando el cultivo vaginal de EGB hasta las 32 semanas de gestación. El porcentaje de gestantes portadoras que recibieron profilaxis antibiótica intraparto fue de 93.5%. Durante ese período diagnosticamos 16 casos de SNT por EGB, 7 de ellos nacidos en nuestro centro, con una incidencia de 0.82 por 1 000 RNV.⁹

En 1995-1996 los resultados obtenidos fueron similares, diagnosticándose 10 casos de SNT por EGB, 3 de ellos nacidos en nuestro centro, con una incidencia de 0.84 por 1 000 RNV.

En 1997-2000, tras la introducción del caldo selectivo para EGB y al realizar el cultivo vaginal a las 35-37 semanas de gestación, detectamos 9 casos de SNT por EGB, sólo 2 de ellos nacidos en nuestro centro, por lo que la incidencia disminuyó hasta 0.26 por 1 000 RNV.

En 2001-2004, tras la introducción del estudio de la colonización vaginal y rectal, observamos 7 casos de SNT por EGB, 2 de ellos nacidos en nuestro centro, con lo que la incidencia descendió a 0.13 por 1 000 RNV.

Al estudiar los pacientes con SNT por EGB nacidos en nuestro hospital desde 1989, observamos lo siguiente:

a) en 5 casos no se realizó el cultivo para EGB en la madre: 3 casos en el primer período (1989-1990), en que el cumplimiento del protocolo fue bajo, y 2 más en el último (2001-2004), ambos en gestantes que ingresaron con parto prematuro y fiebre intraparto.

b) en 13 casos el cultivo selectivo para EGB fue negativo: 12 casos entre 1989 y 1996, cuando sólo se realizaba el estudio de la colonización vaginal mediante el cultivo en AS-ANC, 1 caso cuando se realizaba el estudio de la colonización vaginal mediante el cultivo en caldo selectivo (1997-2000) y ningún caso a partir del año 2000, cuando ya se realizaba el estudio de la colonización vaginal y rectal.

c) en 2 casos en los primeros períodos (1989-1994), el cultivo selectivo para EGB fue positivo, pero no se administró PAI.

d) en 3 casos el cultivo selectivo para EGB fue positivo y se administró PAI: una madre alérgica a penicilina recibió profilaxis con clindamicina y su hijo presentó meningitis; otra madre presentaba fiebre intraparto, y la tercera recibió la profilaxis sólo 15 minutos antes del parto.


Discusión

Streptococcus agalactiae (EGB) se convirtió en la primera causa de SNT en las décadas de 1970 y 1980, superando a otros microorganismos que históricamente habían sido la causa principal de esta infección, como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o Escherichia coli y otras enterobacterias.^1,2

Además, el EGB estaba también implicado en casos de sepsis neonatal tardía (entre los 4 y los 28 días de vida) y de diversas infecciones en la gestante, principalmente urinarias, intraamniótica, endometritis e infección de la herida quirúrgica puerperal.^13,14

Los estudios de Boyer demostraron la posibilidad de prevenir la SNT por EGB mediante la administración de PAI a las gestantes portadoras,^5,6 y la mayor incidencia de SNT por EGB en los hijos de gestantes que presentaban factores de riesgo: fiebre intraparto (> 37.5ºC), parto prematuro (< 37 semanas) y amniorrexis prolongada (> 18 horas).³

El incremento de los casos de SNT por EGB y los estudios de Boyer y otros autores motivaron la aparición de dos estrategias distintas de prevención: la del American College of Obstetrics and Gynaecologists, que preconizaba la administración de PAI en todas las pacientes que presentaran alguno de los factores de riesgo (fiebre intraparto, parto prematuro o amniorrexis prolongada),¹⁵ y la de la American Academy of Pediatrics, que preconizaba la detección de la colonización vaginal por EGB durante el tercer trimestre de gestación y la administración de PAI sólo a las gestantes colonizadas por EGB que además presentaran alguno de estos factores de riesgo.¹⁶

Una tercera opción, preconizada por otros autores y que es la que iniciamos en nuestro hospital, consideraba conveniente, por dos motivos, estudiar la colonización por EGB en toda gestante y administrar PAI a toda portadora, presentara o no factores de riesgo.¹⁷ Por un lado, administrar PAI solamente a las gestantes que, portadoras de EGB o no, presentaran algún factor de riesgo, excluía de su beneficio a los hijos de las pacientes sin factores de riesgo, que a pesar de tener menos probabilidades de infección constituían un grupo numéricamente importante. Por otro lado, conocer que una gestante era portadora de EGB y esperar a administrarle la PAI hasta que presentara fiebre intraparto o amniorrexis prolongada, implicaba una mayor exposición a la infección.

