MODERN CONCEPTS IN THE CONTROL OF ASCARIASIS WITH FOCUS ON TREATMENT

Abstract
Infection with Ascaris lumbricoides constitutes the most common helminthic disease worldwide. This fact by itself demonstrates the public health importance of this infection. Furthermore, children of ages between 5 and 10 years constitute the most infected group. Many of these individuals present a delay on physical and mental development in case of light and moderate infections. Patients with heavy infections may present clinical manifestations of different severity including death. One of the most important barriers in the control of this disease is related to its geographic distribution. Most of the infections occur in sub-tropical and tropical regions, where most developing countries are located. Furthermore, the total number of infected individuals is raising and unfortunately, the effects of treatment are not long-lasting or permanent. Therefore, efficient strategies which combine this treatment, which is cheap, save and effective, with sanitation and health education in order to achieve long-lasting positive results through infrastructural development and increased awareness of the population and its leaders is needed to achieve better control of these diseases.

Key words
ascaris lumbricoides, ascariasis, treatment, health education, sanitation, control

Artículo completo
Introdução

A infecção humana pelo Ascaris lumbricoides ocorre em mais de 150 países^1,2 resultando em uma estimativa global de 1.5 bilhões de pessoas albergando o parasito.³ A maioria destas infecções ocorre na Ásia (73%), seguida pela África (12%) e América Latina (8%).⁴ As condições climáticas têm um importante papel na disseminação desta infecção. Geralmente a prevalência é baixa em regiões áridas e, alta, onde o clima é quente e úmido, sendo estas condições ideais para o embrionamento e sobrevivência dos ovos. Entretanto, regiões com saneamento básico precário e altas concentrações populacionais, contribuem para um aumento da prevalência e consequentemente um aumento da carga parasitária.


Prevalência e carga parasitária

De acordo com Crompton (1994)⁵ a prevalência da ascaridíase é definida como o número de pessoas, na população, com ovos de Ascaris nas fezes. As estimativas mais recentes mostram uma prevalência global de 24%. Apesar dos avanços na medicina, a prevalência global da ascaridíase permaneceu a mesma nos últimos 50 anos.⁶ O aumento da população mundial neste período significa também um aumento do número absoluto de pessoas infectadas. Nos países industrializados, incluindo aqueles recentemente industrializados, a infecção pelo Ascaris spp. não é significativa. Dado este fato, e a prevalência global permanecendo constante nas últimas décadas, um aumento da prevalência tem que ser registrado em países em desenvolvimento. A razão para esta mudança está baseada no aumento da urbanização sem saneamento nestes países. No entanto, quando se trata de prevalência global, tem que ter em mente que ela é baseada em estimativas de diferentes prevalências que variam de país para país e dentro de um mesmo país entre comunidades ou regiões.

De acordo com a literatura, a carga parasitária significa o número de vermes parasitando um indivíduo.^7,8 Baseado na carga parasitária assume-se o dano que é causado pelos vermes no indivíduo. Desde 1993 este dano é expresso por um número que significa a deficiência ajustada pelos anos de vida (DALYs – disability-ajusted life years).⁹ Chan⁶ calculou que a carga global da doença devido ao Ascaris spp. é de 10.5 milhões, colocando a ascaridíase como a quarta infecção mais comum entre os nematódeos e sendo maior que o número para diabetes mellitus (8 milhões).


Biologia

Conhecido vulgarmente pelas denominações de ascaris e lombriga, é o maior nematoda do intestino humano, onde pode ser encontrado desde um único exemplar até algumas centenas.

É um parasito monoxênico que apresenta dimorfismo sexual, sendo os machos (20 a 30 cm) menores que as fêmeas (30 a 40 cm). As formas adultas são longas, robustas, cilíndricas e apresentam as extremidades afiladas. No entanto deve-se mencionar que o tamanho dos exemplares está na dependência no número de parasitos albergados e do estado nutricional do hospedeiro.

Após acasalamento as fêmeas produzem ovos que eliminados para o meio ambiente com as fezes, embrionam e, quando ingeridos pelo hospedeiro, completam o ciclo de vida do parasito.


