AWARENESS OF MANAGEMENT OF OCCUPATIONAL EXPOSURE TO HIV: AN UPDATE

Abstract
HIV/AIDS has changed the way the medical profession cares for patients. Uninformed doctors still turn away suspected and confirmed cases of HIV/AIDS for fear of contracting the disease themselves, especially in the developing world. Increasing awareness of universal precautions and the modes of spread of HIV has resulted in better care for such patients. Health care workers (HCWs) are getting increasingly exposed to patients with HIV/AIDS, a large number of whom are clinically silent. Data from developing countries is lacking, and exposure rate is high in the absence of access to resources needed for universal precautions. In the absence of an effective vaccine, universal precautions and post-exposure prophylaxis remain the mainstay of tackling this occupational hazard. The risk of seroconversion after a needlestick injury may be reduced by knowledge of body fluids that are high risk and awareness of postexposure prophylaxis after possible HIV-contaminated needlestick injury. The lack of awareness of risk involved and the measures to be taken in case of accidental exposure to contaminated body fluids is alarming. In most hospitals, work-practice controls for exposure prevention are either inadequate or underutilized. It is high time we tackled this issue of immense immediate concern to health care professionals, with a larger bearing on handling this plague of modern times.

Key words
HIV, occupational exposure, awareness, health care worker

Artículo completo
Introducción

El VIH/sida se convirtió en una pandemia mundial de proporciones alarmantes. Para el año 2004, había alrededor de 39.4 millones de personas infectadas con VIH en todo el mundo, de acuerdo con OMS/ONUSIDA.¹ Más del 90% de ellas residen en países en desarrollo. En 2004, el VIH/sida fue la causa de alrededor de 3.1 millones de muertes.¹ La India posee el mayor número de casos declarados de VIH, con muchos casos restantes no detectados por falta de recursos y por falta de acceso a los servicios de salud de la mayoría de los indios de bajos recursos. La deprimente realidad del VIH/sida cambió la manera en que la profesión médica se ocupa de los pacientes. Como ocurrió con las relaciones sexuales en los ’90, el VIH ocasionó un cambio de paradigma en el modo en que los profesionales de la salud se ocupan de sus pacientes. Si bien la fase inicial de ostracismo de las víctimas de VIH se superó en la mayor parte del mundo desarrollado, algunos médicos desinformados todavía le dan la espalda a los casos sospechados y a los casos confirmados de VIH/sida por miedo de contraer la enfermedad ellos mismos.² El creciente conocimiento de las medidas de prevención universal y de las formas de diseminación del VIH resultó en un mejor control de estos pacientes. Pero también sucede que los trabajadores de la salud están expuestos cada vez más a pacientes con VIH/sida, muchos de los cuales son clínicamente asintomáticos. Con una epidemia a punto de estallar, más que la duda de si habrá casos, la incógnita es saber cuándo los trabajadores de la salud se infectarán. Aproximadamente 50 000 exposiciones percutáneas ocurren anualmente entre los trabajadores de la salud en los Estados Unidos, de las cuales alrededor de 5 000 comprenden exposiciones a sangre infectada con VIH.³ Se carece de información proveniente de los países en vías de desarrollo y se espera una tasa de exposición mayor ante la falta de acceso a los recursos necesarios para las medidas de prevención universal. A pesar de la mejora en los métodos de prevención, las exposiciones laborales continuarán ocurriendo. En ausencia de una vacuna efectiva, las medidas de prevención primaria (medidas precautorias universales) y la profilaxis posexposición continúan siendo el principal pilar para abordar este peligro ocupacional. El riesgo de seroconversión luego de una herida punzante con aguja puede reducirse mediante el conocimiento de los fluidos corporales que son de alto riesgo y mediante el conocimiento de las medidas de profilaxis posexposición a realizarse luego de un pinchazo accidental con una aguja posiblemente contaminada con VIH.