En 1996, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apostaban ya por dos estrategias claramente diferenciadas: la administración de PAI a toda gestante portadora de EGB, independientemente de que presentara factores de riesgo o no, o bien su administración a todas las gestantes con factores de riesgo, sin previo estudio de la colonización por EGB.⁷

Aunque los estudios de Boyer sobre colonización vaginal por EGB se habían realizado ya empleando un caldo de cultivo selectivo,¹⁸ la detección de EGB en la vagina de la gestante se realizaba mediante diversos medios de cultivo. Unos eran medios en placa no selectivos, como agar sangre,¹⁹ o moderadamente selectivos, como agar sangre con ácido nalidíxico y colistina,¹⁰ o neomicina.²⁰ Otros empleaban caldos no selectivos de enriquecimiento, como el caldo de tioglicolato,²¹ o selectivos, como el Todd-Hewwit con amikacina,¹⁰ o con ácido nalidíxico y gentamicina.^22,23

Algunos autores intentaron la detección rápida de EGB mediante la tinción de Gram del exudado vaginal,²⁴ de escasa fiabilidad, o con técnicas de detección de antígeno como aglutinación de látex y coaglutinación, que se aplicaban directamente a la muestra vaginal²⁵ o previa incubación en un caldo selectivo.²⁶ La poca sensibilidad de estas técnicas, que sólo detectaban colonizaciones muy intensas, hizo que se probaran técnicas de enzimoinmunoensayo y de OIA,^27-29 que no aumentaron de forma clara la sensibilidad y fueron finalmente desaconsejadas.

En la mayoría de los estudios se puso de manifiesto que la utilización de un caldo de enriquecimiento selectivo incrementaba los porcentajes de aislamiento de EGB y finalmente ésta fue la técnica de referencia.^22,23,30

En los años ’80 y ’90 se diseñaron nuevos medios de cultivo selectivos para EGB, como el Islam 31, el GBS medium 32 y el de Granada 33, medios en que las colonias de EGB presentan un color naranja característico que las diferencia del resto de los microorganismos. La facilidad en su lectura, el hecho de obtener resultados positivos en menos de 24 horas en muchas pacientes (un día antes que si se utiliza el caldo selectivo con posterior resiembra en placa) y su sensibilidad, mayor que los medios de agar sangre con antibióticos aunque menor que el caldo selectivo, motivaron que sean usados ampliamente,^34-35 solos o en combinación con un caldo de enriquecimiento selectivo.

El empleo de técnicas de biología molecular para la detección de EGB se inició a finales de los ’90 y demostró una buena sensibilidad.³⁶

Aunque solamente la colonización vaginal en la madre puede ocasionar la colonización del recién nacido, intraútero o a su paso por el canal del parto, y su posterior infección, la posibilidad de que la colonización rectal por EGB pueda conllevar finalmente la colonización vaginal, motivó que la mayoría de autores recomienden la práctica simultánea de cultivo vaginal y rectal para detectar EGB en las embarazadas.^22-23 El empleo de dos hisopos distintos, vaginal y rectal, supone duplicar las muestras a procesar por el laboratorio, sin que la colonización en una u otra zona implique una conducta distinta en cuanto a la administración de PAI. Por este motivo, en nuestro centro se adoptó desde finales del 2002 el empleo de una sola toma vagino-rectal.

Entre 1989 y 1996, la cifra de portadoras de EGB detectadas mediante el cultivo vaginal en AS-ANC en nuestro hospital osciló entre el 6.9% y el 9.4%. Durante esos años diagnosticamos 12 casos de SNT por EGB en gestantes con cultivo vaginal negativo para EGB. La baja sensibilidad del medio de cultivo utilizado o el hecho de que estos cultivos se realizaran a las 28 o 32 semanas de gestación fueron sin duda los que motivaron que durante esos años la incidencia de la infección permaneciera elevada, aunque descendió de 1.89 por 1 000 RNV de 1989-1990 a 0.82-0.84 por 1 000 RNV del resto del período. Sin embargo, y desde 1991, el número de pacientes nacidos en nuestro hospital (internos) con SNT por EGB fue menor que el de pacientes con SNT por EGB remitidos desde otros hospitales (externos).⁹

Los resultados de nuestra política de prevención mejoraron claramente a partir de 1997, gracias a la introducción del cultivo vaginal en caldo selectivo y, a partir del 2001, del estudio de la colonización vaginal y rectal, observando una incidencia de SNT por EGB de 0.26 y 0.13 casos por 1 000 RNV. Durante estos años, el número de pacientes con SNT por EGB nacidos en otros centros y remitidos a nuestro hospital seguía siendo considerable.

Las nuevas recomendaciones de los CDC del año 2002 preconizaban ya de forma clara la detección de la colonización vagino-rectal por EGB en toda embarazada y la administración de PAI a toda gestante portadora de EGB, a las pacientes con fiebre intraparto o parto prematuro y a aquellas gestantes con factores de riesgo en las que no se hubiera estudiado la colonización por EGB.³⁰

Fruto de estas recomendaciones, las políticas de prevención de la SNT por EGB lograron buenos resultados de forma progresiva allí donde se han implementado.^37-40

Prueba de ello son los estudios multicéntricos realizados en Barcelona (España) en los que también participó nuestro hospital. Así, en 1994, en que solo una parte de los 10 hospitales del grupo de estudio tenían implementadas políticas de prevención, la incidencia de la SNT por EGB fue de 1.92 casos por 1 000 RNV, cifra que fue disminuyendo progresivamente hasta alcanzar los 0.29 casos por 1 000 RNV en 1999, manteniéndose entre 1999 y 2003 con cifras de 0.26 a 0.37 por 1 000 RNV.^41-42 Estos y otros trabajos,⁴³ influyeron para que diversas sociedades científicas en España^44-45 recomendaran en 1998 la adopción de medidas de prevención de la SNT por EGB basadas en la administración de PAI a las gestantes portadoras de EGB.

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