Autor: Gabriela Rubinstein Columnista Experto de SIIC Institución: Hospital Privado del Sur & Sanatorio del Sol Artículos publicados por Gabriela Rubinstein

Conclusión breve
La incidencia de la faringitis estreptocócica en Bariloche es alta durante gran parte del año, principalmente en niños a partir de los 3 años. La estacionalidad aquí observada difiere de otras y enfatiza la necesidad de más estudios epidemiológicos en diferentes regiones.

Resumen

Estudiamos la incidencia y estacionalidad de la faringitis estreptocócica en Bariloche (Argentina), una ciudad en donde las bajas temperaturas y las lluvias favorecen condiciones de encierro durante períodos prolongados. Analizamos 4 246 hisopados de fauces durante el período 2004-2005. Las muestras fueron sembradas en agar sangre ovina (5%) e incubadas 24 a 48 hs a 35ºC y las colonias betahemolíticas fueron identificadas utilizando métodos convencionales. Calculamos las medias mensuales de hisopados de fauces totales, de aislamientos de S. pyogenes y de los porcentajes de faringitis por este patógeno y comparamos la incidencia en los distintos meses del año y según grupo etario. En total, aislamos 1 338 cepas de S. pyogenes (31.5%, IC 95%: 30.1-32.9). La mayor incidencia tuvo lugar en pacientes entre los 3 y los 12 años (38.45%). Se observa una tendencia creciente desde marzo (20%) a noviembre (37.9%) con un leve valle en agosto (27.2%) y un marcado descenso desde diciembre, para tomar valores mínimos en enero y febrero, los meses más cálidos y secos, coincidentes con el receso escolar. Este patrón estacional difiere del observado en climas templados. La incidencia de faringitis estreptocócica en Bariloche es alta durante gran parte del año, con un máximo en octubre y noviembre.

Palabras clave
Streptococcus pyogenes, faringitis, incidencia, estacionalidad, Patagonia

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Otorrinolaringología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Diagnóstico por Laboratorio, Epidemiología, Infectología, Medicina Familiar, Medicina Interna, Pediatría, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Gabriela Rubinstein, Hospital Privado del Sur - Sanatorio del Sol, 8400, Bariloche, Argentina

Patrocinio y reconocimiento
Los datos climáticos fueron gentileza de la Estación Experimental Agropecuaria del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA), Bariloche.

EPIDEMIOLOGY OF STREPTOCOCCAL PHARYNGITIS IN A COLD-TEMPERATE CITY (BARILOCHE, ARGENTINA)

Abstract
Incidence and seasonality of Streptococcus pyogenes pharyngitis were studied in Bariloche (Patagonia), where low temperatures and rainfall result in extended indoor activities. We studied 4 246 throat swab specimens referred to the clinical microbiology laboratories of the four main medical institutions of the city during 2004-2005. Samples were cultured on blood agar media containing 5% defibrinated sheep blood and incubated for 24-48 h at 35ºC. Strains were identified using standard procedures. We compared monthly incidence and streptococcal pharyngitis percentage per age group. S. pyogenes was isolated in 1 338 samples (31.5%, CI 95%: 30.1-32.9). Maximum incidence occurred in the age range 3 to 12 (38.45%). We observed an increasing trend from March (20%) through to November (37.9%) and a marked decrease beginning in December. The months with lowest incidence were January and February, the warmest and driest of the year and the period when school summer holidays take place. The observed seasonal pattern differs from temperate climates and confirms that the incidence of S. pyogenes pharyngitis in Bariloche is high throughout the greater part of the year.

Key words
Streptococcus pyogenes, pharyngitis, incidence, seasonality, Patagonia

Artículo completo
Introducción

La faringitis aguda es un síndrome inflamatorio de la faringe causado por diferentes microorganismos, por lo que es una de las principales causas de consulta de los pacientes pediátricos. Suele ser parte de la sintomatología del resfrío común, la gripe y otras infecciones virales, pero es también causada por bacterias, principalmente por Streptococcus pyogenes (estreptococos betahemolíticos del grupo A). En muchos casos no es posible diferenciar clínicamente las faringitis de origen viral de aquellas de etiología bacteriana. Por ello, para realizar un diagnóstico etiológico correcto debe realizarse un cultivo de hisopado faríngeo.

