Intrapartum Management of Nonreassuring Fetal Heart Rate Patterns: State of the Art of Fetal Pulse Oximetry in the Field of Intrapartum Monitoring

Abstract
In 2004 Kühnert et al. showed in a prospective randomized trial, that intrapartum triple fetal surveillance (CTG + fetal blood sampling + fetal pulse oximetry) is necessary in case of nonreassuring CTG to perform vaginal delivery without fetal hypoxic risk. Improving technology of fetal pulse oximetry = FPO (better fixation of fetal sensor) accuracy of fetal assessment can be improved even further. A research of all studies available concerning FPO since 2004 came to the same results: Hence etiology and pathophysiology of fetal hypoxia is multifactorial, intrapartum fetal surveillance has also to be multifactorial. Because of a lot of influencing items concerning FspO₂-registration and evaluation, fetal pulse oximetry is a tool, which cannot be used uncritically without detailed knowledge of fetal physiology and pathophysiology and of possible sources of error. In the hands of experienced obstetricians who are familiar with FPO this method is a valuable additive tool, in order to reduce the numbers of fetal blood sampling and operative deliveries in case of nonreassuring CTG. Technical details as well as the guidelines for the use of FPO should be absolutely beared in mind (condition sine qua non). Then FPO offers an opportunity to more accurately assess fetal oxygenation in labor and may enable the obstetrician to act more appropriately for the fetus truly in need of intervention.

Key words
fetal pulse oximetry, fetal oxygen saturation, nonreassuring fetal heart rate patterns, safe performance of vaginal delivery without fetal distress

Artículo completo
El monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) es el método de rutina y de primera línea para evaluar la oxigenación fetal durante el trabajo de parto; sin embargo, no es una buena herramienta para identificar hipoxia y acidosis fetal, ya que tiene poca especificidad –del 40% al 50%– y una sensibilidad del 85%.^1-3 Existe un gran número de patrones anormales de FCF aun en presencia de buenas condiciones fetales; asimismo, la predicción de hipoxia y acidosis fetal en 40% a 50% de los casos conduce a aumentar las tasas de cesárea y parto vaginal asistido.^4-6

La obtención de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal junto con el monitoreo de la FCF son hasta ahora el gold standard en la evaluación del bienestar fetal. Este procedimiento es invasivo y traumático para el feto, además de ser intermitente en lo que se refiere a la evaluación fetal; asimismo, la presencia de caput succedaneum o el contacto con el líquido amniótico pueden alterar los resultados. Los valores normales de pH muestran una oxigenación fetal adecuada y permiten excluir la acidosis fetal, especialmente en presencia de FCF anormal, pero es posible que no logren evitar los partos operatorios innecesarios.^7-10

La oximetría fetal de pulso (OFP) es esperanzadora:¹¹ la utilización de longitudes de onda roja lejana (735 nm) e infrarroja cercana (890 nm)¹² y la ubicación transcervical del sensor FS 14 C (Nellcor System, Pleasanton, EE.UU.) en contacto con la mejilla fetal permiten superar ampliamente las dificultades debidas a la inaccesibilidad y las particularidades fisiológicas fetales.

La OFP es prácticamente no invasiva y no traumática para el feto y hace posible el registro continuo de la oxigenación fetal (pO₂SF) en tiempo real; aunque en presencia de abundante unto sebáceo y cabello oscuro podría dificultarse la obtención de una señal suficiente para registrar la pO₂SF.

En 2004 publicamos nuestro primer ensayo controlado aleatorizado sobre la OFP para decidir la conducta intraparto ante patrones anormales de FCF¹³ en el que investigamos si podíamos mejorar la evaluación del feto con la utilización de OFP asociada con el monitoreo de la FCF y la obtención de muestras de cuero cabelludo fetal. Asimismo, evaluamos si con esta metodología podíamos obtener una reducción significativa y segura de los partos operatorios y un menor número de muestras de cuero cabelludo en presencia de patrones anormales del monitoreo fetal sin aumentar las tasas de resultados adversos maternos y neonatales ni los criterios de valoración de acidosis metabólica y la necesidad de reanimación (tabla 1).







Los resultados fueron sorprendentes: en el grupo estudiado se observó una disminución del 50% en los partos operatorios y en el número de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal en presencia de evaluaciones anormales del estado fetal (p < 0.001). Se observó un incremento en el número de cesáreas en la población estudiada, a causa de distocia, con detención del trabajo de parto bien documentada; pero no se observaron cambios en el número neto de partos operatorios.

La triple vigilancia fetal intraparto (CTG + muestras de sangre de cuero cabelludo + OFP) en presencia de patrones anormales de FCF (FIGO < 8), no se asoció con aumentos demostrables de resultados adversos maternos, fetales o neonatales; asimismo se logró el parto vaginal sin riesgo de hipoxia fetal (tabla 2). Este había sido nuestro objetivo en el año 2004.







