Autor: Denizar Vianna Araújo Columnista Experto de SIIC Artículos publicados por Denizar Vianna Araújo

Conclusión breve
O artigo visa instrumentalizar clínicos, formuladores de políticas de saúde e gestores para a tomada de decisão sobre o monitoramento crônico da insuficiência cardíaca, utilizando o proBNP para otimizar a terapêutica, com conseqüente redução nas hospitalizações.

Resumen

Inexiste guia prático para orientar a intensidade do tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica. Testamos a hipótese se a farmacoterapia orientada pelas concentrações da fração amino-terminal do Pro-BNP (proBNP) produziria melhores desfechos e menores custos comparado ao monitoramento clínico isoladamente, em pacientes com IC crônica. Desenvolvemos árvore de decisão para análise de custo-efetividade modelada para o Sistema Privado de Saúde. Utilizamos dados de efetividade publicados em ensaio clínico controlado randomizado e dados de custos do tratamento obtidos dos estudos brasileiros sobre custos da IC. A unidade de efetividade foi "internação hospitalar evitada". A árvore de decisão e as análises estatísticas foram conduzidas no programa TreeAge Pro Healthcare. O grupo monitorado pelo proBNP apresentou 63% de redução na internação hospitalar comparativamente ao grupo clínico, no período de 12 meses. O custo médio do monitoramento do grupo proBNP foi de R$ 2884 versus R$ 3134 do grupo clínico. A efetividade do grupo proBNP foi de 89% versus 72% do grupo clínico. A redução da internação hospitalar obtida no grupo proBNP proporcionou custo final menor comparativamente ao grupo clínico. Concluímos que o uso do proBNP pode ser estratégia redutora de custos no monitoramento do tratamento de pacientes com IC.

Palabras clave
insuficiência cardíaca congestiva, peptídeo natriurético cerebral, análise custo eficiência, recursos em saúde, análise de custo

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/85640

Especialidades
Principal: Diagnóstico por Imágenes, 
Relacionadas: Administración Hospitalaria, Atención Primaria, Cardiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, 

Enviar correspondencia a:
Denizar Vianna Araújo, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, 22450-000, Leblon, Brasil

Patrocinio y reconocimiento
El estudio fue financiado por la Indústria Roche Diagnóstico do Brasil.

COST-EFFECTIVENESS OF MONITORING HEART FAILURE USING PROBNP COMPARED TO CLINICAL MONITORING

Abstract
There is no practical guide to intensity of drug treatment for patients with chronic heart failure (HF). We tested the hypothesis whether pharmacotherapy directed by plasma concentrations of the aminoterminal portion of ProBNP (proBNP) would produce better clinical outcomes and lower costs with hospital admissions, compared to clinical monitoring alone, in chronic HF patients. A decision tree was developed to cost-effectiveness analysis to the Private Health System. We used effectiveness data described in a randomized, controlled clinical trial and data from ambulatory and hospital treatment costs coming from Brazilian studies on costs of HF. The effectiveness unit was "avoided hospital admissions". The decision tree and statistical analyses were performed by the software TreeAge Pro Healthcare. The proBNP monitored group showed a 63% reduction in hospital admissions when compared to the clinical group. The average cost of proBNP group was R$ 2884 versus R$ 3134 of clinical group. The effectiveness of proBNP group was 89% versus 72% of clinical group. The lower cost of hospital admissions reached by proBNP group yields a lower final burden, when compared to the clinical group costs. We concluded that use of proBNP can be cost saving strategy in treatment monitoring of chronic heart failure patients.

Key words
congestive heart failure, brain natriuretic peptide, cost efficiency analysis, health resources, cost analysis

Artículo completo
Introdução

Os avanços ocorridos nas últimas décadas no entendimento da fisiopatologia da IC permitiram a pesquisa e desenvolvimento de fármacos que reduziram a morbi-mortalidade da IC. Porém, no mundo real, a inexistência de guia prático para orientar a otimização do tratamento farmacológico de pacientes com IC (isto é, alcançar as doses recomendadas nos ensaios clínicos controlados randomizados) limita o benefício na prática clínica.

As concentrações neurohormonais (angiotensina, aldosterona, peptídeos natriuréticos, catecolaminas) mostraram-se marcadores independentes da performance cardíaca e prognóstico nos pacientes com IC.