La faringitis estreptocócica tiene lugar principalmente en niños, aunque todos los grupos etarios son susceptibles.¹ Numerosos autores indican que en los pacientes pediátricos el 15% al 30% de las faringitis agudas son causadas por S. pyogenes,^1-3 y el grupo de edad con mayor riesgo es el de 5 a 10 años.^4,5 Por su parte, en los adultos sólo el 5% al 10% de las faringitis son estreptocócicas.^1,3

Las faringitis causadas por S. pyogenes pueden provocar complicaciones supurativas y no supurativas (fiebre reumática, principalmente) y por lo tanto el tratamiento antibiótico está indicado definitivamente en la población pediátrica, es fundamental realizar un diagnóstico etiológico correcto para optimizar el tratamiento. En los pacientes adultos, sin embargo, dado que la infección por S. pyogenes es menos frecuente y el riesgo de fiebre reumática es muy bajo, el diagnóstico de faringitis estreptocócica basado en algoritmos clínicos y sin confirmación bacteriológica puede ser utilizado como una alternativa al cultivo.⁶

La faringitis estreptocócica habitualmente se extiende por contacto directo de persona a persona a través de microgotas de saliva o secreciones nasales y es facilitada por el hacinamiento.^1,2 En consecuencia, la incidencia de esta enfermedad estaría influida por el clima y la situación socioeconómica. Mientras que en los climas moderados los índices pico de infección por S. pyogenes se producen a fines de invierno y principios de primavera,^1-3 en los climas cálidos con estación lluviosa, como el norte de la India, la mayor incidencia se observa tanto durante los 3 meses de invierno como en los lluviosos del verano.⁷ Por otro lado, un estudio reciente proveniente de España no halló diferencias significativas en los porcentajes de aislamientos de S. pyogenes a lo largo del año.⁴

En la Argentina, para regiones de clima templado se informaron dos picos anuales de incidencia: uno desde otoño a principios de invierno y otro en primavera.⁸ Sin embargo, en regiones más frías del sur del país, hemos observado una alta incidencia durante gran parte del año, desde mediados del otoño hasta principios del verano, probablemente debido a una mayor transmisión favorecida por prolongados períodos de permanencia en ambientes poco ventilados.⁹

El objetivo de este estudio fue profundizar el conocimiento acerca de la epidemiología de la faringitis estreptocócica en climas fríos, donde se ve favorecido el contagio de las infecciones respiratorias debido a los prolongados períodos de encierro. El conocimiento de la epidemiología de esta enfermedad, sumada a los datos clínicos, adquiere particular relevancia en aquellas circunstancias en las que no es posible realizar diagnóstico microbiológico.


Materiales y métodos

El estudio se basó en el análisis retrospectivo de los resultados de los cultivos de hisopados faríngeos realizados durante el período enero 2004-diciembre 2005. Los cultivos fueron realizados en los laboratorios de bacteriología de cuatro instituciones de la ciudad de Bariloche (Argentina) que atienden aproximadamente al 90% de la población de la ciudad. Bariloche es una ciudad turística ubicada al pie de los Andes, en el noroeste de la Patagonia, con una población estimada en 120 000 habitantes. El clima de Bariloche es mediterráneo y templado a frío, con veranos cortos. Las temperaturas medias se hallan por debajo de los 10ºC durante el período abril-octubre y no ascienden considerablemente durante el resto del año salvo en los meses de enero y febrero (véase tabla 1 para más detalles).







Las muestras fueron obtenidas de pacientes con diagnóstico clínico de faringitis aguda. A diferencia de lo que ocurre en otros países,⁴ en nuestro ámbito de trabajo, la toma de muestras de hisopado de fauces en los pacientes pediátricos es una conducta habitual de los pediatras antes de iniciar un tratamiento antibiótico, siempre que esto sea posible.

Los cultivos fueron realizados en agar sangre con 5% de sangre ovina desfibrinada e incubados durante 24-48 hs a 35°C. Las colonias betahemolíticas fueron identificadas utilizando la coloración de Gram, la prueba de catalasa, la sensibilidad a bacitracina (0.04 unidades) y la hidrólisis de pirrolidonil-betanaftilamida.

Los resultados obtenidos de los cultivos faríngeos fueron analizados respecto de la edad y el sexo de los pacientes y la fecha de aislamiento (mes del año). Se categorizó la edad en grupos etarios, para los niños se basó en el tipo de escolaridad: 3-5 años: jardín de infantes, 6-12 años: escolaridad primaria, 13-17 años: escolaridad secundaria. Los adultos se dividieron en dos grupos: 18-35 y mayores de 35 años.

Para el análisis de la distribución de las muestras analizadas y de las muestras positivas para S. pyogenes en los distintos meses del año se calculó el promedio para cada mes del período estudiado. El análisis de los resultados fue realizado con SPSS v. 10.0.


