NEW DATA ABOUT RISK FACTOR OF DEATH IN CHILDREN WITH DIARRHEA AND SHOCK

Abstract
Since data collection and publication of the study conducted by Brandão MB et al in 2005: "Risk factors of death in children with acute diarrhea and shock admitted to the intensive care unit" great advances have been achieved in connection with this issue. Data from the World Health Organization show that mortality due to diarrhea in children younger than 5 years has dropped from 4 million cases to 2.1 million cases. This reduction is around 50%, but the numbers are still quite high. In Brazil, the trend was similar: in 2000, deaths due to acute diarrhea in children under 5 years represented 12% of all deaths of children that age, and in 2004, it was 6.34%. At the pediatric Intensive Care Unit mentioned in the above study, we have observed a reduction in the number of children admitted to the ICU with acute diarrhea and shock. Pediatric patients admitted to the ICU with a diagnosis of acute diarrhea and shock from March 2004 to March 2006 were studied in order to asses their profile. The review undertaken through Medline showed that no studies related to this issue were published in the last 5 years, which means that the study conducted by Brandão MB et al in 2005 is still valid, and is a reference for the management and assessment of this kind of patients.

Key words
acute diarrhea, shock, children, risk factors, mortality

Artículo completo
Desde a coleta de dados e publicação de Brandão MB et al, 2005 em “O óbito em crianças com diarréia aguda e choque em UTI (Risk factors of death in children with diarrhea and shock admitted to the intensive care unit)” alguns avanços foram obtidos em relação ao tema apresentado. Os últimos números da Organização Mundial de Saúde mostram que a mortalidade global pela diarréia em crianças menores de 5 anos caiu de cerca de 4 milhões para 2.1 milhões em dados mais recentes. Foi uma queda ao redor de 50%, entretanto continua sendo um número extremamente elevado, ainda mais se observarmos que em crianças abaixo de 5 anos é a terceira causa de óbito, responsável por 17% da mortalidade, ficando atrás apenas das causas neonatais com 37% (onde a diarréia representa 3% das causas de mortalidade nesta categoria) e pneumonia com 17%. A situação fica mais sombria quando observamos que a desnutrição acompanha 54% destes casos e que a maioria destas mortes ocorre em países em desenvolvimento. Basta observar os dados da Organização Mundial de Saúde que mostram que países desenvolvidos na Europa chegam a ter índices de mortalidade por diarréia de 0.0%, mostrando com isso uma relação direta com saneamento básico, alimentação e educação.

No Brasil esta tendência se mostrou da mesma forma. Dados da Organização Mundial de Saúde mostravam que em 2000 a diarréia aguda representava 12% das mortes em crianças abaixo de 5 anos. Já em 2004, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, a diarréia passou a representar 6.34% das mortes em crianças menores de 5 anos. No estado de São Paulo, região onde foi realizado o primeiro estudo, a mortalidade de crianças menores de 5 anos por diarréia é de 1.83%, a menor taxa encontrada em nosso país, apesar de ainda ser uma taxa alta se comparada com os países do primeiro mundo.

Em relação ao que foi publicado nos últimos 5 anos sobre o assunto, em levantamento feito através de Medline, observamos que nada de novo foi publicado quando se trata de pacientes com diarréia aguda e choque conduzidos em terapia intensiva, tornando o trabalho “O óbito em crianças com diarréia aguda e choque em UTI (Risk factors of death in children with diarrhea and shock admitted to the intensive care unit)” ainda atual e uma referência na condução e avaliação deste tipo de paciente.

Na unidade de terapia intensiva pediátrica onde coletamos dados no período de fevereiro de 1994 até janeiro de 1998, vimos cair drasticamente nos últimos anos o número de internações por diarréia aguda e choque. Para mostrarmos o que tem acontecido foi feito um levantamento do período de março de 2004 a março de 2006, sobre as internações com diagnóstico de diarréia aguda e choque para atualizar o perfil deste tipo de paciente.

