Autor: Martín Ruiz Ortiz Columnista Experto de SIIC Artículos publicados por Martín Ruiz Ortiz

Conclusión breve
En la fibrilación auricular no valvular la anticoagulación oral, instaurada de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas, es efectiva y segura en la práctica clínica diaria para pacientes menores de 75 años.

Resumen

Para estudiar la efectividad y seguridad de la anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular crónica en pacientes menores de 75 años de la práctica clínica diaria incluimos en un estudio prospectivo 345 pacientes consecutivos atendidos entre el 1 de febrero de 2000 y el 1 de febrero de 2002 en dos consultas de cardiología. Se les indicó tratamiento anticoagulante de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas y fueron seguidos para evaluar eventos mayores (muerte, ictus, accidente isquémico transitorio, embolismos periféricos o hemorragia grave) por grupo de tratamiento. Los pacientes con terapia anticoagulante (n = 262, 76%) presentaron una mayor frecuencia de hipertensión y embolismo previo y un mayor número de factores de riesgo cardioembólicos (p < 0.001); el 92% de los pacientes tratados sin anticoagulantes recibieron antiagregantes. Tras 23 ± 13 meses de seguimiento, la tasa (por 100 pacientes-año) de eventos embólicos (0.82 frente a 3.42, p = 0.022) fue menor en los pacientes que recibieron anticoagulantes, sin diferencias significativas en las tasas de sangrado grave (0.61 frente a 1.37, p = 0.39), ni en la mortalidad total (1.23 frente a 1.37, p = 0.96). La anticoagulación oral en la fibrilación auricular no valvular de aucerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas es efectiva y segura en pacientes menores de 75 años en la práctica clínica diaria.

Palabras clave
fibrilación auricular, anticoagulantes, prevención, accidente cerebrovascular

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Cardiología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Cuidados Intensivos, Farmacología, Geriatría, Hematología, Medicina Familiar, Medicina Farmacéutica, Medicina Interna, 

Enviar correspondencia a:
Martín Ruiz Ortiz, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, 14005, Córdoba, España

Patrocinio y reconocimiento
Queremos agradecer el trabajo paciente e imprescindible de las enfermeras Mercedes Ortiz Funes e Inmaculada Muñoz Alamo, sin las cuales este trabajo no hubiera sido posible. Este trabajo recibió una Beca de Investigación de la Fundación Mapfre Medicina.

EFFECTIVENESS AND SAFETY IN DAILY CLINICAL PRACTICE OF ORAL ANTICOAGULATION IN PATIENTS AGED LESS THAN 75 YEARS WITH NONVALVULAR ATRIAL FIBRILLATION

Abstract
Our objective was to study the effectiveness and safety of oral anticoagulation for permanent non-valvular atrial fibrillation in patients younger than 75 years seen in daily clinical practice. In a prospective study, we included 345 consecutive patients seen since February, 1st 2000 to February 1st 2002 in two outpatient cardiology clinics. Anticoagulant treatment was indicated following scientific societies recommendations; and patients were divided in treatment groups and followed for major events (death, stroke, transient ischemic attack, peripheral embolism or severe haemorrhage). Anticoagulated patients (n = 262, 76%) presented hypertension and previous embolism more frequently; as well as a greater number of cardioembolic risk factors (p < 0.001). Ninety-two percent of non-anticoagulated patients received platelet aggregation inhibitors. After 23 ± 13 months of follow-up, the rate of embolic events (per 100 patients-year) was lower in anticoagulated patients (0.82 versus 3.42, p = 0.022). Rates of severe bleeding (0.61 versus 1.37, p = 0.39) and all-cause mortality (1.23 versus 1.37, p = 0.96) showed no significant differences. Oral anticoagulation in non-valvular atrial fibrillation following the recommendations of scientific societies is effective and safe in patients younger than 75 years in daily clinical practice.

