FACTOR ANALYSIS OF THE SPANISH VERSION OF THE CHILDREN'S YALE BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE

Abstract
The Children's Yale Brown Obsessive Compulsive Scale was administered to 62 children and adolescents diagnosed with OCD and then analyzed using principal components analysis. Two factors were identified from the severity items: Compulsions (Eigenvalue = 5.2) and obsessions (Eigenvalue = 1.6). Six factors were identified from the checklist (harm avoidance, hoarding, symmetry/ordering, repeating, counting and sexual obsessions), in contrast with the Y-BOCS checklist analysis, which was administered to 135 adults and identified four factors (harm avoidance, hoarding, symmetry/ordering and contamination/cleaning). The observed differences on the symptoms checklist could support the theory of age onset subtypes of OCD, since that symptoms dimensions in children and adolescents do not correspond to those identified in adults.

Key words
OCD, Yale Brown rating scale, factor analysis, children and adolescents

Artículo completo
Introducción

La escala Yale Brown para trastorno obsesivo compulsivo (Y-BOCS) constituye un instrumento útil para la detección de los diferentes síntomas de la enfermedad y determinar su severidad; se la ha utilizado en ensayos clínicos que evalúan las características del trastorno,¹ la respuesta a diferentes esquemas de tratamiento^2-4 y la asociación de los síntomas con genotipos específicos.^5,6 El estudio del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en niños y adolescentes requirió la adaptación de la versión original de la escala para su adecuada comprensión por niños y adolescentes. La escala Yale Brown para trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes (CY-BOCS), mantiene la estructura de la versión para adultos, con un listado de obsesiones y compulsiones, posteriormente, diez reactivos evalúan la severidad de los síntomas.

Ambas versiones de la escala han sido evaluadas en cuanto a su validez de constructo, por medio del análisis factorial, un procedimiento estadístico que identifica variables o factores que expliquen el patrón de correlación entre una serie de reactivos, donde cada factor representa un aspecto diferente del trastorno.⁷ Este procedimiento permite corroborar si la escala incluye todo el complejo sindromático que define un padecimiento.

En la versión para adultos (Y-BOCS) se ha aplicado el análisis tanto al listado de síntomas como a los reactivos de severidad. El análisis del listado de síntomas muestra diferentes soluciones. Una solución de tres factores –simetría/acumulación, contaminación/revisión y obsesiones–⁸ y otra de cuatro factores: obsesiones/revisión, simetría/orden, limpieza/lavado y acumulación, que además podrían definir algunos subtipos de TOC.⁹ En un análisis posterior, Mataix-Cols definió los siguientes cinco factores: simetría/orden, acumulación, contaminación/limpieza, agresivo/revisión y obsesiones sexual/religiosas.¹⁰ El análisis confirmatorio mostró que el modelo de cuatro factores era el más consistente.¹¹ El análisis de los reactivos de severidad los ha dividido en dos factores: obsesiones y compulsiones,¹² y severidad y resistencia.¹³

Aunque se ha realizado un menor número de estudios sobre la versión para niños y adolescentes es razonable suponer que de acuerdo con la CY-BOCS los síntomas se agruparían en los mismos factores, ya que la presentación clínica del TOC es similar en niños y adultos. Sin embargo, podría haber diferencias debido a la mayor frecuencia de ritualizadores puros encontrados en la población pediátrica.^14,15 El análisis factorial de la versión en inglés de la CY-BOCS se realizó en una muestra de 137 pacientes de 5 a 17 años. Los resultados de ese estudio mostraron que el modelo de cuatro factores: compulsiones, obsesiones sexuales/agresivas, supersticiones y acumulación/orden/preocupaciones somáticas fue el más consistente.¹⁶ Los diez reactivos de severidad también se analizaron en un análisis factorial, y mostraron que podían agruparse en dos soluciones: factores de obsesiones/compulsiones y factores de severidad/molestia), aunque la primera solución presentó mejor consistencia.¹⁷

Las versiones en español de las escalas Y-BOCS y CY-BOCS mostraron confiabilidad y consistencia adecuadas;^18-20 sin embargo, no se ha realizado un análisis factorial de estas versiones.