Os ovos. Um fator subestimado na disseminação da doença

Cada fêmea adulta de Ascaris pode produzir 200 000 ovos por dia. Eles são lançados nas fezes na forma não embrionada, tornando-se infectantes num período de 20 dias.¹⁰ Em condições adequadas, estes ovos podem manter a capacidade infectiva por até um ano. Infecções ocorrem quando estes ovos são ingeridos com alimentos contaminados ou na ausência de higiene pessoal e/ou ambiental.

Ovos de Ascaris spp. são disseminados pela chuva e vento, bem como pelos insetos ou outros animais, como os pássaros, que os transportam mecanicamente em seus intestinos e os disseminam em suas excreções.¹¹

Os ovos são muito resistentes, já foram encontrados ovos viáveis em diferentes ambientes como água do mar,¹² resíduos de esgotos mesmo após tratamento,^13,14 em banheiros de escolas,¹⁵ em vegetais,^16,17 em depósitos subungueal de hortifrutigranjeiros,¹⁸ em feiras livres e restaurantes,¹⁹ representando diferentes fontes de contaminação do parasito e reforçando a importância da contaminação do meio ambiente com ovos de Ascaris spp em relação à manutenção da doença em uma determinada região.

Além desta resistência natural, os ovos de A. lumbricoides têm mostrado resistência a muitas substâncias físicas e químicas e a vários fatores ambientais. Massara et al.²⁰ testaram seis drogas como agentes quimioterápicos: levamisol, cambendazol, pamoato de pirantel, mebendazol, praziquantel e tiabendazol e concluíram que somente o último inibiu completamente o embrionamento dos ovos após um período de 48 h do tratamento. Em estudo feito por Carvalho et al,²¹ utilizando indivíduos infectados e tratados com tiabendazol, foi confirmada a atividade intra-uterina desta droga, mostrando a ausência de embrionamento dos ovos obtidos após eliminação dos vermes.

Um estudo in vitro testando a ação do tiabendazol em ovos de A. lumbricoides demonstrou que a exposição dos ovos a esta droga numa concentração de 10 ppm, após um período de 48 h inibiu completamente o embrionamento.¹⁰

Em relação às substâncias químicas, os ovos de A. lumbricoides são capazes de se desenvolver em soluções ácidas. Vários produtos químicos têm sido usados na profilaxia da ascaridíase, sendo aplicadas no solo para destruir os ovos.²² Massara et al²³ testaram a atividade de 16 detergentes e desinfetantes de uso doméstico e laboratorial na embriogênese dos ovos de A. lumbricoides. Somente um destes produtos inibiu completamente o embrionamento em todos os tempos e diluições testadas. Cinco produtos inibiram o embrionamento em mais de 50%, seis inibiram em menos de 50% e três não tiveram nenhum efeito sobre os ovos. Por outro lado, um único produto levou ao aumento da percentagem de embrionamento dos ovos em relação o controle.

Ovos de A. lumbricoides tem a capacidade de aderência em superfícies, sendo esta uma importante propriedade na transmissão do parasito. Uma vez presente como poluente no meio ambiente e em determinados alimentos in natura, estes ovos não podem ser totalmente removidos com uma simples lavagem. Com isso, a avaliação de substâncias quanto a sua aplicação segura em ambientes e alimentos e a sua capacidade de impedir o desenvolvimento destes ovos é de grande importância para o controle da transmissão.²³


Ascaridíase. A doença e sua classificação

Aspectos clínicos da ascaridíase

Normalmente a ascaridíase humana é pouco sintomática, sendo a severidade da doença determinada pela quantidade de vermes que são albergados pela pessoa infectada. Como o parasito não multiplica dentro do hospedeiro, exposições continuadas a ovos embrionados são responsáveis pelo acúmulo de vermes adultos no intestino.

A clínica da doença pode ser dividida em três fases: a pulmonar, a intestinal e a fase complicada.²⁴

A ascaridíase pulmonar é um pneumonia auto-limitante, caracterizada por febre, tosse, dispnéia, chiado e leucocitose eosinofílica. Infiltrados pulmonares podem ocorrer durante a passagem das larvas pelos pulmões.