O peptídeo natriurético tipo-B é liberado dos ventrículos cardíacos em resposta ao aumento da tensão parietal ou estiramento das fibras cardíacas. O pré-hormônio é secretado pelos miócitos e então clivado em dois peptídeos, o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o seu carreador, a fração amino-terminal do Pro-BNP (proBNP). Ambos são dosados e, embora existam diferenças analíticas, refletem a mesma situação clínica e têm o mesmo significado clínico. Estudos recentes têm despertado o interesse do seu uso para o diagnóstico e monitoramento de pacientes com IC.^1,2

Rothenburger e colaboradores identificaram que o nível plasmático do peptídeo natriurético tipo-B é um importante preditor de mortalidade nos pacientes com IC.³ Richards e colaboradores demonstraram aumento significativo no risco de internação hospitalar nos pacientes que possuíam níveis de peptídeo natriurético tipo-B acima da normalidade.⁴

O proBNP e o BNP apresentam uma boa correlação com a fração de ejeção e com a classe funcional, o que confere ao método um bom poder discriminativo.

Os ensaios clínicos COPERNICUS⁵ e Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT)⁶ avaliaram o efeito do carvedilol e do valsartan respectivamente, em pacientes com IC avançada. Houve clara correlação entre otimização do tratamento e queda significativa do proBNP.

O objetivo do nosso estudo foi elaborar modelo analítico de apoio à decisão, com dados de custos locais e dados de efetividade descrita em ensaio clínico controlado randomizado (ECCR) realizado por Troughton e colaboradores,⁷ para testar a hipótese se a farmacoterapia orientada pelas concentrações plasmáticas de proBNP produziria melhores desfechos clínicos e menores custos com internação hospitalar comparado ao monitoramento clínico isoladamente, em pacientes com IC crônica.


Métodos

Foi desenvolvido modelo analítico de decisão (árvore de decisão) para avaliar e comparar os custos e a efetividade clínica do monitoramento de pacientes com IC guiados pela dosagem do proBNP versus o monitoramento clínico.

Os modelos de análise de decisão clínica são elaborados pela seqüência cronológica de identificação do problema; estruturação do problema (árvore de decisão); parametrização do modelo de decisão (probabilidades de ocorrências dos desfechos, de acordo com análise crítica da literatura) e análise do modelo (estimativa dos custos, desfechos e riscos).⁸

A árvore de decisão foi modelada para o cenário do Sistema Privado de Saúde Brasileiro com os dados de efetividade do ECCR publicado por Troughton e colaboradores.


Dados de efetividade do ECCR

O ECCR realizado por Troughton e colaboradores analisou 69 pacientes (35 a 85 anos), recrutados após admissão hospitalar com IC descompensada. Todos os pacientes apresentavam comprometimento da função ventricular esquerda (fração de ejeção ventricular esquerda < 40% no ecocardiograma bi-dimensional), IC sintomática estabelecida (New York Heart Association [NYHA] classe II-IV), medicados com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), diuréticos com ou sem digoxina.

Após estabilização inicial, os pacientes foram randomizados e tratados de maneira duplo-cega guiados pelo nível plasmático de proBNP (grupo ProBNP n = 33 pacientes) ou pelo acompanhamento clínico padrão (grupo clínico n = 36 pacientes). Todos os pacientes receberam acompanhamento a cada 3 meses em clínica especializada de IC.

Todas as consultas foram avaliadas por investigador cego sobre o tipo de alocação do monitoramento, com sistema de escore clínico (escore de insuficiência cardíaca) baseado no critério de Framingham para o diagnóstico da IC descompensada.⁹ Foram atribuídos valores de 1 e 0.5 respectivamente para critérios maiores e menores para produzir este escore objetivo, com um total de 2 ou mais pontos indicando insuficiência cardíaca descompensada (tabela 1). Amostras de sangue foram obtidas para dosagem plasmática de proBNP, a cada 3 meses.







O objetivo do tratamento no grupo clínico foi compensar a IC orientada pelo escore clínico (escore < 2) e no grupo proBNP, obter níveis de proBNP abaixo de 200 pmol/l. Caso estes objetivos não fossem alcançados, o tratamento medicamentoso era intensificado de acordo com protocolo predeterminado, para maximizar as doses dos fármacos utilizados. Pacientes em ambos os grupos que não atingiam os objetivos do tratamento eram reavaliados no intervalo de 2 semanas (pelo investigador cego para o tipo de alocação) e o tratamento intensificado (por investigador que conhecia a alocação) até o objetivo ser atingido. Após compensação, os pacientes retornavam a periodicidade de 3 meses para avaliação clínica e laboratorial.