El objetivo del presente trabajo fue realizar el análisis factorial de los diez reactivos de severidad de la CY-BOCS, así como la comparación de los análisis de los tipos de síntomas entre la versión para adultos y la versión para niños.


Método

Este estudio se realizó de acuerdo con los estándares éticos incluidos en la Declaración de Helsinki.

Sesenta y dos niños y adolescentes, con edad promedio de 8 a 17 años, fueron evaluados con la versión en español de la escala CY-BOCS, esta muestra se comparó con los puntajes Yale Brown obtenidos de 135 adultos.


Instrumento

Las versiones para adultos (Y-BOCS) y para niños y adolescentes de la escala (CY-BOCS) utilizada consisten en entrevistas semiestructuradas de 10 reactivos compuestas de cinco secciones principales: Instrucciones, Listado de obsesiones, Severidad de las obsesiones, Listado de compulsiones y Severidad de las compulsiones. Las listas de obsesiones y compulsiones describen los síntomas más comunes, documentan su presencia en el presente y en el pasado. La severidad de las obsesiones y compulsiones se califica a través de seis reactivos: tiempo ocupado por los síntomas, interferencia de los síntomas con las actividades del sujeto, ansiedad asociada a los síntomas, resistencia y grado de control sobre ellos. Cada uno de estos reactivos se califica en una escala de 0 a 4, donde 0 equivale a ausente y 4 a los síntomas de mayor severidad. La calificación total de la escala puede ser de 0 a 40 puntos.


Análisis estadístico

Se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax, seleccionando los factores con valor Eigen > 1, y los componentes que tenían un valor superior a 0.5 para cada factor. Se utilizó el programa SPSS, versión 10.


Resultados

Escala CY-BOCS, reactivos de severidad

Se encontraron dos factores con valor Eigen superior a 1, que representaban el 69.2% de la varianza. El factor 1 (compulsiones) incluyó las cinco preguntas relacionadas con severidad de las compulsiones. Su valor Eigen fue 5.25 y comprendió el 52% de la varianza. El factor 2 (obsesiones) incluyó las cinco preguntas relacionadas con severidad de las obsesiones. Su valor Eigen fue de 1.67 y comprendió el 16% de la varianza. La prueba de Bartlett de este modelo señaló una χ² = 333; gl = 45; p < 0.001.

En cuanto al listado de síntomas, el análisis mostró seis factores con valor Eigen superior a 1, que representaban 74% de la varianza, los cuales se señalan en la tabla 1. La prueba de Bartlett de este modelo señaló una χ² = 177; gl = 78; p < 0.001.







El listado de síntomas de la escala Y-BOCS en español para adultos mostró cuatro factores con valor Eigen superior a 1, que representaban 63% de la varianza, los cuales se señalan en la tabla 2. La prueba de Bartlett de este modelo señaló una χ² = 524; gl = 78; p < 0.001.







Discusión

La heterogeneidad en las características clínicas del trastorno obsesivo compulsivo ha dificultado la generalización de hallazgos en los estudios que utilizan la genética, neuroimagen y respuesta a tratamientos para investigar la fisiopatología del trastorno. De aquí se deriva la necesidad de identificar subgrupos más homogéneos de pacientes para entender mejor la complejidad de la fisiopatología y la presentación clínica del TOC.²¹ El análisis factorial, al agrupar los síntomas, se convierte en una herramienta útil en la creación de estos subgrupos.

En el presente estudio, el análisis de los reactivos de severidad de la CY-BOCS mostró dos factores, mientras que el análisis del listado de síntomas mostró cuatro factores y seis factores para la escala Y-BOCS.

