HCV Infection and Pregnancy

Abstract
Hepatitis C virus (HCV) infection is most often asymptomatic but it has a potential for long term morbidity and mortality in terms of chronic active hepatitis, cirrhosis, hepatocellular carcinoma and liver failure. The prevalence of anti HCV seropositivity in pregnant women is reported to be between 1-5% with relatively little international variation. The prevalence is found to be higher in intravenous- drug users. Risk factors for infection are well described, with direct percutaneous exposure the most efficient mode of transmission. Vertical transmission may occur, particularly in highly viraemic and anti-human immunodeficiency (HIV) positive mothers. Past history of surgical procedures may be the most important factor for transmission of hepatitis C virus infection in the resource poor settings. No adverse effect on pregnancy outcome was observed in terms of gestational age, Apgar score and baby weight when compared with the controls. Pregnancy is also not considered to cause deterioration of liver disease in women who have hepatitis C. Based on the current evidence, routine antenatal screening for HCV should not be introduced and neither elective caesarean section nor avoidance of breastfeeding should be recommended to HCV infected women to prevent mother-to-child transmission.

Key words
hepatitis C virus, pregnancy, obstetric outcome, screening

Artículo completo
La hepatitis C crónica es un problema de salud pública mundial que afecta a las madres y a sus hijos por igual. Se estima que la prevalencia global de la infección crónica provocada por el virus de la hepatitis C (VHC) es aproximadamente del 3% (cerca de 170 millones de personas infectadas por el VHC). Existe una variación geográfica considerable que oscila entre el 0.01% al 0.1%, en el Reino Unido y Escandinavia, y el 17% al 26%, en Egipto.¹

La hepatitis C es una enfermedad lentamente progresiva que tiene secuelas significativas a largo plazo. El VHC es un virus ARN de cadena única perteneciente a la familia Flaviviridae. El tiempo medio desde la exposición al VHC hasta la seroconversión es de 8 a 9 semanas. Los individuos infectados de manera aguda pueden presentar un cuadro de hepatitis clínicamente notorio con náuseas, vómitos, disminución del apetito, fiebre, dolor abdominal e ictericia. Sin embargo, la mayoría de los pacientes (60%-70%) con hepatitis C aguda (HCA) son asintomáticos o presentan síntomas mínimos. Sólo el 20% de los casos se presentan con ictericia.^2,3

Frecuentemente, los casos asintomáticos son identificados mediante la vigilancia de los individuos expuestos a punciones por agujas, abuso de drogas intravenosas, hemodiálisis de largo plazo, etcétera. En general, el diagnóstico se lleva a cabo sobre la base de la seroconversión de anticuerpos contra el VHC y de la presencia de ARN del VHC en la primera muestra de suero. El mejor método para detectar la infección aguda producida por el VHC es la detección sistemática de los pacientes con un riesgo elevado de seroconversión, análisis previamente negativos y actualmente positivos. Luego del inicio de los síntomas de HCA, la aparición de anticuerpos contra el VHC puede demorar de 3 a 6 meses. En esta situación, el diagnóstico de HCA requiere la detección del ARN del VHC en sangre.^4,5

La incidencia de hepatitis C crónica luego de la HCA varía entre el 54% y el 80%.^6-9 Este riesgo es mucho más bajo entre los individuos jóvenes en comparación con los ancianos debido a que los primeros presentan mayor probabilidad de depuración espontánea del virus.^10-13 En general, la depuración viral espontánea durante los primeros 3 meses de infección tiene lugar en hasta un 50% de los pacientes con HCA sintomática.¹⁰ La hepatitis C crónica, tras un período de 20 años, evoluciona a cirrosis en el 2% al 4% de las mujeres jóvenes o en el 20% al 30% de los pacientes de mediana edad que fueron sometidos a transfusiones. Además, cada año, el 1% al 6% de los pacientes cirróticos presentará carcinoma hepatocelular.^8,14-17

Alrededor del 25% de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen infección simultánea por el VHC.¹⁸ La positividad de anticuerpos contra el VHC en cualquier mujer se relaciona independientemente con el uso de drogas inyectables y la realización de tatuajes en las prisiones.¹⁹ En la actualidad, el uso de drogas inyectables da cuenta del 60% de los casos de transmisión del VHC en los Estados Unidos.