El riesgo de los trabajadores de la salud

La valoración del riesgo de transmisión del VIH en el ámbito de la salud requiere información proveniente de varias fuentes, incluyendo datos de vigilancia, la frecuencia de los contactos con sangre, la seroprevalencia de los pacientes y de los trabajadores de la salud, y estudios prospectivos que valoren el riesgo de seroconversión luego de una exposición a sangre infectada. Mediante estudios prospectivos en los Estados Unidos se estimó que el riesgo promedio de transmisión del VIH entre los trabajadores de la salud luego de la exposición percutánea a sangre infectada es aproximadamente 0.3% (0.2%-0.5%)⁴ y luego de la exposición a través de una membrana mucosa es 0.09% (0.006%-0.5%).⁵ Estadísticamente, el riesgo es bajo. Sin embargo, las condiciones laborales y el cumplimiento de las medidas de prevención universal en otros países, especialmente aquellos en desarrollo, no son similares a las de los Estados Unidos. El riesgo parece ser sustancialmente mayor en las naciones en desarrollo con bajos niveles de conocimiento de las medidas de prevención universal e instalaciones precarias para un adecuado manejo de los residuos. A pesar de que el riesgo parece bajo, es importante comprender que lo es por una única exposición. Los factores que influyen en el riesgo de un único trabajador de la salud de contraer VIH a lo largo de su vida laboral incluyen el número y el tipo de contactos con sangre ocurridos, la prevalencia de infecciones por patógenos transmitidos por vía sanguínea entre los pacientes tratados por el trabajador y el riesgo de transmisión de la infección luego de un único contacto con sangre. Un estudio realizado en Francia estimó para un grupo de cirujanos que el riesgo acumulado para cada uno de ellos de contraer una infección laboral por VIH durante toda su carrera era 0.15% o 1 en 360 cirujanos.⁶

Los factores que afectan la seroconversión incluyen la exposición a una gran cantidad de sangre de una persona infectada, como lo indica un instrumento visiblemente contaminado con la sangre del paciente, un procedimiento que involucre la colocación directa de una aguja en un vaso sanguíneo, una lesión profunda, el uso de agujas con punta hueca, o la exposición a sangre proveniente de personas con enfermedad terminal. También es posible que los mecanismos de defensa del huésped influyan en el riesgo de transmisión.⁷ El uso de guantes permite reducir el contacto con la sangre en un 50%.⁸ Es importante conocer si la exposición fue con sangre fresca o seca. El secado de la sangre produce una caída de la capacidad de infección de 10 veces por cada 9 horas.⁹


Ambientes de trabajo seguros

Estas estadísticas alarmantes refuerzan la necesidad de ambientes de trabajo seguros en el sector de la salud. En India existen aproximadamente 5.1 millones de personas VIH positivas,¹ con un número mayor de personas infectadas pero no detectadas. Por esta razón es imperioso que los trabajadores de la salud apliquen las medidas de prevención universal, no sólo para su propia seguridad, sino también para prevenir la transmisión del virus de persona a persona en el marco de la atención médica. El cumplimiento de las medidas de prevención universal irá de la mano de una disminución de la ansiedad y el temor de los trabajadores de la salud, y reducirá la discriminación padecida por los pacientes VIH positivos. Si bien las medidas de prevención universal son el medio principal para prevenir la infección laboral por VIH, el manejo apropiado de la posexposición es también un elemento importante de la seguridad laboral.


Toma de conciencia

A pesar de los esfuerzos crecientes para detener la pandemia del VIH/sida existe una lamentable falta de conciencia entre los profesionales de la salud, especialmente en los países en desarrollo, acerca de las medidas que deben ser tomadas. Un estudio que investigó los niveles de conocimiento acerca de la exposición ocupacional al VIH/sida en la capital de un país en desarrollo¹⁰ encontró que la mayoría de los encuestados se habían pinchado con una aguja en algún momento de sus carreras, y que alrededor de un tercio de ellos les había ocurrido más de diez veces en un año. La causa más común argumentada fue el reencapuchamiento de las agujas. Muchos de los participantes también habían experimentado salpicaduras de sangre sobre la cara y los ojos entre 1 y 5 veces por año. Solamente la mitad de los participantes consideró que el equipo y los elementos adecuados fueron provistos para implementar medidas precautorias universales. La mayoría de ellos no denunció los accidentes con agujas. A la mayoría de los pacientes involucrados en accidentes no se les realizó serología para detectar VIH. En muchos lugares no se contaba con los elementos para hacer pruebas de detección rápida de VIH. A pesar de esto, 80% de los participantes dijeron adherir a las medidas de prevención universal. Es interesante observar que la mayoría de los participantes creyó que contaba con conocimientos adecuados acerca de estas medidas. Un 62.8% de los participantes no conocía las medidas de profilaxis posexposición. De aquellos que las conocían 71.4% sabía que el lavado del área expuesta es una medida inmediata para el manejo de la exposición. Entre los participantes que conocían las drogas para la profilaxis posexposición, 84.2% sabía que la zidovudina se encontraba entre las recomendadas. El conocimiento de otras drogas antirretrovirales utilizadas para profilaxis, como lamivudina, saquinavir e indinavir, fue bajo. Asimismo el conocimiento de la importancia del uso inmediato de estas drogas luego de la exposición también fue bajo (36%).

