Predictive Factors for Tubal Obstruction after Tubal Pregnancy

Abstract
Objectives: We evaluated the hysterosalpingography after the clinical treatment of tubal pregnancy and the possible risk of tubal obstruction through the following parameters: beta-hCG levels, size of the adnexal mass, aspects of the image at ultrasound and color Doppler. Materials and methods: A total of 80 patients submitted to hysterosalpingography after tubal pregnancy treatment from April 1994 to February 2002 were divided into two groups, 30 treated with single-dose methotrexate (50 mg/m² intramuscular) and 50 received expectant management. Results: The patency of the ipsilateral tube was 84% and 78% after the methotrexate and expectant treatments, respectively. After the chi-squared test was performed, it was observed that the beta-hCG levels and the size of adnexal mass were directly related with the tubal obstruction risk. Other variables were not directly related to the tubal obstruction risk. Conclusions: In this study the probability of ipsilateral tubal obstruction depends on the beta-hCG levels and the size of adnexal mass. The increase in beta-hCG levels and in the size of adnexal mass is followed by an enhancement in tubal obstruction risk. Therefore, the beta-hCG and the size of adnexal mass may be effective for the prognostic of the reproductive future of these patients.

Key words
ectopic pregnancy, methotrexate, expectant management, chorionic gonadotropic hormone, hysterosalpingography

Artículo completo
Introducción

El embarazo ectópico (EE) ha mostrado una incidencia creciente en las últimas dos décadas y persiste como la principal causa de muerte relacionada con la gestación en el primer trimestre. Sin embargo, la mayor conciencia acerca de esta patología y la mejor sensibilidad de los inmunoensayos para detección de los niveles séricos de la subunidad beta de gonadotropina coriónica humana (hCG-beta), en conjunto con los avances en la calidad de la ecografía transvaginal, posibilitan el diagnóstico temprano del EE,¹ por lo que el objetivo de salvar la vida se amplió a efectuar intervenciones que permitan preservar la trompa y la fertilidad.

La detección temprana del embarazo tubárico no complicado condujo a métodos de tratamiento menos invasivos, los cuales han reducido marcadamente la necesidad de laparotomía. Así, la cirugía conservadora por laparoscopia, el tratamiento médico con metotrexato (MTX) y el manejo expectante, son alternativas con resultados muy positivos cuando se respetan los criterios para su utilización.

La evolución de la fertilidad de las pacientes con EE no complicado tratadas en forma conservadora, tanto con MTX como con manejo expectante, puede ser evaluada por histerosalpingografía (HSG) o por gestaciones ulteriores.^2,3

La HSG constituye un importante método de diagnóstico luego del tratamiento del EE,^4,5 ya que si se demuestra la permeabilidad tubaria, existe la posibilidad de un embarazo espontáneo; mientras que la presencia de obstrucción bilateral tubaria indica la reproducción asistida con fertilización in vitro como única posibilidad de tratamiento.

Debido a que existe escasa información acerca de la evolución de la fertilidad en pacientes sometidas a tratamiento conservador, tanto con MTX como con manejo expectante, presentamos los resultados reproductivos ulteriores en las mujeres tratadas de acuerdo con nuestro protocolo de manejo expectante y MTX.⁶ En el presente estudio, analizamos mediante HSG la permeabilidad tubaria luego de tratamiento clínico del EE. Evaluamos el posible riesgo de obstrucción tubaria a partir de los siguientes parámetros: títulos iniciales de hCG-beta, tamaño de la masa anexial, aspecto de la imagen en la ecografía y Doppler color.


Pacientes y métodos

Este estudio prospectivo se realizó entre abril de 1994 y febrero de 2002, período en el cual se diagnosticaron 380 casos de EE no complicado; 60 de los cuales fueron asignados a tratamiento sistémico con MTX (50 mg/m² intramusculares), 200 se controlaron con manejo expectante y 120 se trataron con cirugía. El tratamiento no quirúrgico fue efectuado en 260 casos, y 80 de estas pacientes fueron sometidas posteriormente a HSG, divididas en dos grupos: 30 que recibieron una dosis única de MTX, y 50 tratadas con manejo expectante.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución y todas las pacientes que participaron firmaron su consentimiento informado, en el cual se describía el procedimiento completo.