Actualmente, la transfusión de sangre es una causa infrecuente de infección recientemente adquirida.² La detección sistemática de anticuerpos anti-VHC para los hemoderivados introducida durante el comienzo de la década de 1990 minimizó este modo de adquisición del virus. El riesgo de contraer hepatitis C mediante las relaciones sexuales es poco claro. No obstante, tener o haber tenido una pareja sexual con antecedente de parejas sexuales múltiples puede representar un factor de riesgo potencial. Aparentemente, la transmisión sexual del VHC es ineficiente en comparación con la transmisión del virus de la hepatitis B. La transmisión a las parejas sexuales de las personas con infección crónica por el VHC sin otros factores de riesgo de infección es de alrededor del 5% (oscila entre 0 y 15%).^2,20-22 El contacto doméstico con una persona infectada se asoció con un índice de transmisión no sexual del 4% (variación de 0 a 11%).^20,23,24

Aproximadamente el 7% al 8% de las mujeres portadoras del virus de la hepatitis C lo transmiten a su descendencia. En mujeres con infección concomitante por el VIH, el índice de transmisión es más elevado (19%).²⁵ En el presente, la transmisión vertical a partir de las madres infectadas es el modo de infección predominante entre los niños. Las mujeres con viremias bajas (menores de 10⁶/ml) tienen pocas probabilidades de transmitir el virus de la hepatitis C al feto. Las mujeres con viremias elevadas, con lesión hepática grave o que cursan la fase aguda de la infección tienen una probabilidad elevada de transmitir la hepatitis C al feto. En numerosos estudios epidemiológicos de gran magnitud no pudo determinarse que la lactancia tenga relación con la transmisión de la hepatitis C de la madre al hijo. Sin embargo, las mujeres VHC positivas no deberían amamantar ante la presencia de grietas o lesiones sangrantes del pezón.

En un estudio llevado a cabo en Pakistán se halló que el antecedente de intervenciones quirúrgicas es el factor más importante para la transmisión de la infección ocasionada por el virus de la hepatitis C.²⁶ Es posible que la utilización de equipamiento médico no esterilizado sea un factor de riesgo importante responsable de un índice de prevalencia superior al 20% en ciertas zonas de Egipto.²⁷ En los países de bajos recursos en los cuales la esterilización adecuada del equipamiento utilizado para efectuar procedimientos invasivos se practica pocas veces o nunca, el riesgo de infección yatrogénica por VHC es elevado.

Los tatuajes y las perforaciones corporales (piercing) son factores de riesgo potenciales de infección ocasionada por el VHC, particularmente cuando son llevados a cabo en forma casera o por profesionales no entrenados adecuadamente para realizar procedimientos de control de infecciones.²⁸ El aumento leve del riesgo de seropositividad para el VHC entre los sujetos con antecedentes de tatuajes (OR = 1.30) y tatuajes con colorantes D&C (OR = 1.52) sugiere la existencia de modos de transmisión sanguínea del VHC.²⁹ Es notable que el 69% de las mujeres embarazadas fueron diagnosticadas por primera vez y que el 73% no tenían factores de riesgo identificables de hepatitis C.³⁰

La mayor prevalencia de infección tiene lugar entre las personas en edad reproductiva,^1,2 y del 1% al 4.3% de las mujeres embarazadas están infectadas por el VHC.^2,31,32 De acuerdo con los resultados de varios estudios de pequeña magnitud, la prevalencia de anticuerpos contra el VHC en el embarazo oscila desde 0.6% en Japón³³ hasta 4.5% en los Estados Unidos.³⁴ En el estudio de mayor magnitud realizado hasta el momento se investigaron más de 15 000 mujeres embarazadas del norte de Italia durante cuatro años y se halló una prevalencia del 2.4%.³⁵ Recientemente se efectuó un estudio en el Reino Unido con embarazadas VIH negativas, de diversas etnias, provenientes de zonas del centro urbano que se ofrecieron voluntariamente para ser examinadas. Se halló una prevalencia de anticuerpos contra el VHC del 0.8% y en 75% de ellas también dio positivo la prueba de ARN de VHC.³⁰ La prevalencia de hepatitis C entre mujeres embarazadas fue 3.27% en Islamabad²⁶ y 0.73% en Nueva Delhi.²⁹