Del mismo modo, otros estudios señalaron el escaso conocimiento de los trabajadores de la salud acerca de la exposición ocupacional.^2,11-19 En un estudio realizado en China, el conocimiento inadecuado acerca de la enfermedad y su transmisión llevó a más del 90% de los encuestados a expresar temor de contraer el virus y al 24% a expresar reservas acerca de cuidar pacientes infectados.² Un estudio que evaluó conocimiento, actitud y práctica, realizado en India en 1995, halló que el 65% de los trabajadores de la salud no tenía conocimientos acerca del sida, 85% del personal de enfermería no adhería a las medidas de prevención universal, 13.5% de los residentes pensó que el VIH no se transmitía a través de la sangre y fue alarmante observar que el 30% de los consultados evitarían el contacto con pacientes VIH positivos.¹¹ Los estudiantes de enfermería constituyen una parte importante del personal de salud en contacto directo con los pacientes. Un estudio de este grupo realizado en 1995 mostró resultados preocupantes, 32% pensaba que el sida era una enfermedad menor, como un resfrío; 25% no conocía la causa del sida, 36% creía incorrectamente que existía una vacuna contra el sida, 93% temía adquirir VIH/sida a través de su trabajo. El conocimiento inadecuado causó que un 34.3% de los estudiantes no quisieran cuidar pacientes con sida. Se observó una actitud más positiva y valiente acerca del cuidado de los pacientes con sida entre los estudiantes de enfermería con mayores conocimientos.¹² Si bien uno creería que este estado de cosas ha mejorado desde entonces, existen aún razones para preocuparse por los niveles de conocimiento. En un estudio reciente, de 2002, sólo el 6% sabía la correcta duración de la profilaxis posexposición.¹⁹ Afortunadamente, la mayoría de los encuestados afirmó ser más cuidadoso en las prácticas que involucran la manipulación de sangre desde la aparición del sida.¹⁴


Prevención

Las medidas de prevención universal forman la columna vertebral de todas las estrategias de prevención. Las medidas precautorias universales se aplican a la sangre, algunos otros fluidos corporales (por ejemplo el semen, las secreciones vaginales y los líquidos amniótico, cefalorraquídeo, pericárdico, peritoneal y sinovial), y tejidos de todo el organismo, piel no intacta, y membranas mucosas. El núcleo de elementos de las medidas de prevención universal consta del lavado de manos luego del contacto con el paciente, la utilización de medidas de barrera (por ejemplo guantes, camisolín y protección facial) para prevenir el contacto mucocutáneo, y la manipulación manual mínima de dispositivos e instrumentos cortantes y la eliminación de estos elementos en contenedores duros. El gran riesgo de contagio de patógenos transmisibles por vía sanguínea viene de las lesiones percutáneas, que requieren cambios en la técnica o en el uso de dispositivos de seguridad. Un estudio²⁰ concluyó que la mitad de las heridas percutáneas durante los procedimientos quirúrgicos se producen cuando en lugar de instrumentos se usan los dedos durante la sutura, lo que sugiere que el empleo de instrumentos u otros cambios en la técnica puede reducir lesiones. El uso de agujas de sutura sin punta durante los procedimientos quirúrgicos puede reducir significativamente las heridas percutáneas relacionadas con la sutura.²¹ Las agujas desechables y sin punta reducen significativamente las lesiones percutáneas durante la flebotomía.²²

La esterilización estándar y los procedimientos de desinfección recomendados para el cuidado de los equipos son adecuados para esterilizar o desinfectar elementos contaminados con sangre u otros fluidos corporales de personas portadoras de VIH. Todo derrame de sangre y fluidos corporales contaminados con sangre debe ser limpiado rápidamente con una solución de lavandina casera diluida 1:10 a 1:100. El material biológico se debe retirar primero con toallas descartables u otros elementos para evitar el contacto directo con la sangre. El área debe ser luego descontaminada con un desinfectante apropiado.


Manejo posexposición

Denuncia

A pesar de que la prevención de la exposición sigue siendo la mejor estrategia para proteger a los trabajadores de la salud de las infecciones ocupacionales, es posible que el accidente ocurra de todas formas. Los empleadores deberían contar con protocolos para inmediatamente denunciar, evaluar, aconsejar, tratar y seguir exposiciones ocupacionales. El acceso a la opinión del experto debe estar disponible rápidamente. Desafortunadamente, un gran porcentaje (60% a 95%) de lesiones percutáneas no es informado a los sistemas de vigilancia de los hospitales.^23,24 La rápida denuncia de los accidentes es importante no sólo para el manejo de la exposición, sino también para la identificación del riesgo del lugar de trabajo y para la evaluación de medidas preventivas.


