CHRONIC HYPERTENSION IN PREGNANCY

Abstract
The definition and classification of chronic hypertension during pregnancy is a very important consideration in the management of pregnancy, because these women are at increased risk for maternal and fetal complications. The primary objective in the management of pregnancies complicated by chronic hypertension is to reduce maternal complications and achieve optimal perinatal survival. Pregnancies complicated by chronic hypertension are at increased risk of developing maternal and fetal complications, superimposed preeclampsia and abruption placentae. There is lack of agreement regarding the blood pressure levels at which to initiate antihypertensive therapy, and there is lack of information regarding the optimal blood pressure to be achieved after treatment. Therefore, further studies are necessary to evaluate these topics. Until multicenter trials are performed in this area, management of women with chronic hypertension in pregnancy will continue to be based on poor evidence.

Key words
chronic hypertension, pregnancy, maternal mortality

Artículo completo
Introducción

La prevalencia de la hipertensión crónica ha ido en aumento progresivamente a través de los años; este incremento se observa en todos los grupos etarios. Por ejemplo, en los Estados Unidos de América (EE.UU.), para el año 2000 se determinó una prevalencia de hipertensión de 7.2% entre mujeres con edades comprendidas entre 18 y 39 años.¹

La hipertensión crónica es una de las complicaciones más comunes durante el embarazo; sin embargo, su incidencia y su gravedad pueden variar de una región a otra, dependiendo de los criterios que se empleen para su clasificación. En general se acepta una incidencia cercana al 4% en las mujeres embarazadas.² Actualmente existe una tendencia de las parejas a retrasar la reproducción, lo cual implica que existe una mayor probabilidad de complicaciones, entre ellas, la hipertensión crónica. Esta complicación puede llevar a una significativa morbimortalidad fetal, neonatal y materna.

En nuestra opinión existen muchas dudas y confusión con respecto a los parámetros a usar para clasificar a una mujer embarazada con diagnóstico de hipertensión crónica. De hecho, muchos casos de hipertensión crónica son clasificados como preeclampsia-eclampsia, en ese sentido se incrementa el número de casos de preeclampsia-eclampsia y se reduce la existencia real de hipertensión crónica durante el embarazo. Esta es la razón por la cual haremos una revisión de la hipertensión crónica, poniendo énfasis en su correcto diagnóstico, gravedad, resultados maternos, fetales y neonatales y su manejo durante el embarazo.


Definición y diagnóstico

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los EE.UU.³ clasifica la presión arterial en los adultos de la siguiente forma:

Presión arterial normal: presión sistólica y diastólica menor de 120 y 80 mm Hg, respectivamente.

Prehipertensión: presión sistólica entre 120 y 139 mm Hg o presión diastólica entre 80 y 89 mm Hg.

Hipertensión en estadio 1: Presión sistólica entre 140 y 159 mm Hg o presión diastólica entre 90 y 99 mm Hg.

Hipertensión en estadio 2: Presión sistólica mayor de 159 mm Hg o presión sistólica mayor de 99 mm Hg.

Por lo anterior se entiende que nos referimos a hipertensión cuando existe un valor de presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más, o una presión diastólica de 90 mm Hg o más.

En asociación con el embarazo, la hipertensión crónica se define de la siguiente manera:⁴

A. Hipertensión > 140/90 mm Hg documentada antes del embarazo. Es importante destacar que existen mujeres que padecen hipertensión pero no están recibiendo tratamiento médico, e incluso algunas pacientes manifiestan que su presión se eleva en pocas ocasiones y por lo tanto no usan medicamentos, todas estas pacientes deben ser clasificadas con hipertensión crónica. Hemos observado muchos casos de pacientes que no fueron clasificadas como hipertensas crónicas simplemente por que al inicio de su embarazo no recibían tratamiento farmacológico. También hemos observado casos clasificados como preeclampsia debido a que cerca de las 20 semanas de embarazo empezaron con elevaciones de la presión arterial; sin embargo, al interrogar a las pacientes, manifiestan que en varias ocasiones antes de embarazarse padecieron hipertensión arterial, lo cual significa que son hipertensas crónicas.

