Helicobacter pylori Identification by Brush Gastric Cytology

Abstract
Helicobacter pylori infection is the most common cause of duodenal ulcer. It is associated with the increase of gastric carcinoma risk, being considered as type I carcinogen. There is also an association between chronic H. pylori infection and Malt lymphoma. Several methods for H. pylori detection have been described: the most popular are histology and urease test, but the heterogeneous distribution of H. pylori in the gastric mucosa is a possible source of error, resulting in false-negative results. Brush cytology is an optional technique for the diagnosis of gastric H. pylori infection. During endoscopy the antral and body mucosa are brushed with a cytology brush involving a wide area of mucosa. The sample from the brush is smeared on a slide, air dread, and stained with 1% methilene blue, or fixed in alcohol and subsequentely, stained by Giemsa techniques, to detect H. pylori, under immersion objective. Brush cytology is a valuable technique for the diagnosis of H. pylori infections and can be performed easily in cytopathology laboratories.

Key words
helicobacter pylori identification, brush cytology, dyspepsia, endoscopic diagnostic methods, upper gastrointestinal endoscopy

Artículo completo
Introdução

Há 20 anos na Austrália, foi descrito a presença de bacilos curvos não-identificados no epitélio gástrico de pacientes com gastrite tipo B posteriormente identificados em cultura como bacilos gram negativos, flagelados e microaerófilos.^1,2 Desde o seu cultivo em 1983 esta bactéria tem recebido diversas denominações até adquirir o nome definitivo: CLO (Campylobacter like organism); GCLO (Gastric Campylobacter like organism); Campylobacter pyloridis, Campylobacter pylori; Helicobacter pylori, espécie de um novo gênero, Helicobacter.³

O mais relevante fator etiológico da doença ulcerosa péptica é a infecção pelo Helicobacter pylori, na qual a eliminação do agente causador cura esta condição.⁴ A infecção pelo Helicobacter pylori está associada com o aumento de risco de carcinoma gástrico, sendo esta bactéria tida como carcinógeno do tipo I.^5,6 Também há acentuada associação entre a infecção crônica pelo Helicobacter pylori e o linfoma Malt.^7-9

O H. pylori possui características que o permitem colonizar a mucosa gástrica, induzir danos aos tecidos e ocultar-se dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entre as características da colonização podemos destacar: urease, estrutura espiralada, flagelos, adesinas.¹⁰ A virulência estaria relacionada aos seguintes fatores: citotoxina vacuolizante VacA;^4,11-14 citotoxina CagA,^14-16 genótipo iceA.¹⁷

Na variedade das conseqüências da infecção, diversos fatores estão envolvidos: os relacionados ao hospedeiro (idade de aquisição, genética, padrão secretor, resposta imune, barreira mucosa); os, ao H. pylori (colonização, cepa, virulência); os, ao meio ambiente (nível socioeconômico, saneamento básico) e os, aos hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, dieta, entre outros).^10,13 O risco de uma pessoa infectada desenvolver úlcera péptica ao longo da vida nos Estados Unidos é bastante inferior ao do Japão.⁴


Testes diagnósticos

Numerosas técnicas têm sido propostas para a detecção de infecção pelo Helicobacter pylori (tabela 1). Os testes são classificados em não-invasivos quando a endoscopia não é requerida e são baseados em evidências indiretas da presença da bactéria e, invasivos ou endoscópicos quando detectam a infecção através de material obtido durante o curso de uma endoscopia.¹⁸ A seleção do teste apropriado depende da situação clínica e sua disponibilidade. Os pacientes com sintomas de alarme, como anemia, sangramento gastrintestinal ou perda de peso, bem como aqueles com mais de 50 anos de idade, deveriam ser submetidos à endoscopia digestiva para o diagnóstico do H. pylori.¹⁹ O teste diagnóstico ideal deveria ser específico, ou seja, um resultado positivo nos indivíduos com a infecção e um resultado negativo nos indivíduos sem a infecção. Além do que deveria ser um teste rápido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiável e de baixo custo.²⁰