Resultados

El número total de hisopados faríngeos procesados durante el período de estudio fue 4 246. Dado el criterio homogéneo de los médicos pediatras de petición de cultivo faríngeo en los pacientes con faringitis aguda, el 76% de las muestras provino de pacientes menores de 18 años. La media de edad de los pacientes estudiados fue de 14.16 años (intervalo 0-78, mediana: 10, modo: 5). El 4% de las muestras analizadas correspondieron a niños menores de 3 años; el 20.5% a niños de 3 a 5 años; el 38%, 6 a 12 años; el 13.6%, 13 a 17, y el 23.9% correspondió a pacientes adultos mayores de 17 años.

Las muestras provinieron en un 54% de pacientes femeninos y en un 46% de masculinos. Se aislaron 1 338 cepas de S. pyogenes (31.5%, IC 95%: 30.1-32.9)y 111 estreptococos betahemolíticos no grupo A (2.6%, IC 95%: 2.2-3.1). Los porcentajes de faringitis estreptocócica de varones (32.8%) y mujeres (30.5%) no difirieron significativamente (χ² = 4.02; p > 0.4).

Figura 1. Porcentaje de faringitis por S. pyogenes (e intervalo de confianza del 95%) por grupo etario en Bariloche (Argentina).

Los porcentajes de faringitis por S. pyogenes según el grupo etario con sus respectivos intervalos de confianza del 95% pueden verse en la figura 1. En la tabla 2 se describen los porcentajes para cada edad en los niños entre 2 y 12 años. El mayor porcentaje lo presenta el grupo de 6 a 12 años (38.7%) seguido del grupo de 3 a 5 años (38.2%). Por su parte, la edad con mayor frecuencia de hisopados positivos para S. pyogenes fue 7 años (48.4%). El grupo compuesto por niños de 2 años presentó un valor de 22.4%. Este valor fue superior al esperado, sin embargo fue significativamente menor al hallado en el grupo etario de 3 a 5 años (χ² = 10.5; p < 0.01). En cuanto a las faringitis por estreptococos betahemóliticos no grupo A, la mayor frecuencia se observó en el grupo de 13 a 17 años (4.5% IC 95%: 3.03-6.58).







Respecto de la distribución de las muestras a lo largo del año para el período 2004-2005, el valor promedio máximo de hisopados faríngeos cultivados correspondió al mes de octubre (n = 251) seguido de noviembre (n = 246) y con un mínimo en el mes de febrero (n = 89). Para los aislamientos de S. pyogenes, el valor máximo se obtuvo también en octubre (n = 97), seguido por noviembre (n = 93) y registrándose el mínimo también en febrero (n = 15). En ambos casos, se observó una tendencia creciente desde marzo a noviembre, un leve valle en agosto y un marcado descenso a partir del mes de diciembre (figuras 2 y 3). El patrón estacional del número de hisopados faríngeos analizados se explica principalmente por el correspondiente a los aislamientos de S. pyogenes. Los porcentajes de cultivos positivos aumentan desde febrero (16.9%) hasta un máximo en octubre, cuando se aísla S. pyogenes en el 38.6% de las muestras analizadas. Las medias mensuales de hisopados de fauces procesados, de aislamientos de S. pyogenes, de los porcentajes de faringitis por S. pyogenes y de las temperaturas y precipitaciones del período estudiado, se muestran en la tabla 1.

Figura 2. Número medio mensual de aislamientos de S. pyogenes en Bariloche (Argentina) en los años 2004 y 2005. La línea punteada (círculos abiertos) indica el número de fauces totales, mientras que la línea llena (círculos llenos) el número de aislamientos positivos.

Asimismo, la incidencia es alta durante todo el período mayo-diciembre, y constituye más del 30% de las faringitis totales estudiadas en ese período, salvo en agosto (27.2%). Estos valores aumentan más aun en la población pediátrica, que presenta porcentajes de faringitis estreptocócicas cercanos al 40% en estos meses del año. Estos resultados deben sin embargo interpretarse considerando que no es posible discriminar entre los pacientes con faringitis estreptocócica y aquellos con faringitis virales portadores de S. pyogenes.

Figura 3. Número medio de aislamientos mensuales de S. pyogenes en Bariloche (Argentina) para el período 2004-2005 en dos grupos etáreos. La línea punteada (círculos abiertos) corresponde al grupo etario 2-17 años y la línea llena (círculos llenos) los > de 17 años.

Al analizar la incidencia de la faringitis estreptocócica a lo largo del año en los distintos grupos etarios se observó un patrón similar en aquellos pacientes de edad escolar (menores de 18 años) distinto del presentado por los grupos de pacientes adultos (mayores de 17 años). El primer grupo presenta el patrón general previamente descrito, mientras que los adultos presentan valores similares de aislamientos de S. pyogenes a lo largo del año (figura 3).


