Training of Human Resources in Primary Health Care in Areas under Health Emergencies

Abstract
Within the implementation framework of health policies, primary care is considered the essential backbone and objective of actions geared to achieve complete community health at a reasonable cost and in the shortest time possible. This approach to community health care aims at a new type of physician, specially trained in rural medicine, very knowledgeable and skillful so as to diagnose, in the first level of care, regional endemic and epidemic diseases. In rural practice, primary health care demands, aside from a judicious use of medical tools, a good knowledge of the environment (ecosystem) where PCPs carry out their specific duties. Thus, the strategy of primary health care must undoubtedly lead to higher levels of community health and welfare. Consequently, this medical practice has a deep humanistic sense.

Key words
primary health care, health emergencies, human resources

Artículo completo
Introducción


Corría el año 1991. Tras el regreso de Perú del Prof. Dr. Olindo A. L. Martino, donde había estado trabajando en la inesperada y trágica epidemia de cólera, junto a sus colegas del Hospital Muñiz doctores Jorge San Juan, Alfredo Seijo y Mario Masana Wilson, fue honrado como Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Su primera propuesta como Miembro Titular fue consolidar las bases para la formación del recurso humano en el primer nivel de asistencia sanitaria. Esta se hallaba justificada en la imperiosa necesidad de adiestrar médicos generalistas en aquellas regiones del noroeste argentino en constante riesgo sanitario y frente a la posibilidad de ingreso al país del “vibrium” colérico, vehiculizado por corredores hídricos contaminados procedentes del Perú y Bolivia, hecho que lamentablemente sucedió entre fines de 1991 e inicios de 1992.

Con el objetivo de consolidar e institucionalizar tal formación del Recurso Humano, el 21 de septiembre de 1993 fue creada la Comisión de Estudio de la Patología Regional del Noroeste Argentino (CEPRA), a través de la firma del respectivo convenio. Fueron sus signatarios: por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires, el decano Prof. Dr. Luis Ferreira; por el Ministerio de Salud de la Nación, el ministro, Dr. Alberto Mazza; por la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación, el secretario de Estado, Prof. Dr. Raúl F. Mattera, y por la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, su Presidente Académico Leoncio A. Arrighi.

Entre los motivos que además impulsaron su creación se destacaron la todavía preocupante vigencia de importantes enfermedades endémicas infecciosas (microbianas, virósicas, parasitarias y micóticas) y no infecciosas como el hidroarsenicismo crónico regional endémico, la desnutrición y el bocio endémico; además, la emergencia del hantavirus responsable del distrés respiratorio del adulto. Finalmente, el potencial ingreso al país de entidades infecciosas transmisibles exóticas procedentes de Brasil, Paraguay y Bolivia, sobre todo desde este último país, donde se mantiene un permanente corredor humano.

La CEPRA fijó como objetivo primordial estimular el desarrollo del recurso humano en la Atención Primaria de la Salud (APS) tomando como marco de referencia la región del Noroeste Argentino (NOA) por considerarla un área ecológica con una geografía médica bien definida y en constante alerta sanitaria.

Los ministerios de Salud de la Nación, de la provincia de Salta y la CEPRA fijaron como sede para la formación de tan importante recurso humano la provincia mencionada. Se creó así la Residencia Médica en Medicina General con orientación en Atención Primaria de la Salud (REMGAPS), con asiento físico en el Hospital “Joaquín Castellanos”, situado en el departamento de General Güemes de la mencionada provincia. A partir de octubre de 1994 iniciaron sus tareas los primeros cuatro médicos residentes seleccionados tras riguroso concurso. Desde entonces, la REMGAPS ha continuado alineando en forma ininterrumpida a jóvenes médicos regionales en el primer nivel de asistencia de la comunidad.

Estaba claro que en el contexto de formar un nuevo modelo de médico ruralista en áreas en constante devenir de enfermedades emergentes y reemergentes, el futuro médico apeseísta, sobre todo aquel que desarrollará su liderazgo en regiones geográficas de difícil acceso y alejadas de los centros asistenciales debía esgrimir destreza técnica y nivel cultural acordes con las exigencias y desafíos generados en la comunidad bajo su cuidado. Debía contar, entonces, con atributos criteriosos que le permitieran proponer, ejecutar y mantener soluciones humanamente posibles que alentaran un futuro y sostenido desarrollo psicoorgánico y social de la comunidad amparada bajo su asistencia. En consecuencia, el auténtico target de nuestro joven recurso humano debería apuntar al bienestar de las personas, no apenas a través de una concreta medida sanitaria curativa o preventiva; más aun, elevando la condición del individuo a la plena categoría del “bien ser”.

