Autor: María José Sender Palacios Columnista Experto de SIIC Institución: Centro de Atención Primaria Terrassa Nord. Consorcio Sanitario de Terrassa Artículos publicados por María José Sender Palacios

Conclusión breve
La realización de la exploración oftalmológica básica (determinación de agudeza visual, presión intraocular y exploración del fondo de ojo) del paciente diabético dentro del ámbito de la atención primaria es factible, fiable y fundamenta la derivación a los servicios de oftalmología.

Resumen

Objetivo general: Conocer la viabilidad de la realización de la exploración oftalmológica básica de la enfermedad ocular del paciente diabético (exploración de la agudeza visual, de la presión intraocular y del fondo de ojo) desde el ámbito de la atención primaria de salud (APS). Objetivos concretos: a) conocer la fiabilidad del diagnóstico de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético realizado por el médico de APS mediante la concordancia con el diagnóstico realizado por un oftalmólogo de referencia experimentado; b) conocer las repercusiones, en los diferentes servicios de oftalmología, de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético realizada en la APS; c) estudio de costo-efectividad de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético en el ámbito de la APS. Metodología del proyecto: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico de 3 años de duración. Pacientes: muestra representativa de pacientes adultos (1 023), diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2. Realización, por parte de un optometrista, de una exploración de agudeza visual, medición de la presión intraocular y fotografía de fondo de ojo con cámara de retina no midriática. Interpretación de los resultados mediante doble lectura a ciego, por los oftalmólogos y médicos de APS del equipo investigador, con la posterior indicación de derivación a los servicios de oftalmología de referencia. Previamente, los oftalmólogos del equipo investigador impartirán, a los médicos de APS, un curso de formación en relación con la patología oftalmológica básica estudiada.

Palabras clave
exploración oftalmológica, cámara no midriática, retinopatía diabética, atención primaria

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/84753

Especialidades
Principal: Diabetología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Diagnóstico por Imágenes, Endocrinología y Metabolismo, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neurología, Oftalmología, 

Enviar correspondencia a:
María José Sender Palacios, Centro de Atención Primaria Terrassa Nord. Consorcio Sanitario de Terrassa, 08226, Tarrasa, España

Patrocinio y reconocimiento
Proyecto financiado con una Beca del Fondo de Investigación Sanitaria (expediente 04/1864). Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo (España).

Basic Eye Examination in a Diabetic Population: Disease Management in a Primary Health Care Setting. EXOFDIAB Project

Abstract
General objective: To assess the feasibility of basic eye examination for eye disease in diabetic patients (exploration of visual acuity, intraocular pressure, eye fundus) in a primary health care (PHC) setting. Specific objectives: a) to assess the diagnostic reliability of basic eye examination in diabetic patients, performed by a PHC physician, by comparing the resulting diagnosis with one from a well known, experimented ophthalmologist; b) To assess the impact of basic eye examination of diabetic patients performed at PHC settings, on the different ophthalmology services; c) Cost-effectiveness study on basic eye examination of diabetic patients performed at PHC settings. Methodology: 3-year, prospective, multicentre, cohort study. Patients: A representative sample (1 023) of adult patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus. Eye examination was performed by an optometrist, exploring visual acuity and IOP, and a retinal photo was taken with a nonmydriatic retinal camera. Assessment of the results through 2 blind readings performed by the ophthalmologists and the physicians of the PHC research team, with subsequent referral to the reference ophthalmology services was also performed. Previously, the research team ophthalmologists had given the PHC doctors a training course on eye disease examination, related to the basic eye disease studied.

Key words
Eye Examination, Nonmydriatic Camera, Diabetic Retinopathy, Primary Care

Artículo completo
Introducción

La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de ceguera entre los individuos en edad laboral en los países industrializados.^1,2 Además, los trastornos de la visión en los pacientes diabéticos pueden verse agravados por la mayor frecuencia de presentación de cataratas, glaucoma y neuroftalmopatía.^2,3 En el entorno de realización del presente estudio (Cataluña, España) se considera que un 2% de la población diabética se halla afectada de amaurosis.

