Moxonidine, Metabolic Syndrome and the MARRIAGE Study: A Review and Progress Report

Abstract
Recent controversies about the validity and relevance of metabolic syndrome as an indicator of cardiovascular risk are examined, with particular reference to the interplay of hypertension, new-onset diabetes mellitus (NOD) and obesity, and the possible role of sympathetic nervous system activation as an underlying factor. Long-term cardiovascular risk in obese individuals with hypertension plus diabetes is higher than in those who have only one of these conditions. Selection of hypertension therapy should therefore take account of the differing potential of antihypertensive drugs to impair insulin and glucose regulation, and induce NOD, and favour those drugs least likely to precipitate NOD. These considerations are a matter of growing practical importance in many parts of South America, where population ageing and urbanization are fuelling an increase in the prevalence of obesity, high blood pressure and diabetes. Current evidence suggests that agents that target the renin-angiotensin system may reduce the risk of NOD, whereas diuretics and especially beta-blockers may amplify this risk. The centrally acting imidazoline receptor agonist moxonidine is another antihypertensive that appears to have potentially advantageous effects on insulin sensitivity. Recent clinical experience with moxonidine includes a series of clinical trials in obese patients with hypertension and dysregulation of insulin and glucose, notably the ALMAZ and MARRIAGE trials, as well as observations in patients with renal disease. The results and findings of these studies are considered in this review and used to shape guidance on the choice of antihypertensive therapy for patients with elements of the metabolic syndrome.

Key words
moxonidine, hypertension, diabetes, new-onset, metabolic syndrome, chronic renal failure

Artículo completo
Hace unos años revisé las pruebas y algunas opiniones acerca de si los diferentes efectos de las drogas antihipertensivas sobre la sensibilidad a la insulina y la propensión para desencadenar diabetes mellitus tipo 2 fueron pertinentes para la prevención de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes con hipertensión arterial. Aquella revisión se centró en especial en la moxonidina, un agonista de acción central del receptor tipo 1 de imidazolina (I₁), aprobado para el tratamiento de la hipertensión. Analicé los datos que indicaron que la moxonidina ejerce efectos potencialmente ventajosos sobre los aspectos del control glucémico y destaqué el diseño del estudio MARRIAGE, que se inició para comparar moxonidina y ramipril en personas obesas con hipertensión y alteración de la glucemia en ayunas.¹

Tres años después, con los nuevos datos disponibles y el ensayo MARRIAGE cercano a su conclusión, es apropiado reexaminar estos temas y agradezco a los editores de Salud(i)Ciencia por invitarme a llevar a cabo esta tarea.

Diversos debates acerca de los efectos combinados de la diabetes y la hipertensión sobre el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica pusieron sobre el tapete el tema del síndrome metabólico. Este concepto recientemente fue el eje de una extensa reseña por Eckel y col. en The Lancet² y produjo opiniones encontradas. Las posiciones enfrentadas consideran que el síndrome metabólico es uno de los desafíos más subestimados para la salud pública en el siglo XXI o una historia alarmista propagada por las compañías farmacéuticas para promover las ventas de las drogas.^3-6 Los puntos de vista de los escépticos sobre el concepto de síndrome metabólico se articularon por Kahn y col.⁴ y pueden resumirse en los siguientes lineamientos:


1) Las definiciones del síndrome metabólico son imprecisas.

2) Las pruebas para una patogénesis unificadora no son concluyentes.

3) Hay datos insuficientes que justifiquen la designación de un conjunto de factores conocidos de riesgo cardiovascular como un síndrome distintivo (y, por ende, dudas acerca del valor del “síndrome metabólico” como un marcador de riesgo cardiovascular distintivo).


El autor de este informe considera que estos conceptos son entendibles y legítimos, pero no los suscribe. Por el contrario, concuerda con la proposición³ de que el síndrome metabólico es un concepto válido, pertinente para la evaluación y tratamiento del riesgo cardiovascular y la elección de las terapias antihipertensivas. Sin embargo, esta afirmación necesita algunas observaciones adicionales para ser comprendida en su contexto.