Quando a endoscopia digestiva alta está clinicamente indicada, os métodos diagnósticos para evidenciar o H. pylori se utilizam de espécimes de biópsia antral,¹⁹ sendo o teste da urease e/ou a histologia os mais populares na prática. A citologia gástrica é também um método endoscópico confiável na identificação deste microrganismo.¹⁸

O método citopatológico é pouco divulgado. Alguns trabalhos têm demonstrado a sua utilidade no diagnóstico morfológico do H. pylori. O material é obtido por um escovado da mucosa gástrica com o qual se faz um esfregaço na lâmina de vidro. Após corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do H. pylori.²⁵ Ao microscópio óptico se observa a bactéria em meio do muco gástrico.^18,26 Há referências de que a sensibilidade da citologia é semelhante ou superior ao da histologia no diagnóstico da infecção pelo H. pylori.^18,22,27-29

O nosso objetivo neste estudo foi avaliar o valor da citologia do esfregaço gástrico para o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori.


Pacientes e métodos

Foi realizada revisão sistemática na literatura com busca de dados nas principais bases eletrônicas em Medicina. Nas consultas, as referências foram selecionadas a partir das seguintes palavras-chaves e estratégias de buscas: brush gastric cytology and Helicobacter pylori identification. Foram incluídos os trabalhos cujos objetivos eram apenas a identificação morfológica do microrganismo em pacientes adultos, escritos em inglês, espanhol ou português. Os artigos selecionados foram analisados em sua casuística, tipo de estudo, comparação com outros métodos e conclusões.


Resultados

Foram encontrados 22 trabalhos nas bases de dados eletrônicas pesquisadas e selecionados oito artigos, sendo dois realizados na Itália, dois no Brasil e os demais nos EUA, Reino Unido, Espanha e Cuba, com um trabalho cada. Dos artigos selecionados, a casuística variou de 50 a 625, e os anos dos estudos, de 1990 a 2005 (tabela 2).







Dos oito artigos relacionados, os métodos diagnósticos empregados foram: citologia e histologia;^18,25,27 citologia, histologia e cultura;²² citologia e teste da uréase;²⁸ citologia, cultura e teste da urease;²⁹ citologia;³⁰ citologia, histologia e teste da uréase.³¹

Na técnica utilizada por Custódio e col.,¹⁸ o instrumental consiste de escova de citologia endoscópica da marca MTW embutida em cateter de teflon com esfera de metal na extremidade; sua montagem e desmontagem é feita pela extremidade distal. Durante a endoscopia, a mucosa do corpo e antro é escovada e em seguida a escova é friccionada em duas lâminas de vidro as quais são borrifadas com fixador a base de álcool, secadas no ar, colocadas em um tubo de plástico, vedado e encaminhado ao laboratório para coloração pelo método de Giemsa; após corada a lâmina, procede-se a pesquisa direta do H. pylori por um citopatologista. Na técnica usada por Dalla Libera e col.,²² o corante é o azul de metileno a 1% sem a prévia utilização de fixador.

Os artigos que dividiram seus estudos em grupos de dispepsia ulcerosa e não-ulcerosa, foram dois: Dalla Libera e col.²² comparou as culturas de Helicobacter pylori de material obtido da escova de citologia e de espécime de biópsia do antro, de pacientes com úlcera duodenal e dispepsia não-ulcerosa: o total geral da porcentagem de culturas positivas no material citológico foi maior que o obtido da biópsia (38.5% versus 24.6%), particularmente no grupo de pacientes com dispepsia não-ulcerosa (32.6% versus 16.3%). Custódio e col.¹⁸ comparou a identificação morfológica do H. pylori entre a citologia e a histologia e encontrou similaridade dos resultados nos pacientes com dispepsia ulcerosa: grupo A (n = 27; 77.8% versus 74.1%; p = 0.3) e, superioridade da citologia sobre a histologia nos pacientes dispépticos não ulcerosos: grupo B (n = 130; 71.5% versus 63.1%; p = 0.00002), (Qui- quadrado com correção de Yates).