La prevalencia de RD varía en España entre 25.8% y 44.7%.^4-8 En estudios realizados por el equipo investigador la prevalencia de RD es de 28%.⁹

La exploración oftalmológica básica debería incluir la medición de la presión intraocular (PIO) y la exploración de la agudeza visual y del fondo de ojo y debería realizarse a todos los pacientes diabéticos para detectar alteraciones tempranas.

La exploración de la agudeza visual permite valorar de forma indirecta la existencia de diferentes trastornos causantes de pérdidas de la agudeza visual, entre los que destacan las cataratas, el glaucoma, la neuritis óptica y la RD. La determinación de la PIO en el paciente diabético, complementada con la valoración del estado del nervio óptico mediante la exploración papilar del fondo de ojo permite realizar el cribado de glaucoma.

La cobertura de la exploración oftalmológica del paciente diabético es baja. Es conocido, por trabajos publicados entre los que se incluyen estudios del equipo investigador, que más del 30% de los pacientes diabéticos nunca fueron explorados oftalmológicamente,^10-13 e incluso que un elevado número de pacientes con riesgo conocido de RD potencialmente grave y tratable no ha sido controlado, desde el punto de vista oftalmológico, de forma periódica.¹¹ En la última revisión del Grupo de Estudios de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud (GEDAPS), en Cataluña, España, la proporción de fondo de ojo realizado e informado es del 54%. Este bajo porcentaje de exploración oftalmológica periódica en la población diabética puede ser atribuido a diferentes factores como la organización del sistema sanitario (recursos, planificación y gestión), los profesionales sanitarios (falta de sensibilidad hacia el tema de la RD), el método de la oftalmoscopia con dilatación pupilar (alteración transitoria de la visión, listas de espera y sobrecarga de las consultas de oftalmología, problemas de desplazamiento), el propio paciente (subvaloración de la RD por la falta de sintomatología en sus fases iniciales).

La exploración periódica del fondo de ojo en la población diabética queda justificada por la eficacia del tratamiento de la fotocoagulación con láser en la RD, que consigue frenar la evolución de la RD inicial y evitar la progresión a formas más graves.

Los estudios realizados¹⁴ demuestran que los costos derivados de la prevención de la ceguera mediante el cribado de la RD son menores que el costo derivado del tratamiento sin éxito de la RD grave y que los costos socioeconómicos derivados de la propia ceguera. Ello justifica la importancia del cribado sistemático para un diagnóstico precoz de la patología ocular propia del paciente diabético.

La realización de un cribado sistemático de la RD a toda esta población mediante el método clásico de la oftalmoscopia con dilatación pupilar supone una importante sobrecarga de los servicios de oftalmología. La técnica de dicho método es complicada, por lo que aconseja que sea realizada por un oftalmólogo experto. Además se aconseja realizar, antes de la dilatación pupilar, una exploración fentobiomicroscópica que detecte un posible ángulo iridocorneal estrecho o una rubeosis iridis para evitar desencadenar la aparición de un glaucoma agudo. Todas estas dificultades técnicas no hacen viable la utilización sistemática de este método en la atención primaria de salud (APS).

Desde hace unos años existe un método, no introducido de forma sistemática en nuestro país, que permite la detección temprana de la RD: la fotografía de fondo de ojo con cámara de retina no midriática. Es un método seguro, eficaz, fácil de utilizar, barato y accesible al paciente,^9,15,16 ya que puede realizarse en la propia área básica de salud (ABS). La cámara puede mantenerse fija en un lugar o ser transportada en condiciones adecuadas (figura 1).

Figura 1. Cámara de retina no midriática Canon CR6-45NM.