Primeros auxilios

Se deben administrar los primeros auxilios tan pronto como sea posible. Las heridas por punción y otros sitios de lesión cutánea necesitan ser lavados con jabón y agua, y la exposición de mucosas oral y nasal vigorosamente enjuagadas con agua. Los ojos deben ser irrigados con agua cristalina, solución salina o líquidos estériles.


Asesoramiento sobre el riesgo infeccioso

Se debe evaluar al paciente y al trabajador de la salud expuesto para determinar la necesidad de profilaxis posexposición. Como primera medida es importante realizar pruebas serológicas para VIH, HBsAg y anti-VHC en el paciente y el trabajador de la salud expuesto. Si la fuente es VIH positiva, deberá realizarse carga viral y recuento de células T CD4 para conocer el estadio de la enfermedad (temprana o avanzada). Si no se conoce si el enfermo es positivo para VIH, considerar la posibilidad de que el paciente sea positivo usando pistas para enfermedades relacionadas, por ejemplo neumonía por Pneumocystis carinii, mucositis oral; conductas de riesgo asociadas al VIH, como relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas sexuales; compartir agujas en la drogadicción endovenosa y la prevalencia de VIH en el área donde reside el paciente.


Profilaxis posexposición

La idea de la profilaxis posexposición en una infección transmisible predominantemente por vía sanguínea ha sido fascinante, el cómo “prevenir” una infección cuando “ya ha ocurrido”. Sin embargo, trabajos posteriores realizados en humanos y animales demostraron que esto es biológicamente posible. En un modelo experimental con monos infectados con el virus de la inmunodeficiencia de los simios, la infección de las células dendríticas en el sitio de inoculación se comprobó durante las primeras 24 horas siguientes a la exposición de las mucosas a partículas virales, brindando de esta manera una ventana para la oportunidad terapéutica. Por esta razón el tratamiento necesita comenzar inmediatamente, pero la profilaxis posexposición para VIH puede comenzar hasta 48 a 72 horas después del contacto. Teóricamente, la iniciación de la profilaxis posexposición con antirretrovirales en forma temprana luego de la exposición debería prevenir o inhibir la infección sistémica limitando la proliferación del virus en las células blanco o nódulos linfáticos. En el protocolo 076 del AIDS Clinical Treatment Group se administró zidovudina a embarazadas antes del nacimiento y durante el trabajo de parto y a los recién nacidos durante 6 semanas luego del nacimiento.²⁵ El riesgo de transmisión vertical fue reducido en un 67%. Estudios posteriores confirmaron estos resultados iniciales.^26-38 Debido a la baja tasa de transmisión, y por razones éticas, un estudio prospectivo de casos y controles probablemente no se realizará nunca. En un estudio retrospectivo de casos y controles, el uso de zidovudina como profilaxis posexposición se asoció con una reducción en el riesgo de infección por VIH en aproximadamente 81%.⁷ A pesar de que los resultados de ese estudio sugieren la eficacia de la profilaxis posexposición, sus limitaciones incluyen el pequeño numero de casos estudiados y el uso de casos y controles de diferentes cohortes. La duración óptima de la profilaxis posexposición es también controvertida. Sin datos definitivos para demostrar la seguridad de tratamientos cortos, es preferible el tratamiento “convencional” para la profilaxis posexposición de 28 días.

A pesar de que la zidovudina es la única droga que demostró reducir las tasas de transmisión, se transformó una práctica común en la actualidad ofrecer dos drogas, y en ocasiones indicar tres antirretrovirales para la profilaxis. No existen datos que confirmen si existe beneficio adicional en agregar otro antirretroviral a la profilaxis posexposición, pero los expertos recomiendan regímenes con drogas combinadas porque incrementarían la potencia y por preocupaciones acerca de la resistencia viral a las drogas.
Un esquema “básico” de dos drogas debería ser apropiado para la mayoría de las exposiciones a VIH y un esquema “extendido” a tres drogas debería ser utilizado para exposiciones que tienen un riesgo incrementado de transmisión o donde la resistencia a uno o más agentes antirretrovirales es conocida o sospechada.


Seguimiento luego de la exposición

Es necesario realizar serología para VIH hasta por lo menos los 6 meses luego de la exposición. Se debe indicar una extensión de 12 meses para análisis de VIH si el trabajador de la salud se contagió hepatitis C de un paciente coinfectado por VIH y hepatitis C. Debe advertirse a las personas expuestas para que utilicen medidas de profilaxis para prevenir la transmisión secundaria durante el período de seguimiento. Es importante el control de la toxicidad de las drogas por lo menos durante dos semanas.