¿Qué ocurrió posteriormente en el campo de la OFP?

Resultados

Smith y col.¹⁵ investigaron en 2005 la evaluación fetal: encontraron que la CTG se asocia con el principal riesgo de aumento de cesáreas, observado en estudios prospectivos y retrospectivos,^16,17 por lo que numerosos investigadores señalan que la OFP es un posible método para monitorear en forma más directa el estado ácido-base fetal.¹⁸

Otro desafío lo constituye la calibración de las unidades de oximetría; como la oxihemoglobina fetal normal muestra tasas de saturación menores que las pediátricas o de adultos (valores normales: 35% a 65%), se propuso un valor de 30% como umbral de saturación tranquilizador.^19,20 Los descensos transitorios en los niveles de saturación por debajo de 30% parecen ser comunes y se informaron en hasta el 53% de los trabajos de parto,²¹ mientras que la incidencia de compromiso fetal parece estar asociada más estrechamente con la duración de la desaturación y en menor grado con las disminuciones transitorias mencionadas. La experiencia clínica demuestra que se puede presentar acidosis en neonatos con FCF anormal, a pesar de existir valores normales en la oxiemtría fetal de pulso; asimismo, se informó que existe una mala correlación entre las lecturas de saturación fetal de oxígeno y pH en arteria umbilical.²³ Se identificaron fetos con pH bajo en arteria umbilical, en presencia de valores de saturación de oxígeno considerados normales; mientras que en una pequeña población de neonatos con acidosis, los investigadores encontraron una presencia minoritaria de valores críticos de saturación.²⁴ Smith señaló que la sensibilidad de la OFP es muy baja como para avalar su utilización como método de tamizaje primario del estrés fetal por hipoxia durante el trabajo de parto; asimismo, los hallazgos contradictorios en las investigaciones no permiten recomendar su uso en la atención obstétrica de rutina.

Klauser y col.²⁵ llevaron a cabo en 2005 un ensayo clínico aleatorizado acerca de la “Utilización de la oximetría de pulso fetal en mujeres con trabajo de parto de alto riesgo”.

El propósito de ese estudio fue determinar el papel clínico de la OFP en la disminución de los partos por cesárea en presencia de trazados anormales de FCF.

Se seleccionaron gestaciones únicas con edades > 28 semanas, las cuales fueron asignadas al azar para OFP asociada con CTG o CTG sola; una vez que se emplearon en todas las pacientes las medidas habituales de reanimación materno-fetal (oxígeno, cambios de posición, hidratación intravenosa, amnioinfusión, tacto vaginal, tocolíticos por posible hiperestimulación uterina), como medio de intentar corregir los trazados preocupantes. La OFP fue realizada en el grupo estudiado con el sistema Nellcor N 400 y se asumió que la oxigenación fetal era buena con lecturas > 30%; asimismo, los criterios del protocolo indicaban el parto por vía abdominal, si se constataba un valor de OFP < 30% durante más de 3 minutos, al igual que en presencia de indicaciones maternas o distocia, como se mencionó anteriormente.

En general, fueron incluidas 360 mujeres en trabajo de parto, de las cuales 150 se evaluaron con CTG + OFP y 177 sólo con CTG; la mayoría de las pacientes presentaron similares características demográficas, obstétricas y neonatales. Tampoco se observaron diferencias significativas en la tasa de cesáreas por FCF anormal, entre las pacientes del grupo con CTG + OFP (29%) y el grupo con CTG sola (32%); los grupos no difirieron en la cantidad de cesáreas por falta de progresión, que fueron 22% en las controladas con CTG + OFP y 23% con CTG únicamente. El tiempo desde la decisión hasta la incisión fue más corto en el grupo con CTG + OFP (17.8 ± 8.2 min), en comparación con el grupo con CTG sola (27.7 ± 13.9 min; p < 0.001); mientras que los resultados neonatales (peso al nacer < 2 500 o > 4 000 g; pH en arteria umbilical < 7.10; admisión en unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]) fueron similares para ambos grupos. Los autores concluyeron que el uso de OFP con CTG no disminuye la tasa de cesáreas, aunque sí reduce el tiempo desde la decisión hasta la incisión, con resultados neonatales similares.