Primero, debe conocerse la existencia de varias definiciones y criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (tabla 1).^2-4 La multiplicidad de definiciones provoca controversias acerca de cuál es la correcta, la más apropiada para poblaciones particulares y la que produce las estimaciones de prevalencia más informativas y dignas de confianza. Algunas veces, dos puntos importantes pueden perderse en este debate: 1) una amplia gama de organizaciones expertas que enfocan el tema desde perspectivas diferentes y, no obstante, todas coinciden en que el síndrome metabólico es una entidad reconocible de importancia clínica; 2) el síndrome metabólico es ampliamente prevalente en muchas poblaciones tales como las naciones en vías de desarrollo en fases rápidas de crecimiento económico y urbanización^7-10 (aunque aparentemente no en la ciudad de México¹¹). Las influencias macroeconómicas sobre la salud pública, expresadas por ejemplo en el incremento realmente alarmante en la prevalencia de obesidad tanto en adultos como adolescentes en muchas regiones del mundo,^12,13 y las proyecciones de casi se duplicará el número de personas con diabetes en los próximos 20 años,¹⁴ amenazan con un enorme aumento en la carga por enfermedad cardiovascular en muchas naciones en vías de desarrollo durante la primera mitad de este siglo. Si consideramos, por ejemplo, Brasil, hay proyecciones que indican que la población crecerá de los actuales 187 millones a 260 millones en el año 2050, a pesar de que se anticipa una declinación en las tasas de nacimientos, debido al incremento en la expectativa de vida.¹⁵ La prevalencia de síndrome metabólico aumenta con la edad,² de modo que la transición en la demografía de la población probablemente se acompañe en forma proporcional por incrementos muy grandes en la prevalencia de síndrome metabólico y sus complicaciones cardiovasculares.







En segundo lugar, según mi punto de vista, la importancia clínica del síndrome metabólico se sustenta en la coexistencia de diversos factores reconocidos de riesgo cardiovascular con más frecuencia que la que pueda predecirse por el azar:¹⁶ un ejemplo de este fenómeno es un informe reciente acerca de que virtualmente todos los pacientes con diabetes de reciente diagnóstico también presentan hipertensión sistólica aislada.¹⁷ Creo que es legítimo utilizar el término “síndrome metabólico” para describir este conjunto de factores de riesgo. También es importante considerar que puede demostrarse en individuos aparentemente sanos,¹⁸ así como en pacientes con signos inequívocos de enfermedad coronaria.¹⁹

Además, no creo que sea obligatorio demostrar que la carga global de riesgo cardiovascular atribuida a este síndrome es más alta que la que puede estimarse a partir de la contribución de los factores de riesgo individuales. Lo que sucede es que: a) es fácilmente reconocible en el ámbito clínico y la conjunción de estos múltiples factores de riesgo aumenta enormemente el riesgo cardiovascular total de una persona, y b) hay que implementar medidas efectivas para reducir ese riesgo.^20-28

Una consideración clave es la interrelación entre hipertensión y diabetes en el aumento del riesgo cardiovascular. Esto ha sido motivo de un reciente consenso latinoamericano que enfatizó la necesidad de centrarse en mayor medida en el síndrome metabólico.²⁹ El surgimiento de la diabetes se asoció con un considerable incremento en el riesgo de enfermedad vascular y coronaria, por ejemplo,³⁰ y con resultados desfavorables, principalmente con relación al accidente cerebrovascular.^31,32 El síndrome metabólico se asoció con un riesgo aumentado de aparición de diabetes.³³ Por ende, es apropiada la valoración de los efectos de las terapias antihipertensivas sobre la propensión a alterar el control glucémico y provocar diabetes manifiesta. En mi reseña previa se presenta un tratamiento más extenso de este tema,¹ y no hay nuevas pruebas que alteren las conclusiones generales, las cuales pueden resumirse en las siguientes.

1) Hay pruebas convincentes acerca de que el uso de diuréticos y betabloqueantes, en especial cuando se los combina, se asocia con una mayor probabilidad de diabetes de reciente comienzo (DRC).

2) Hay pruebas de similar credibilidad acerca de que las drogas antihipertensivas que ejercen sus efectos principalmente sobre el sistema renina-angiotensina (SRA) se asocian con un riesgo más bajo de DRC que los diuréticos o los betabloqueantes y tienen el menor potencial para provocar DRC (tabla 2).^35-40







Verdecchia y col. recientemente graficaron el impacto de la DRC sobre el riesgo cardiovascular en 795 pacientes con hipertensión seguidos hasta por 16 años (mediana 6 años) (figura 1).⁴¹ Este período de observación fue sustancialmente más prolongado que la duración promedio de seguimiento de los ensayos principales y la aparición de diabetes se asoció con un deterioro muy grave del pronóstico cardiovascular. El impacto de la DRC fue estadísticamente indistinguible del efecto de la diabetes preexistente y fue uno de los pocos factores predictivos independientes identificados al inicio (índice de riesgo: 2.92, p = 0.007). Esta y otras observaciones de duración prolongada^42,43 equilibraron el punto de vista, promovido por Moser,⁴⁴ de que la aparición de DRC es de significación clínica limitada.