En definitiva, tal propuesta de formación profesional entrañaba, además, el claro e ínsito compromiso por parte del cuerpo docente de asegurar este modelo de posgrado. Por su parte, el médico egresado asumiría con la sociedad un indisoluble compromiso de transformarse en un idóneo y ambicioso médico generalista con visión integral, especializado en el primer nivel de asistencia individual y colectiva y, todavía más, consustanciado con el intrincado ecosistema del Noroeste Argentino.


Marco doctrinario de la disciplina apeseísta

Dentro del marco de ejecución de políticas nacionales de salud, la estrategia vinculada con la Atención Primaria representa el pilar y la meta esenciales para la obtención de una salud comunitaria lograda en el menor tiempo posible y con un soportable costo social. A priori, es menester aceptar que el verídico significado de salud debe respetarse desde su primigenia concepción como un “completo estado de bienestar físico, psíquico y espiritual y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez”. Atento a esta profunda e irremplazable concepción holística, el futuro profesional dedicado a la disciplina apeseísta, deberá perfilarse como un auténtico “guardián de la salud”, capacitado para cumplir en el primer nivel de asistencia con estas básicas acciones: hacia el diagnóstico y tratamiento, hacia la prevención y promoción y, además, extensivas a la rehabilitación física y psicosocial del individuo. En definitiva, una actitud deontológica con elevada calificación humanística.

La declaración de Almaty, Kazajistán (Alma Atá, ex Unión Soviética) señala además que tal asistencia sanitaria básica, verdaderamente rastreadora, debe afirmarse en “métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias pertenecientes a una comunidad y a un costo que la comunidad y el país pudieran soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación…”. La lectura atenta de ese enunciado permite advertir atributos que definen claramente el alcance operativo de la disciplina apeseísta, los cuales podrían sintetizarse en cuatro principios:

Universalidad: todo individuo, familia o comunidad debe tener acceso a los servicios de salud;

Equidad: la oportunidad para acceder a los servicios debe ser igualitaria para todos los individuos y cualquiera fuese su nivel de complejidad;

Integralidad: para alcanzar las metas en atención primaria, las acciones deben integrarse, es decir ejecutarse armónicamente conjugadas. Así, la prevención primaria (promoción y protección de la salud), la prevención secundaria (curación) y la prevención terciaria (rehabilitación) deberán ejecutarse “aplicando el concepto integrador que define la historia natural de la enfermedad”, (Kroeger A, Luna R; 1992) y finalmente,

Continuidad: la atención sanitaria en el primer nivel de asistencia debe mantenerse ininterrumpidamente, asegurando el logro de las metas mínimas (indicadores mínimos regionales) dentro de la política propuesta.

Las esenciales facultades que identifican el ejercicio de la atención primaria permiten, a su vez, reafirmar los siguientes principios:

- que la estrategia de Atención Primaria debe conducir ineludiblemente a la ganancia de niveles más dignos de salud y bienestar;
- que este indudable y magnífico desafío de imaginación, voluntad y capacidad técnica exige un criterioso accionar que permita a cada miembro responsable del proyecto apeseísta protagonizar una nueva “ideologización” en la práctica de la atención en salud a través de la práctica de la “inteligencia compartida”, vale decir una labor cooperativa e interdisciplinaria cuyo objetivo sea alcanzar un minimum status de bienestar comunitario;
- que no basta entonces con ejecutar los diferentes niveles de prevención. Es menester comprender que la infraestructura sanitaria de una región se halla inmersa en su oriundo ecosistema social, cultural, económico, institucional y político y, por ello, variablemente influida por sus mutuas interrelaciones. De allí que el éxito de una estrategia en Atención Primaria dependerá del marco receptivo con que se cuente para cumplir con su programa;
- finalmente, para obtener un mínimo nivel de eficiencia, el arquetipo prestatario de la Atención Primaria deberá contar con un sistema mancomunado de apoyo, incluyendo braceros interdisciplinarios como agrónomo, veterinario, ingeniero, maestro, agente sanitario, enfermero, médico, como también un eficiente sistema de administración, suministros (materiales y drogas), transporte, comunicaciones, sistemas de información, y mantenimiento. Pero sólo será practicable si dicho sistema se encuentra garantizado por un claro compromiso político y mantenido con recursos financieros adecuados.