El diagnóstico del EE se realizó mediante la evaluación de la historia clínica de la paciente, examen ginecológico con ecografía transvaginal y por determinación cuantitativa de los niveles séricos de hCG-beta. Una vez confirmado el diagnóstico, las pacientes cuyas masas anexiales medían 3.5 cm o más fueron evaluadas mediante dos determinaciones cuantitativas de hCG-beta, a intervalos de 24/48 horas.

La concentración sérica de hCG-beta fue medida por método de inmunoenzimoensayo (AIA-Pack beta-hCG, Tosoh Medic, Inc., Yamaguchi, Japón), de acuerdo con el Tercer Estándar Internacional. Las ecografías transvaginales se realizaron con un transductor vaginal de 7.5 MHz, con equipamiento Synerg (General Electric, Milwaukee, EE.UU.).

Los criterios de inclusión para el tratamiento con MTX consistieron en la estabilidad hemodinámica, niveles de hCG-beta sostenidos o crecientes a intervalos de 24/48 hs, diámetro transversal de la masa anexial ? 3.5 cm, deseo de nuevos embarazos y consentimiento para participar en el estudio, expresado por la firma de un documento aprobado por el comité de ética de la institución.

Fueron excluidas las pacientes clínicamente inestables, con antecedentes de sensibilidad al MTX, discrasias sanguíneas, enfermedades hepáticas o renales.

Las participantes que cumplieron los criterios de selección fueron tratadas con una dosis única de MTX de 50 mg/m² por vía intramuscular (IM), con evaluación de los niveles de hCG-beta en los días 1, 4 y 7 luego de la aplicación. El protocolo establecía que las pacientes sin disminución de los niveles de hCG-beta entre los días 4 y 7 recibirían una segunda dosis de MTX (50 mg/m²), una semana después de la primera. La disminución de los niveles de hCG-beta entre los días 4 y 7 permitió el seguimiento ambulatorio de las pacientes, en forma semanal, hasta que alcanzaron valores menores de 5 mUI/ml. En presencia de dolor abdominal significativo o la sospecha de ruptura tubaria, las pacientes fueron hospitalizadas

Consideramos que el tratamiento había sido exitoso cuando los niveles de hCG-beta se negativizaron (< 5 mUI/ml), mientras el fracaso fue definido por la necesidad de tratamiento quirúrgico.

La HSG se realizó luego de 3 o 6 meses de finalizar el tratamiento, ya que habitualmente en ese período desaparecen las masas anexiales en la ecografía.

Los criterios de inclusión para manejo expectante fueron la estabilidad hemodinámica, descenso de los niveles de hCG-beta a intervalos de 24/48 hs, diámetro transversal de la masa anexial ? 3.5 cm, deseo de embarazo futuro y consentimiento para participar en el estudio, expresado en un documento firmado, aprobado por el comité de ética de la institución.

Las pacientes se monitorizaron en forma semanal, hasta que los niveles de hCG-beta cayeron por debajo de 5 mUI/ml, y se efectuó HSG una vez que la masa anexial no fue detectable por ecografía.

El examen por HSG se realizó bajo observación fluoroscópica, con medio de contraste hidrosoluble y catéter balón de silicona; asimismo, se consideró que existía una anormalidad cuando no fue posible observar salida del colorante por el orificio tubario distal. El equipo utilizado fue un Challenge N 800 con 800 miliamperes.