Figura 1. Efecto de la diabetes de reciente comienzo sobre el riesgo cardiovascular subsecuente. Reproducido de Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F et al. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive. Hypertension 2004; 43:963-9, con autorización.

La lección para los clínicos a partir de estos datos es que el impacto de la DRC es considerable, pero puede llevar muchos años para que se manifieste como eventos cardiovasculares clínicos. La terapia antihipertensiva es a menudo un compromiso para toda la vida, que perdura varias décadas en muchos individuos. Los médicos, por ende, necesitan encontrar un equilibrio entre las consideraciones a corto y mediano plazo con una perspectiva a más largo plazo cuando seleccionan la medicación antihipertensiva. Esta conclusión se estableció a partir de los resultados del estudio de Verdecchia y col. que indicaron que el uso de terapia diurética fue un factor predictivo independiente, estadísticamente significativo, de aparición de DRC (p < 0.0001).⁴¹ El mismo grupo de investigación calculó que el cambio del tratamiento con diuréticos o betabloqueantes a otras drogas antihipertensivas puede evitar un evento cardiovascular cada 385-449 pacientes reasignados.⁴⁵

Es claro que los agentes cuyo blanco es el SRA se encuentran, principalmente, entre los antihipertensivos que pueden utilizarse para demorar la DRC en pacientes con síndrome metabólico, una posición reforzada por la aparición de mecanismos que posiblemente tengan un efecto “antidiabético”.^46,47 Sin embargo, hay también pruebas para posibles efectos beneficiosos de la moxonidina sobre los índices de control glucémico (p. ej.: Haenni A y Lithell HO⁴⁸). En mi revisión realizada en 2003 comenté que estos datos, combinados con cualidades particulares de la moxonidina, la identifican como un potencial acompañante para las drogas cuyo blanco es el SRA para el tratamiento de la hipertensión en personas con síndrome metabólico. Un aspecto central para justificar el uso de la moxonidina es que la obesidad es un factor crucial en la aparición de síndrome metabólico en muchos pacientes^49,50 y que esto se asocia con una actividad incrementada del sistema nervioso simpático.² Más abajo se resume la experiencia adquirida con la moxonidina en personas obesas con hipertensión.

Sanjuliani y col. compararon, en Brasil, los efectos de la moxonidina en dosis antihipertensivas medias (hasta 0.4 mg/día) con amlodipina 5-10 mg/día en un estudio de tipo abierto en 40 adultos obesos con presión arterial inicial entre 140-180/90-120 mm Hg.⁵¹ Ambos tratamientos redujeron la presión arterial media durante 24 semanas de tratamiento (moxonidina -18/-13 mm Hg, amlodipina -24/-16 mm Hg), pero sólo la utilización de moxonidina se asoció con disminuciones estadísticamente significativas de las catecolaminas, mejoría en diversos índices de sensibilidad a la insulina y regulación de la glucosa y niveles plasmáticos más bajos de leptina (tabla 3), una de las variadas citoquinas involucradas en la génesis de la resistencia a la insulina y la diabetes en personas obesas.^2,52,53 El control efectivo de la presión arterial por la moxonidina también se describió en diversas series de pacientes con sobrepeso o que cumplieron los criterios para síndrome metabólico.^54,55







En un estudio comparativo en personas con hipertensión y diabetes (n = 127), el uso de moxonidina en dosis de 0.2-0.6 mg/día por 12 semanas se asoció con una reducción en los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y un incremento en el índice de resistencia a la insulina (de acuerdo con los criterios de evaluación del modelo de homeostasis).⁵⁶ Por el contrario, los pacientes tratados con 50-150 mg/día de metoprolol presentaron un aumento en los niveles plasmáticos de glucosa y un aumento en la resistencia a la insulina (p < 0.05 moxonidina versus metoprolol para la diferencia en la mediana de los cambios de ambos índices). Las disminuciones en la presión arterial y las tendencias en la hemoglobina A_1c fueron comparables en ambos grupos terapéuticos.