Para llevar a cabo la exploración, la cámara debe instalarse en una habitación oscura con el fin de conseguir una midriasis fisiológica por la oscuridad. El explorador, que visualiza y enfoca el fondo del ojo a través de un monitor incorporado al sistema, realiza como mínimo una fotografía de cada ojo del paciente. Las fotografías resultantes dan una imagen de 45º (ángulo habitual de la óptica de la cámara) de la retina, que incluye papila, mácula y arcadas vasculares temporales (figura 2). Las fotografías pueden, según su calidad, repetirse las veces que se considere necesario. La lectura de la fotografía se realiza posteriormente, sin necesidad de la presencia física del paciente.

Figura 2. Fotografía de fondo de ojo realizada con una cámara de retina no midriática.

Así, el método de la fotografía no midriática, considerado como un instrumento de planificación y distribución de recursos asistenciales, es una buena alternativa al método clásico de la oftalmoscopia para el cribado de la RD y lo es, además de por la ya mencionada sencillez técnica, por su elevada sensibilidad y especificidad, similares a las descritas para la oftalmoscopia con dilatación pupilar,^17-22 por la facilidad en el registro de la información (archivo informatizado que permite el seguimiento evolutivo de las lesiones), por la derivación racionalizada a los servicios de salud especializados (sólo fondos de ojo no visibles y patología retiniana) y también por la mejor relación costo-efectividad observada en relación con el método de la oftalmoscopia con dilatación pupilar.^23-25

Por otro lado, el método de la fotografía con cámara de retina no midriática serviría en el paciente diabético para llevar a cabo una exploración del estado del nervio óptico, exploración que junto con la medición de la PIO descartaría la existencia de un glaucoma. La medición de la PIO desde el ámbito de la APS puede ser llevada a cabo por un técnico optometrista mediante la utilización del tonómetro de chorro de aire que se demostró útil y válido para el cribado del glaucoma en la población diabética.³


Hipótesis de trabajo

El planteamiento del presente proyecto de investigación se hizo bajo las hipótesis de que en el paciente diabético es viable la realización de una exploración oftalmológica básica desde de la APS y que además dicha exploración llevada a cabo desde ese ámbito tendría una relación costo-efectividad superior a la realizada en los servicios especializados.


Objetivos

El objetivo general del proyecto es conocer la viabilidad de la realización de la exploración oftalmológica básica de la patología ocular del paciente diabético (exploración de la agudeza visual, de la presión intraocular y del fondo del ojo) desde el ámbito de la APS.

Los objetivos secundarios son: a) conocer la fiabilidad del diagnóstico de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético realizado por el médico de APS mediante la concordancia con el diagnóstico realizado por un oftalmólogo experimentado de referencia; b) conocer las repercusiones en los diferentes servicios de oftalmología de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético practicada en la APS; c) llevar a cabo un estudio de costo-efectividad de la realización de la exploración.


Material y métodos

El presente es un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico de 3 años de duración, que se está llevando a cabo en siete Areas Básicas de Salud (ABS) de la provincia de Barcelona, España.

Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2, y se excluyeron los enfermos con ceguera por cualquier causa, los pacientes con cualquier tipo de enfermedad crónica terminal y las patologías físicas o psíquicas que imposibilitasen la colaboración del paciente.

Selección de la muestra: se escogió una muestra representativa de 1 023 pacientes del registro informatizado de las ABS participantes. Criterios de selección: universo, 9 185; intervalo de confianza del 95%; precisión, 3%; prevalencia de RD, 28%; pérdidas, 30%.


Realización de la exploración oftalmológica básica

La agudeza visual, la tonometría y las fotografías del fondo del ojo fueron realizadas por un técnico optometrista. Para la exploración de la agudeza visual se utilizó un optotipo autoiluminado y en los casos en los que se detectó una disminución de la agudeza visual, ésta fue comprobada mediante la utilización de un esteropeico. La tonometría se llevó a cabo mediante un tonómetro de chorro de aire. La exploración del fondo de ojo se realizó con el método de la fotografía de fondo de ojo con cámara de retina no midriática utilizando una cámara Canon CR6-45NM con digitalizador incorporado modelo MV300. Se realizó como mínimo una fotografía de cada ojo. Las fotografías se repitieron, según su calidad, las veces que se consideró oportuno siempre que no se hubieran establecido causas de base, como opacidad de medios, que impidieran la visualización del fondo de ojo.