B. Hipertensión > 140/90 mm Hg documentada durante las primeras 20 semanas del embarazo, excluyendo enfermedad del trofoblasto. Este grupo incluye las pacientes a quienes por primera vez se les comprueba hipertensión arterial elevada. Lamentablemente, forman parte de este grupo las pacientes que no han recibido un control de presión arterial antes de su embarazo, probablemente muchas de ellas padecían dicho problema antes del embarazo, pero al no tener un control previo no se documentó. Esta es la razón por la cual el adecuado control del embarazo durante las primeras 20 semanas nos permite confirmar este diagnóstico. Cerca de 30% de los casos de hipertensión crónica asociada al embarazo reciben el diagnóstico en las primeras 20 semanas de gestación.⁵

C. Hipertensión (> 140/90 mm Hg) que persiste luego de 12 semanas del nacimiento. Hay un grupo de pacientes que no tuvieron control prenatal y en quienes no se pudo documentar la hipertensión en el embarazo (grupo B) o que son erróneamente clasificadas como preeclampsia. Las mujeres de este grupo deben ser vigiladas por su presión arterial, la cual si luego de tres meses se mantiene elevada debe ser considerada hipertensión crónica.

En muchas mujeres con hipertensión crónica antes del embarazo, sólo la elevación de la presión arterial es el hallazgo demostrable, pues es poco frecuente encontrar hipertensión crónica y embarazo con insuficiencia renal, enfermedad cardíaca isquémica o evento cerebrovascular previo. La hipertensión crónica es un hallazgo muy frecuente en pacientes con obesidad. La hipertensión crónica tiene una prevalencia 10 veces mayor en las pacientes obesas.⁶ El otro hallazgo asociado con hipertensión crónica es la diabetes mellitus.²

Es muy importante tener presente que en muchos casos los niveles de presión arterial, en mujeres con hipertensión crónica, disminuyen durante el segundo trimestre de gestación, para luego, en el tercer trimestre, retornar a una presión similar a la que tenían al inicio de su embarazo.⁷


Complicaciones durante el embarazo

Efectos sobre la salud de la madre

Las elevaciones de la presión arterial (hipertensión grave), la preeclampsia agregada y el desprendimiento prematuro de placenta (DPP) son las complicaciones maternas más frecuentes.

Hipertensión grave en pacientes con hipertensión crónica: Muchas pacientes tienen la presión arterial bien controlada antes del embarazo y no se justifica el uso de antihipertensivos durante la gestación. Otras, en cambio, deben reemplazar los antihipertensivos que estaban usando debido a las posibles complicaciones fetales, en tanto que otras pacientes deben emplear las mínimas dosis necesarias para mantener la presión arterial en los valores adecuados.^7,8 Este grupo de pacientes puede empezar a presentar mayores niveles de presión arterial a cualquier edad gestacional. Si estas elevaciones de son superiores a 160 mm Hg en la sistólica o a 110 mm Hg en la diastólica y la paciente tiene menos de 20 semanas de embarazo existe alta probabilidad de que se trate de una descompensación de su presión arterial, es decir hipertensión grave; si la mujer tiene un embarazo de más de 20 semanas aumenta la posibilidad de que sea preeclampsia agregada. Por lo tanto, el paso siguiente es descartar la presencia de esta patología, como veremos más adelante. Si se descarta la preeclampsia agregada entonces estamos confirmando la existencia de hipertensión grave y lo correcto es iniciar, aumentar o cambiar las dosis de los fármacos antihipertensivos. En una investigación previa publicada por nosotros⁵ encontramos que el 22% de las pacientes con más de 20 semanas de gestación y presión arterial elevada (> 160 y/o 110 mm Hg) tenían hipertensión grave y no preeclampsia agregada.

Preeclampsia agregada: No es fácil definir la existencia de preeclampsia en una paciente con hipertensión crónica. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del grupo de trabajo sobre hipertensión en el embarazo,⁹ se deben usar los siguientes criterios: A) en mujeres con hipertensión crónica y niveles normales de proteínas en orina antes de las 20 semanas se considera preeclampsia agregada si se presenta un cuadro de inicio súbito de hipertensión arterial (previamente estable) acompañado de proteinuria con niveles mayores de 300 mg/24 h, o trombocitopenia y síntomas (cefalea, fosfenos, acúfenos, epigastralgia); B) en mujeres con hipertensión crónica y niveles de proteinuria superior a 300 mg/24 h antes de las 20 semanas, si presenta aumento súbito de la presión arterial, incremento súbito en su nivel de proteínas en orina, elevación de la enzimas hepáticas y sintomatología (cefalea, fosfenos, acúfenos, epigastralgia). La incidencia de preeclampsia agregada varía según los niveles de presión arterial al inicio del embarazo. En pacientes con hipertensión arterial leve se informan tasas de preeclampsia agregada que van de un 10% a un 25%.^8,10,11 En cambio, cuando la hipertensión es grave durante la primera^12,13 o la segunda mitad del embarazo,⁵ la probabilidad de preeclampsia agregada varía entre 50% y 72% (tabla 1). Al hacer el diagnóstico de preclampsia agregada estamos diciendo que la paciente realmente tiene dos enfermedades: hipertensión crónica y preeclampsia. La presencia de preeclampsia agregada en una mujer con hipertensión crónica aumenta 3.9 veces el riesgo de de parto pretérmino,¹⁰ además, se incrementa el riesgo de complicaciones perinatales. Un estudio efectuado en Israel, recientemente publicado,¹⁴ muestra que la preeclampsia agregada no es la responsable de los resultados adversos durante el embarazo; es decir, las complicaciones maternas y neonatales se asocian directamente con la hipertensión crónica. Estos resultados se deben interpretar con gran cuidado pues sólo se evaluaron pacientes a partir de 36 semanas de gestación. Además, estos hallazgos difieren de los comunicados en otras investigaciones.^4,5,10,12,13







