Cervical Cancer Detection Screening in Low Resource Settings

Abstract
The emphasis on cytology as the primary cancer detection screening test has overlooked the importance of single visual inspection as a screening strategy to detect cervical and vaginal lesions. Aided visual inspection has proven to have better sensitivity than cytology. In Brazil, the Schiller test is commonly used before naked-eye visual inspection on Pap smear specimens. The Schiller test may have equivalent sensitivity to visual inspection with 5% acetic acid (VIA) but not the same specificity. VIA could be an excellent screening method for cervical cancer detection in low-resource locations. Digital cervicography (DC) is proposed as an adjunct screening test to VIA to avoid unnecessary colposcopy/biopsy.

Key words
acetic acid test, cervical cancer, cervicography, Schiller test, screening

Artículo completo
El cáncer del cuello uterino se encuentra actualmente bien controlado en los países desarrollados –y en algunos lugares, como Canadá, casi ha sido erradicado¹– pero los índices de morbimortalidad siguen siendo altos en los países en vías de desarrollo. Se ha informado que el cáncer del cuello uterino es la tercera causa de muertes relacionadas con cáncer en todo el mundo y la primera en los países en vías de desarrollo.² Esto se atribuye en gran parte al problema continuo de establecer e implementar programas amplios y de bajo costo de detección sistemática del cáncer.

Si bien el mayor reconocimiento general del papilomavirus humano (HPV) como causa principal del cáncer del cuello uterino ha conducido a una mejoría global en las técnicas de detección sistemática, el desafío en los lugares de bajos recursos ha sido elegir procedimientos de prevención y de diagnóstico eficaces y costo-eficientes. La citología, la prueba de detección sistemática más utilizada en el cáncer del cuello uterino en los países desarrollados, requiere varias visitas de la paciente, un examen a intervalos regulares y suficiente infraestructura de laboratorio.³

Una prueba de detección sistemática del cáncer del cuello uterino sumamente específica como la citología^4-6 es muy útil en lugares donde la prevalencia de la enfermedad es baja. Lamentablemente, esto no se aplica a muchos países en vías de desarrollo, donde la infección por HPV y su consecuencia final –el cáncer del cuello uterino– son frecuentes y la prevalencia sigue siendo alta.^7,8


Inspección visual

El énfasis en la citología como prueba primaria de detección sistemática del cáncer del cuello uterino y vaginal ha dado al método de inspección visual aislado un papel menor en la detección de las lesiones. La inspección visual con pruebas auxiliares ha probado tener mejor sensibilidad que la citología⁹ y se considera que es un método primario de detección sistemática de bajo nivel más eficaz.


Inspección visual con solución yodada. Prueba de Schiller

Las lesiones del cáncer del cuello uterino se pueden detectar con la solución de Schiller (2 g de yodo, 4 g de yoduro de potasio, 100 ml de agua destilada) seguida por la observación de las diferentes coloraciones del área tratada. Los tejidos maduros ricos en glucógeno arrojan un color pardo intenso cuando son tratados con solución de Schiller, mientras que los tejidos neoplásicos y displásicos no se colorean y aparecen blancos (Figura 1). La prueba de Schiller se ha utilizado en colposcopia para delinear con precisión los márgenes de la lesión, guiar los procedimientos de biopsia y la conización de lesiones de alto grado dentro del epitelio pavimentoso.¹⁰ Los médicos de Brasil comúnmente implementan la prueba de Schiller antes de la inspección a simple vista de los extendidos de Papanicolaou (Pap). Se ha demostrado que la prueba tiene una sensibilidad equivalente a la inspección visual con ácido acético, pero no la misma especificidad. La hiperqueratosis y el traumatismo del tejido cervical, así como las lesiones intraepiteliales, tienen una representación negativa con la solución yodada.¹¹ El tejido endocervical con escaso glucógeno se tiñe ligeramente y puede conducir a un diagnóstico falso positivo de las neoplasias intraepiteliales.







Inspección visual con solución de ácido acético

Algunos estudios previos muestran el uso de la inspección visual con ácido acético como método alternativo al Pap,^5,12 especialmente en lugares con recursos limitados o cuando la garantía del control estricto de calidad de los Pap es cuestionable.