Foram internadas no período de março de 2004 a março de 2006 na unidade de terapia intensiva pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas (HC-UNICAMP) 14 crianças com diagnóstico de diarréia aguda e choque. A idade variou de 1 mês a 134 meses, com uma mediana de 4.5 meses. O tempo de internação variou de 9 horas a 264 horas (11 dias), com uma mediana de 63.5 horas (2.6 dias). Dos 14 pacientes internados 1 evoluiu para óbito, sendo que este foi a óbito com menos de 24 horas de internação. Em 12 pacientes foi obtida o base excess que variou de -0.9 a -29.9 com uma mediana de -12.6. Dos 14 pacientes 3 foram submetidos a ventilação pulmonar mecânica (VPM). Pelo número pequeno da amostra não foram excluídos pacientes, dos 14 pacientes, 2 eram portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida (sida), 1 apresentava pneumonia, 1 era portador de síndrome de Down com cardiopatia associada e 1 além do quadro de diarréia e choque apresentava convulsão.

O primeiro dado que chama a atenção quando comparamos esta série com a série do estudo publicado em 2005 é a diminuição dramática do número de pacientes estudados. No primeiro estudo foram incluídos 71 pacientes (17.8 pacientes/ano) e neste 14 (7 pacientes /ano) sendo que se utilizarmos os mesmos critérios de exclusão do estudo original este número cai para 10 pacientes (5 paciente/ano), uma queda de 7 vezes em relação ao primeiro estudo. Esta queda deve estar relacionada às melhorias nas condições básicas de saúde, educação/orientação da população em relação à doença estudada, dados estes que se refletem tanto na queda da taxa de mortalidade por diarréia em crianças menores de 5 anos no mundo e no Brasil.

Associado ao baixo número de internações observa-se, como seria de se esperar, um queda na mortalidade, onde na primeira série foi de 15 óbitos em 71 pacientes contra 1 óbito em 14 ou 10 pacientes, uma queda substancial, mas ainda bastante elevada.

A faixa etária acometida manteve o mesmo perfil da primeira série, predominaram pacientes abaixo de 12 meses, com 10 pacientes abaixo de 6 meses de idade. Apenas 1 paciente estava acima de 5 anos e mesmo assim este era portador de sida.

Em relação aos pacientes que evoluíram para VPM, observamos 3 em 14 pacientes, na série anterior 52 em 71 pacientes evoluíram para VPM, apesar do número pequeno de pacientes podemos observar uma queda, mas mesmo assim manteve-se elevada mostrando uma correlação com a gravidade dos casos como já fora mostrado em brandão MB et al, 2005. Da mesma forma quando se avalia o BE onde apenas 1 paciente apresentava níveis normais, todos os outros com níveis significativamente baixos, demonstrando um distúrbio metabólico importante e esperado em um quadro grave de diarréia.

A doença diarréica continua sendo um problema grave na saúde pública global apesar de observarmos uma diminuição nas causas de óbito. Permanecendo como uma das principais causas de óbito entre pacientes menores de 5 anos de idade nos países do terceiro mundo incluindo os em desenvolvimento. Apesar dos esforços mundiais em diminuir estes números observamos que os principais fatores de risco continuam relacionados à pobreza com a falta de saneamento básico encontrado nos países que enfrentam este problema. A literatura mostra uma escassez de trabalhos a respeito da condução dos casos mais graves, tal fato pode ser explicado pelas condições econômicas destes países não permitirem um investimento em unidades de terapia intensiva, mesmo porque o investimento deve ser feito na atenção primária que não permitiria que tantos casos evoluíssem de forma tão grave. Assim a doença diarréica associada ao choque é considerada uma doença prevenível e, portanto evitável assim como sua evolução para o óbito, sendo que um mínimo de investimento em saneamento básico e saúde pública poderiam levar ao seu desaparecimento tal como ocorre nos países desenvolvidos onde tais condições estão presentes.

Bibliografía del artículo
1. World Health Organization. Child and adolescent health and development Avalaible from www.who.int/child-adolescent-health. Accessed 28 September 2006.
2. Datasus, Ministério da Saúde (Brasil). Avaliable from tabnet.datasus.gov.br. Accessed 1 October 2006.
3. Brandão MB et al. O óbito em crianças com diarréia aguda e choque em UTI. Rev Assoc Med Bras 51(4):237-240, 2005.