En el análisis de los reactivos de severidad la solución del modelo de dos factores –severidad de las obsesiones y severidad de las compulsiones en la CY-BOCS– fue similar al obtenido de la versión original en inglés¹⁷ y en la escala para adultos.¹² Sin embargo, en los análisis factoriales de la escala Y-BOCS los factores de obsesiones y compulsiones comprendieron alrededor del 25% de la varianza, cada uno,¹³ o se informó que el factor de obsesiones comprendía 46% y el de compulsiones 42% de la varianza.²² En el presente estudio, el factor de compulsiones de la escala CY-BOCS tuvo un valor Eigen mucho mayor que el factor de obsesiones y explicó más del 50% de la varianza. Esto concuerda con informes clínicos previos en los que se menciona que en niños y adolescentes las compulsiones pueden ser más frecuentes, y que incluso los pacientes pueden presentarse como ritualizadores puros,^14,15 y que, por otro lado, las ideas obsesivas son más difíciles de reconocer por los pacientes,²³ ya que no tienen la madurez cognoscitiva para considerarlas absurdas, y porque a menudo les producen temor y las mantienen en secreto.²⁴

El análisis de los síntomas de las escalas CY-BOCS y Y-BOCS mostró diferencias en cuanto al número de factores y los síntomas incluidos en ellos. Los factores de mayor valor Eigen (evitación del daño, atesorar/acumular y simetría/orden) fueron semejantes en ambas escalas, aunque en la CY-BOCS las obsesiones sexuales y la compulsión de contar constituyeron factores independientes.

Por otro lado, los síntomas relacionados con temor a la contaminación y limpieza se agruparon por sí solos en la escala de adultos, mientras que en la escala de niños formaban parte del factor “evitación del daño”, junto con las obsesiones de agresión. Estos síntomas se han descrito como los de presentación más frecuente en el TOC de niños y adolescentes.^23,25

Los síntomas de revisar/repetir conformaron un factor por separado en la CY-BOCS, estos síntomas a menudo se presentan en niños que tienen comorbilidad con el trastorno por ansiedad de separación, que se ha relacionado con mayor carga genética para TOC,²⁶ y la presencia de trastorno por crisis de angustia en la vida adulta;²⁷ por lo que podrían distinguir un subtipo del trastorno.

Las diferencias observadas en el porcentaje de varianza de los diferentes factores son similares a las comunicadas en el estudio de validación de la escala dimensional de la Y-BOCS,²¹ donde el factor de evitación del daño representó un porcentaje de la varianza mayor en los adultos que en los niños.

Estudios previos trataron de encontrar la relación entre las dimensiones sintomáticas del TOC y la edad de inicio²⁸ (por ejemplo, asociando el TOC de inicio temprano con obsesiones de agresión y de contenido religioso, y las compulsiones de contar)²⁹ y conjuntar con la información acerca de diferencias en la fisiopatología; por ejemplo, la relación entre la frecuencia de los alelos S y SS del gen del receptor transportador de serotonina (5-HTTLPR) con la frecuencia de obsesiones de simetría y las compulsiones de repetir, contar y ordenar.⁵ También se relacionaron a respuestas diferenciales a los tratamientos. Por ejemplo, se informó que los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser más útiles en el tratamiento de obsesiones relacionadas con la simetría y preocupaciones somáticas,³⁰ mientras que los pacientes con compulsiones de limpieza y revisión pueden responder mejor a la terapia de exposición.³¹

Futuros estudios de validación de las versiones en español de estas escalas deberán incluir un análisis factorial de severidad de la Y-BOCS y análisis confirmatorios.

Podemos concluir que el análisis factorial de los reactivos de severidad y el listado de síntomas de la versión en español de las escalas CY-BOCS y Y-BOCS, respectivamente, fueron similares a los de sus versiones originales en inglés. Las diferencias observadas en el análisis de síntomas de ambas escalas incrementan la evidencia acerca de la existencia de subtipos de TOC de acuerdo con la edad de inicio.