Premissas do modelo de árvore de decisão

Para adaptação do ECCR de Troughton e colaboradores ao nosso modelo de árvore de decisão utilizamos dados de custos do tratamento ambulatorial e hospitalar, obtidos dos estudos brasileiros sobre epidemiologia e impacto econômico da IC.^10-12

Os componentes dos custos diretos analisados no modelo foram os custos com hospitalizações, atendimentos de urgência, consultas ambulatoriais, medicamentos de uso ambulatorial, exames complementares e valor do exame para mensuração sérica do proBNP (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, 4ª edição, Setembro de 2005).

Os custos retrataram o cenário da prática clínica no tratamento da IC, na perspectiva do Sistema Privado de Saúde, em 2005, no período de 12 meses.

A unidade de efetividade mensurada no modelo foi “internação hospitalar evitada” (mensurada em percentual).

A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi calculada pela divisão da diferença média de custos entre o monitoramento de pacientes com IC guiados pela dosagem do proBNP versus monitoramento clínico, pela diferença de efetividade (internação hospitalar evitada).

O modelo analítico de decisão (árvore de decisão) e as análises estatísticas foram conduzidas no programa TreeAge Pro Healthcare [TreeAge Software, Inc. MA, USA (versão 2005)].


Resultados

No ECCR utilizado o grupo monitorado pelo proBNP apresentou 63% de redução na internação hospitalar comparativamente ao grupo clínico, no período de 12 meses.

A árvore de decisão foi modelada com as freqüências de internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial nos dois grupos comparativamente. A figura 1 apresenta a representação esquemática da árvore de decisão com as freqüências de ocorrência (tratamento ambulatorial e hospitalar) nos dois grupos.







Os custos médios do tratamento ambulatorial e hospitalar nos dois grupos, no cenário do Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro, no período de 12 meses, são apresentados na tabela 2:







Sob a perspectiva do Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro, a redução da internação hospitalar obtida no grupo proBNP proporciona custo final menor comparativamente ao grupo clínico, pois 63% de diferença de redução na hospitalização neutraliza o custo adicional com a realização dos exames de proBNP. Trata-se de estratégia dominante favorável ao grupo proBNP, onde ocorre maior efetividade (redução da hospitalização) com menor custo final.

O quadro 1 apresenta as relações de custo-efetividade obtidas com o modelo analítico de decisão. Apesar do custo unitário do grupo proBNP ser superior, pelo acréscimo do custo do exame, a média ponderada de custos, isto é, a soma dos custos com o tratamento ambulatorial e hospitalar é menor, pois menos pacientes necessitam de internação ao longo de 12 meses.







Discussão

A IC representa importante ônus econômico e social no Brasil. As internações hospitalares pela síndrome são o principal componente do custo do tratamento. As medidas direcionadas para minimizar a morbidade da doença e, conseqüente redução na hospitalização, proporciona melhor qualidade da assistência com redução no custo total do tratamento. Neste sentido, uma melhora no poder diagnóstico na IC seria de capital importância.

Entre as aplicações do proBNP/BNP que tem mostrado melhores resultados estão o auxílio no diagnóstico e monitoramento da insuficiência cardíaca crônica, comparativamente ao critério clínico isolado. O Estudo de Framinghan publicado em 1971 demonstrou índice de acerto no diagnóstico de IC baixo (40%)¹³ e, quase 15 anos mais tarde, na cidade de Boston, quando havia melhores recursos de diagnóstico disponíveis, a taxa de diagnósticos errados ou inseguros foi de 42%.¹⁴ Seis anos depois, outra publicação encontrou taxa de diagnósticos duvidosos em 50%.¹⁵ Também surpreendente foi a constatação que quando clínicos gerais avaliaram pacientes com sintomas e sinais de IC, foram diagnosticados positivamente, 70% dos pacientes. Entretanto, 75% deles não preencheram os critérios adequados de diagnóstico. A adição de eletrocardiograma, radiografia de tórax e ecocardiograma melhorou a acurácia em apenas 8%, enquanto a adição apenas da dosagem do proBNP melhorou em 21%.¹⁶

A demonstração no estudo COPERNICUS de queda no proBNP de 18% no 4º mês de uso do carvedilol e de 28% no 7º mês, enquanto no grupo placebo não houve mudança nos níveis, reforça a hipótese de que o monitoramento e a otimização de drogas pode ser mais adequada se os peptídeos natriuréticos forem usados. Os resultados da monitorização dos pacientes do estudo Val-HeFT também reforçam esta afirmação. Nos 1940 indivíduos que utilizaram o valsartan, houve queda de mais de 20% no proBNP, enquanto no grupo placebo houve incremento de pouco mais de 20%.