El análisis estadístico se efectuó con prueba de chi cuadrado⁷ para evaluar el riesgo de obstrucción de la trompa en relación con los siguientes parámetros: títulos iniciales de hCG-beta (> 5 000, 1 500-5 000, < 1 500 mUI/ml), tamaño de la masa anexial (> 3.0-3.5, 2.6-3.0, < 2.5 cm), aspecto de la imagen ecográfica (embrión vivo, anillo tubario, hematosálpinx) y Doppler color (alto riesgo: flujo trofoblástico en más de 2/3 de la masa anexial; mediano riesgo: flujo con 1/3 a 2/3 de compromiso del anillo tubario; bajo riesgo: flujo que compromete menos de 1/3 de la masa anexial).


Resultados

Los hallazgos de la HSG postratamiento en la trompa ipsilateral se detallan en la tabla 1. El pasaje libre por la trompa ipsilateral luego del tratamiento con MTX se observó en el 84% de los casos (25 de 30), y en el 78% de las pacientes tratadas con manejo expectante (39 de 50). Asimismo, la permeabilidad de la trompa contralateral se constató en 97% y 92% de los casos tratados con MTX y manejo expectante, respectivamente; sin diferencias significativas entre los grupos.







Las pruebas de chi cuadrado evaluaron los siguientes parámetros: títulos iniciales de hCG-beta, tamaño de la masa anexial, aspecto de la imagen en la ecografía y con Doppler color, y su correlación con los resultados en la HSG efectuada luego de tratamiento clínico deL EE no complicado (tablas 2, 3, 4 y 5). Los resultados de la prueba de chi cuadrado mostraron que los niveles de hCG-beta y el tamaño de la masa anexial se relacionaron directamente con el riesgo de obstrucción tubaria; así, el incremento de hCG-beta y del tamaño de la masa anexial fueron seguidos por un agravamiento en el riesgo de obstrucción tubaria bilateral. No se observó relación directa de otras variables con el riesgo de obstrucción tubaria.






















Discusión

El presente trabajo se realizó con el propósito de evaluar la HSG luego del tratamiento clínico del EE, ya que la evolución de la fertilidad y el riesgo de obstrucción tubaria son de suma importancia en el asesoramiento de las parejas, acerca de su pronóstico reproductivo.

Podemos evaluar la fertilidad indirectamente por la HSG, y en forma directa por el embarazo;^8,9 ya que, a pesar de los inconvenientes y dudas que pueden surgir en la valoración de esta prueba, la HSG se considera un buen método de examen para evaluar la permeabilidad tubaria.¹⁰

Creemos que la resolución espontánea del EE en casos seleccionados, sin intervenciones sobre la trompa, no debería provocar lesiones tubarias y tendría que resultar en una buena evolución de la fertilidad a largo plazo.¹¹ Los hallazgos en la HSG mostraron que en el 84% de las pacientes tratadas con MTX y el 78% de los casos con manejo expectante, las trompas afectadas estaban permeables; lo que resulta semejante a los informes de otros trabajos.^2,3,5 Esta alta tasa de trompas radiológicamente normales luego del tratamiento clínico prueba que la regresión espontánea del EE no produce mayores lesiones tubarias; por lo que el riesgo de repetición del EE es reducido. Sin embargo, los hallazgos radiológicos normales no informan nada acerca de la función de la trompa, cuya alteración puede ser una causa de EE. Por otra parte, si los resultados de la HSG demuestran obstrucción tubaria bilateral, la probabilidad de una gestación espontánea es muy reducida, y estas parejas deberían tratarse con fertilización in vitro. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es identificar posibles variables que permitan predecir la obstrucción tubaria, antes del tratamiento.

Como norma, antes de optar por el tratamiento clínico del EE, respetamos ciertos criterios de inclusión, como los niveles iniciales de hCG-beta, el tamaño de la masa anxial, el aspecto de la imagen en la ecografía y el Doppler color.⁶ En este estudio, tratamos de establecer si alguno de esos criterios puede predecir un aumento del riesgo de obstrucción tubaria, y los resultados indicaron que los niveles de hCG-beta y el tamaño de la masa anexial se relacionaron directamente con dicho riesgo.

La explicación de estos eventos probablemente se deba a que en los casos con niveles elevados de hCG-beta hay mayor invasión de tejido trofoblástico en la serosa tubaria, que agrava la lesión de la trompa e incrementa su tamaño.