Key words
atrial fibrillation, anticoagulants, prevention, stroke

Artículo completo
Introducción

La fibrilación auricular no valvular (FANV) está claramente asociada a un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas. La anticoagulación oral demostró reducir la frecuencia de embolismos en esta patología en una serie de ensayos clínicos que incluyeron, en su mayoría, pacientes menores de 75 años.¹ Sin embargo, los estudios observacionales de pacientes no seleccionados con FANV que examinan la efectividad de este tratamiento en la práctica clínica diaria son escasos^2-5 y aunque la mayoría de ellos^2-4 sugieren que esta terapia es tan efectiva en el “mundo real” como en los ensayos, otro estudio concluye que la efectividad de la anticoagulación en esta situación podría ser menor que la eficacia descrita en los ensayos clínicos.⁵ Nuestro grupo describió previamente la utilidad de un protocolo de manejo en la consulta ambulatoria para incrementar la prescripción de anticoagulantes en esta población⁶ y publicamos los resultados de seguimiento en la serie completa⁷ y en el subgrupo de pacientes de 75 o más años.⁸ El presente artículo pretende evaluar la efectividad y seguridad de este tratamiento en los pacientes menores de 75 años con FANV, una población más similar, en cuanto a edad, a la incluida en los ensayos clínicos.


Pacientes y métodos

Criterios de inclusión de pacientes

En el estudio se incluyeron todos los pacientes consecutivos con FANV permanente revisados entre el 1 de febrero de 2000 y el 1 de febrero de 2002 en dos consultas de cardiología, situadas en centros periféricos de especialidades dependientes de un hospital universitario. Los pacientes fueron referidos por atención primaria, servicios de urgencias u hospitalización de cardiología y medicina interna. En cada paciente se valoró la posibilidad de cardioversión farmacológica o eléctrica, excluyendo a todos aquellos en que finalmente se consiguió la reversión a ritmo sinusal. Los pacientes con flutter fueron también excluidos. Para este estudio, se seleccionaron los pacientes de menos de 75 años. Este protocolo recibió la aprobación ética habitual para estudios observacionales en nuestra institución y los pacientes dieron su consentimiento informado.


Protocolo de estudio

Nuestros protocolos de estudio y de profilaxis tromboembólica^6-8 fueron establecidos por consenso entre los investigadores, tras revisar las Guías de la Sociedad Española de Cardiología para tratamiento antitrombótico,⁹ publicadas antes del diseño del proyecto, y la evidencia científica disponible en el momento. Durante el estudio se publicaron las guías del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology sobre fibrilación auricular¹⁰ y las guías de la Sociedad Española de Cardiología para arritmias cardíacas.¹¹ Tras revisar atentamente ambos documentos, el protocolo no se modificó pues pensamos que era coherente con los principios básicos de las tres recomendaciones.

En todos los pacientes se realizó un estudio completo, con historia clínica, exploración física, análisis de sangre (incluyendo hematimetría, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y estudio de coagulación), electrocardiograma y radiografía de tórax. Se realizó además un ecocardiograma a todo paciente en el que se sospechó una cardiopatía estructural y siempre que la decisión de anticoagular dependiera de su resultado.

Los factores de riesgo cardioembólico considerados fueron los siguientes: edad avanzada (no más de 75 años, ausente en todos los pacientes de este subestudio), hipertensión arterial, diabetes mellitus, evento cardioembólico previo, historia de cardiopatía isquémica o de insuficiencia cardíaca, dilatación auricular izquierda (diámetro anteroposterior > 50 mm) y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < 0.45).

Se definieron como contraindicaciones absolutas para la anticoagulación la hemorragia grave reciente, la hipertensión arterial grave mal controlada, la enfermedad digestiva con alto riesgo de sangrado, el probable incumplimiento terapéutico, la anemia grave no filiada, la alta probabilidad de traumatismos frecuentes y la negativa del enfermo. Se consideró probable el incumplimiento terapéutico si en el paciente concurrían algunos de los siguientes factores: incumplimiento terapéutico persistente en el pasado, analfabetismo, déficit visuales o cognitivos serios con carencia de apoyo familiar o social adecuado, etc. Se registraron prospectivamente todos los factores de riesgo y las contraindicaciones absolutas para la anticoagulación.


Protocolo de profilaxis tromboembólica

A los pacientes sin factores de riesgo cardiembólico o con contraindicación absoluta para la anticoagulación se les indicó tratamiento con aspirina, otros antiagregantes, o bien ningún tratamiento antitrombótico, a juicio del médico responsable. A los pacientes sin contraindicación absoluta para la anticoagulación y con dos o más factores de riesgo se les ofreció tratamiento anticoagulante. Se dedicó tiempo suficiente a explicar las ventajas del tratamiento, con vistas a evitar las negativas por información incompleta o inadecuada. En los que, sin tener contraindicación absoluta, sólo presentaron un factor de riesgo, se dejó la decisión a criterio del cardiólogo responsable. Finalmente, se registró el tratamiento empleado en cada paciente y se establecieron dos claros grupos de estudio: los pacientes tratados con anticoagulantes, por un lado, frente a todo el resto de la serie, por otro (recibieran o no antiagregantes).