A pesar del riesgo de lesiones histológicas, la hepatitis C crónica no es una contraindicación para el embarazo.³⁶ La evaluación de las embarazadas seropositivas para el VHC no resultó en efectos adversos sobre el resultado del embarazo en términos de edad gestacional, puntaje de Apgar y peso al nacer en comparación con el grupo control.²⁶ En otro estudio efectuado en 84 embarazadas seropositivas para el VHC, los resultados obstétricos no difirieron significativamente en términos de las características del parto o consecuencias perinatales en comparación con lo observado en embarazadas seronegativas. El trabajo de parto fue indicado en aproximadamente el 8% de las mujeres seropositivas para el VHC en comparación con el 6.4% de las mujeres seronegativas integrantes del grupo de referencia. Aproximadamente el 97% de los recién nacidos de ambos grupos nacieron en buenas condiciones.³⁷

En un pequeño estudio se informó que la hepatitis aguda materna (tipo B o tipo no B) no tuvo efectos sobre la incidencia de malformaciones congénitas, mortinatos, abortos o malnutrición intrauterina. Sin embargo, la hepatitis aguda aumentó la incidencia de prematurez.³⁸

Aparentemente, la hepatitis C crónica no afectaría el embarazo de manera adversa.^39,40 Tampoco se considera que el embarazo ocasione un deterioro de la enfermedad hepática en las mujeres que presentan hepatitis C.

Actualmente no se recomienda la detección sistemática de rutina durante el embarazo entre las mujeres asintomáticas sin factores de riesgo de infección producida por el VHC.^41,42 El equipo de Chicago elaboró un árbol de decisiones mediante un análisis de Markov para comparar tres enfoques ante la infección asintomática ocasionada por el VHC en mujeres embarazadas con un riesgo bajo para adquirir la infección. Dichos enfoques consistieron en: 1) la ausencia de detección sistemática del VHC; 2) la detección sistemática del VHC y el tratamiento subsiguiente para la enfermedad progresiva, y 3) la detección sistemática del VHC, el tratamiento subsiguiente para la enfermedad progresiva y la cesárea electiva para evitar la transmisión perinatal. Se halló que la detección sistemática y el tratamiento subsiguiente no fueron costo-efectivos.⁴³

En una revisión de datos del estudio prospectivo European Paediatric VHC Network (EPHN), efectuado en mujeres infectadas por el VHC y sus hijos, y de otros estudios publicados, expertos clínicos del EPHN concluyeron que actualmente no existen intervenciones disponibles para evitar la transmisión vertical del VHC. La detección sistemática prenatal de rutina del VHC no debería efectuarse y ni la cesárea electiva ni evitar la lactancia materna deberían recomendarse a las mujeres infectadas por el VHC para prevenir la transmisión del virus de la madre al hijo. Las mujeres con infección simultánea por VHC y VIH deberían seguir las recomendaciones actualmente existentes para la infección por VIH.⁴⁴

La cesárea electiva para reducir la transmisión vertical del VHC tampoco es actualmente recomendada por los Centers for Disease Control, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists.^2,45,46

Para concluir, la infección provocada por el virus de la hepatitis C entre las embarazadas y su potencial transmisión vertical y complicaciones a largo plazo potencialmente mortales representan un problema importante de salud pública. La mayoría de las mujeres infectadas no tienen factores de riesgo conocidos de infección. Además, no existen datos que sugieran un aumento de la cantidad de anomalías congénitas y complicaciones obstétricas o bajo peso en los recién nacidos de madres infectadas por el VHC. La detección sistemática del virus entre las embarazadas no se recomienda en la actualidad.

