CORONARY ARTERY DISEASE AND SUDDEN DEATH: A PERMANENT ALERT

Abstract
Cardiovascular disease is highly prevalent in Western nations, including Brazil, with coronary artery disease being the most common cause of morbidity. Sudden death, caused by complex ventricular arrhythmias and occurring in approximately 50% of cases overall, is the most feared manifestation of myocardial infarction. This paramount public health concern has prompted countries to implement preventive and treatment measures for coronary artery disease. Despite these public health initiatives, sudden death is often inevitable and is a continuing challenge for healthcare professionals.

Key words
sudden death, unstable angina, myocardial infarction, arrhythmias, ventricular fibrillation

Artículo completo
A doença arterial coronária é responsável por pelo menos 80% dos casos de morte súbita (MS) em todo mundo, muitas vezes sendo a manifestação inicial do infarto do miocárdio, já tendo sido demonstrado que 50% dos óbitos no IAM ocorrem na primeira hora de evolução, chegando a 80% nas primeiras 24 horas.¹

A causa principal da MS são as arritmias ventriculares complexas como a taquicardia ventricular e fibrilação ventricular (TV/FV). Apesar da redução da mortalidade dos pacientes que chegam ao hospital, houve pouca alteração na sua mortalidade pré-hospitalar.²

Mesmo em registros internacionais de países desenvolvidos, a recuperação pré-hospitalar da MS também é baixa, com uma sobrevida em um mês de 5% na população geral e de 9.5% para aqueles com TV/FV documentadas no primeiro eletrocardiograma, quando comparados com 1.6% daqueles sem estas arritmias.³

Por esta razão é a manifestação inicial mais temida do infarto agudo do miocárdio (IAM), acometendo aproximadamente até 50% dos casos.² As arritmias ventriculares complexas são as principais responsáveis para este desfecho.^2,3 Com a criação das unidades de terapia intensiva e unidades de dor torácica, assim como, o treinamento e capacitação de profissionais de saúde e até mesmo do público leigo, o reconhecimento e tratamento rápido e adequado de uma situação de morte súbita tem culminado em reversão com sucesso significativo em muitas ocasiões.^2,4 No entanto, tal sucesso não pode ser obtido com freqüência, até mesmo quando ocorre dentro do hospital.^5,6

A doença cardíaca é a principal causa de morte entre os americanos e juntamente com o acidente vascular cerebral são importantes causas de invalidez contribuindo de maneira significativa com o aumento dos custos dos sistemas de saúde pública em todo mundo ocidental. A doença arterial coronária é a responsável pela mais alta proporção das doenças do coração com cerca de 12 milhões de americanos afetados.⁷ A MS acomete principalmente pacientes com doença coronária crônica e aqueles com doença cardíaca estrutural, sendo a fibrilação ventricular precipitada pela taquicardia ventricular sustentada o mecanismo chave desta entidade (figuras 1 e 2). Os mecanismos desencadeadores mais freqüentes desta arritmogênese (triggers) são: a isquemia miocárdica, os distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência cardíaca.⁸

Figura 1. Derivações modificadas do Holter mostrando taquicardia ventricular sustentada.

Figura 2. Derivações modificadas do Holter mostrando fibrilação ventricular.

Acredita-se, ainda, que exista uma forte relação entre o ritmo cicardiano e a ocorrência de MS, e ainda, sendo mais incidente a partir da Segunda-feira e menos no Domingo, principalmente em meses de verão.⁹

Alguns preditores de MS propostos são: Achados eletrocardiográficos (duração do QRS, bloqueio de ramo esquerdo, alterações da onda T e segmento ST associados ao consumo de álcool e hipertensão arterial e outros), fração de ejeção ventricular esquerda e marcadores inflamatórios. Em um futuro não muito distante, acredita-se que poderemos contar com o perfil genético para acessar o risco individual de MS.^8,10

Muitos estudos estão sendo voltados para a prevenção da morte súbita, sendo considerados extremamente necessários às medidas farmacológicas otimizadas e a utilização dos desfibriladoes e cardioversores implantáveis que passaram a ter destaque na prevenção secundaria da MS, principalmente nos casos de cardiomiopatia isquêmica com disfunção ventricular esquerda grave.^11-13