En 2005, Siristatidis y col. trabajaron sobre “Alteraciones en los índices de la velocimetría Doppler de arteria umbilical durante la hipoxia fetal en el trabajo de parto, en relación con la cardiotocografía y los hallazgos de la OFP”.²⁶

El objetivo de ese estudio fue investigar el flujo sanguíneo fetal periférico por medio de CTG externa, velocimetría Doppler y OFP, en trabajos de parto normal comparados con los complicados por hipoxia. Se evaluaron durante el trabajo de parto 30 pacientes con valores de pO₂SF > 40% (grupo A), 35 fetos de término con cifras de pO₂SF entre 30% y 40% (grupo B) y 25 fetos de término con valores de pO₂ < 30% durante 20 segundos a 2 minutos (grupo C). Los fetos fueron evaluados simultáneamente por medio de CTG, OFP (Nellcor System) y ultrasonografía Doppler de la arteria umbilical (AU), se registró el índice de pulsatilidad (IP), índice de resistencia (IR) y velocidad integral de flujo (VIF) y los resultados perinatales se compararon con los de los 30 fetos cuyos valores de pO₂SF fueron > 40%. Los trazados anormales de CTG se presentaron en todos los grupos, que fueron comparables con respecto a edad materna y número de partos; asimismo, el valor de pO₂SF de 30% fue establecido como punto de corte, a los efectos de definir la hipoxia intraparto, y en presencia de pO₂SF < 30% sostenida por más de 2 minutos se decidió la cesárea de emergencia.

Resultados: Se observaron alteraciones en los índices de la velocimetría Doppler de AU durante la hipoxia inducida por el trabajo de parto, mientras que las lecturas de pO₂SF < 40% provocaron incremento del IP y el IR. En caso de persistencia de los valores de pO₂SF < 30% por más de 2 minutos, tanto el IR como el IP aumentaron en forma más evidente; los índices de la velocimetría en AU se correlacionaron con los resultados perinatales ya que la incidencia de un puntaje de Apgar < 7 a los 5 minutos, un pH de cordón < 7.05 y exceso de bases menor de -12 mmol/l fue mayor cuando los valores de pO₂SF estuvieron entre 30% y 40%, y aumentó marcadamente cuando dicho valor fue menor de 30% (tabla 3).







Vintzileos y col. investigaron “La OFP con espectroscopia de infrarrojo cercano”, en 2005.²⁷ El estudio se realizó con el propósito de determinar la factibilidad de la OFP no invasiva en el feto humano, con espectroscopia transabdominal continua cercana al infrarrojo. Los autores probaron un oxímetro fetal de pulso transabdominal, con elevada penetración tisular y mejor proporción señal a ruido, que contiene diodos emisores de luz de 3 longitudes de onda diferentes, 735, 805 y 850 nm; el cual se utilizó en embarazadas normales de más de 36 semanas de edad gestacional. En todos los casos los fetos fueron sanos y nacieron por parto vaginal sin complicaciones, eran de crecimiento normal y presentaron puntuaciones de Apgar > 7 al minuto y a los 5 minutos.

Resultados: La OFP transabdominal es apta para uso en pacientes humanos y las lecturas obtenidas tuvieron valores similares a las logradas con la oximetría de pulso transvaginal. Ambos métodos deberían ser correlacionados en futuros estudios.

Salamalekis y col. realizaron un trabajo sobre “Desaceleraciones variables graves y OFP durante la segunda etapa del trabajo de parto” en 2005.²⁸ El estudio se realizó con el objetivo de investigar la utilidad de la OFP en presencia de desaceleraciones variables graves durante la segunda etapa del trabajo de parto. Fueron evaluadas 38 pacientes con trabajo de parto normal, sin complicaciones (grupo A), y 20 pacientes que presentaron desaceleraciones variables graves durante la segunda etapa del trabajo de parto. Todas las embarazadas incluidas eran primíparas con gestaciones normales, que fueron monitoreadas durante el trabajo de parto con CTG y OFP; también se realizaron estimaciones de pH fetal y déficit de bases en el nacimiento, en todos los casos, sin anestesia peridural ni estimulación con ocitocina. Se efectuaron mediciones de pO₂SF con el sistema Nellcor, y se consideraron normales los valores > 30%; mientras que la pO₂SF < 30% en forma continua durante al menos 10 minutos se consideró anormal. La presencia de corioamnionitis fue excluida y se midió el intervalo entre la aparición de desaceleraciones variables graves y el nacimiento, la duración de la segunda etapa del trabajo de parto y el puntaje de Apgar a los 5 minutos.

No se observaron diferencias significativas respecto de la edad materna y la edad gestacional entre los dos grupos; entre las pacientes del grupo A no se produjo acidosis metabólica en ningún recién nacido, mientras que en el grupo B, 6 de 20 embarazadas dieron a luz neonatos con valores de pH < 7.10, a pesar de mostrar lecturas > 30% en la OFP. La pérdida total de la señal de la oximetría de pulso se produjo en 17 ± 3.2% pacientes del grupo B.

Conclusión: La OFP no parece capaz de detectar fetos preacidóticos o acidóticos durante la segunda etapa del trabajo de parto en pacientes que presentan desaceleraciones variables graves; por lo que en estos casos debería evaluarse el pH de cuero cabelludo fetal, de estar indicado, o bien el obstetra debería acelerar el nacimiento por cesárea o por parto operatorio asistido.