Bibliografía del artículo
1. Wasley AD, Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C. Semin Liver Dis 20:1-16, 2000.
2. Centers for Disease Control and Prevention, Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 47:1-39, 1998.
3. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, Judson FN, Mares A, Alexander J, et al. The natural history of the community acquired hepatitis C in United States. The Sentinel Counties Chronic Non-A, Non-B Hepatitis Study Team. N Engl J Med 327:1899-905, 1992.
4. Puoti M, Zonaro A, Ravaggi A, Marian MG, Castelnuovo F, Cariani E, et al . Hepatitis C virus RNA and antibody response in the clinical course of acute hepatitis C virus infection. Hepatology 16:877-81, 1992.
5. Hino K, Sainokami S, Shimoda K, Niwa H, Iino S. Clinical course of acute hepatitis C and changes in HCV markers. Dig Dis Sci 39:19-27, 1994.
6. Rodger AJ, Roberts S, Lanigan A, Bowden S, Brown T, Crofts N. Assessment of long term outcomes of community acquired hepatitis C infection in a cohort with sera stored from 1971-1975. Hepatology 32:582-7, 2000.
7. Seef LB, Hollinger FB, Alter HJ, Wright WC, Cain CM, Buskell ZJ, Ishak KG, et al . Long term mortality and morbidity of transfusion associated non-A, non-B and type C hepatitis: a National Heart, Lung and Blood Institute collaborative study. Hepatology 33:455-63, 2001.
8. Walsh KE. Clinical outcomes after hepatitis C infection from contaminated anti D immune globulin. Irish Hepatology Research Group. N Engl J Med 340:1228-33, 1999.
9. Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N, et al. The natural history of hepatitis C virus infection: host, viral and environmental factors. JAMA 284:450-6, 2000.
10. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R, Gruener NH, Jung MC, Ulsenheimer A, et al. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance. Gastroenterology 125:80-8, 2003.
11. Jackel E, Comberg M, Wedmeyer H, Santantoio T, Mayer J, Zankel M, Pastore G, et al . Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa 2b. N Engl J Med 345:1452-7, 2001.
12. Vogt M, Lay T, Frosner G, Klingler C, Sendl AF, Zeller A, et al. Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood donor screening. N Engl J Med 341:8866-70, 1999.
13. Thorpe LE, Ouellet LJ, Hershow R, Bailey SL, Williams IT, Williamson J, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users who share injection equipment. Am J Epidemiol 155:645-53, 2002.
14. Freeman AJ, Dore GJ, Low MG, Thorpe M, Van Overhede J, Lloyd AR, et al. Estimating progression to cirrhosis in chronic hepatitis C virus infection. Hepatology 34:809-16, 2001.
15. El-Serag HB. Hepatocellular carinoma and hepatitis C in United States. Hepatology 36:S74-S83, 2002.
16. Gordon SC, Bayati N, Silverman AL. Clinical outcome of hepatitis C as a function of mode of transmission. Hepatology 28:562-7, 1998.
17. Chiba T, Matsuzaki Y, Abei M, Shoda J, Aikawa T, Tanaka N, et al. Multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related liver cirrhosis. J Gastroenterol 31:552-8, 1996.
18. Sherman KE, Rouster SD, Chung RT, Rajicic N. Hepatitis C virus prevalence among patients infected with human immunodeficiency virus: a cross sectional analysis of the US Adult AIDS Clinical Trial Group. Clin Infect Dis 34:831-7, 2002.
19. Hellard M, Hocking J, Crofts N. The prevalence of hepatitis C among inmates in Victorian correctional facilities. In: 14th Australasian Society for HIV Medicine Conference 23-26 October 2002;Sydney, Australia.
20. Bjoro K et al. Hepatitis C infection in patients with primary hypogammaglobulinemia after treatment with contaminated immune globulin. N Engl J Med 1994;331:1607-1611, 1994.
21. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN, et al. Risk factors for acute non-A, non-B hepatitis in the United States and association with hepatitis C virus infection. JAMA 264:2231-2235, 1990.