As referências sobre o exame citológico destacam as seguintes conclusões:

Schnadig e col.:²⁵ O exame é confiável e fácil de ser executado em laboratório de citopatologia.

Mendonza e col.:²⁹ O método é rápido, fácil e tem boa sensibilidade e especificidade.

De Francesco e col.:²⁷ O método é prático e rápido para o diagnóstico da infecção do Helicobacter pylori em pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos.

Dalla Libera e col.:²² A citologia mostrou-se mais sensível que a histologia, particularmente quando a densidade bacteriana é baixa.

Faraker:²⁸ O exame citológico tem sensibilidade e especificidade altas e é simples de executar.

Pérez e col.:³⁰ O azul de metileno a 2% foi a melhor técnica de coloração na identificação morfológica do Helicobacter pylori.

Gomes Jr e col.:³¹ A citologia é sensível, acurada e fácil de ser realizada na investigação da infecção pelo Helicobacter pylori.

Custódio e col.:¹⁸ A citologia foi eficiente para identificar a infecção pelo Helicobacter pylori em pacientes dispépticos com úlcera e sem úlcera.


Discussão

Os métodos mais utilizados na identificação do Helicobacter pylori ainda são os que se utilizam da endoscopia digestiva.¹⁸ Esta é de fácil execução, disponível na maioria dos centros médicos, sendo o método de escolha para a visualização e avaliação da mucosa esôfago-gastro-duodenal.

Os mais populares destes são os métodos histológico e o teste da urease. O mais usual é o histológico, que tem como vantagem adicionar dados importantes sobre o estado da mucosa gástrica. Este, deve ser realizado com a obtenção de dois ou mais fragmentos da mucosa antral.³² A sensibilidade da histologia na identificação do H. pylori, quando usadas as colorações HE e Giemsa, pode ser baixa se a densidade de bactérias é pequena e boa se a densidade é alta. Laine e col.³³ encontrou variação da sensibilidade de acordo com a densidade bacteriana para o HE de 70% a 98% com especificidade variando de 89% a 98%, e para o Giemsa, sensibilidade de 64% a 96% e especificidade de 98% a 100%.

O teste da urease também é bastante utilizado. A sensibilidade varia de 75 a 100% e depende do número de bactérias presentes no espécime de biópsia que pode ser afetada por medicações ingeridas recentemente como antimicrobianos e inibidores de bomba de prótons, ou exposições que reduzam a contagem de bactérias ou a sua distribuição.^4,12 A especificidade varia de 92% a 100%.^4,28

O exame citológico é um método descrito há mais de uma década e é pouco utilizado.^25,27,29 É de fácil realização, sendo o material obtido pela fricção da escova de citologia na mucosa do antro e do corpo gástrico, coletando muco no qual muitos organismos estão presente bem como células da superfície epitelial colonizadas pelo H. pylori.²² É um método simples e útil na identificação da infecção pelo Helicobacter pylori, com sensibilidade variando de 85,3% a 96% nas diferentes formas de dispepsia.^18,28,31

A maioria dos trabalhos citados destacam ser o exame citológico fácil de ser executado e também para outros a sua sensibilidade é igual ou superior à histologia no diagnóstico da infecção por H. pylori.^22,28 É um método rápido e seguro para o diagnóstico da infecção em pacientes com doença ulcerosa e dispepsia não-ulcerosa.^18,27

Para Dalla Libera e col.,²² a citologia do escovado gástrico mostrou-se superior à histologia no diagnóstico do H. pylori em diferentes doenças gastroduodenais, particularmente, em pacientes com dispepsia não-ulcerosa e após tratamento com omeprazol onde considera haver uma menor densidade bacteriana, além de ser mais rápido e econômico que o método histopatológico.