Interpretación de la exploración

Se seleccionó un equipo de once médicos de APS y tres oftalmólogos del equipo investigador que son quienes están realizando la interpretación de los resultados de la medición de agudeza visual, tonometría y fotografías y emitiendo los correspondientes diagnósticos y la indicación de derivación o no a los servicios de oftalmología. El proceso de lectura para la interpretación de la exploración oftalmológica básica realizada y la indicación de derivación es de doble lectura a ciego, llevada a cabo por un oftalmólogo del equipo investigador y por un médico del equipo de APS seleccionado. La lectura de las exploraciones y la indicación de derivación realizada por el oftalmólogo de referencia es la considerada como patrón de referencia.


Curso de formación

Los oftalmólogos del equipo investigador impartieron, al equipo de médicos de APS seleccionados, un curso de formación en relación con la patología oftalmológica básica estudiada. Asimismo, el optometrista fue instruido en el funcionamiento de la cámara no midriática.


Criterios diagnósticos

Agudeza visual. Se valoró como patológica cualquier disminución de la agudeza visual de aparición en los últimos seis meses, no conocida o no percibida por el paciente.

Presión intraocular. Se consideraron elevados los valores de 22 mm Hg o superiores.

Fotografía de fondo de ojo. Criterios de glaucoma: 1) presión intraocular igual o superior a 22 mm Hg, 2) presencia de hemorragias papilares, 3) asimetría entre excavación papilar igual o superior a 20%, 4) irregularidad excavación papilar. Diagnósticos de RD: 1) fondo de ojo normal, 2) RD de fondo leve a moderada sin afección macular, 3) RD de fondo grave a muy grave o RD preproliferativa, 4) RD proliferativa, 5) edema macular clínicamente significativo.


Calidad de las fotografías

Según su calidad las fotografías fueron clasificadas en 5 grados: 1) calidad excelente, 2) definición de la mayoría de los detalles de la retina, 3) definición limitada, 4) visualización exclusiva de grandes detalles y 5) detalles no visibles. En las fotografías de grados 4 y 5 el optometrista registró los motivos de su calidad deficiente (miosis, cataratas, nistagmo, parpadeo, ptosis palpebral, no colaboración del paciente).


Derivación a los servicios de oftalmología

Se llevó a cabo siguiendo los siguientes criterios:

a) Derivación diferida (menos de 30 días): alteración de la agudeza visual < 0.5, PIO entre 22 y 29 mm Hg sin alteración papilar, PIO entre 22 y 25 mm Hg con alteración papilar, RD fondo leve a moderada sin maculopatía y fondo de ojo no visible.

b) Derivación preferente (entre 7 y 30 días): alteración de agudeza visual < 0.15, PIO > 30 mm Hg sin alteración papilar, PIO entre 26 y 29 mm Hg con alteración papilar, RD fondo grave a muy grave, RD proliferativa y edema macular clínicamente significativo.

c) Derivación urgente: PIO > 35 mm Hg.

d) No derivación: normalidad de todas las exploraciones y controles habituales por su oftalmólogo de referencia.

El médico de APS de cada paciente recibe un informe escrito, realizado por el equipo investigador, en el que se detallan los resultados de las exploraciones realizadas y la derivación o no del paciente al servicio de oftalmología de referencia.


Repercusiones en los diferentes servicios de oftalmología

Para llevar a cabo el estudio de costo-efectividad se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

Patología detectada: proporción de deficiencias detectadas, de nuevas deficiencias y de aumentos de deficiencias de agudeza visual en pacientes con algún tipo de alteración ya conocida de la agudeza visual, proporción de aumentos y de nuevos aumentos de PIO detectados, proporción de glaucoma, ya conocido, mal controlado, de pacientes con alteración del fondo de ojo, distribución del tipo de RD según el grado de gravedad y nuevos diagnósticos de RD efectuados.