El recurso humano en la Atención Primaria de la Salud

La práctica de la Atención Primaria en Salud exige poseer, más de allá de la necesaria idoneidad profesional, un meridiano sentido común. Importa destacar que el ejercicio del criterio personal no pasa siempre por el uso juicioso de la herramienta médica, recurso éste que en la práctica rural resulta a veces insuficiente. Es sobre todo en este ámbito, entre polvareda y aislamiento, donde el profesional de la salud debe realmente “emponcharse” de coraje y paciencia y apelar a las armas que tiene a su alcance, pero más todavía a su dilecto sentido de observación. Con escasas posibilidades técnicas y compensador desarrollo de sus destrezas, el médico apeseísta debe ocuparse del individuo, de la familia y de la comunidad por representar el genuino depositario de su confianza. Este rol ya lo diferencia del profesional que cumple una atención médica convencional (curativa e individualista). Significa decir que el médico enrolado en la atención primaria no suele esperar al enfermo. Todo lo contrario, su ardua como benemérita tarea se extiende hasta el propio ambiente donde reside el individuo y su entorno societario. Su función se convierte así en una genuina “rastreadora” de enfermedad, también de carencia social y , por extensión, de necesidades esenciales insatisfechas.

Es comprensible entonces que la formación del arquetipo de profesional idóneo para el desempeño de la Atención Primaria de la Salud deba reunir los siguientes atributos:

a) Contar con una formación interdisciplinaria que le permita enfocar los problemas sanitarios regionales con visión universitaria, es decir, ecológica, médico-asistencial y sociocultural.

b) Poseer una adecuada percepción y suficiente aculturamiento para acomodar sus procedimientos y técnicas de asistencia a la comunidad de acuerdo con el nivel de exigencias locales y la complejidad que le enfrenta el sistema regional de salud.


c) Lograr un adiestramiento en el propio terreno donde radicará su futuro accionar, hecho que le permitirá familiarizarse con el ecosistema imperante.


Es frecuente observar que los médicos que acceden a formarse para esta benemérita tarea son en su mayoría profesionales ya “atemperados” en la práctica de la medicina rural. Se trata de profesionales jóvenes, con clara vocación hacia la “medicina societaria”, legítimo blasón de una salud pública equitativa. En definitiva, el médico consagrado al ejercicio de la atención primaria deberá poseer adecuada formación universitaria y cultural, cuya proyección educativa le facilitará la interrelación y el abordaje de otras áreas programáticas, tales como la administrativa, docente, de investigación sobre el terreno y socioeconómica, vinculables con el ecosistema sanitario bajo su jurisdicción.

Es a través de este generoso accionar colectivo y cooperativo donde el profesional apeseísta se diferencia de aquel dedicado primordialmente a la medicina curativa (quien apenas atiende la consulta del paciente), asumiendo además de ésta la responsabilidad de coordinar por propia iniciativa un equipo dedicado a la prevención y la promoción de la salud. Tal como lo expresan Axel Kroeger y Rolando Luna: “su responsabilidad requiere mayor comprensión y complejidad que la del médico ante el paciente individual”. Con tal actitud “comparte la responsabilidad de la salud de la población en su área”.


Organización curricular de la Residencia Médica en Medicina General con orientación en Atención Primaria de la Salud (REMGAPS)

Contenidos curriculares básicos

- Area atención de la salud de las personas (asistencial).

- Area salud pública (salud comunitaria).

- Area atención primaria de la salud (APS).

- Desarrollo de talleres grupales.


Identificación de los contenidos temáticos según las áreas programáticas de la REMGAPS, en jurisdicción del NOA

Area asistencial. Medicina interna

Enfermedades prevalentes

Infecciosas: tuberculosis, paludismo autóctono, leishmaniosis, leptospirosis, enfermedad de Chagas-Mazza, enfermedades por transmisión sexual (ETS), lepra, micosis profundas, enteroparasitosis, neurocisticercosis, sida, hantavirus, síndromes neurológicos debidos a infecciones por virus HTLV-1, rickettsiosis, dengue, síndrome urémico hemolítico.

Infecciosas con posibilidades de reemerger: cólera, ehrlichiosis, tracoma, difteria, rabia, fiebre amarilla.

No infecciosas: bocio regional endémico (BRE), hidroarsenicismo crónico regional endémico, desnutrición, accidentes por animales ponzoñosos (zoopatías médicas), diabetes, hipertensión arterial, accidentes de tránsito, violencia familiar.

Dentro del área temática se profundiza el reconocimiento sistemático de las siguientes patologías:

- Tuberculosis

Elaboración e interpretación de los siguientes indicadores: para vigilar el esfuerzo en la pesquisa de casos; del esfuerzo en el control de contactos; de la calidad de la muestra y del laboratorio; de la calidad técnica del programa.