No trabalho realizado por Custódio e col.,¹⁸ a porcentagem de pacientes positivos na citologia foi similar à histologia no grupo dos pacientes com dispepsia ulcerosa e superior à histologia no grupo dos pacientes com dispepsia não ulcerosa na identificação do H. pylori. O microrganismo tem uma distribuição irregular no muco gástrico e a densidade de bactérias varia em pacientes com úlcera, sem úlcera e em voluntários normais.³⁴ A escova de citologia atinge uma área maior de mucosa gástrica a ser estudada - possivelmente isso torna o método citológico mais sensível que a histologia onde há menor densidade bacteriana.²²

De acordo com o Consenso Brasileiro sobre H. pylori e afecções associadas, recomenda-se o emprego de pelo menos dois métodos para um diagnóstico mais acurado desta infecção; a opção por um teste depende dos objetivos, da preferência de cada um e da experiência do pesquisador.³⁵ Os resultados deixam claro que a citologia do escovado gástrico é um método simples e útil na identificação da infecção pelo Helicobacter pylori, nas diferentes formas de dispepsia,¹⁸ sendo uma opção para ser associado a outros métodos na tentativa de aumentar a acurácia do diagnóstico da infecção por Helicobacter pylor.^18,30 A comparação dos resultados dos trabalhos dos autores destacam ser o método citológico fácil de ser executado, mais rápido que a histologia, e a sensibilidade é igual ou superior aos métodos que se utilizam de biópsia, foram concordantes.