Se completó un segundo ensayo comparativo con moxonidina y un betabloqueante en mujeres posmenopáusicas en tres países de Europa del Norte (La historia natural del síndrome metabólico en mujeres mayores fue objeto de un comentario reciente.⁵⁷) Ciento doce mujeres, con un índice de masa corporal promedio de aproximadamente 30 kg/m² y 1-5 años posteriores a la menopausia natural se dividieron al azar para recibir moxonidina 0.3 mg 2 veces por día o atenolol 50 mg/día por 8 semanas.⁵⁸ Las reducciones medias en la presión arterial durante el estudio favorecieron al atenolol (p < 0.01), aunque hubo una marcada heterogeneidad en la respuesta según los países. La moxonidina se asoció con niveles plasmáticos de glucosa significativamente más bajos, 1 a 2 horas después de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), y con una menor área bajo la curva (ABC) de glucosa durante la duración de la prueba. Observamos una fuerte tendencia paralela de concentraciones plasmáticas más bajas de insulina durante la PTOG.

Orynchak y col. informaron recientemente (en un resumen⁵⁹) que la adición de moxonidina (0.4-0.8 mg/día) al enalapril y a la hidroclorotiazida en pacientes hipertensos y obesos con insulina inmunorreactiva elevada (IIR), nivel inicial > 12.7 mcU/ml) se asoció con una disminución del 25% en la IIR (p < 0.05) en comparación con los valores iniciales y el grupo control. Esto se acompañó de una reducción mayor del 50% en los niveles circulantes de proteína C-reactiva (p < 0.05) y por una disminución significativa e importante en las concentraciones plasmáticas de endotelina 1 (p < 0.05) y factor de crecimiento endotelial vascular (p < 0.05).


La moxonidina en el ensayo ALMAZ

El estudio ALMAZ fue un ensayo clínico realizado según el diseño PROBE (prospectivo, aleatorizado, de tipo abierto y ciego a la adjudicación de los criterios de valoración) para facilitar la comparación de los efectos de la moxonidina y la biguanida metformina sobre el control glucémico en pacientes de 11 centros de la Federación Rusa. Los resultados principales de ese estudio se publicaron recientemente⁶⁰ y proveen pruebas significativas acerca de que la moxonidina puede aumentar los índices de control glucémico en pacientes con características del síndrome metabólico. Aquí se resumen los aspectos clave de este ensayo.

Para ser elegibles para este estudio, los participantes debían tener 40 años o más, un índice de masa corporal > 27 kg/m², reunir los criterios de la Organización Mundial de la Salud de intolerancia a la glucosa o presentar diabetes mellitus asintomática tratada con dieta solamente y una presión arterial sistólica de 130-159 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) de 80-99 mm Hg. Los pacientes que cumplieron estos criterios fueron asignados al tratamiento con 0.2 mg de moxonidina o 500 mg de metformina por 16 semanas (dos tercios de la población con intención de tratar (ITT) fueron mujeres). La principal variable de eficacia fue el cambio en el ABC de insulina con respecto al nivel inicial.

La terapia con moxonidina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el ABC de insulina con respecto al inicio (p < 0.05), mientras que la metformina se asoció con un incremento pequeño y no significativo. En comparación con la metformina, el tratamiento con moxonidina se relacionó con una disminución del 16.2% en el ABC de insulina con respecto al nivel inicial.

Un aspecto destacable de ese estudio fue que los efectos de la moxonidina sobre los niveles plasmáticos de insulina fueron progresivamente más marcados en los pacientes con frecuencia cardíaca inicial más alta (> 80 latidos por minuto); una tendencia que puede sugerir un componente simpaticolítico para el efecto sobre el nivel de insulina después de la PTOG. El perfil de las concentraciones plasmáticas de glucosa durante la PTOG fue similar para ambas drogas. La metformina mejoró el control de la glucemia en ayunas; mientras que la moxonidina no tuvo efectos. El índice de sensibilidad a la insulina de Matsuda mejoró significativamente con respecto al nivel inicial, en magnitud comparable con ambos tratamientos; aunque por diferentes razones (la moxonidina redujo la insulina sérica después de una prueba de provocación con glucosa y la metformina disminuyó la glucosa plasmática en ayunas).


El estudio MARRIAGE

El estudio Moxonidine and Ramipril Regarding Insulin and Glucose Evaluation (MARRIAGE) se llevó a cabo para comparar los efectos de la moxonidina y el ramipril sobre la presión arterial y el control glucémico en pacientes con sobrepeso, hipertensión leve a moderada y alteraciones de la glucemia en ayunas. Consistió en un ensayo de dos fases realizado en Alemania, España, Francia y Hungría (26 centros en total): durante las primeras 12 semanas, los participantes fueron asignados al azar para recibir moxonidina 0.4 mg/día o ramipril 5 mg/día; posteriormente, los pacientes que no lograron una respuesta satisfactoria en el control de la presión arterial se trataron con la combinación de ambas drogas. La disposición de los pacientes a lo largo del ensayo se muestra en la figura 2. (Los criterios de inclusión de este estudio se resumen en la tabla insertada en la figura 2).