- Parasitosis regionales: enfermedad de Chagas-Mazza, paludismo, leishmaniosis


Area asistencial. Obstetricia y neonatología

Reconocimiento sistemático en atención materna y neonatal. De acuerdo con la metodología aconsejada por la Organización Panamericana de la Salud, el Centro Latinoamericano del Instituto de Higiene Tropical y Salud Pública de la Universidad de Heidelberg (1992) y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996) en el sector de la Atención Primaria de la Salud, son prioritarios los siguientes contenidos temáticos:

Atención sanitaria prenatal

Asistencia del parto: atención del alumbramiento y atención final del parto; factores de riesgo diagnosticables durante el trabajo de parto que requieren derivación; problemas específicos vinculados con el reconocimiento sistemático en la atención sanitaria prenatal (éstos serán discutidos en seminarios y talleres bajo supervisión del jefe de Ginecología y Obstetricia del Hospital Joaquín Castellanos, de Güemes, y del instructor en Atención Primaria de la Salud de la REMGAPS).

Atención sanitaria neonatal

Area Pediatría (Macfarlane y col., 1989; OMS, 1996)

El reconocimiento sistemático en la atención sanitaria de los lactantes y menores de 6 años de edad. El manejo de la enfermedad diarreica aguda. El manejo de la enfermedad diarreica persistente. El manejo de infecciones respiratorias agudas. (IRA) en los niños. Problemas específicos vinculados con la Atención Primaria de los lactantes y menores de 6 años. Creación de un comité permanente interdisciplinario (agente sanitario, comunicador social, médico apeseísta, promotor de la salud de la comunidad, maestro de escuela, etc.) con el fin de preparar un plan de acciones preventivas y accesibles para la comunidad. El reconocimiento sistemático en atención sanitaria a niños de edad escolar y adolescentes. Inmunizaciones.


El reconocimiento sistemático en la atención primaria de las personas adultas

Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular

Area Cirugía

Desde el punto de vista de la atención primaria son considerados los temas siguientes: bases para la organización de un programa de cirugía en área rural. - Heridas (antigüedad de la herida, profundidad, presencia de contaminantes, prevención de tétanos, técnicas de reparación). Conducta frente a heridas consecutivas a mordeduras de animales (con especial atención la de ofidios ponzoñosos). Quemaduras. Traumatismos: craneofaciales, torácicos, abdominales. Problemas específicos vinculados con el reconocimiento sistemático en la Atención Primaria Quirúrgica. Manejo del bocio regional endémico. Manejo del megacolon (con especial atención hacia el de origen chagásico). Conducta frente al cáncer de piel (quirúrgico-oncológico).

Cuidados intensivos. Medicina crítica.

Criterios para la interconsulta y la derivación del enfermo crítico. Adiestramiento y habilidades en resucitación cardiopulmonar. Intubación endotraqueal. Ventilación asistida. Valoración del medio interno en el enfermo crítico. Traslado del enfermo crítico.

Area Epidemiológica

Area Salud Pública

Area Antropología Social. Contenidos mínimos

Area específica de Atención Primaria de la Salud

Marco conceptual de la Atención Primaria de la Salud (APS)
Declaración de Almaty. La estrategia de la Atención Primaria de la Salud como programa en la provincia de Salta. Contexto sociocultural. La administración de programas de salud bajo la óptica de la atención primaria.

Area Planificación Educativa

Capacitación del recurso humano (el médico residente en APS). Programa de Atención Primaria. En consecuencia, los objetivos perseguidos son los siguientes: fortalecer la capacitación del médico residente en las disciplinas clínicas; adiestramiento en las doctrinas y actividades básicas que caracterizan el primer nivel de atención; lograr una formación interdisciplinaria con el fin de permitirle alcanzar un mayor nivel de comprensión y de decisión frente a la variabilidad de causas que definen sanitariamente a una región; estimular en el médico apeseísta la necesidad de usar la metodología científica para la solución de problemas como también para la formulación de propuestas de salud a nivel comunitario; desarrollar habilidades en la aplicación de procedimientos y técnicas de APS en todos los niveles de complejidad que conforma la red de salud (Arias LM, Latigano M); promover en los médicos residentes aptitudes gerenciales como también de liderazgo que le permitan conducir grupos sanitarios en el marco de la Atención Primaria de la Salud.

