COMPLICATIONS OF OTITIS MEDIA. INCIDENCE, TYPES AND TREATMENT

Abstract
Objective: To determine the incidence and type of othologycal and endocranial complications of otitis media, taking into account treatment and the resolution of complications. Material and methods: Retrospective follow-up study during March 1996-May 2006 including 21 patients; 12 men, 9 women. Results: Eleven patients (52.3%) had intracranial complications and ten othologycal ones. In the first group, eight developed meningitis by Streptococcus pneumoniae, one sigmoid sinus tromboflebitis, one multiples absesses, and one subdural empiema and cerebritis. Othologycal complications were: seven acute mastoiditis, one patient has labyrinthitis, and two patients suffered facial paralysis. The child with tromboflebitis underwent mastoidectomy and closed meningeal comunication; 5 of the acute mastoiditis were operated on and two patients received traditional treatment. The meningitis received medication. Two died, one because of subdural empiema and the other due to meningitis. Conclusion: Despite the advances made by antibiotherapy, diagnosis and antineumococcus vaccine, the complications of otitis media are still frequent. The pediatrician and otorhinolaryngologist should be on the alert for these, as well as, the Pneumococcus and its high resistance.

Key words
complications intracranial, Otitis media

Artículo completo
Introducción

La incidencia de complicaciones por otitis media, pasó de ser frecuente y habitualmente mortal, a rara y con bajo índice de morbimortalidad a partir de la aparición de los antibióticos. Autores como Kafka,¹ en la era preantibiótica señalan un 6.4% de complicaciones intracraneales con un 76.4% de mortalidad. Un estudio retrospectivo de Lund² habla de un índice de mortalidad por complicaciones intracraneales del 36% entre 1939 y 1949, del 6% desde el ’50 al ’60 y de 0 del ’61 al ’71, dejando por demás aclarada la importancia en el vuelco de las estadísticas de morbimortalidad por la aparición de los antibióticos. No obstante estos datos, a partir de la década del ’70 en adelante comienzan a publicarse trabajos donde nuevamente aparecen índices importantes de complicaciones óticas y endocraneanas, aclarándose que estos índices empeoran francamente, en trabajos provenientes de países pobres o en desarrollo. Por este motivo es importante para nuestra población médica conocer estas complicaciones y sus consecuencias.

Gower y McGuirt,³ en 100 pacientes con complicaciones neuro-otológicas observadas entre 1963 y 1983, encuentran una mortalidad de 10%, mientras que Goldstein, Casselbrant y Bluestone,⁴ del Children’s Pittsburgh Hospital, publican una revisión sobre 100 pacientes con complicaciones intratemporales entre 1980 y 1995, 72 de ellos ingresados por mastoiditis aguda, de los cuales sólo 18 requirieron cirugía mastoidea, 22 pacientes tuvieron parálisis facial, 3 laberintitis serosa, 2 laberintitis supurativa y 4 petrositis.

Ghaffar,⁵ de la Universidad de Texas, afirma que las complicaciones de la otitis media están en aumento, y encuentra la explicación en el inadecuado tratamiento de la enfermedad. Entre 1983 y 1999 registró 57 casos de mastoiditis aguda contra 57 casos en 25 años anteriores (1955 a 1979). La bacteria involucrada en todos los casos fue el neumococo. Vassbotn⁶ (Noruega), encuentra 61 casos de complicaciones entre 1980 y 2000. Finalmente, Albers⁷ hace una revisión en Holanda, entre 1993 y 1996, identifica 23 pacientes con 28 complicaciones, es decir que tuvieron complicaciones múltiples, especialmente del grupo de las óticas, mientras 21 de ellas fueron intracraneales y 7 intrapetrosas. El hallazgo más frecuente fue la meningitis, presente en 12 pacientes.

Estas últimas referencias son de centros de altísima complejidad y nivel sanitario, además de países con alto ingreso per cápita y sistemas sanitarios consolidados, lo que descarta que estas complicaciones sólo se den en países con nivel socioeconómico deficiente.

En nuestro país existe lamentablemente el subregistro o la falta de comunicación institucional y científica de estas complicaciones, generándose así una falsa idea sobre la frecuencia de presentación de estos problemas. En nuestra búsqueda bibliográfica sólo encontramos un trabajo (publicado en Internet) realizado en el Hospital Interzonal de Agudos de Lanús, donde entre 1988 y 2001 admitieron 5 casos de mastoiditis aguda, todos menores de edad, entre 5 y 11 años. Todos esos niños, se aclara en el trabajo, pertenecen a villas miserias, donde obviamente las carencias socioeconómicas son totales. Esta última referencia podría constituir un paradigma de la realidad sanitaria de la Argentina. La intención de este trabajo es revisar nuestra experiencia en el tema y ampliar sobre un trabajo publicado por este grupo en Actas Española de Otorrinolaringología.⁸ En esta actualización revisamos la experiencia de los últimos 10 años en nuestra institución.