Tratamiento anticoagulante y controles

Los pacientes asignados a recibir anticoagulación fueron derivados al Servicio de Hematología del hospital. La inmensa mayoría de ellos recibió acenocumarol, y sólo una minoría, warfarina. Las extracciones sanguíneas para determinar el INR (International Normalised Ratio) fueron realizadas en el hospital o en los centros de salud de los pacientes, enviándose las muestras al Servicio de Hematología, donde los resultados fueron evaluados por hematólogos expertos que desconocían la realización del estudio. En general, el INR objetivo fue entre 2 y 3, más cercano a 2 en los pacientes cuyo único factor de riesgo era la edad avanzada, y más próximo a 3 en aquellos con un evento embólico previo o varios factores de riesgo. El INR obtenido, junto con el plan de tratamiento, era recogidos por los pacientes en el Servicio de Hematología o enviados por fax al centro de salud correspondiente en el mismo día.


Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos con revisiones anuales, registrándose la aparición de eventos mayores: ictus, accidente isquémico transitorio (AIT), embolia periférica, hemorragia grave o muerte por todas las causas. Para el diagnóstico de ictus o AIT se exigió un déficit neurológico agudo de más o menos de 24 horas de duración, respectivamente, que no fuera explicado por otras etiologías (por ejemplo, hemorragia, trauma, infección) y que fuera confirmado por un neurólogo. El diagnóstico de embolia periférica fue definido como la presencia de una clínica compatible y un émbolo identificado por ecografía vascular, examen intraoperatorio o hallazgos anatomopatológicos, confirmado siempre por un cirujano vascular. Se consideraron hemorragias graves aquellas que requirieron transfusión o ingreso hospitalario. Al final del estudio, los pacientes perdidos en el seguimiento fueron buscados activamente por correo o entrevista telefónica con ellos o sus médicos de atención primaria.


Análisis estadístico

Todos los datos basales y de seguimiento se introdujeron en una base de datos creada en el programa SPSS v 8.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, EE.UU.). Los datos cuantitativos se presentan como la media ± 1 desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC) para datos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Los parámetros cualitativos se expresan en porcentajes. La comparación entre subgrupos se realizó con la prueba de la t de Student para variables cuantitativas paramétricas, con la de la U de Mann-Withney para variables cuantitativas no paramétricas y con la de χ² para variables cualitativas, empleando la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. Las tasas de eventos embólicos, mortalidad y hemorragias graves se expresan por 100 pacientes-años, y se compararon con el test de χ², empleando la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. La supervivencia libre de eventos fue estimada para cada grupo usando el método actuarial de Kaplan-Meyer, empleando la prueba de log-rank para las comparaciones entre subgrupos. Se buscaron factores independientes predictores de eventos embólicos, supervivencia o sangrado grave usando el método de los riesgos proporcionales de Cox, en una regresión por pasos hacia atrás, incluyendo como covariables la edad, sexo, hipertensión, diabetes, evento embólico previo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, dilatación auricular izquierda, disfunción ventricular izquierda, número de factores de riesgo cardioembólicos y tratamiento anticoagulante. Se seleccionaron estas variables tras una revisión de la literatura, intentando no excluir ninguna variable conocida que pudiera tener importancia pronóstica. Los resultados son presentados como hazard ratios (HR) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete informático SPSS.


Resultados

Características generales y síntomas

Del 1 de febrero de 2000 al 1 de febrero de 2002 fueron incluidos 624 pacientes, de los cuales 345 tenían menos de 75 años y constituyen el grupo de estudio. Su edad fue de 69 años (RIC 64.5-72 años), con un 50% de varones. El 39% tenía entre 65 y 69 años; el 36%, entre 70 y 74 años, y el 25% era menor de 65 años. Un 76% de pacientes estaban asintomáticos, el 21% presentaba disnea, el 2% palpitaciones y el 1% angor.