Asesoramiento profesional para los trabajadores de la salud

Habitualmente existe un tremendo impacto psicológico luego de una exposición ocupacional al VIH y durante la consulta y el seguimiento esto tiene que ser estimado y considerado. En un estudio realizado por Menon y col.¹¹, si los trabajadores descubrieran que ellos son VIH positivos, el 4% revelaría su condición de VIH positivo, 62.4% continuaría en su ocupación médica y un 31% dejaría la profesión médica. Esto dilucida la necesidad de asesoramiento y acompañamiento profesional al personal en alto riesgo. Para prevenir la posibilidad de transmisión a terceros, el trabajador de la salud debe abstenerse de donar sangre, semen u órganos durante el período de seguimiento y evitar la lactancia cuando están disponibles otras alternativas seguras y efectivas. Para prevenir la transmisión a sus contactos sexuales, todos los trabajadores de la salud deberán usar preservativos durante sus relaciones sexuales o abstenerse, por todo el período de seguimiento, especialmente durante las primeras 6 a 12 semanas luego de la exposición.³⁹


Discusión

La falta de conocimiento del riesgo que implica y de las medidas a tomar, en caso de una exposición accidental a fluidos contaminados es espantosa y alarmante. En la mayoría de los hospitales, los controles para la prevención de la exposición en los lugares de trabajo es inadecuada o poco utilizada. Los obstáculos para una efectiva profilaxis posexposición incluyen la falta de conocimiento, los costos que implica proveer al instante un plan de conductas a tomar luego de una exposición, los niveles variables de conocimiento en estrategias de profilaxis posexposición y los requisitos administrativos para normas y procedimientos estandarizados. Las organizaciones de la salud deben disponer de protocolos escritos para que su personal posea un sistema para rápidamente denunciar, evaluar, dar consejo profesional, tratar y realizar un seguimiento de exposiciones ocupacionales que puedan poner en riesgo a los trabajadores de la salud de contraer una infección de transmisión sanguínea, estas medidas son la clave del éxito del programa de profilaxis posexposición de una institución. Es importante asegurar la confidencialidad en el cuidado y seguimiento de los trabajadores expuestos. La vigilancia cuidadosa de las exposiciones ocupacionales es esencial para evaluar la eficacia del programa, los esfuerzos de prevención directos y para determinar los recursos necesarios para asegurar la entrega continua y exitosa de la profilaxis posexposición. Cada hospital debería formar su propio equipo de trabajadores de la salud de diferentes especialidades para construir pautas hospitalarias para el control de infecciones de acuerdo con su infraestructura.

A pesar de que el VIH/sida surgió como un riesgo ocupacional hacia finales de los ’80 y principios de los ’90, el advenimiento del nuevo milenio ha logrado poco en términos de mayor conocimiento y prácticas sanitarias más seguras. Muchos estudios^40-42 demostraron que la enseñanza de la población en general resultó en prácticas mejoradas y más seguras y en la modificación de conductas de riesgo. Esto nos da la esperanza de que se lograrán similares resultados, sino mejores, con programas de educación a gran escala dirigidos a los profesionales de la salud.^43-45 También se verifica en los hechos que los jóvenes trabajadores de la salud son más conscientes de las prácticas seguras y más receptivos a la educación y el cambio.¹³ La profesión médica continúa organizada en forma jerárquica, la necesidad del momento es contar con modelos de trabajo efectivos y programas de enseñanza didácticos.


Conclusión

A pesar de que la prevención es el principal medio para evitar las enfermedades transmitidas por vía sanguínea adquiridas en forma ocupacional, el manejo apropiado de la posexposición es un importante elemento de la seguridad en el lugar de trabajo. Existe la necesidad de denunciar, investigar y realizar un seguimiento de las lesiones por punción con agujas. Se debe disponer de drogas para la profilaxis posexposición por VIH en todos los hospitales las 24 horas del día para el inmediato uso por los trabajadores de la salud. Es tiempo de abordar este tema de inmensa e inmediata preocupación para los profesionales de la salud, con una mayor orientación en el manejo de esta “peste” de los tiempos modernos. En la India, la organización nacional para el control del sida (National AIDS Control Organization) elaboró instrucciones para todos los hospitales gubernamentales del país para proveer drogas antirretrovirales en forma gratuita para los trabajadores de la salud. Si nos preguntamos si debemos hacer más esfuerzos para una toma de conciencia, la respuesta es un rotundo “sí”.

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