- Perfil del egresado

La residencia médica en APS tiene por finalidad conformar un arquetipo de profesional para la salud que conjugue los siguientes atributos: poseer una adecuada formación interdisciplinaria abarcativa de la medicina general, la salud pública y la socioantropología; capacidad de liderar equipos de salud dentro del ámbito de la atención primaria; transformarse en un eficiente educador comunitario; evaluación de la marcha de la Residencia Médica en APS.

- En relación al educando (Médico Residente)

El progreso académico se evalúa a través de: exámenes parciales para cada disciplina siguiendo, en principio, un cronograma trimestral; grado de participación y eficiencia en coloquios grupales; evaluación de monografías; presentación y debate de un proyecto sobre el terreno, vinculado con la Atención Primaria de la Salud; evaluación de la conducción de talleres de discusión interdisciplinaria relacionados con la Atención Primaria de la Salud (tarea reservada para el residente de tercer año).







Evaluación de los Programas de Atención Primaria de la Salud

- Procedimiento. Esta etapa evaluativa tomará en consideración la calidad de las actividades involucradas en el programa de APS, de acuerdo con las siguientes valoraciones: calidad de los diagnósticos; calidad de los análisis de laboratorio; oportunidad y calidad de los tratamientos instituidos; calidad de la relación médico-paciente;calidad de la metodología epidemiológica utilizada (registro de datos, graficaciones, análisis de significaciones, etc.; calidad de la metodología epidemiológica utilizada en trabajos de campo (saneamiento ambiental, entomología sanitaria, manejo de brotes epidémicos, muestreos ecológicos, etc.

- Evaluación de número de actividades realizadas en relación con el número de actividades programadas. Mide el grado (porcentaje) de cumplimiento programado (eficacia en salud).


Capacitación del recurso humano en Atención Primaria de la Salud en regiones con emergencias sanitarias y carencia social

Introducción. La atención primaria (o esencial) de la salud representa el genuino portal de acceso del individuo, la familia y la comunidad al sistema de salud. Ello significa llevar dicha asistencia lo más contigua al hábitat y actividad del núcleo social. Pero esta acción que se inicia en el individuo y se extiende al égido comarcal solo puede ser efectiva si reúne los atributos siguientes:

a) regularidad en su contenido y continuidad en su ejecución;

b) participación de la comunidad en la planificación y ejecución de aquellos cambios esenciales que provean servicios con tecnología aceptable para la gente, y a un costo soportable para el sistema;

c) que el primer nivel de asistencia a la comunidad sea incorporado como “bien societario”, bajo el amparo de una responsabilidad compartida por parte del prestador: agente sanitario, médico apeseísta, enfermero, supervisor intermedio, y el prestatario: individuo, comunidad.

En un interesante documento la Organización sobre Educación Médica, celebrada en Edimburgo, Escocia, en 1998, se fijaron las premisas siguientes:

a) las propuestas de formación de recursos humanos para la solución de los problemas de la salud debían responder a las exigencias de cada región, provincia o país;

b) aconsejaba integrar la enseñanza de las ciencias con la de los servicios, con participación activa de los estudiantes en proyectos comunitarios;

c) los educandos debían mantener el hábito de un aprendizaje permanente hacia las disciplinas básicas; a la vez, incorporar aptitudes que les permitieran una fluida comunicación con sus pacientes, con sus familiares y con otros profesionales y trabajadores de la salud;

d) en todos los casos la actividad de APS debía sustentarse en una labor de equipo, mancomunada con otras disciplinas cooperativas tales como: epidemiología, salud comunitaria, medicina preventiva, promoción y educación para la salud, administración, interrelación entre salud y economía, geografía médica, efectos de los estilos de vida en la salud, medicina antropológica.


Elaboración de la estrategia pedagógica

Es sabido que en la jurisdicción ecológica del norte de la Argentina existen amplias regiones con enfermedades endemoepidémicas amparadas y sustentadas por bioclimas coadyuvantes. Entre las noxas transmisibles figuran tuberculosis, paludismo, leptospirosis, micosis profundas, dengue, hantavirus, cólera, rickettsiosis, leishmaniosis tegumentaria y, como emergente desde los últimos meses un brote de kala-azar autóctono denunciado por primera vez en la provincia de Misiones.