A ascaridíase intestinal, causada pelo verme adulto, não produz necessariamente sintomas, se a infecção for leve. Infecções pesadas podem causar distensão abdominal e dor, anorexia, náuseas, vômitos, desordem no intestino delgado, com conseqüente má absorção de gorduras, proteínas, carboidratos e vitaminas. Em crianças subnutridas observa-se retardo no crescimento.

Complicações na ascaridíase são causadas, em parte, pela maciça agregação de vermes resultando em obstrução intestinal parcial ou total (volvolus) e intussuscepção, ou seja, o enovelamento do intestino sobre ele mesmo. Crianças são mais susceptíveis a este tipo de complicação, porque anatomicamente seu intestino é menor e a carga de vermes maior. Por outro lado, complicações são resultantes da migração dos vermes. Estado febril, alimentos condimentados ou terapias com drogas podem aumentar a mobilidade desses vermes podendo haver migração para o apêndice, ductos biliares ou pancreáticos, causando obstrução e inflamação destes órgãos. A obstrução dos tratos biliares pode ser associada à colangite bacteriana e abscesso hepático.

O fato dos quadros clínicos da ascaridíase serem geralmente inespecíficos e não reconhecidos pelos pacientes e médicos, requer que seja feito um trabalho de orientação comunitária. O desenvolvimento de conhecimento sobre a transmissão, sintomas específicos e inespecíficos e higiene pessoal, é um possível ponto de partida para um envolvimento comunitário e consequentemente uma diminuição da demanda em Postos de Saúde. Atividades de Educação em Saúde que são específicas para o envolvimento direto de subgrupos de uma comunidade, são de fundamental importância para se adaptar o conhecimento adquirido na realidade da comunidade e incorporar a informação ao cotidiano de cada um. Dar assistência à comunidade para desenvolver mecanismos efetivos para resolver problemas ou em outras palavras, desenvolver seu senso crítico com o objetivo de “ver o problema atrás do problema”, reduzindo a carga da doença, não somente no caso da ascaridíase, mas também em outras doenças parasitárias.²⁵








Classificação da doença

Com o objetivo de calcular a significância da ascaridíase em uma comunidade, o espectro das possíveis conseqüências da infecção necessita ser classificado em graus definidos, como desenvolvido por de Silva et al.²⁶ Esta classificação da doença é baseada em dois valores definidos de cargas parasitárias. De acordo com estes autores, cargas parasitárias acima do valor mais baixo significam efeitos negativos no desenvolvimento de habilidades físicas e cognitivas, que podem ser temporários ou permanentes. Cargas parasitárias acima do valor mais alto significam um risco de desenvolver quadro clínico da doença. A idade também tem que ser considerada (Quadro 1 e Tabela 2). A carga global da ascaridíase é calculada baseada neste modelo.⁶












Tratamento e modernas ferramentas de controle

O potencial do tratamento das helmintoses intestinais aumentou em muito com a descoberta dos benzimidazois. Estas drogas são altamente efetivas contra o A. lumbricoides e outras helmintoses intestinais.

A Organização Mundial de Saúde^28,29 deixa claro em seus guias de tratamento as diferentes opções de intervenção relacionadas a intensidade da infecção e divide as comunidades endêmicas em três categorias de intervenção, baseadas na prevalência cumulativa e na percentagem da gravidade da infecção (Tabela 2).


Categoria 1 – Tratamento em massa – nível populacional, aplicação de anti-helmíntico, independente de idade, sexo, status da infecção ou outra característica social.


Categoria 2 – Tratamento por faixa – nível de grupo, aplicação de anti-helmíntico, onde o grupo pode ser definido por idade, sexo ou outra característica social, independente no nível de infecção.


Categoria 3 – Tratamento seletivo – nível individual, aplicação de anti-helmíntico, onde a seleção é baseada no diagnóstico efetivo da doença.