Derivaciones (consecuencia de la exploración): proporción de pacientes derivados por deficiencias de agudeza visual, de pacientes derivados por aumento de PIO, de fotografías derivadas al servicio de oftalmología, de pacientes derivados al servicio de oftalmología, de nuevos pacientes visitados en los servicios de oftalmología, tiempo medio de espera para la visita en el servicio de oftalmología (antes y después de la realización de la exploración).

Exploraciones complementarias (consecuencia de la exploración): proporción de exploraciones complementarias derivadas de los resultados obtenidos, de nuevas campimetrías y de nuevas angiofluoresceingrafías (AGF), tiempo medio de espera para la realización de campimetrías y para la realización de AGF (antes y después de la exploración).

Tratamientos (consecuencia de la exploración): proporción de tratamientos por glaucoma, de laserterapia, de cirugía de cataratas y de otros tratamientos, tiempo medio de espera para cirugía de glaucoma, para laserterapia por glaucoma y por RD y para cirugía de cataratas (antes y después de la exploración).

Por otro lado se analizarán los costos del paciente en relación con los desplazamientos, necesidad de un acompañante, horas de trabajo perdidas y los costos del sistema sanitario (gastos de material utilizado y tiempo de dedicación de los profesionales), tanto desde el punto de vista del sistema sanitario como desde el punto de vista de la sociedad, y se calculará el costo total por paciente de la exploración oftalmológica básica, tanto desde el ámbito de la APS como desde el ámbito de la atención especializada.


Discusión

De los resultados del presente proyecto esperamos poder demostrar de forma definitiva que es factible la realización de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético dentro del ámbito de la APS y que se pueden llevar a cabo, tal y como ya se desprende de otro estudios,⁹ un diagnóstico fiable de las diferentes alteraciones oculares del paciente diabético.

Además, con la realización rutinaria de dicha exploración en la APS se conseguirá aumentar la cobertura de la exploración oftalmológica en la población diabética, con un aumento en el número global de diagnósticos de RD realizados y en la proporción de RD detectada en fases iniciales, facilitando la identificación y la realización de tratamiento en el grupo de pacientes con RD grave no detectada o no controlada. Por otro lado se conseguirá aumentar de forma global el diagnóstico precoz de glaucoma en la población diabética y se podrán detectar todos los déficit de agudeza visual de dicha población, con el consiguiente diagnóstico de entidades reversibles, como las cataratas, que una vez intervenidas proprocionarán una mejoría franca de la calidad de vida de la población diabética.

Asimismo se conseguirá consolidar la utilización del método de fotografía con cámara de retina no midriática como un instrumento de planificación de recursos asistenciales, llevando a toda la población diabética la posibilidad de realizarse una exploración oftalmológica con un método accesible, sencillo y eficaz.^9,21

Con la introducción de la figura del técnico optometrista en la realización de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético se facilitará su incorporación a los equipos de atención primaria, no sólo para atender a la población diabética sino para atender al resto de la población.

Una de las principales ventajas de la implantación de la exploración oftalmológica básica del paciente diabético en el ámbito de la APS es llevar a cabo una derivación racionalizada de dicho paciente a los servicios especializados de oftalmología, consiguiendo una disminución de la presión asistencial de dichos servicios por una derivación selectiva de los pacientes con algún tipo de patología o un fondo de ojo no visible con el método de la fotografía de retina con cámara no midriática.^26-27 Derivación que se podrá llevar a cabo mediante nuevas tecnologías, como la teleoftalmología, que permiten la digitalización de las imágenes y su envío a través de las redes de datos.^27-31

En cuanto a la repercusión que para el médico de atención primaria tendrá la interpretación de los resultados de la exploración oftalmológica básica, nuestra experiencia personal⁹ nos hace afirmar que, para un médico de APS previamente entrenado, ésta no representará un aumento significativo de la presión asistencial.