22. Alter MJ, Coleman PJ, Alexander WJ, et al. Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis B and non-A, non-B hepatitis. JAMA 262:1201-1205, 1989.
23. Dienstag JL. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. Hepatology 26:66S-70S, 1997.
24. Meisel H, Reip A, Faltus B, et al. Transmission of hepatitis C virus to children and husbands by women infected with contaminated anti-D immunoglobulin. Lancet 345:1209-1211, 1995.
25. ACOG Educational Bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 63:195-202, 1998.
26. Jaffery T, Tariq N, Ayub R, Yawar A. Frequency of hepatitis C in pregnancy and pregnancy outcome. J Coll Physicians Surg Pak 15(11):716-9, 2005.
27. Arthur RR, Hassan NF, Abdallah MY et al. Hepatitis C antibody prevalence in blood donors in different governorates in Egypt. Trans R Soc Trop Med Hyg 91:271-274, 1997.
28. Hellard M, Aitken C, Mackintosh A, Ridge A, Bowden S. An investigation of infection control practices and knowledge of hepatitis C among body piercing practitioners. Am J Infect Control 31(4):215-20, 2003.
29. Kumar A, Sharma KA, Gupta RK, Kar P, Murthy NS. Hepatitis C virus infection during pregnancy in North India. Intl J Gynaecol Obstet 88(1):55-6, 2005.
30. Ward C, Tudor-Williams G, Cotzias T, et al. Prevalence of hepatitis C among pregnant women attending an inner London obstetric department: uptake and acceptability of named antenatal testing. Gut 47:277-280, 2000.
31. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the west. Semin Liver Dis 15:5-14, 1995.
32. Silverman NS, Jenkin BK, Wu C, McGillen P, Knee G. Hepatitis C virus in pregnancy: Seroprevalence and risk factors for infection. Am J Obstet Gynecol 169:583-587, 1993.
33. Uehara S, Abe Y, Saito T, et al. The incidence of vertical transmission of hepatitis C virus. Tohoku J Exp Med 171:195-202, 1993.
34. Reinus JF, Leikin EL, Alter HJ, et al. Failure to detect vertical transmission of hepatitis C virus. Ann Intern Med 117:881-886, 1992.
35. Conte D, Fraquelli M, Prati D, et al. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women. Hepatology 31:751-755, 2000.
36. Langlet P, Lasser L, Sidi B. Hepatitis C in women planning a pregnancy: current opinions. Rev Med Brux 26(6):487-91, 2005.
37. Kumar A et al. Hepatitis C virus infection during pregnancy and its effect on the course and outcome of pregnancy. Indian council of medical research: Adhoc research project. 2003-2006.
38. Hieber JP, Dalton D, Shorey J, Combes B. Hepatitis and pregnancy. J Pediatr 91:545-9, 1977.
39. Floreani A, Paternoster D, Zappala F, Cusinato R, Bombi G, Grella P, Chiaramonte M. Hepatitis C virus infection in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 103:325-9, 1996.
40. Jabeen T, Cannon B, et al. Pregnancy and pregnancy outcome in hepatitis C type 1b. QJM 93(9):597-601, 2000.
41. National Institutes of Health Consensus Development Conference statement: management of hepatitis C: June 10-12, 2002. Hepatology 36(Suppl):S3-S20, 2002.
42. American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hepatitis in pregnancy: ACOG Educational Bulletin 248. Intl J Gynaecol Obstet 63:195-202, 1998.
43. Plunkett BA, Grobman WA. Routine hepatitis C virus screening in pregnancy: A cost-effectiveness analysis Am J Obstet Gynecol 192:1153-1161, 2005.
44. Pembreya L, Newella ML, Tovob PA. EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children European paediatric HCV network. J Hepatol 43(3):515-25, 2005.
45. Hepatitis C virus infection. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 101(3 Pt 1):481-5, 1998.
46. American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hepatitis in pregnancy: ACOG Educational Bulletin 248. Intl J Gynaecol Obstet 63:195-202, 1998.