Em países desenvolvidos, em que o nível cultural permite boa assimilação de cuidados para-médicos nos casos de emergência cardio-respiratória, a utilização de desfibriladores externos automáticos nas casas de pacientes de alto risco para MS, além de locais de grande circulação pública, têm sido amplamente difundido com sucesso considerável.¹⁴

No Brasil, durante o ano de 2003 as doenças cardiovasculares foram a maior causa de morte, sendo responsáveis por até 43% das mortes nos pacientes acima de 60 anos, segundo o DATASUS, com um aumento na prevalência em 22% nos últimos 19 anos (figura 3).¹⁵


Figura 3

A manifestação mais comum da doença coronária é a angina e a avaliação de pacientes com dor torácica na sala de emergência tem trazido uma série de desafios devido ao grande volume de atendimentos e os altíssimos custos por eles gerados. Se por um lado a análise inadequada destes pacientes com dor torácica pode levar a liberação de um paciente com uma síndrome coronária aguda não diagnosticada, com uma nítida piora no prognóstico e mortalidade destes pacientes, a admissão indiscriminada destes para estratificação de risco, oneraria o sistema de saúde inviabilizando um atendimento racional, já que apenas 25% dos pacientes triados na emergência necessitam internação por detecção de isquemia.¹⁶

Assim, um série de protocolos tem sido desenvolvidos e utilizados com o intuito de se estratificar adequadamente os pacientes com dor torácica na sala de emergência minimizando os riscos de uma alta inadequada e permitindo a racionalização dos recursos com aqueles realmente de alto risco para eventos coronários, principalmente infarto, reinfarto e morte súbita.

O tripé desta avaliação se baseia na associação de dados clínicos, eletrocardiográficos e de marcadores de lesão miocárdica, além da pesquisa de isquemia, em pacientes selecionados, através da ergometria ou da cintilografia de perfusão miocárdica. Pacientes sem características clínicas de alto risco (idade avançada, dor prolongada em repouso, sinais de disfunção ventricular e arritmias), sem alterações dinâmicas do segmento ST-T, e com marcadores de lesão miocárdica negativos são considerados de baixo risco e podem ser submetidos a teste provocativo de isquemia ainda na sala de emergência. Um teste ergométrico negativo indica um paciente de baixo risco para eventos futuros podendo ser liberado com segurança do departamento de emergência.¹⁷

A insuficiência coronária apresenta dois mecanismos fisiopatológicos, desencadeando duas entidades clinicas distintas. No primeiro, a progressão lenta da placa aterosclerótica estável angiograficamente significativa leva a estenose luminal com redução do fluxo sanguíneo levando a angina do peito.^18,19 No segundo mecanismo, a ruptura de uma placa instável pode induzir uma cadeia de reações trombóticas causando a oclusão do vaso e conseqüentemente as síndromes coronárias agudas: angina instável, infarto do miocárdio com supra de ST e sem supra de ST.^20,21 Neste segundo mecanismo as placas ateroscleróticas são freqüentemente pequenas e com grande conteúdo lipídico e células inflamatórias cobertos por uma tênue capa fibrosa. Não raramente passam desapercebidos na cineangiocoronariografia convencional e não produzem sintomas até o momento da sua ruptura. Como não causam obstrução significativa da luz coronária, podem não ser detectadas pelos métodos não invasivos convencionais.^6,22,23

O treinamento adequado dos profissionais de saúde e até mesmo do público leigo no reconhecimento de tal situação de emergência poderia mudar a sua história e evolução.^2,4,5

No entanto, em casos atípicos e duvidosos, mesmo seguindo criteriosamente todos os passos na avaliação na emergência de pacientes com dor torácica, a doença arterial coronária pode se manifestar com este desfecho letal e inesperado e sua reversão estaria relacionada não só ao tempo gasto até o atendimento da vítima, mas também, a extensão do miocárdio isquêmico e sua re-estabilização elétrica.¹

A doença arterial coronária pode se apresentar em um amplo espectro de formas, sendo a MS a mais temida e muitas vezes inevitável, mesmo utilizando-se todos os recursos técnicos e clínicos, permanecendo um desafio às equipes médicas que trabalham nos setores críticos pré-hospitalares e hospitalares.

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