Materiales y métodos

Se trata de un trabajo retrospectivo sobre 21 pacientes admitidos entre marzo de 1996 y mayo de 2006, con complicaciones de otitis media. Nuestra institución es un centro privado de alta complejidad que tiene alta derivación del centro y del noroeste del país. La población estudiada fue de 12 pacientes del sexo masculino y 9 del femenino. Las edades fueron desde 6 meses hasta 77 años, el promedio fue de 23 años.


Resultados

De los 21 pacientes admitidos, 11 (52.3%) presentaron complicaciones intracraneanas y 10 (47.6%) tuvieron complicaciones óticas (figura 1).







Entre las complicaciones no óticas, o sea endocraneanas (figura 2), tuvimos 8 pacientes con meningitis a partir de una otitis media, todas ellas con cultivo positivo para neumococo en líquido cefalorraquídeo. De estos 8 pacientes, uno falleció. Las demás complicaciones endocraneales fueron un absceso cerebral múltiple que cedió con drenaje por vía neuroquirúrgica; otra paciente de 2 años fue atendida por tromboflebitis del seno sigmoideo con ruptura hacia fosa posterior y pequeño absceso a ese nivel –esta niña requirió mastoidectomía, ligadura del seno sigmoideo, drenaje y reparación meníngea–, y por último, una niña de 13 años con otomastoiditis complicada con absceso subdural temporo-parietal y cerebritis de grado 3. En esta paciente sólo se pudo realizar tratamiento médico debido al estado general de la paciente, que impedía tomar medidas quirúrgicas. La niña finalmente falleció.







En el grupo de complicaciones óticas (figura 3) encontramos siete otomastoiditis coalescentes agudas. De ellas sólo dos casos tuvieron resolución con tratamiento convencional (antibioticoterapia por vía general –ceftriaxona– y miringotomía), mientras que los restantes cinco pacientes debieron ser sometidos a mastoidectomía. De estos últimos, cuatro correspondieron a colesteatomas primarios complicados, ignorados al momento de la cirugía. Dos pacientes presentaron parálisis facial, ambos fueron tratados de forma conservadora, con similar esquema al descrito previamente, un paciente logró recuperación total y el otro quedó con una ligera secuela (asimetría al sonreír). Por último, un solo paciente presentó laberintitis supurante, que no mejoró con el tratamiento médico y fue sometido a mastoidectomía para drenar el foco séptico de origen, es decir la otomastoiditis aguda. En este grupo de pacientes con complicaciones óticas no hubo fallecimientos.







El índice de mortalidad fue de 9.5%, correspondiente a dos casos: un paciente tuvo meningitis por neumococo luego de la otitis, y el otro, empiema subdural y compromiso intraparenquimatoso.


Discusión

Existen dos grandes tipos de complicaciones que pueden aparecer a partir de una otitis media, sea aguda o crónica. El primer grupo incluye las complicaciones óticas o intratemporales. Ellas son la mastoiditis, laberintitis, petrositis y parálisis facial. El segundo grupo son las llamadas complicaciones no óticas o intracraneales, donde se ubican la meningitis en primer término, los abscesos cerebrales y la tromboflebitis del seno sigmoideo. Estas enfermedades las creíamos casi inexistentes a partir de las posibilidades terapéuticas actuales con antibióticos, pero es claro que continuamos recibiendo pacientes en los que se observan casos complicados, hecho certificado en la bibliografía. Es menester por lo tanto preguntarse el porqué de este resurgimiento de este tipo de patologías y si es dependiente del desarrolllo socioeconómico de una sociedad. Nuestra casuística es debida al aumento de la pauperización de las condiciones socioeconómicas o por el contrario al mal diagnóstico o mal tratamiento de procesos óticos comunes.

La bibliografía reconoce una disminución notable de los porcentajes de defunción a partir de la antibioticoterapia. Lund² encuentra desde 36% en 1939 hasta 0 en 1971. Entre 1973 y 1983, Gower y McGuirt³ mencionan un 10% de mortalidad. Albers,⁷ en una serie actual (1993-1996), encuentra un paciente fallecido sobre 23, es decir el 4.3%. En nuestro trabajo tuvimos dos fallecidos sobre 21, lo que significa el 9.5%, valor coincidente con los valores anteriormente expresados. En los trabajos mencionados la causa de muerte es debida a complicaciones intracraneales. Finalmente Samuel y col.,⁸ tras revisar 224 complicaciones intracraneales, hallaron un 14% de mortalidad.