Desprendimiento prematuro de placenta: Para la población general se considera que el riesgo de DPP es aproximadamente 0.5%;¹⁴ sin embargo, en caso de hipertensión crónica este porcentaje puede ser dos a tres veces mayor^10,14,15 (tabla 1). En aquellos casos en que se presenta preeclampsia agregada y la hipertensión es grave la incidencia de desprendimiento de la placenta puede aumentar de 4% a 8.4%.^5,13 Pacientes con hipertensión crónica de alto riesgo, que evolucionan a preeclampsia y además presentan DPP tienen más riesgo de padecer edema agudo de pulmón, retinopatía, hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda.⁴


Efectos sobre el feto y el neonato

La mortalidad perinatal, el nacimiento pretérmino y la restricción del crecimiento intrauterino o el bajo peso para la edad gestacional son las principales complicaciones perinatales asociadas a hipertensión crónica.

El riesgo de mortalidad perinatal se incrementa de 2 a 4 veces en mujeres con hipertensión crónica en comparación con la población normal (OR 3.4; 95% IC 3.0-3.7).^14,15 La mortalidad perinatal tiene una relación inversa con la edad gestacional¹⁶ y es significativamente mayor en casos de hipertensión grave o en casos de preeclampsia agregada.^13,16

Nacimiento pretérmino: Desafortunadamente la hipertensión crónica conlleva a la indicación de una gran cantidad de partos pretérmino. En un estudio de Sibai y col., en 1998,¹⁰ se informó un 33% de partos pretérmino con menos de 37 semanas de embarazo y un 18% con menos de 35 semanas de embarazo. Igualmente, Rey y Couturier¹¹ encontraron un 34% de partos con menos de 37 semanas. En una investigación propia,⁵ encontramos que cuando existe hipertensión grave luego de las 20 semanas, el 60% de los embarazos termina antes de las 37 semanas.

Restricción del crecimiento intrauterino: La incidencia y la gravedad de la restricción del desarrollo fetal se relacionan directamente con la gravedad de la hipertensión. En los casos de hipertensión crónica leve los porcentajes de restricción del crecimiento intrauterino o el bajo peso para la edad gestacional se encuentran entre 8% y 15%.^8,10,11 En mujeres con hipertensión crónica grave en el primer trimestre el porcentaje de neonatos de bajo peso para la edad gestacional varía entre 31% y 40%.^12,13 Cuando la hipertensión es grave en la segunda mitad del embarazo el porcentaje de restricción del crecimiento intrauterino es similar (13.6%)¹⁶ al informado en casos de hipertensión leve.^8,10,11 Por todo lo anterior quda claro que la existencia de hipertensión crónica grave en la primera mitad del embarazo es un factor sumamente asociado a restricción del crecimiento fetal, no así cuando ésta aparece durante la segunda mitad del embarazo. Además de la hipertensión grave a una edad gestacional temprana,^12,13 la aparición de preeclampsia agregada se asocia con restricción del crecimiento fetal,^13,16 igualmente es un factor de riesgo la proteinuria temprana en el embarazo (OR 2.8; 95% IC 1.6 a 5.0).¹⁰


Manejo

La meta en cuanto al tratamiento de la embarazada con hipertensión crónica es reducir las complicaciones maternas y perinatales y alcanzar una óptima supervivencia neonatal.

El tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo depende de muchos factores, como por ejemplo los beneficios maternos de tratar la hipertensión, los beneficios y riesgos a corto y largo plazo para el feto y el recién nacido. En general los niveles de presión arterial son determinantes para iniciar tratamiento o no hacerlo.