Como a infecção por A. lumbricoides alcança intensidade máxima entre os 5-10 anos de idade³⁰ o tratamento de escolares tem sido o método de escolha em larga escala nos programas de controle. A segurança das drogas junto com ao baixo custo de compra e entrega (menos de 1 dólar/criança) tem facilitado a combinação de programas de saúde e de educação nas escolas, reduzindo a morbidade da infecção e mostrando os efeitos positivos no desenvolvimento físico e no desempenho escolar.^31,32

Legenda: 1 = 0 - 19% de taxa de cura – inseparáveis de erros técnicos associado com técnicas parasitológicas usadas em exames no campo; 2 = 20 – 59% de taxa de cura - atividade moderada; 3 = 60 – 89% de taxa de cura – boa atividade; 4 = > 90% de taxa de cura – atividade muito boa.
* Adaptado de “Prevenção e controle de infecções por parasitas intestinais”. Technical Report Series No 749. OMS (1987), Genebra. Tabela 4
°° Atividade terapêutica estimada, em termos de taxa de cura, refere a proporção de pacientes tratados e com exame de fezes negativo no exame seguinte com uma única amostra de fezes. Repetição de exames, repetidas amostras e metodologias parasitológicas mais invasivas foram tiradas da literatura terapêutica sobre avaliações conduzidas com formulações da droga produzido pela empresa farmacêutica do composto, porque existe proteção de patente para muitos desses novos produtores destes compostos. Portanto pode existir uma variação na formulação farmacêutica, bioavaliabilidade e equivalência terapêutica em preparações diferentes. Raramente estas informações são disponíveis; isto precisaria de ensaios clínicos farmacológicos de larga escala e controle rígido.
§ Não foi feita uma tentativa incluindo todas as drogas, (por exemplo, flubendazol) ou combinações de drogas para o tratamento de infecções com nematodas. As estimativas mais altas de taxa de cura são vistas depois de aplicações de uma dose inicial mais alta ou uma vez ou durante um período de dois ou três dias. ** A dose usual de mebendazol é 10 mg durante três dias, independente do peso corporal.

Recentemente, têm sido desenvolvidos, programas de computador baseados em modelos matemáticos que se mostraram muito úteis e com probabilidade de aplicação cada vez maior no futuro. Incluído no software de computador vem um programa quantitativa, conhecida como modelo epidemiológico, que prediz a dinâmica da transmissão das infecções helmínticas. Cada modelo epidemiológico é baseado no entendimento do processo biológico da infecção. Estes processos são descritos em termos de equações matemáticas, que são decodificadas através deste software. ^34,35

Softwares bem desenvolvidos podem ser usados em vários estágios de programas de controle. Durante o estágio de planejamento, pode ser aplicado para predizer a diminuição da prevalência e outros indicadores epidemiológicos e podem ser usados para avaliações de benefícios da intervenção, para definir metas alcançáveis e para a comparação de diferentes esquemas de intervenção. Programas podem ajudar durante a fase de intervenção do programa, monitoramento do processo e avaliação das metas quando adaptações podem ser realizadas.^33,36

A experiência positiva dos programas de controle em larga escala abalizou a OMS em recomendar o tratamento regular de pelo menos 75% de escolares com risco de morbidade até 2010.³⁷


Drogas antihelmínticas

Na lista de drogas essenciais para programas de controle de helmintos transmitidos pelo solo a OMS³⁸ recomenda quatro: albendazol, mebendazol, levamisol e pamoato de pirantel.


- Albendazol

É um componente dos benzimidazois com um amplo espectro antiparasitário, principalmente para o Ascaris ssp. A droga é encontrada sob a forma de comprimidos de 200 e 400 mg e de suspensão oral de 100 mg/5 ml. A dose única de 400 mg é altamente eficaz contra ascaridíase, mostrando níveis de cura e de redução de ovos de até 100%.^39,40 Outra vantagem é seu efeito ovicida⁴¹ podendo atuar de duas maneiras. Através da ligação seletiva nas tubulinas inibindo a tubulina-polimerase, prevenindo assim a formação de microtúbulos e impedindo a divisão celular. Age também impedindo a captação de glicose, inibindo a formação de ATP, que é usado como fonte de energia pelo verme. A droga é pouco absorvida pelo hospedeiro e sua ação anti-helmíntica ocorre diretamente no trato gastrointestinal.⁴² A fração absorvida é metabolizada no fígado tendo uma vida média de aproximadamente 9 horas. Após este período é excretada com a bile através dos rins.^43,45 Após a ingestão de dose única, níveis de cura e redução da taxa de ovos são relatados entre 92% e 100% dos casos.^46,47