En relación al tema de costo-efectividad de la exploración oftalmológica básica realizada desde la APS respecto de la realizada en los servicios de oftalmología se espera que el balance puede ser claramente positivo para la primera igual que en estudios previos lo fue para la cámara no midriática comparada con la oftalmoscopia clásica.²⁵

En resumen, se puede considerar que la implantación rutinaria de la exploración oftalmológica básica en la Atención Primaria de Salud conllevará una clara mejora en la calidad de atención a la población diabética.

Bibliografía del artículo
1. Fernández Vigo J, Macarro A, Sabugal JF, Chacón J. Diabetes ocular (I): Retinopatía diabética. Av Diabetol 1994; 8:89-106.
2. Fernández Vigo J, Macarro A, Perianes JF, Chacón J. Diabetes ocular (II): Neuro-oftalmopatía. Catarata. Glaucoma. Otras manifestaciones. Av Diabetol 1994; 9:5-18.
3. Sarrión Ferre MT, Hervás JM, Blanquer Gregori JJ, Mulet Pons MJ et al. Cribado del glaucoma en pacientes diabéticos mediante el tonómetro de Schiörtz. Aten Primaria 1996; 17:18-22.
4. Goldaracena MB, Escudero JM, Arrondo A, Villarrubia A et al. Prevalencia de retinopatía diabética en una población diabética registrada en Atención Primaria. Arch Soc Esp Oftalmol 1998; 73:263-268.
5. Pla de Salut de Catalunya 1996-1998. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat. Abril 1997.
6. Hernández Mira G, Macarro Merino A, Fernández Perianes J, Fernández Vigo J. Prevalencia de retinopatía diabética en Extremadura (Estudio epidemiológico de campo sobre 3.000 pacientes diabéticos). Av Diabetol 1996; 12:165-171.
7. Ugarte Abasolo E, Goicolea I, Mancha AI, Gacía Y, Pérez B, Vázquez JA. Prevalencia de retinopatía diabética en un área sanitaria del norte de España (Vizcaya). Av Diabetol 1996; 12:203-208.
8. Fernández Vigo J, Sánchez Macho J, Díaz Rey A, Barros J, Tome M, Bueno J. The prevalence of diabetic retinopathy in northwest Spain. An epidemiologic study of diabetic retinopathy in Galicia. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993; 71:22-26.
9. Sender Palacios MJ, Maseras Bover M, Vernet Vernet M, Larrosa Sáez P, De la Puente Martorell ML, Foz Sala M. Aplicación de un método de detección precoz de retinopatía diabética en la atención primaria de salud. Rev Clin Esp 2003; 203:224-229.
10. Sprafka JM, Fritsche TL, Baker R, Kurth D, Whipple D. Prevalence of undiagnosed eye disease in high-risk diabetic individuals. Arch Intern Med 1990; 150:857-861.
11. Espinàs J, Salla RM, Bellvehí M, Reig E, Iruela T, Muñoz E, Isern R, Molas M. Reevaluación del programa de diabetes mellitus tipo II. Propuesta de indicadores de calidad. Aten Primaria 1993; 11:123-126.
12. González Clemente JM. Diabetes mellitus no dependiente de insulina: asistencia en un área de Barcelona. Med Clin (Barc) 1997; 108:91-97.
13. Sender Palacios MJ, Vernet Vernet M, Larrosa Sáez P, Tor Figueras E, Foz Sala M. Características sociodemográficas y clínicas de una población de pacientes con diabetes mellitus. Aten Primaria 2002; 29:474-480.
14. Ryder REJ, Vora JP, Atiea JA, Owens DR, Hayes TM, Young S. Possible new method to improve detection of diabetic retinopathy: polaroid non-mydriatic retinal photography. BMJ 1985; 1256-1257.