Bibliografía del artículo
1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1:1273 -5.
2. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients whit gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1:1311-4.
3. Goodwin CS, Armstrong JA, Chilvers T, Peters M, Collins MD, Sly L, Melounel W, Harper WES. Transfer of Campylobacter pylori and Campylobater mustelae to Helicobacter gen. nov. and Helicobacter mustelae comb. nov., respectively. Int J Syst Bacteriol 1989; 39:397-405.
4. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347:1175-86.
5. Nomura A, Stemmerman G, Chyon PH, Kato I, Perez-Perez GI, Blaser MJ. Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among Japanese Americans in Hawaii. N Engl J Med 1991; 325:1132-6.
6. Logan RPH. Helicobacter pylori and gastric cancer. Lancet 1994; 344:1078-9.
7. Genta RM, Hamner HW, Graham DY. Gastric limphoid follicles in Helicobacter pylori infection: frequency, distribution, and response to triple therapy. Human Pathol 1993; 24:577-83.
8. Isaacson PG, Spencer J. Is gastric lymphoma an infectious diseases? Hum Pathol 1993; 24:569-70.
9. Isaacson PG. Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol 1994; 25:1020-9.
10. Aguiar DCF, Corvelo TCO, Araújo M, Cruz EM, Daibes S, Assumpção MB. Expressão dos antígenos ABH e Lewis na gastrite crônica e alterações pré-neoplásica da mucosa gástrica. Arq Gastroenterol 2002; 39:222-32.
11. Coelho LGV. Úlcera péptica gastroduodenal. In: Dani R, Editor: Gastroenterologia essencial (2ª ed.) Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 200 p. 149-64.
12. Megraud F. Advantagesand disadvantages of current diagnostic for the detetection of Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol 1996; 31(Suppl.)215:57-62.
13. Regula J, Hennig E, Burzykoswski T, e col. Multivariate analysis of risk factors for development of duodenal ulcers in Helicobacter pylori- infected patients. Digestion 2003; 67:25-31.
14. Rudi J, Kolb C, Maiwald M, Kuck D, Sieg A, Gale PR, Stremmel W. Diversity of Helicobacter pylori vacA and cagA genes and relationship to VacA and CagA protein expression, cytotoxin production, and associated diseases. J Clin Microbiol 1998; 36:944-8.
15. Chmiela M, Wisniewska M, Bak-Romaniszyn L, e col. Serological differentiation of Helicobacter pylori CagA (+) and CagA(-) infections. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2003; 51:131-6.
16. Ekstrom AM, Held M, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O. Helicobacter pylori in gastric cancer established by cagA immunoblot as a marker of past infection. Gastroenterology 2001; 121:784-91.
17. Nishiya D, Shimoyama T, Fukuda S, Yoshimura T, Tanaka M, Munakata A. Evaluation of the clinical relevance of the iceA1 gene in patients with Helicobacter pylori infection in Japan. Scand J Gastroenterl 2000; 35:36-9.
18. Custódio RO, Daher RR, Ximenes YR, Silvério AO, Custódio NRO. Identificação do Helicobacter pylori pela citologia do escovado gástrico: comparação com o método histológico. Rev Soc Bras Méd Trop 2005; 38:322-5.
19. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998; 93:2330-8.
20. Gomes Pereira M (ed.). Avaliação de testes diagnósticos. Métodos de investigação.diagnóstica epidemiológica em doenças transmissíveis. OPAS/FUNASA/IPTSP. 2a ed. Univ Fed de Goiás; 2001.
21. De Korwin JD. Advantages and limitation of diagnostic methods for H. pylori infection. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27:380-90.
22. Dalla Libera M, Pazzi P, Carli G, e col. Brush cytology: A reliable method to detect Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 1996; 22:317-21.
23. Hung CT, Leung WK, Chan FK, Sung JJ. Comparison of two new rapid tests for diagnosis of Helicobacter pylori infection in Chinese patients. Dig Liver Dis 2002; 34:111-5.
24. Cutler AF, Havstad S, Ma CK, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Schubert TT. Accuracy of invasive and noninvasive teste to diagnose Helicobacter pylori Infection. Gastroenterology 1995; 109:136-41.
25. Schnadig VJ, Bigio EH, Gourley WK, Stewart GD, Newton GA, Shabot JM. Identification of Campylobacter pylori by endoscopic brush cytology. Diagn Cytopathol 1990; 6:227-34.
26. Goodwin CS, Worsley BW. Microbiology of Helicobacter pylori. Gastroenterology Clin North Am 1993; 22:5-19.
27. De Francesco F, Nicòtina PA, Piccoito M, Martines F, Ferlazzo G, D'Aquino A. Helicobacter pylori in gastroduodenal diseases: rapid identification by endoscopy brush cytology. Diagn Cytopathol 1993; 9:430-3.
28. Faraker CA. 199 diagnosis of Helicobacter pylori in gastric brush and biopsy specimens stained by Romanowsky and immunocytochemical methods: comparison with the CLOtest. Cytopathology 1996; 7:108-19.
29. Mendonza ML, Martin-Rabadan P, Carrion I, Morillas JD, Lopez-Alon, Diaz-Rubio M. Helicobacter pylori infection. Rapid diagnosis with brush cytology. Acta Cytol 1993; 37:181-5.
30. Pérez MS, Oramas BG, Carvajal MG, Estévez MP, Nery FP, Alvarez CD. Diagnóstico morfológico de Helicobacter pylori mediante citologia gástrica por cepillado. Rev Cubana Med 2003; 42:27-33.
31. Gomes Jr CAR, Catapani WR, Mader AMAA, Locatelli A, Silva CBP, Waisberg J. Antral exfoliative cytology for the detection of Helicobacter pylori in the stomach. World J Gastroenterol 2005; 11:2784-8.
32. Morris A, Ali MR, Brown P, Lane M, Patton K. Campylobacter pylori infection in biopsy specimens of gastric antrum: laboratory diagnosis and estimation of sampling error. J Clin Pathol 1989; 42:727-32.
33. Laine L, Lewin DN, Naritoku W, Cohen H. Prospective comparison of H&E, Giemsa, and Genta stains for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1997; 45:463-7.
34. Khulusi S, Mendall MA, Patal P, Levy J, Badve S, Northfield TC. Helicobacter pylori infection density and gastric inflamation in duodenal ulcer and non-ulcer subjects. Gut 1995; 37:319-24.
35. Coelho LGV, Barros CAS, Lima DCA, e col. Consenso nacional sobre H. pylori e afecções associadas. GED 1996; 15:53-8.