Realizamos análise de custo-efetividade ambientada para o cenário do Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro, para comparar o monitoramento do tratamento da IC com o ProBNP versus monitoramento clínico isolado. Nosso objetivo era testar se o custo inicial com o exame do ProBNP proporcionaria redução da hospitalização, pelo melhor monitoramento da IC. A modelagem indicou que apesar do custo inicial mais elevado no grupo do ProBNP, a redução de internação hospitalar neutralizou este custo adicional e diminuiu o custo total com o tratamento.

Richards e colaboradores pesquisaram o uso do proBNP como preditor de desfechos adversos e resposta ao tratamento em 297 pacientes com disfunção ventricular esquerda isquêmica, alocados randomicamente para tratamento com carvedilol ou placebo. Para os pacientes que possuíam níveis de proBNP acima da normalidade, a razão de risco de internação hospitalar por IC foi de 4.7.

Análise de custo-efetividade com modelo analítico de decisão semelhante ao nosso foi realizado por Morimoto e colaboradores¹⁷ com dados de efetividade do mesmo estudo de Troughton e colaboradores. Os custos foram baseados em dados publicados nos Estados Unidos. A efetividade foi mensurada em quality-adjusted life years (QALY). Estes pesquisadores também encontraram redução no custo total do tratamento, no período de 12 meses, favorável ao grupo do proBNP.

Concluímos que o uso do proBNP pode ser estratégia redutora de custo no monitoramento e maximização do tratamento de pacientes com IC em comparação ao monitoramento clínico isolado, principalmente em pacientes de alto risco para internação hospitalar, classes funcionais III-IV da NYHA.

Bibliografía del artículo
1. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, e col. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in emergency of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161-7.
2. Mair J, Hammerer-Lercher A, Puschendorf B. The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of heart failure. Clin Chem Lab Med 2001; 39:571-88.
3. Rothenburger M, Wichter T, Schmid C, e col. Aminoterminal pro type B natriuretic peptide as a predictive and prognostic marker in patient with chronic heart failure. J Heart Lung Transplant 2004; 23(10):1189-97.
4. Richards AM, Doughty R, Nicholls G, e col. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin. Prognostic utility and prediction of benefit from carvedilol in chronic isquemic dysfunction. JACC 2001; 37(7):1781-7.
5. Hartmann F, Packer M, Coats AJ, e col. NT-proBNP in severe chronic heart failure: rationale, design and preliminary results of the COPERNICUS NT-proBNP substudy. Eur J Heart Fail 2004; 6(3):343-50.
6. Latini R, Masson S, Anand I, e col. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. Effects of valsartan on circulating brain natriuretic peptide and norepinephrine in symptomatic chronic heart failure: the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation 2002; 106(19):2454-8.
7. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000; 355:1126-30.
8. Hunink MGM, Glasziou PP. Decision making in health and medicine. Integrating the evidence and values. 1st ed. London: Cambridge University Press, 2001.
9. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993; 22(Suppl A)6A-13A.
10. Tavares LR, Victer H, Linhares JM, e col. Epidemiologia da insuficiência cardíaca descompensada em Niterói - Projeto EPICA - Niterói. Arq Bras Cardiol 2004; 82(2)121-4.
11. Araújo DV, Tavares LR, Veríssimo R, Mesquita ET, Ferraz MB. Custo da insuficiência cardíaca no Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol 2005; 84:422-7.
12. Ribeiro RA, Mello RGB, Melchior R, e col. Custo anual do manejo da cardiopatia isquêmica crônica no Brasil. Arq Bras Cardiol 2005; 85(1):3-8.
13. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971; 285:1441-6.
14. Carlson EB, Reimer KA, Rankin JS, Peter RH, McCormack KM, Alexander LG. Right ventricular subendocardial infarction in a patient with pulmonary hypertension, right ventricular hypertrophy, and normal coronary arteries. Clin Cardiol 1985; 8:499-502.
15. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyorala K. Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-based surveillance study. Eur Heart J 1992; 13:588-93.
16. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, e col. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42(10):1793-800.
17. Morimoto T, Hayashino Y, Shimbo T, Izumi T, Fukui T. Is B-type natriuretic peptide-guided heart failure management cost-effective? Int J Cardiol 2004; 96(2):177-81.