Discusión

El porcentaje de aislamientos de S. pyogenes en el total de las muestras analizadas en Bariloche durante el período 2004-2005 es elevado. La incidencia en niños de 2, 3 y 4 años fue mayor de la esperada,^1,2,5 y por lo tanto los niños de esas edades, y especialmente los de 3 y 4, años deben considerarse con igual riesgo de padecer faringitis estreptocócicas que aquellos entre 5 y 10 años, habitualmente considerados como el grupo de mayor incidencia.^1,2,4,5 La alta incidencia en niños pequeños podría deberse al inicio temprano de la escolaridad (guarderías) en nuestro país.

El patrón estacional observado para el número de muestras positivas para S. pyogenes confirma el previamente descrito en Bariloche. Observamos una tendencia creciente a partir de marzo, coincidente con el inicio del año escolar y del otoño, que alcanza valores máximos en los meses de octubre y noviembre con un leve valle en invierno. En el mes de diciembre, en concordancia con la finalización del período escolar y el inicio del verano, comienza a disminuir el número de casos. El valle de invierno, observado en el mes de agosto, estaría asociado con el receso escolar, que habitualmente se extiende por 3 semanas ininterrumpidas. Si bien previamente este valle fue observado para esta misma localidad en el mes de julio,⁹ esta diferencia probablemente se deba a la variación del calendario escolar en las fechas de las vacaciones de invierno, que suelen abarcar algunas semanas de julio y otras de agosto. El incremento a lo largo del año de las faringitis estreptocócicas tiene lugar fundamentalmente en la población en edad escolar, ya que la incidencia en pacientes mayores de 17 años presenta otro patrón.

La incidencia estacional de faringitis estreptocócica en Bariloche difiere de la descrita para otras regiones geográficas.^1-4,7,8 Esto probablemente se deba a las bajas temperaturas medias y a los prolongados períodos de lluvia que favorecen las condiciones de hacinamiento, especialmente en el ámbito escolar y las guarderías, donde los niños permanecen durante muchas horas en ambientes cerrados. Es interesante notar que el patrón es creciente desde marzo hasta noviembre, y si bien el contagio parece disminuir levemente durante el receso invernal (el único durante el período lectivo), continúa aumentando durante todo el año escolar hasta el receso de verano.

En conclusión, la incidencia de faringitis estreptocócica en Bariloche es alta durante gran parte del año y se observa principalmente en pacientes entre los 3 y los 12 años. El período de mayor incidencia no coincide exactamente con los meses más fríos del año, si no que se prolonga desde mayo hasta diciembre, cuando comienza el verano. Los meses del año con mayor incidencia de faringitis estreptocócica son octubre y noviembre.

Los estudios sobre la faringitis estreptocócica son escasos, especialmente en los países en desarrollo.¹⁰ Nuestros resultados, que sugieren diferencias respecto de lo observado en otras regiones geográficas, enfatizan la necesidad de un mayor número de estudios en diferentes regiones para mejorar nuestra comprensión acerca de la epidemiología de esta enfermedad.

Bibliografía del artículo
1. Gwaltney JM, Bisno AL. Pharyngitis. En: Mandell GL, Dolan R, Bennett J E, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York, Churchill Livingstone, 656-662; 2002.
2. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97:919-951.
3. Bisno AP, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:113-125.
4. Ochoa Salvador C, Brezmes Valdivieso MF, López Urrutia Lorente L, Gutiérrez Zufiaurrez MN, Barajas Sánchez MV, Bajo Delgado AF. Epidemiología de la infección estreptocócica faríngea en un area de salud. Bol Pediatr 2006; 46:32-38.
5. Ross PW. Streptococcus and Enterococcus. En: Greenwood D, Slack R, Peutherer J eds. Medical Microbiology. 14th ed. Churchill Livingstone, 215-218; 1992.
6. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper JR, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use of acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134:506-8.
7. Nandy S, Kumar R, Ray P, Vohra H, Ganguly NK. Group A streptococcal sore throat in a periurban population of northern India: a one-year prospective study. Bulletin of the World Health Organization 2001; 79:528-533.
8. Otaegui L, Hernández C, Pinheiro JL, Lopardo H. Faringoamigdalitis estreptocócica. Estudio restrospectivo de cinco años en un hospital pediátrico. Reunión Científica de Microbiología Clínica 2003, Resumen P-062, p 36, Buenos Aires, Argentina.
9. Rubinstein G, Bavdaz B, De Bunder S y Blazquez N. Incidencia de faringitis por Streptococcus pyogenes en Bariloche, Argentina. Revista Argentina de Microbiología 2005; 37:84-86.
10. Steinhoff MC, Rimoin AW. Epidemiology, clinical presentations and diagnosis of streptococcal pharyngitis in developing countries of the world. En: Pechere JC, Kaplan EI, eds. Issues Infect Dis 3, Basel Karger, 2004; 49-65.