Bakr y col. presentaron, en 2005, un trabajo acerca de “Oximetría fetal de pulso y resultados neonatales: estudio en un país en desarrollo”.²⁹ Este estudio prospectivo tuvo por objeto la comparación del valor diagnóstico de la OFP con el de la medición de gases en sangre de cuero cabelludo fetal (GSCCF) para un resultado neonatal patológico en presencia de trazados anormales de FCF. Se monitorizó la pO₂SF en forma continua durante el trabajo de parto, con el sistema Nellcor, y simultáneamente se obtuvieron muestras para determinación de GSCCF; los resultados se analizaron en relación con el pH de arteria umbilical de cordón y los resultados neonatales. Los valores de pO₂SF de 30% a 40%, y pH de 7.2 en GSCCF se establecieron como niveles de corte; mientras que los resultados neonatales anormales fueron definidos en presencia de Apgar < 7 a los 5 minutos, distrés respiratorio secundario, ingreso a UCIN, pH neonatal en sangre de cordón < 7.15 y muerte neonatal. El valor diagnóstico de la OFP y de la determinación de GSCCF se analizó como la capacidad para predecir correctamente un pH de arteria umbilical de cordón < 7.15 o un resultado neonatal anormal.

Conclusión: El valor diagnóstico de la OFP se compara favorablemente con el de GSCCF ya que la OFP parece ser una herramienta confiable y menos invasiva, al tiempo que permite disminuir intervenciones innecesarias y reducir las muestras para GSCCF ante la sospecha de alteración del bienestar fetal. El valor de corte de 30% para la pO₂SF parece ser apropiado, las variaciones transitorias que suelen observarse probablemente tienen menor importancia que los cambios de mayor duración.

Seelbach-Göbel y col. realizaron en 2005 una investigación sobre “Confiabilidad de la OFP para la detección de acidosis fetal”³⁰ con el sistema Nellcor. Su conclusión es que la OFP es un método continuo que permite excluir la falta de oxígeno en presencia de trazados anormales de FCF. El objetivo del estudio fue evaluar el valor predictivo del método con respecto a la aparición de acidosis fetal; para lo cual se evaluaron 136 fetos con FCF anormal. En todos los casos se determinaron repetidamente los valores de pH y exceso de bases en sangre por análisis de sangre fetal (ASF); luego, los valores obtenidos de arteria umbilical y cuero cabelludo fetal, al igual que las variaciones de pH y exceso de bases, se correlacionaron con la duración de valores bajos, intermedios y altos de pO₂SF. Se calculó sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo sobre la base de asumir que “pO₂SF < 30% durante al menos 10 o 15 minutos” predice valores de pH o exceso de bases en arteria umbilical y ASF < 7.1/7.15/7.2 o < -4/8/12 mmol/l, y una disminución en el pH o exceso de bases mayor de 0.05 (0.1) unidades de pH (4 mmol/l). El tiempo de registro de pO₂SF fue del 80% en todos los casos, mientras que el mínimo de ASF fue de 2, con un máximo de 5; los partos fueron vaginales en el 51% de los casos, con un 26% de cesáreas y extracciones por fórceps o vacuum en 23% de los casos.

Se encontró una correlación altamente significativa entre los valores de pH y el exceso de bases en arteria umbilical y ASF, al igual que en los cambios de ambos, y en la duración de bajos valores de pO₂SF; adicionalmente se observó que la variación de pH en los ASF depende de la duración de los valores intermedios de pO₂SF. Los valores de pH menores de 7.15 en los ASF y los excesos de bases < -12 mmol/l, fueron detectados en forma segura con el punto de corte utilizado, de “pO₂SF < 30% durante al menos 10 o 15 minutos”, al igual que con pH < 7.1 y exceso de bases < -12 mmol/l en ASF, en el 100% y 75% de los casos, respectivamente. Fueron excluidos los casos con descensos de pH en más de 0.1 unidad, o de exceso de bases superior a 4 mmol/l, debido a un valor predictivo negativo del 98%. En conclusión, la presencia de acidosis de grado intermedio y progresiva pueden excluirse en forma confiable por medio de la OFP.

El ensayo Foremost, de East y col., de 2006,³¹ trató acerca de “Efectos de la OFP intraparto en presencia de patrones anormales de FCF, sobre las tasas de partos operatorios: estudio multicéntrico, controlado, aleatorizado.” Este trabajo se llevó a cabo con el propósito de comparar las tasas de diferentes tipos de parto por estado fetal alarmante, entre 2 grupos de mujeres en trabajo de parto, de los cuales uno fue monitoreado sólo con CTG y el otro con CTG y OFP con el sistema Nellcor. El principal criterio de valoración fue la tasa de partos operatorios por estado fetal no tranquilizador y no se evaluaron las conductas tomadas por las cifras de pH en sangre de cuero cabelludo fetal ni por valores de lactato.