Se pueden identificar algunas lesiones a simple vista, como el condiloma acuminado o los papilomas vaginales, o incluso las masas vegetativas, pero se visualizan mejor con una solución de ácido acético al 5%. Las lesiones planas neoplásicas por HPV (Figuras 2 y 3) en el cuello uterino no pueden verse con inspección visual simple y habitualmente no son capturadas por la citología aislada. Esas lesiones se consideran subclínicas y son sumamente importantes en la incidencia del cáncer del cuello uterino.












Quince a veinte segundos después de aplicar la solución de ácido acético al 5% se produce la constricción de los vasos sanguíneos y la coagulación transitoria de las proteínas. El tejido neoplásico aparece sobre la superficie del cuello uterino como una lesión acetoblanca con un diseño “geográfico” (Figura 4).







En un estudio que evaluó la inspección visual a simple vista del cuello uterino después de la aplicación de una solución de ácido acético al 5% como alternativa eficaz al extendido de Papanicolaou en la detección sistemática del cáncer del cuello uterino, Bomfim y col.¹² evaluaron 1 154 mujeres que vivían en un área rural del nordeste de Brasil. Se realizó simultáneamente Pap e inspección visual con ácido acético. Las mujeres con resultados positivos tanto en la inspección visual con ácido acético como en el Pap se sometieron a colposcopia y biopsia, cuando estaba indicada. En la detección de lesiones de alto grado dentro del epitelio pavimentoso o más graves, la sensibilidad de la inspección visual con ácido acético y el Pap fue del 100% y del 43%, respectivamente. A pesar de un valor predictivo positivo (VVP) bajo (2.8%), la inspección visual con ácido acético tuvo un valor predictivo negativo del 100% para la detección de lesiones de alto grado dentro del epitelio pavimentoso. Por lo tanto, se podría considerar la inspección visual con ácido acético como un método excelente de detección sistemática del cáncer del cuello uterino en lugares que cuentan con recursos limitados.


Cervicografía digital

La inspección visual con ácido acético muestra cambios tisulares producidos por diferentes ritmos de absorción del ácido acético, generalmente en las células que han sido invadidas por el HPV. No obstante, su baja especificidad (que varía entre el 49% y el 86%)¹³ deja una tasa de 20% de falsos positivos. Para evitar derivaciones innecesarias para colposcopia/biopsia, Hyppólito y col.¹⁴ propusieron la validación de la cervicografía digital (CD) como prueba auxiliar de la inspección visual con ácido acético en la detección sistemática.

La cervicografía utiliza una cámara digital que toma imágenes estáticas del cuello uterino después de la aplicación de una solución de ácido acético al 5%. Las fotografías estáticas de bajo perfil son capturadas con una cámara digital Sony Mavica FD-71 –una cámara de bajo costo pero eficiente y de fácil operación. Es posible examinar los detalles de las lesiones con amplificación computarizada de las imágenes.¹⁵

Se realizó un examen citológico y de inspección visual con ácido acético en 1 292 mujeres, que posibilitó obtener una muestra de 301 casos positivos en la inspección (23.3%) para la cervicografía digital. Sólo los casos positivos diagnosticados mediante CD (149/301; 49.5%) o los extendidos de Pap positivos fueron derivados para colposcopia y biopsia, cuando estaban indicadas.

La CD identificó 81 casos positivos (74 lesiones de bajo grado dentro del epitelio pavimentoso; 5 de alto grado y 2 cánceres). La sensibilidad de la citología fue de 14.8%, mientras que la sensibilidad de la CD fue del 100%. Las especificidades correspondientes fueron 95.4% y 69.1%, respectivamente. El valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo (VPP) de la CD fueron 100% y 54.4%.¹⁴

La alta sensibilidad, especificidad y VPP de la inspección visual con ácido acético que hallaron los autores sugiere que es una prueba auxiliar válida para la detección sistemática del cáncer del cuello uterino en lugares que cuentan con recursos limitados.

Bibliografía del artículo
1. Noorani-Hussein Z. Assessment of techniques for cervical cancer screening project director. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment p. 33, 1997.
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