En cuanto a la morbilidad no aparecen grandes diferencias entre nuestro trabajo y otros. Con respecto a la edad, Albers⁷ encuentra que de sus 23 pacientes con complicaciones, casi el 50% está por debajo de los 11 años. En nuestro caso, 9 de 21 pacientes (42.8%) no habían cumplido aún los 8 años. Las demás referencias en el texto corresponden a hospitales pediátricos5

Si comparamos la idencia de complicaciones y su abordaje terapéutico es difícil cotejar los resultados por la diversidad de países y tipos de centros donde se realizaron las investigaciones. Lee,⁹ de Corea, publica sólo 13 mastoiditis en una década (1988-1998), con una prevalencia de resolución médica mayor que la quirúrgica (8 pacientes con antibióticos y miringotomía y 5 con cirugía); Spatley¹⁰ en Portugal revisa 43 mastoiditis entre 1993 y 1998, de las que el 56% fue tratado conservadoramente (antibióticos y miringotomía). En nuestra experiencia sobre 7 mastoiditis, sólo dos se resolvieron con tratamiento conservador. Aquí la explicación puede hallarse en que en cuatro de estos pacientes la complicación sobrevino a un colesteatoma primario, de allí la necesidad de resolución quirúrgica.

Finalmente, es necesario responder los interrogantes iniciales acerca de las posibles razones. Todos los pacientes con complicaciones llegaron a la consulta medicados, lo que denota que las complicaciones fueron producto ya sea de un mal diagnóstico o de un tratamiento inapropiado. Por otra parte, debemos dimensionar al patógeno neumococo presente en todas las complicaciones endocraneanas y también óticas, razón por la cual es indispensable cambiar nuestra visión terapéutica sobre esta bacteria, especialmente por su resistencia media y alta a la penicilina. Es claro también que la situación socioeconómica es causa accesoria y no principal, especialmente al comparar con países muy desarrollados, que presentan una incidencia similar de complicaciones.


Conclusión

Las complicaciones de la otitis media existen y tienen una incidencia no menor, por lo tanto deben ser tenidas en cuenta por pediatras y otorrinolaringólogos, en especial en la población pediátrica. Se deberá tener muy en cuenta el uso de la vacuna antineumococo heptavalente a temprana edad, ya que de esta manera puede evitarse este tipo de complicaciones por cepas invasivas, precisamente las que la vacuna combate. Paralelamente debemos poner especial énfasis en la antibioticoterapia de primera elección, ya que Streptococcus pneumoniae es el principal causante de estas infecciones, y su resistencia a penicilinas está en aumento en el mundo entero. Finalmente es importante tener en cuenta las dificultades al acceso a la medicación por parte de los pacientes en nuestro medio, ya que dosis insuficientes, períodos de tratamiento cortos y automedicación son claves en el aumento de la resistencia bacteriana. Del control de estos factores depende la estabilización de los peligrosos índices de morbimortalidad y secuelas de estas complicaciones.

Bibliografía del artículo
1. Kafka MM. Mortality of mastoiditis and cerebral complications with review of 3225 cases of mastoiditis with complications. Laryngoscope 1935; 45:790-822.
2. Lund WS. A review of 50 cases of intracranial complications from otogenic infection between 1961 and 1977. Clin Otolaryngol 1978; 3:495-501.
3. Gower D, McGuirt WF. Intracranial complications of acute and chronic infectious ear disease: a problem still with us. Laryngoscope 1983; 93:1028-33.
4. Goldstein NA, Casselbrant ML, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Intratemporal complications of acute otitis media in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 119(5):444-54.
5. Ghaffar FA, Wondemann M, McCracken GH Jr. Acute mastoiditis in children: a seventeen-year experience in Dallas, Texas. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(4):376-80.
6. Vassbotn FS, Klausen OG, Lind O, Moller P. Acute mastoiditis in Norwegian population: a 20 year retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 62(3):237-42.
7. Albers FWJ. Complications of otitis media. The importance of early recognition. Am J Otol 1999; 20(1):9-12.
8. Zernotti ME, Casarotto C, Tosello ML, Zernotti M. Incidence of complications of otitis media. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56(2):59-62.
9. Samuel J, Fernandes CMC, Steimberg JL. Intracranial otogenic complications: a persisting problem. Laryngoscope 1986; 96:272-8.
10. Lee ES, Chae SW. Clinical experiences with acute mastoiditis-1988 through 1998. Ear Nose Throat J 2000; 79(11):884-8;890-2.
11. Spratley J, Silveira H, Alvarez I, Pais-Clemente M. Acute mastoiditis in children: review of the current status. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56(1):33-40.