Factores de riesgo cardioembólicos y contraindicaciones para anticoagulación

La FANV se asoció mas frecuentemente con hipertensión arterial (56%), y en segundo lugar, con la ausencia de cardiopatía estructural (23%), seguida por las miocardiopatías (10%), cardiopatía isquémica (9%) y otras cardiopatías (2%). Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial, seguida de la dilatación auricular izquierda y la embolia previa (tabla 1). No presentaron factores de riesgo 48 pacientes (14%), 111 pacientes (32%) tenían un factor de riesgo, 118 pacientes (34%) dos factores, 52 pacientes (15%) tres y 16 pacientes (5%) cuatro o más factores de riesgo. Por tanto, 297 pacientes (86%) presentaron uno o más factores de riesgo cardioembólicos. De éstos, 28 (9%) tenían al menos una contraindicación absoluta para la anticoagulación, la más frecuente, el alto riesgo de incumplimiento terapéutico significativo (n = 10, 35.7%), seguida por la negativa del paciente (n = 9, 32.1%), la enfermedad gastrointestinal con alto riesgo de sangrado grave (n = 4, 14.3%), el sangrado grave reciente (n = 2, 7.1%), la hipertensión grave descontrolada (n = 1, 3.6%), la alta probabilidad de traumatismos frecuentes o graves (n = 1, 3.6%) y la anemia grave (n = 1, 3.6%).







Porcentaje de anticoagulación

De los 269 pacientes con uno o más factores de riesgo y sin contraindicación para la anticoagulación, recibieron terapia anticoagulante finalmente 253 pacientes (94% de este grupo, 76% del total de la serie). No recibieron anticoagulación 92 pacientes: 28 por contraindicaciones, 48 por ausencia de factores de riesgo cardioembólico, y 16 pacientes por decisión del cardiólogo responsable, todos ellos con un solo factor de riesgo cardioembólico.


Características generales por grupo de tratamiento

Los pacientes con anticoagulación presentaron mayor frecuencia de hipertensión (74% frente a 40%, p < 0.001) y embolismo previo (19% frente a 2%, p < 0.001), así como un mayor número de factores de riesgo cardioembólicos (1.9 ± 0.9 frente a 0.9 ± 1.1, p < 0.001), una edad media más avanzada (68 ± 6 años frente a 66 ± 7 años, p = 0.002) y una menor frecuencia de FANV sin cardiopatía estructural ni hipertensión (14% frente a 49%, p < 0.001). También observamos una tendencia a una mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca (12% frente a 5%, p = 0.055) y diabetes (27% frente a 17%, p = 0.07) que no alcanzó significación estadística. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la frecuencia de sexo varón, cardiopatía isquémica, dilatación auricular izquierda o disfunción ventricular izquierda. Los pacientes sin terapia anticoagulante recibieron antiagregantes en el 92% de los casos, el 80% con aspirina.


Eventos en el seguimiento

Tras una mediana de seguimiento de 23 ± 13 meses, se obtuvieron datos de 333 pacientes (96.5%), 252 con anticoagulantes (488 pacientes-años) y 81 sin anticoagulación (146 pacientes-años). A pesar de un perfil cardioembólico más desfavorable, las tasas de eventos embólicos (AIT, ictus o embolismo periférico), fueron menores en los pacientes anticoagulados, sin diferencias significativas en la frecuencia de hemorragias graves ni en la mortalidad total (tabla 2). Los INR al ingreso de los cuatro pacientes anticoagulados con eventos embólicos estaban entre 1.7 y 2.7. La mayoría de los sangrados graves no mortales fueron de origen gastrointestinal en ambos grupos (3/5, 60%). Se registró un solo sangrado mortal: una hemorragia cerebral en un paciente no anticoagulado que tampoco recibió antiagregantes y que había tenido un sangrado intracraneal previo. El INR de los tres pacientes anticoagulados con hemorragia grave fue de 3, 3.2 y 5.6, respectivamente. La mitad de las muertes por otras causas en ambos grupos fue debida a enfermedades cardiovasculares. La supervivencia libre de embolismo o hemorragia grave fue significativamente mejor en los pacientes anticoagulados (figura 1).

Figura 1. Probabilidad de supervivencia libre de embolismo o hemorragia grave por grupo de tratamiento.

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