La hCG-beta es el parámetro considerado de mayor importancia para el tratamiento con MTX, en el EE no complicado; ya que numerosos autores demostraron^6,12 que los niveles más altos disminuyen las probabilidades de éxito del tratamiento.

Las pacientes con indicaciones para manejo clínico del EE tienen siempre un importante deseo de embarazo futuro; por lo que resulta fundamental contar con parámetros como los niveles de hCG-beta¹³ y el tamaño de la masa anexial, a fin de predecir las secuelas sobre las trompas. Si existe alta probabilidad de obstrucción tubaria el mejor tratamiento sería entonces la cirugía, que permite evitar las dudas inherentes al éxito del manejo clínico. Por otra parte, si los niveles de hCG-beta son muy bajos y la masa nexial es de pequeño tamaño, está mejor indicado el tratamiento clínico, ya que las posibilidades de conservar la trompa y su permeabilidad son elevadas.

En conclusión, deseamos enfatizar que actualmente existen numerosas controversias acerca de las opciones de tratamiento del embarazo ectópico; sin embargo, para decidir por una de estas alternativas, debemos tomar en consideración los deseos de la paciente acerca de un nuevo embarazo.


Conclusiones

En el presente estudio, la probabilidad de obstrucción tubaria ipsilateral depende de los niveles de hCG-beta y del tamaño de la masa anexial; ya que el incremento de ambos parámetros es seguido por un agravamiento en el riesgo de obstrucción. En consecuencia, el tamaño de la masa anexial y los niveles séricos de hCG-beta pueden ser de utilidad en el pronóstico de la evolución de la fertilidad de estas pacientes.

Bibliografía del artículo
1. Ankun WM, Van der Veen F, Hamerlynk JVTH, Lammes FB. Transvaginal sonography and human chorionic gonadotrophin mensurements in suspected ectopic pregnancy; a detailed analysis of a diagnostic approach. Human Reproduction 8:1307-11, 1993.
2. Debby A, Golan A, Sadan O, Zakut H, Glezerman M. Fertility outcome following combined methotrexate treatment of unruptured extrauterine pregnancy. BJOG 107(5):626-30, 2000.
3. Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 68(6):1043-6, 1997.
4. Mol BWJ, Swart P, Bossut PMM, Van Der Veen F. Hysterosalpingography an important tool in predicting fertility outcome? Fertil Steril 67:663-9, 1997.
5. Stovall TG, Ling FW, Gray LA, Carson SA, Buster JE. Methotrexate treatment of unruptured ectopic pregnancy: a report of 100 cases. Obstet Gynecol 77:5, 1991.
6. Elito Junior J, Reichmann A, Uchiyama M, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynecol Obstet 67:75-9, 1999.
7. Tamhane AC, Dunlop DD. Statistics and data analysis from elementary to intermediate. New Jersey, Prentice Hall, 2000.
8. Glatstein IZ, Sleeper LA, Lavy Y, Simon A, Adoni A, Palti Z, Hurwitz A, Laufer N. Observer variability in the diagnosis and management of the hysterosalpingogram. Fertil Steril 67:233-7, 1997.
9. Job-Spira N, Fernadez ZH, Bouyer J. Ruptured tubal ectopic pregnancy risk factors and reprodutive outcome: results of a population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 180:938-44, 1999.
10. Mass JWM, Evers JLH, Riet G, Kessels AGH. Pregnancy rate following normal versus abnorrnal hysterosalpingography findings: a meta-analysis. Gynecol Obstet Invest 43:79-83, 1997.
11. Zohav E, Gemer O, Segal S. Reproductive outcome after expectante management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Reprod Biol 66(1):1-2, 1996.
12. Lipscomb GH, Maccord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate therapy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 93:590-3, 1999.
13. Elito Jr J, Han KK, Camano L. Values of beta-human chorionic gonadotropin as a risk factor for tubal obstruction after tubal pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 84(9):864-867, 2005.