La hipótesis principal fue que, en presencia de CTG anormal, la utilización de OFP y CTG, comparadas con la CTG sola, debería resultar en una disminución del 33% en la tasa de partos operatorios debidos a estado fetal anormal.

Las hipótesis secundarias incluyeron la falta de diferencias en la tasa de partos operatorios por distocia, en los resultados fetales y neonatales (pH en arteria umbilical, puntuación de Apgar, ingreso en UCIN) entre los dos grupos, y en la satisfacción de las pacientes con la monitorización fetal durante el trabajo de parto y el nacimiento, y con los resultados, entre los dos grupos.

El criterio principal fue la tasa de partos operatorios (cesárea, fórceps o vacuum) por estado fetal no tranquilizador; mientras que los criterios secundarios incluyeron los partos operatorios en general, para todas las indicaciones por variables fetales o neonatales.

Resultados: Se observó una disminución estadísticamente significativa del 23% en el riesgo de parto operatorio por estado fetal alarmante en el grupo con OFP + CTG (n = 75 de 305, 25%), comparado con el grupo de CTG sola (n = 95/295, 32%; p = 0.048); mientras que los partos operatorios en general no mostraron diferencias significativas entre grupos (grupo con OFP + CTG: 73%; grupo con CTG 71%; p = 0.478), al igual que los resultados neonatales. La toma de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal se realizó con mayor frecuencia en el grupo con CTG sola (n = 157, 53%) que en las controladas con CTG + OFP (n = 41, 13%); asimismo, los trazados de FCF luego de la aleatorización fueron similares para los dos grupos. Los valores de pO₂SF fueron registrados durante una mediana de tiempo de monitoreo de 83%, mientras que para los niveles < 30%, la mediana de registro fue de 14% del tiempo de monitoreo.

Conclusión: El uso de OFP para incrementar el bienestar fetal durante el trabajo de parto resultó en una reducción estadísticamente significativa de las intervenciones por estado fetal no tranquilizador en comparación con la CTG convencional sola, pero no se observaron cambios significativos en los resultados neonatales.


Comentario

Smith y col.¹⁵ describieron experiencias clínicas reveladoras en las que se comprobó que algunos neonatos con FCF anormal presentan acidosis a pesar de haber tenido valores normales de OFP; tanbién informaron que existe una mala correlación entre las lecturas de pO₂SF y pH de arteria umbilical. Identificaron fetos con valores bajos de pH en arteria umbilical en presencia de niveles de pO₂SF considerados normales. Los autores concluyen que la sensibilidad de la OFP es muy baja para ser utilizada como método primario de tamizaje del estrés hipóxico durante el trabajo de parto. Esto es correcto, ya que el método de tamizaje primario para detectar hipoxia fetal en el trabajo de parto no es la OFP sino la CTG; así, la OFP sólo puede ubicarse en forma adyacente a la CTG y la obtención de sangre de cuero cabelludo fetal. Existen ensayos clínicos que demostraron una disminución en la tasa general de partos operatorios, asociada con el uso de la OFP, en los que se muestra el papel de esta tecnología en la evaluación de la FCF anormal. Garite²² y Kühnert¹³ realizaron ensayos prospectivos aleatorizados bien diseñados, en los cuales se demostraron estos temas; sin embargo, es necesario que los profesionales se actualicen constantemente respecto de los avances en el monitoreo fetal intraparto, ya que se deben comprender sus limitaciones actuales para poder individualizar el tratamiento en cada caso a fin de maximizar la seguridad de la madre y el feto. Esto sólo es posible mediante herramientas clínicas aprobadas, como la CTG y la obtención de muestras de cuero cabelludo fetal, en combinación con nuevos métodos como la OFP.

Klauser y col. ²⁵ no encontraron diferencias significativas en la tasa general de partos por cesárea al utilizar OFP + CTG en comparación con CTG sola y no pudieron hallar incrementos en la tasa de distocia entre las pacientes del grupo con OFP. Como posibles explicaciones propusieron que la tasa de nuliparidad del 60.2% era sustancialmente más alta que en el estudio de Garite y col.,²² y que pudo asociarse con una menor capacidad de la OFP para evitar cesáreas por trazados anormales de FCF debido a las mayores tasas de distocia. En segundo lugar, la inclusión de mujeres con edades gestacionales menores que el término y con mayor descenso de la presentación podría haber causado un sesgo en los resultados, en tercer lugar se consideró que la tasa de cesáreas por FCF anormal pudo verse afectada por la decisión del médico.