Bibliografía del artículo
1. Rufer M, Fricke S, Moritz S, y col. Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: prediction of cognitive-behavior therapy outcome. Acta Psychiatr Scand 2006; 113:440-446.
2. Bloch M, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B y col. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2006; 11:622-632.
3. Simpson H, Huppert J, Petkova E y col. Response versus remission in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:269-276.
4. Tolin D, Abramowitz J, Diefenbach G. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown obsessive compulsive scale. J Clin Psychiatry 2005; 66:1549-1557.
5. Hasler G, Kazuba D, Murphy D. Factor analysis of obsessive-compulsive disorder YBOCS-SC symptoms and association with 5-HTTLPR SERT polymorphism. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006; 141:403-408.
6. Camarena B, Aguilar A, Loyzaga C y col. A family-based association study of the 5-HT-1D beta receptor gene in obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2004; 7:49-53.
7. Myers K, Winters N. Ten-year review of rating scales. I: overview of scale functioning, psychometric properties, and selection. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:114-122.
8. Baer L. Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personality and tic disorders. J Clin Psychiatry 1994; 55:18-23.
9. Leckman J, Grice D, Boardman J y col. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:911-917.
10. Mataix-Cols D, Rauch S, Manzo P y col. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1999; 156:1409-1416.
11. Summerfeldt L, Richter M, Antony M y col. Symptom structure in obsessive-compulsive disorder: a confirmatory factor-analytic study. Behav Res Ther 1999; 37:297-311.
12. McKay D, Danyko S, Neziroglu F y col. Factor structure of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: a two dimensional measure. Behav Res Ther 1995; 33:865-869.
13. Moritz S, Meier B, Kloss M y col. Dimensional structure of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Psychiatry Res 2002; 109:193-199.
14. Rapoport J, Swedo S, Leonard H. Childhood obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53:11-16.
15. Geller D, Biederman J, Jones J y col. Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:420-427.
16. McKay D, Piacentini J, Greisberg S y col. The structure of childhood obsessions and compulsions: dimensions in an outpatient sample. Behav Res Ther 2006; 44:137-146.
17. McKay D, Piacentini J, Greisberg S y col. The Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: item structure in an outpatient setting. Psychol Assess 2003; 15:578-581.
18. Nicolini H, Herrera K, Páez F y col. Traducción al español y confiabilidad de la Escala Yale-Brown para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Salud Mental 1996; 19:13-16.
19. Vega-Dienstmaier J, Sal Y Rosas H, Mazzotti Suarez G y col. Validation of a version in Spanish of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30:30-35.
20. Ulloa R, De la Peña F, Higuera F y col. Estudio de validez y confiabilidad de la versión en español de la escala Yale-Brown del trastorno obsesivo-compulsivo para niños y adolescentes. Actas Esp Psiquiatr 2004; 32:216-221.
21. Rosario-Campos M, Miguel E, Quatrano S y col. The Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive-compulsive symptom dimensions. Mol Psychiatry 20061-10.
22. Arrindell W, de Vlaming I, Eisenhardt B y col. Cross-cultural validity of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Behav Ther Exp Psychiatry 2002; 33:159-176.
23. Geller D, Biederman J, Faraone S y col. Developmental aspects of obsessive compulsive disorder: findings in children, adolescents and adults. J Nerv Ment Dis 2001; 189:471-477.
24. Rapoport J, Inoff-Germain G. Prectitioner Review: Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. J Child Psychol Psychiat 2000; 41:419-431.
25. Sobin C, Blundell M, Karayiorgou M. Phenotypic differences in early- and late-onset obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry 2000; 41:373-379.
26. Black D, Gaffney G, Schlosser S y col. Children of parents with obsessive-compulsive disorder. A 2-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2003; 107:305-313.
27. Goodwin R, Lipsitz J, Chapman T y col. Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety comorbidity in early onset panic disorder. Psychol Med 2001; 31:1307-1310.
28. Mataix-Cols D, Do Rosario-Campos M, Leckman J. Multidimensional Model of Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry 2005; 162:228-238.
29. Hasler G, LaSalle-Ricci V, Ronquillo J y col. Obsessive-compulsive disorder symptom dimensions show specific relationships to psychiatric comorbidity. Psychiatry Res 2005; 135:121-132.
30. Jenike M, Baer L, Minichiello W y col. Placebo-controlled trial of fluoxetine and phenelzine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154.
31. Ball S, Baer L, Otto M. Symptom subtypes of obsessive compulsive disorder in behavioral treatment studies: a quantitative review. Behav Res Ther 1996; 34.