Hipertensión crónica leve y embarazo

La evidencia existente no muestra que el tratamiento de corto plazo en el embarazo sea beneficioso para la madre,¹⁵ excepto en la hipertensión grave. Por lo tanto, la interrupción de la terapia antihipertensiva temprana en la gestación no afecta la incidencia de preeclampsia, desprendimiento de placenta o parto pretérmino.⁷ Estas mujeres deben ser orientadas acerca de su nutrición, ganancia de peso, de evitar el exceso de sodio, de evitar el consumo de alcohol y el cigarrillo. La evaluación debe incluir un ultrasonido obstétrico periódico. Si la mujer tiene compromiso renal o cardíaco (insuficiencia renal, hipertrofia ventricular), se recomienda iniciar tratamiento farmacológico a los 90 mm Hg de presión diastólica. En resumen, los resultados existentes muestran que si no existe compromiso de órganos los resultados maternos y neonatales son buenos sin tratamiento farmacológico. Los resultados neonatales pueden variar si aparece preeclampsia agregada pero la incidencia de esta enfermedad tampoco disminuye con el uso de antihipertensivos.^12,13 En caso de que la paciente evolucione a hipertensión grave se debe iniciar tratamiento antihipertensivo.


Hipertensión crónica severa y embarazo

No existen estudios controlados con placebo que pueden mostrar los beneficios de la terapia antihipertensiva en este grupo de mujeres y es muy poco probable que los haya, pues no tratar la hipertensión grave puede ser muy perjudicial. Tampoco existen pruebas de que si se trata la hipertensión grave disminuye la preeclampsia agregada o el desprendimiento de placenta.^12,13 Los valores de presión arterial sugeridos para iniciar el tratamiento medicamentoso son una presión diastólica > 100 mm Hg.⁴ Es importante señalar que existe la necesidad de realizar más investigaciones clínicas aleatorizadas en cuanto al tratamiento de la embarazada con hipertensión crónica. Hasta que estas investigaciones arrojen resultados el manejo debe basarse en los hallazgos de investigaciones de menor nivel de evidencia. Para el control de la hipertensión en este grupo de pacientes se puede usar metildopa, labetalol, nifedipina oral y, en caso de hipertensión de difícil control, se puede usar por vía parenteral hidralazina, labetalol o nifedipina. La hipertensión no controlable, la preeclampsia agregada y la restricción del crecimiento intrauterino obligan a la hospitalización, y si la paciente tiene más de 34 semanas de embarazo se debe interrumpir la gestación a la brevedad.


Fármacos a utilizar

Diuréticos: Debido a las inquietudes teóricas que consideran la importancia de la expansión de volumen vascular en la madre, los diuréticos no deben considerarse la primera opción durante el embarazo, sobre todo luego de las 20 semanas.⁴ A pesar de estas recomendaciones hay investigaciones que sugieren que los diuréticos no alteran los resultados perinatales en estas mujeres.¹⁷

Bloqueantes adrenérgicos: A este grupo pertenecen medicamentos que actúan a nivel central (clonidina, alfa-metildopa) o a nivel periférico (propanolol, atenolol). El labetalol es considerado un bloqueante alfa y beta. De este grupo, los medicamentos más comúnmente empleados en el embarazo son la alfa-metildopa y el labetalol.

Bloqueantes de los canales de calcio: Los agentes más comunes de este grupo son dihidropiridina, nifedipina y verapamilo. Lamentablemente no hay mucha experiencia con estos medicamentos durante el embarazo,¹⁸ por lo que son necesarias más investigaciones al respecto.

Vasodilatadores: La hidralazina actúa relajando el músculo liso arterial y ha sido usada por décadas para el tratamiento de la hipertensión grave periparto.⁴ A pesar de la gran experiencia con este medicamento recientemente se cuestionó su utilidad en el embarazo debido a sus efectos secundarios;¹⁹ sin embargo, una investigación clínica aleatorizada reciente, encuentra que es tan segura como el labetalol en el manejo de la hipertensión grave durante el embarazo.²⁰ La hidralazina no se recomienda como monoterapia por vía oral en pacientes con hipertensión crónica por su efecto muy leve.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Actúan inhibiendo la conversión de angiotensina I al potente vasoconstrictor angiotensina II. Estos agentes tienen serios efectos cuando se usan durante el embarazo.²¹ Se detectaron problemas a nivel del sistema cardiovascular, renal y nervioso central.²¹ Los bloqueantes de los receptores de angiotensina actúan de manera similar a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.


Selección del antihipertensivo

La metildopa ha sido extensamente estudiada durante el embarazo. Ferrer y col.¹⁵ concluyeron en su revisión que la metildopa fue ampliamente estudiada durante el primer trimestre, que no se comunicaron anomalías fetales y que los antihipertensivos nuevos no han sido suficientemente estudiados. Además, expertos en este tema²² recomiendan la metildopa como droga de uso inicial en la hipertensa crónica embarazada. Otros fármacos sugeridos son el labetalol y la nifedipina.²³

En caso de requerir drogas de administración parenteral, son de elección la hidralazina, el labetalol o la nifedipina; el medicamento a emplear depende de la experiencia y disponibilidad que se tenga con él.^19,20,23

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