Frente a tamaño y constante desafío epidemiológico el proceso de aprendizaje requirió por parte del educando el cabal compromiso de cumplir a pleno con su actividad médica y social. A la par, le cupo al cuerpo docente la relevante tarea de brindarle el ropaje intelectual y volitivo necesario para el desarrollo de habilidades que le permitieran reflexionar, fundamentar, elaborar, crear, decidir, integrar y resolver problemas. Ello transformó así la enseñanza, más allá de la habitual actitud “transmisiva”, en una auténtica y dinámica propuesta participativa (basado en el principio pedagógico que identificaba la antigua mayéutica socrática). Se configuró entonces un panel metodológico que consistió en la articulación de estas cardinales actividades: prácticas de atención en consultorio ambulatorio en el primer nivel; visitas domiciliarias, por lo general en compañía del agente sanitario; reuniones científicas teórico-prácticas; talleres grupales; presentación y discusión de diferentes problemas de la comunidad; análisis de casos vinculados con los padecimientos; concientización de las necesidades básicas sociales gravitantes para la salud; elaboración individual y grupal de informes; generación de propuestas de acción; investigaciones en el terreno; participación de los Residentes en los cursos pre-ronda; planificación conjunta de actividades con los agentes sanitarios y los supervisores intermedios.

Las actividades mencionadas vienen así desarrollándose bajo la propuesta que rige el Modelo de Competencias, asentado en el conocimiento, habilidades y capacidades necesarias para realizar una tarea, cumplir con una función o desempeñar un papel determinado. Entre los variados atributos del citado modelo que permitieron la evaluación integral de actividades del médico en ejercicio del primer nivel de atención, fueron considerados esenciales los siguientes:

a) Muestra de Competencia para desempeñar un trabajo: conocimientos técnicos, seguridad clínica, comunicación oral y escrita, comunicación interpersonal, relaciones humanas, manejo de computadoras/programas de informática, iniciativa, creatividad.

b) Muestra de Competencia para desempeñar una función o un papel: raciocinio analítico, raciocinio conceptual, capacidad de ejercer influencia, liderazgo, responsabilidad/autonomía, personalidad equilibrada, toma de decisiones, capacidad para la negociación.


Recursos

La Residencia Médica en Medicina General con Orientación en APS se sostuvo, hasta el presente, gracias a los recursos siguientes:

a) Humanos: instructores del área Atención Primaria, instructores del área Clínica y Quirúrgica con especial dedicación al primer nivel de atención; docentes invitados; docentes de institutos nacionales y privados afectados al programa curricular, a través de la colaboración directa o por acuerdos de intercambios; apoyatura docente del programa de APS, perteneciente al área operativa y principalmente realizada por los agentes sanitarios y los supervisores intermedios; apoyatura del área administrativa del programa de Recursos Humanos del Area Operativa XXII.

b) Materiales: aulas; material didáctico; equipos de proyección de diapositivas, retroproyectores y videos. A partir del 2004 proyección por el sistema Power-Point; formularios de registros del Area Operativa (AO); útiles de librería; biblioteca del AO y material didáctico de la REMGAPS; apoyo logístico y de movilidad. A estos materiales se agregaron aquellos aportados por la comunidad y escuelas del AO XXII.

c) Financieros: los recursos financieros provenientes de la Dirección de Recursos Humanos del Ministerio de Salud Pública de la Nación; Dirección de Recursos Humanos de la provincia de Salta; Delegación Sanitaria Federal con sede en Salta y recursos puestos a disposición por el AO XXII.


Resultados

Fortaleza y debilidades en la formación del recurso humano en APS

Tras 10 años de capacitación ininterrumpida, el ejercicio de la Atención Primaria en la provincia de Salta permitió acumular consistentes vivencias acerca de una modalidad de asistencia integrada, continua y longitudinal (en el tiempo) de la enfermedad como de la salud, especialmente ejercitada en zonas rurales con riesgo sanitario, carenciadas y aisladas por una geografía física accidentada.

En este lapso egresaron 47 residentes, 24 de los cuales se encuentran actualmente trabajando en distintos destinos en Salta y nueve en otras provincias, desarrollando tareas propias de APS cerca del 70% de su total. Otros cinco optaron por continuar su capacitación en áreas específicas afines, dos de ellos actualmente trabajan en el medio privado como médicos generales, uno ejerce la función de jefe de residentes y seis son becarios en el Plan de Médicos Comunitarios. De los cinco residentes que no concluyeron su capacitación, tres siguen desarrollando actividades de APS.