Los valores de oximetría de pulso extremadamente bajos, aun cuando fueran breves, asociados con trazados de FCF preocupantes luego del fracaso de las medidas de reanimación, pudieron ejercer una influencia significativa en la decisión del médico de practicar una cesárea, sin esperar los 3 minutos establecidos en el protocolo. Así, se observó que en 17% de las cesáreas realizadas por trazados anormales de CTG nunca se comprobó un valor menor del 30% en la OFP; además, otras complicaciones como corioamnionitis, retraso de crecimiento intrauterino, preeclampsia grave o síndrome HELLP, pudieron contribuir de igual manera con la decisión del médico obstetra. Muchos médicos son reticentes para basar las decisiones clínicas en nuevas herramientas de evaluación fetal, las cuales aún no se utilizan en forma generalizada ni han sido aprobadas por los colegios internacionales de obstetras y ginecólogos. Este estudio muestra varias limitaciones, como el hecho de haber incluido en la población de pacientes a mujeres no estudiadas previamente (menor edad gestacional, mayor descenso de la presentación, complicaciones maternas y corioamnionitis), lo que pudo sesgar los resultados; asimismo, el objetivo de incluir 400 pacientes no fue alcanzado.

Por último, lo más importante es que muchos de los médicos tratantes sintieron que no se puede esperar a que la pO₂SF permanezca < 30% durante 3 minutos, cuando se está ante un trazado de monitoreo que se deteriora después de las medidas de reanimación materno-fetales. Resulta claro que probablemente este accionar por parte de los médicos tratantes y los residentes influyó en los resultados; es decir: puede ofrecérsele a alguien la oportunidad de aprender o de hacer algo, pero nunca se lo puede obligar a aceptar la oportunidad.

Siristatidis y col.²⁶ hallaron una fuerte correlación de la OFP y el Doppler con la evolución fetal. La incidencia de puntajes de Apgar < 7 a los 5 minutos, al igual que los valores de pH < 7.05 en sangre de cordón y de exceso de bases menor de -12 mmol/l, aumentaron cuando la pO₂SF fue de 30% a 40%, con aumento concomitante de los valores de IR e IP.

Vintzileos y col.²⁷ establecieron que la OFP es aplicable en pacientes humanos, y que los valores obtenidos fueron similares a los de la OFP transvaginal. Las diferencias entre el oxímetro de pulso transabdominal y los usuales, vaginales o de aplicación digital, radican en que el nuevo dispositivo tiene una mejor reducción de ruido, un detector sumamente eficiente y diodos emisores de luz, en lugar de láseres; lo que permite mejor penetración de fotones en un área más amplia y a mayor profundidad. Este estudio muestra una limitación adicional, ya que no muestra correlación clínica con patrones anormales de FCF, en relación con el análisis de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal, o con otros resultados clínicos. Una técnica no invasiva para evaluar el estado de oxigenación fetal de forma segura y objetiva reportaría beneficios tanto intraparto como en el período de preparto. En el trabajo de Salamekis y col.²⁸ acerca del uso de OFP continua y CTG en presencia de desaceleraciones variables graves durante la segunda etapa del trabajo de parto, sus autores encontraron 6 casos con pH < 7.10 en los cuales los valores de la OFP habían sido > 30%; así, la conducta con estas pacientes debería basarse en la posibilidad o imposibilidad de acelerar el nacimiento. Si es factible una extracción por fórceps o vacuum, debería realizarse sin pérdidas de tiempo innecesarias; pero en los casos en los que esto no es posible, se debería medir pH en sangre de cuero cabelludo fetal a fin de excluir la acidosis fetal y ganar el tiempo necesario para lograr un parto normal. En los casos en que esta posibilidad no esté disponible y el feto no pueda nacer por parto operatorio se debería practicar una cesárea.

Bakr y col.²⁹ confirmaron que el valor de 30% de pO₂SF parece ser un umbral útil que permite separar neonatos con trazados de CTG anormales que tendrán complicaciones en el posparto inmediato de aquellos que evolucionarán normalmente. En este estudio, el intervalo de tiempo entre la valoración y el parto fue el mismo para la OFP y para las muestras de sangre de cuero cabelludo fetal (MSCF). No se observaron diferencias significativas entre positivos falsos y verdaderos en los resultados obtenidos con ambos métodos de evaluación.

Seelbach-Göbel y col.³⁰ establecieron que la acidosis de grado medio y progresivo puede ser excluida en forma confiable por medio de la OFP, aunque es necesario realizar previamente una determinación en sangre fetal (ASF de inicio), a fin de contar con una impresión del estado metabólico individual de cada feto. Esto se denomina “precarga metabólica fetal”: un feto que ya ha estado sometido a estrés metabólico y respiratorio, antes del trabajo de parto o al inicio, no tendrá la capacidad de tolerar o compensar mucho más estrés durante el trabajo de parto; con la consecuencia de una descompensación metabólica o aparición de distrés respiratorio. El German Multicenter Study, de 1999,³³ describió las variaciones de pH (ΔpH) entre un ASF y otro, y los intervalos entre 2 ASF; al igual que los valores de pO₂SF bajos, medios y altos en dichos períodos. Se encontró una correlación negativa muy significativa entre los valores de pH y exceso de bases en la arteria umbilical y ASF, al igual que para las variaciones de ambos y la duración de los valores de pO₂SF bajos.