15. Peters AL, Davidson MB, Ziel FH. Cost-effective screening for diabetic retinopathy using nonmydriatic retinal camera in a prepaid health-care setting. Diab Care 1993; 16:1193-1195.
16. Hernáez Ortega MC, Soto Pedre E, Vázquez JA, Gutiérrez MA, Asua J. Estudio de la eficiencia de una cámara de retina no midriática en el diagnóstico de retinopatía diabética. Rev Clin Esp 1998; 198:194-199.
17. Jones D, Dolben J, Owens DR, Vora JP, Young S, Creagh FM. Non-mydriatic Polaroid photography in screening for diabetic retinopathy: evaluation in a clinical setting. Br Med J 1988; 296:1029-30.
18. Taylor R, Lovelock L, Tunbridge WMG et al. Comparison of non-mydriatic retinal photography with ophthalmoscopy in 2159 patients: mobile retinal camera study. Br Med J 1990; 301:1243-1247.
19. Singer DE, Nathan DM, Fogel HA, Schachat AP. Screening for diabetic retinopathy. Ann Intern Med 1992; 116:660-671.
20. Sculpher MJ, Buxton MJ, Ferguson BA, Spiegelhalter DJ et al. Screening for diabetic retinopathy: A relative cost-effectiveness analysis of alternative modalities and strategies. Health Economics 1992; 1:39-51.
21. Harding SP, Broadbent DM, Neoh C, White MC, Vora J. Sensitivy and specifity of photography and direct ophtalmoscopy in screening for sigth threatening eye disease: the Liverpool diabetic eye study. Br Med J 1995; 311:1131-1135.
22. O'Hare JP, Hopper A, Madhaven C, Charny M, Puraval TS, Harney B, Griffiths J. Adding retinal photography: a prospective study in primary care. Br Med J 1996; 312:679-682.
23. Klein R, Klein BEK, Neider MW et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmydriatic camera and a standard fundus camera. Ophthalmology 1985; 92:485-491.
24. Gutiérrez A, Asua J. Análisis coste-efectividad de la cámara de retina no midriática en el diagnóstico de retinopatía diabética. Osteba. Departamento Sanidad Gobierno Vasco. Diciembre 1996; pp:1-47.
25. Sender Palacios MJ, Montserrat Bagur S, Badia Llach X, Maseras Bover M, De la Puente Martorell ML, Foz Sala M. Cámara de retina no midriática: estudio coste-efectividad en la detección precoz de retinopatía diabética. Med Clin 2003; 121:446-452.
26. Scanlon PH, Foy C, Malhotra R, Aldington SJ. The influence of age, duration of diabetes, cataract, and pupil size on image quality in digital photographic retinal screening. Diabetes Care 2005; 28:2448-2453.
27. Tennant MT, Rudnisky CJ, Hinz BJ, MacDonald IM, Greve MD. Tele-ophthalmology via stereoscopic digital imaging: a pilot project. Diabetes Technol Ther 2000; 2:583-587.
28. Gómez Ulla F, Fernández MI, González F, Rodríguez M, Rodríguez MJ, Casanueva FF et al. Digital retinal images and teleophthalmology for detecting and grading diabetic retinopathy. Diabetes Care 2002; 25:1384-1389.
29. Massin P, Aubert JP, Erginay A, Bourovitch JC, Ben Mehidi A, Audran G et al. Screening for diabetic retinopathy: the first telemedical approach in a primary care setting in France. Diabetes Metab 2004; 30:451-457.
30. Boucher MC, Nguyen QT, Angioi K. Mass community screening for diabetic retinopathy using a nonmydriatic camera with telemedicine. Can J Ophthalmol 2005; 40:734-742.
31. González F, Iglesias R, Suárez A, Gómez Ulla F, Pérez R. Teleophthalmology link between a primary health care center and a reference hospital. Med Inform Internet Medicine 2001; 26:251-263.