El balance general es positivo, lo que obliga a persistir en el afianzamiento y continuidad del proyecto. Sin embargo, importa destacar que se han identificado, desde el área de APS, las siguientes restricciones.

a) El desarrollo simultáneo de las distintas áreas de aprendizaje de la currícula, necesarias para la integración docente-educando, permitió evidenciar una restricción importante para el tiempo dedicado a las actividades del área de APS.

b) El apoyo logístico mejoró sustancialmente pero debe ser optimizado.

c) Las tareas administrativas no articuladas adecuadamente con los programas correspondientes han restado tiempo a las actividades docentes de los instructores, limitando el desarrollo de sus funciones específicas.

d) La indefinida demarcación de las competencias y jurisdicciones entre los niveles nacionales y provinciales de conducción ha generado inconvenientes para el aprovechamiento de distintas oportunidades docentes y desencuentros en la aplicación de procedimientos administrativos.

e) La falta de recursos materiales enlenteció los trabajos de investigación programados a nivel de campo y, específicamente, en las tareas de vigilancia epidemiológica.

f) Por último, debe contabilizarse como una restricción particularmente importante la dificultad para acceder a material bibliográfico, particularmente de Internet, por falta de conexión propia, a pesar de su abundante existencia, debido a insuficientes recursos financieros y de comunicación con los centros de producción de los mismos.

g) La escasez de recursos financieros propios y la no generación por parte de los propios participantes de recursos extras ha limitado las oportunidades de realización de otras actividades complementarias para la formación del Médico Residente en APS.


Expectativas

Nuestro anhelo es llegar a formar la Primera Escuela de Atención Primaria de la Salud en la Argentina, extendiendo la capacitación a los restantes miembros del equipo de salud, para lo cual se diseñó, como proyecto de extensión, un curso de capacitación, de un año de duración, para agentes sanitarios y enfermeros. Además se pretende elaborar un proyecto de integración sanitaria del NOA para la optimización de la calidad de vida, el cual partiría de experiencias piloto en pequeñas comunidades que permitan integrar los esfuerzos de la región como elemento insoslayable del desarrollo de sus comunidades.







Vigilancia epidemiológica en jurisdicción ecológica del Noroeste Argentino

a) Una importante actividad desarrollada por el médico apeseísta está dirigida a la vigilancia epidemiológica, la cual es encarada desde una práctica activa conforme la priorización de enfermedades prevalentes, o bien desde una actividad pasiva tomando en cuenta aquellas patologías agudas (infecciones respiratorias altas, diarreas, enfermedades infectocontagiosas), crónicas (censo de pacientes diabéticos, hipertensos, hidroarsenicismo crónico endémico, etc.) y, fundamentalmente, la vigilancia de las embarazadas y de los niños desnutridos.

La ejecución de esta esencial tarea, orientada hacia el monitoreo y control, sobre todo de las enfermedades transmisibles, consiste en la obtención de una información básica vinculada con la incidencia y prevalencia de las enfermedades presentes en la jurisdicción noroestina, a partir de las variables edad, sexo, grupo étnico, tasas de mortalidad y letalidad por padecimientos, tasas de ataque, etc. Cabe destacar que la primordial meta propuesta por esta disciplina es reducir la morbimortalidad de las enfermedades endémicas y, sobre todo, controlar las epidemias.

En consecuencia, los objetivos primordiales que tiene en cuenta esta estructura técnico-administrativa son: vigilancia, prevención y control; investigación aplicada y respaldo a través de una adecuada infraestructura local, provincial y nacional.

Entre las acciones específicas que exigen prioridad en la vigilancia epidemiológica del noroeste argentino figuran:

- dengue, hantavirus, fiebre amarilla, enfermedades transmisibles por agua y alimentos, con especial atención al cólera, disentería bacilar;
- paludismo, chagas, parasitosis intestinales, neurocisticercosis, leishmaniosis tegumentaria y visceral, sida;
- las enfermedades emergentes prevenibles por vacunas;
- la prevalencia de microorganismos y sus perfiles de resistencia, entre los cuales interesan las micobacterias;

- control de vectores y reservorios vehiculizadores de enfermedades.

b) Rol del nivel provincial en la vigilancia epidemiológica departamental (jurisdicción regional), el que deberá identificarse con las acciones siguientes: recolección de datos; provisión técnica y asistencia material a las Unidades Sanitarias Regionales; procesamiento estadístico de la información; ofrecer asistencia en la investigación de brotes; brindar asistencia en los estudios epidemiológicos; elaboración de guías de prevención y control; ofrecer laboratorios de referencia; desarrollar programas de capacitación en los tres niveles (regional, provincial y nacional), que contribuyan a la implementación de programas de vigilancia y control de las enfermedades infecciosas.