Figura 2

Los resultados preliminares del estudio MARRIAGE indicaron que la moxonidina tuvo efectos comparables a los del ramipril tanto en el criterio principal de valoración de reducción en la media de la PAD en posición sentada (PADSi) al final de la fase de monoterapia y en todos los criterios secundarios de valoración como los índices de control glucémico y otras disminuciones en la presión arterial. Los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas en ambos grupos se redujeron en aproximadamente 0.4 mmol/l durante esta fase del MARRIAGE y el control de la presión arterial (especificada prospectivamente como el logro de una PADSi < 85 mm Hg o una reducción > 10% con respecto al inicio en la PADSi) se registró en aproximadamente el 45% de los casos.

Un aspecto interesante de los resultados del estudio fue la observación en el análisis preliminar de una relación entre el grado de disminución de la presión arterial en la fase de combinación del ensayo y la respuesta de la glucemia en ayunas. Un análisis y una interpretación más profundos de este resultado pueden ser útiles para la identificación de los pacientes en los cuales esta terapia es especialmente apropiada.


Perspectivas derivadas de los estudios ALMAZ y MARRIAGE

Los estudios ALMAZ y MARRIAGE marcaron un importante hito en la evaluación de la moxonidina en pacientes hipertensos con intolerancia a la glucosa y otras características del síndrome metabólico. La utilidad de la droga en el tratamiento de la hipertensión fue establecida anteriormente en diversos ensayos controlados (véase Fenton y col.⁶¹ en una reseña reciente); el perfil de seguridad de esta droga también fue evaluado y se encontró que fue satisfactorio y cualitativamente distinto de los primeros agentes de acción central que actuaban principalmente por medio de los receptores alfa.^61-63

De los estudios ALMAZ y MARRIAGE provienen las indicaciones (algunas pueden requerir confirmación) surgidas de los ensayos controlados acerca de que la moxonidina tiene efectos sobre el control glucémico que pueden ser pertinentes para evitar la DRC y para el tratamiento del riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico. Los efectos sobre la presión arterial y el control glucémico fueron comparables a los del ramipril y de calidad sustancial cuando se consideró el efecto del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en el estudio HOPE. Sin embargo, es necesaria la realización de ensayos de mayor duración y con criterios de valoración diferentes de los del MARRIAGE antes de concluir que la moxonidina tiene efectos equivalentes sobre los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

Los estudios en los cuales se observaron mejorías coincidentes en la presión arterial y el control glucémico sugieren relaciones recíprocas entre la presión arterial y la sensibilidad a la insulina (véase también Sanjuliani y col.⁵¹). El sistema nervioso simpático puede ser un mediador de esta interconexión. La fundamentación para el uso de un agente simpaticolítico en esta circunstancia se vuelve rápidamente aparente. Pueden extraerse inferencias similares de otro informe reciente sobre la experiencia con agonistas de la imidazolina en el tratamiento de pacientes obesos con hipertensión.⁶⁴


Enfermedad renal y síndrome metabólico

Las consideraciones sobre el daño de los órganos blanco son pertinentes en los estudios sobre el síndrome metabólico. El trabajo de Rédon y col.,²⁸ que identificó un riesgo aumentado de hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia renal ya fue mencionado. Previamente, Chen y col. aplicaron los criterios del National Cholesterol Education Program a una población de 6 217 pacientes adultos derivados de la III National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) de los EE.UU. y describieron la relación significativa entre el síndrome metabólico y el riesgo de enfermedad renal crónica, con un riesgo incrementado a medida que aumenta el número de componentes del síndrome metabólico.⁶⁵ La activación del sistema nervioso simpático que surge de la obesidad y la resistencia a la insulina se identificó como uno de los desencadenantes más probables de tal asociación.^66-70 Esta hipótesis delinea un posible papel para un agente simpaticolítico como la moxonidina en la prevención de la enfermedad renal crónica y los datos clínicos avalan esta expectativa en pacientes en diversos estadios de progresión de la enfermedad.