Adicionalmente, la variación del pH en los ASF depende de la duración de los valores medios de pO₂SF; así, un pH por debajo de 7.15, al igual que un exceso de bases < -12 mmol/l en los ASF fueron detectados fácilmente con pO₂SF < 30% durante al menos 10 minutos como valor de corte, o con pH < 7.1 y exceso de bases < -12 mmol/l en el 100% y 75% de los ASF, respectivamente. El descenso del pH en más de 0.1 unidad y del exceso de bases en más de 4 mmol/l fueron excluidos por un valor predictivo negativo de 98%. Aun con valores de pO₂SF > 30%, el pH puede decrecer durante ciertos períodos especiales; por lo tanto, nuevamente se hace necesario contar con un “ASF de inicio”, a fin de determinar la “precarga fetal” antes de comenzar con la oximetría de pulso, debido a que la curva de disociación del oxígeno varía en coincidencia con los valores de pH. La calidad del registro de pO₂SF es otro aspecto de importancia, ya que debería ser > 80% a fin de obtener como resultado una sensibilidad óptima; pero deben tomarse en cuenta los así llamados intervalos, que se producen por pérdida de la señal durante las contracciones. Asimismo, un gran número de factores fetales desconocidos e individuales pueden influir en la velocidad con que se establece una acidosis durante el registro de pO₂SF (la infección fetal puede provocar acidosis metabólica incluso si los valores de pO₂SF son > 30%). La aparición de valores patológicos de pH y lactato necesita un promedio de 60 minutos para cambiar desde cifras normales y depende de los niveles de pO₂SF previos al evento hipóxico; si este valor es bajo, requiere mayor tiempo para su normalización, mientras que si la pO₂SF es alta, el proceso será más rápido. Los valores de pH pueden normalizarse, pero el lactato y el exceso de bases persisten en niveles patológicos que pueden conducir a distrés metabólico neonatal; el cual es provocado por la glucólisis anaeróbica, con aumento del lactato y los niveles de exceso de bases, favorecidos por la hipoxemia. Todos estos aspectos explican adecuadamente la presencia de pH acidótico en los ASF o en arteria umbilical, EB o lactato, en presencia de trazados anormales de FCF que se acompañan de valores de pO₂SF < 30%.

En el estudio de East y col.³¹, los partos operatorios por estado fetal anormal se establecieron como criterio primario de valoración, en lugar de los partos operatorios en general, por las siguientes razones: 1) la OFP se utiliza con la intención de percibir el bienestar fetal; 2) es importante la indicación de la intervención, más que la intervención en sí misma. El parto operatorio es un criterio claramente definido, que reviste importancia por sí mismo; ya que la cesárea habitualmente tiene costos que son sustancialmente mayores que los del parto vaginal no complicado y se asocia con aumento de morbilidad y mortalidad maternas, con mayor frecuencia de tromboembolismo pulmonar, infección de la herida y neumonitis por aspiración. Por su parte, el fórceps usualmente se acompaña de mayor uso de anestesia general y regional, en comparación con el vacuum o el parto espontáneo; además, es más probable que las mujeres sufran lesiones genitales significativas. Los partos vaginales operatorios también se asocian con mayor incidencia de cefalohematoma y de lesiones faciales en el neonato. Los dos grupos estudiados no mostraron diferencias en los resultados neonatales, pero sí se observaron menos partos operatorios por estado fetal intranquilizador en el grupo de intervención, en comparación con los controles; al tiempo que se comprobaron más partos vaginales operatorios por distocia o falta de progresión y un mayor tiempo entre la aleatorización y el nacimiento. Un estudio ideal debería ser capaz de evaluar los resultados neurológicos a largo plazo; sin embargo, debido a la baja prevalencia de malos resultados de este tipo, se debería trabajar por más tiempo y con mayores recursos que los actualmente disponibles para poder identificar alguna diferencia.


Cómo resolver el problema del monitoreo intraparto ante una FCF anormal

El monitoreo de la FCF generalmente es un buen método para detectar hipoxia y los resultados adversos por hipoxia intraparto son raros; por lo que se necesitaría un tamaño de muestra prohibitivo para demostrar los beneficios de la OFP en la disminución de complicaciones fetales y neonatales. Esta técnica mejora la exactitud de la evaluación fetal, lo que permite al clínico decidir con mayor seguridad una intervención operatoria a causa de un posible compromiso del estado fetal. La adición del oxímetro a la CTG y la toma de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal, conduce a una disminución significativa en la tasa de partos operatorios (-50%) realizados por estado fetal alarmante, sin aumento de resultados neonatales adversos y con una reducción en la tasa de muestras de cuero cabelludo fetal (-50%). Asimismo, la detección temprana del estado fetal preacidótico pudo efectuarse sin riesgo de nacimiento de un feto hipóxico.