Bases para el desarrollo sustentable de la región noroestina a través del liderazgo apeseísta

El modelo profesional abocado al ejercicio de la Atención Primaria de la Salud, egresado del proyecto CEPRA, con jurisdicción operativa en la provincia de Salta, posee atributos cognoscitivos que lo ameritan como genuino prototipo de médico humanista. En otra dimensión conceptual, significa decir que el médico apeseísta posee ingredientes culturales que, más allá de su específica actitud frente a la enfermedad, lo acercan con entera solvencia universalista al logro del bienestar del individuo (y de la comunidad) bajo su amparo. Un estado que va más allá del bienestar físico, psíquico y espiritual. Una actitud hacia la persona (y por extensión hacia la sociedad) que lo ayuda a elevarse a un utópico “bien ser”, sin duda la máxima excelencia del espíritu.

La experiencia ya ha demostrado la inestimable labor humanista e integradora de algunos médicos formados en esta disciplina y que hoy desempeñan múltiples y beneméritas funciones en regiones inhóspitas, carenciadas y marginadas del NOA. Su necesario liderazgo ha logrado a ojos vista rescatar del piélago social a comunidades enfermas y sumergidas desde el mismo ayer histórico.

Más allá de su labor específica, este vital y optimista profesional está capacitado para extrapolar la fortaleza de sus conocimientos hacia el desarrollo de miniemprendimientos regionales que ayuden a elevar la calidad de vida de la comunidad que tiene a su cargo. Todo ello producto de la experiencia acumulada durante su óptima capacitación como Médico Residente que permite mantenerlo en contacto permanente con el propio hábitat del individuo, la familia y la comunidad. Porque su bagaje de información lo autoriza a evaluar, para luego proponer y elaborar un proyecto de desarrollo sustentable basado en los parámetros siguientes: indicadores de educación (alfabetismo), indicadores de salud y cobertura, indicadores de producción (actividades económicas), necesidades básicas insatisfechas, tipo de vivienda, provisión de agua potable, disposición de las excretas, composición del grupo familiar, escolaridad del grupo infantil, mapa geográfico de riesgo sanitario, presencia de noxas transmisibles, presencia de reservorios y vectores potenciales, población susceptible.

De acuerdo con lo expresado, el médico apeseísta se halla facultado para cumplir con las siguientes actividades de asesoramiento y apoyo al equipo de salud comunitario (operarios básicos de salud).

En el mejoramiento de la vivienda: intervención con respecto a la construcción de la casa campesina, es decir la elección de los materiales de acuerdo con el bioclima imperante, y referida particularmente a la temperatura exterior y su influencia en relación con las instalaciones domésticas.

En la elaboración de medidas higiénicas para una conveniente eliminación de excrementos (construcción de la letrina, materiales, profundidad, distancia a la vivienda, etc.).

En el abastecimiento de la cantidad y calidad del agua (recolección, purificación, desinfección con cloro).

En la producción y elaboración de alimentos de acuerdo con la región, posibilidades edafológicas, folclore, etc.

En el manejo de los medicamentos: selección, obtención, almacenamiento, control de existencias, prescripción, entrega; medios para mejorar el cumplimiento de la prescripción; suministro de los medicamentos al personal auxiliar; reconocimiento de la terminología y manejo de medicamentos folclóricos; fitoterapia basada en las plantas medicinales regionales.


Actividades complementarias que desarrolla la REMGAPS

La REMGAPS posee una página web: www.aps.org.ar. Periódicamente informa sobre sus actividades específicas, concursos de residencia, resultado de las rondas cumplidas con los supervisores intermedios, seminarios, ateneos hospitalarios, tareas realizadas en los Centros de Salud y en el Hospital Regional “Joaquín Castellanos”, actualizaciones de temas médicos de interés vinculados con la atención primaria, etc.

Elaboración de un vademécum herborístico (complementario del vademécum de genéricos adaptado al primer nivel de asistencia), el cual fue elaborado por el equipo conformado por el director de la REMGAPS, el supervisor docente, un instructor de Clínica Médica, Cirugía y Pediatría, y dos médicos residentes.

Emisión de audiciones radiales. Durante los años 2000 a 2003 fueron emitidas comunicaciones radiales vinculadas con temas de salud para la comunidad, a través de la radio LRK317, Radio Universidad Nacional de Salta. Cabe destacar que en las dos oportunidades el programa fue ternado para el Martín Fierro, como mejor programa de salud de la radiotelefonía nacional.

Actualmente existe un programa radial confeccionado y emitido por los médicos residentes a través de una radio local, situada en la localidad de Güemes (Salta), sede de la REMGAPS.

Bibliografía del artículo
Bibliografía recomendada
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