La normalización de la actividad simpática con moxonidina se propuso para explicar el 25% de disminución en la excreción urinaria de albúmina en un estudio a corto plazo de moxonidina 0.4 mg/día en personas con diabetes dependiente de insulina (p < 0.006).⁷¹ También se observaron efectos potencialmente favorables de la moxonidina en pacientes con enfermedad renal más avanzada, como el informe de Neumann y col., que aportó pruebas de una reducción significativa de la actividad del sistema nervioso simpático en 9 personas en las cuales la terapia con un bloqueante del receptor de angiotensina (BRA) fue complementada con moxonidina.⁷² Estos datos se interpretaron como pruebas de mecanismos de sobreactividad simpática no mediados por la angiotensina y de la eficacia de la moxonidina para inhibir la activación de estas vías. Separadamente, Vonend y col.⁷³ comunicaron que la moxonidina 0.3 mg/día por 6 meses sumada a la terapia antihipertensiva en 177 individuos con insuficiencia renal avanzada mostró un perfil de seguridad que no fue inferior al de la nifedipina 20 mg/día y se asoció con una disminución notablemente menos marcada en la función renal que la producida por los bloqueantes de los canales de calcio.

El impacto cardiovascular sumamente adverso de la hiperglucemia y la DRC en receptores de trasplante renal también fueron objeto de un informe publicado hace muy poco tiempo y de un comentario.^74,75 Por ende, es de destacar que en un estudio prospectivo reciente de supervivencia del trasplante alogénico, el uso de moxonidina fue un factor predictivo independiente de supervivencia del injerto en el análisis multivariado. Este resultado, que requiere corroboración, fue tentativamente atribuido a los efectos simpaticolíticos de la moxonidina.⁷⁶


Conclusiones y recomendaciones

Aquí se presenta mi resumen del estado actual del conocimiento en esta área del tratamiento de la hipertensión.


1) El síndrome metabólico es una entidad clínica distintiva que influye adversamente sobre el riesgo cardiovascular.

2) La prevención del síndrome metabólico o la disminución de sus efectos son objetivos clínicos válidos, aunque la prioridad de esta meta debe decidirse en el contexto de todas las circunstancias que afectan a cada paciente individual.

3) La selección de la terapia antihipertensiva para reducir la propensión a la DRC es un objetivo terapéutico importante.

4) El beneficio cardiovascular derivado de la prevención de la DRC puede no ser aparente por 6 años o más. Sin embargo, este lapso no es excepcionalmente largo en el contexto de la terapia antihipertensiva.

¿Pueden estas observaciones orientarnos cuando seleccionamos el tratamiento de la hipertensión en pacientes con síndrome metabólico o en riesgo de presentarlo?


1) Los inhibidores de la ECA y los BRA son fuertemente favorecidos y en muchos casos constituyen la base de la terapia. No obstante, debe reconocerse en muchos pacientes la necesidad de regímenes combinados para lograr un buen control de la presión arterial. ¿Qué drogas pueden utilizarse como terapia adjunta?

2) El uso de diuréticos como terapia de primera línea en la hipertensión no complicada todavía es propiciada por ciertos grupos de expertos como el US Joint Nacional Committee, sobre la base de la experiencia del estudio ALLHAT. Sin embargo, es difícil no concordar con el punto de vista de que esta afirmación es motivada más por consideraciones económicas que clínicas.^77,78 Coincido con la opinión^79,80 de que los diuréticos son una de las terapias de primera elección, pero no la primera opción terapéutica; que debe utilizarse la dosis más baja efectiva y que debe evitarse la combinación con los betabloqueantes debido al efecto adverso sobre el riesgo de DRC.

3) Las pruebas de la propensión de los betabloqueantes a provocar DRC son, en mi opinión, lo suficientemente convincentes para considerarlos inadecuados como terapia de primera línea en los pacientes con síndrome metabólico, o en riesgo de padecerlo, a menos que existan otras indicaciones convincentes.^81,82 No es necesario concordar completamente con las conclusiones de Lindholm y col.^82,83 con respecto a que estas drogas están marginadas del tratamiento de la hipertensión cada vez con más frecuencia.

4) La moxonidina es una opción terapéutica útil para muchos pacientes con síndrome metabólico o en riesgo de contraerlo. Esta droga combina las cualidades simpaticolíticas y antihipertensivas con los efectos metabólicos beneficiosos en los pacientes obesos. Las indicaciones surgidas del estudio MARRIAGE son que la combinación con drogas dirigidas al SRA parece factible, efectiva y bien tolerada. Las características farmacológicas y el perfil clínico de la moxonidina indican que puede ser especialmente útil como un sustituto de los betabloqueantes.

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