La realización apresurada de un parto operatorio, en especial cuando no existe una indicación real, puede asociarse con resultados subóptimos, con posible incremento de infecciones, hemorragias y accidentes anestésicos. Los valores de corte (tabla 1) para resultados neonatales, que incluyen parámetros de depresión neonatal (bajos puntajes de Apgar y necesidad de reanimación) y de acidosis fetal (valor bajo de pH en arteria umbilical de cordón y alto exceso de bases), demuestran que el agregado del monitoreo de pO₂SF permite mejoras estadísticamente significativas en la realización adecuada de un parto operatorio por acidosis fetal, al igual que para la reanimación con bolsa y máscara.

Afortunadamente, hasta el momento no ha fallecido ningún bebé en los grupos de estudio que han aplicado la OFP; además, esta técnica mejora significativamente la sensibilidad y especificidad de la intervención quirúrgica por estado fetal no tranquilizador. Las tasas de cesárea por distocia fueron similares en los estudios de Kühnert¹³ y Garite y col.²² y en ambos casos fueron significativamente más altas en los grupos de estudio.

En ambos trabajos se utilizaron los criterios actuales de distocia, los cuales especifican que existe falta de progresión de la dilatación > 3 horas y falta de descenso > 2 horas desde la dilatación completa. De esta manera, pudimos concluir que la utilización de la OFP, junto con la CTG y las muestras de sangre de cuero cabelludo fetal, permitió aclarar y desenmascarar una distocia real; ya que valores normales de pO₂SF permiten que el obstetra deje evolucionar el trabajo de parto a pesar de períodos con FCF anormal. En última instancia, en las pacientes que presentan distocias reales puede practicarse una cesárea por esa causa, mientras que en las controladas con monitoreo de la FCF y muestras de cuero cabelludo, es más frecuente que se realice una cesárea por estado fetal anormal.

El principal resultado individual de los estudios de Kühnert¹³ y Garite²² es la posibilidad de permitir la evolución del trabajo de parto en presencia de trazados anormales de FCF, pero con valores normales de pO₂SF, con la consiguiente disminución de partos operatorios por estado fetal no tranquilizador, sin aumento aparente de resultados neonatales adversos.

El número de muestras de cuero cabelludo fetal también pudo ser reducido en un 50% (tabla 2); así, mientras que en el estudio de Kühnert¹³ se incluyó al menos una muestra para todas las pacientes de los dos grupos, en el American Multi Center Study²² se tomó sólo un 5% de muestras de cuero cabelludo fetal. En Alemania, el ASF es un marcador de calidad en la atención obstétrica (parte del cuadro de mando integral y de estadísticas perinatales); en presencia de trazados anormales de FCF, el ASF es el gold standard, junto con la CTG, ya que los resultados obtenidos en nuestros estudios dependieron fuertemente de los ASF. El uso de la triple vigilancia intraparto (CTG + muestras de sangre de cuero cabelludo fetal + OFP) en presencia de FCF anormal (FIGO < 8), se llevó a cabo sin incrementos demostrables en los resultados adversos fetales o neonatales, y el parto vaginal pudo realizarse sin riesgo de hipoxia fetal.

Las mejoras en la sensibilidad y especificidad de la intervención para parto operatorio por estado fetal no tranquilizador demuestran que la OFP ofrece al clínico la tranquilidad de contar con una mejor evaluación del bienestar fetal durante el trabajo de parto.


Conclusión

Dado que la etiología y fisiopatología de la hipoxia fetal son multifactoriales, la vigilancia fetal intraparto también debe serlo; así, en presencia de CTG anormal es necesario implementar la triple vigilancia fetal a fin de poder continuar hasta el parto vaginal y asegurar el bienestar del feto.

La exactitud de la evaluación fetal puede ser incrementada por medio de mejoras en la tecnología de la OFP. Es necesario lograr una mejor fijación del sensor fetal y se deben tener bien presentes tanto los detalles técnicos como las normas para la utilización de la OFP (tabla 4), ya que es así como esta tecnología ofrece la mejor posibilidad de evaluar con exactitud la oxigenación fetal durante el trabajo de parto y permite que el obstetra pueda actuar de la forma más apropiada para el feto que realmente necesita una intervención.







El registro y la evaluación de la pO₂SF son influidos por una gran cantidad de factores, por lo que debe tenerse presente que la OFP es una herramienta que no debería utilizarse indiscriminadamente sin un conocimiento acabado de la fisiología fetal y la fisiopatología, así como de las posibles causas de error. En manos de obstetras experimentados, familiarizados con la OFP, este método es una herramienta adicional valiosa, para disminuir el número de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal y los partos operatorios ante trazados anormales en la CTG.

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