- Mebendazol

É um outro derivado dos benzimidazois com ampla e efetiva atividade anti-helmíntica. É encontrada sob a forma de comprimidos de 100 e 500 mg e também em suspensão oral de100 mg/5 ml. Uma dose única oral de 500 mg é altamente efetiva contra a ascaridíase e outras doenças helmínticas. Em casos refratários, a contagem de ovos nas fezes é significativamente reduzida, resultando em poucos ovos de Ascaris no ambiente.⁴⁸ Por isso, a droga é usada tanto para tratamento em massa quanto para individualizado nos programas de controle. O mecanismo de ação do mebendazol é o mesmo descrito para o albendazol. A absorção da droga é pequena, mas pode ser aumentada com a ingestão de alimentos gordurosos.⁴⁹ É metabolizada predominantemente no fígado e sua excreção pode ocorrer pela bile e pela urina.⁴⁴ Os metabólitos não mostram atividade antiparasitária. Usualmente, a maior parte da droga é encontrada inalterada nas fezes, o que explica a excelente atividade contra os helmintos intestinais. O tratamento com mebendazol alcança níveis de cura entre 93.8% e 100% e taxa de redução de ovos entre 97.9% e 99.5%.⁵⁰


Considerações gerais sobre o uso seguro dos benzimidazois

No caso de associação de ascaridíase e ancilostomíase, o uso destes fármacos durante a gravidez é justificado. De acordo com as recomendações da OMS,² estes anti-helmínticos podem ser recomendados para o tratamento de lactantes e grávidas, somente depois de completado o primeiro trimestre de gravidez. Estas recomendações contradizem as recomendações da European Medicines Evaluation Agency (EMEA) e FDA onde os benzimidazois são contra indicados durante a gravidez. As diferentes opiniões são baseadas, de um lado, pela falta de evidências científicas sobre a toxicidade e teratogenicidade das drogas e, por outro, pelo impacto que as helmintíases intestinais causam na saúde pública, principalmente, em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em extensa revisão sobre a toxicidade não clínica e farmacocinética do albenzaol e mebendazol, Dayan⁴⁵ relata que a toxicidade fetal e teratogenicidade são causadas pelo albendazol em ovelhas, e pelo mebendazol em ratas, mas não em outras espécies. O autor também confirma que existem dados insuficientes sobre este assunto para se fazer um julgamento baseado em evidencias. De Silva et al⁵¹ descrevem os efeitos benéficos do mebendazol durante a gravidez em mulheres com infecções por ancilostomídeo.

O tratamento com benzimidazois em crianças menores que 24 meses de idade é outra questão crucial. Quando as infecções helmínticas se estabelecem em crianças nesta faixa etária, e estas infecções comprometem o desenvolvimento físico e mental e o crescimento saudável destas crianças, o tratamento é recomendável.³⁸ De acordo com Montresor et al,⁵² o uso de benzimidazois em crianças menores de 2 anos de idade indica benefícios a sua saúde, sendo os riscos minimizados quando a droga é corretamente administrada.


- Levamisole

É um isomero levógiro do tetramisol e tem uma boa eficácia contra a ascaridíase. Esta droga é encontrada na forma de comprimido de 40 mg e administrada em dose única de 2.5 mg/kg. O levamisol inibe os receptores de acetilcolina causando contrações espásmicas seguida de paralisia muscular, e conseqüente eliminação passiva dos vermes.⁵³ A droga é completamente absorvida pelo trato gastrointestinal, alcançando níveis máximos de concentração plasmática em duas horas. É metabolizada no fígado e eliminada na urina em dois dias. Não existe evidência de teratogenicidade e embriotoxicidade em animais, e o uso deste medicamento durante a gravidez é visto como uma opção segura, mas sempre após o primeiro semestre de gestação.² Levamisole não inibe o embrionamento dos ovos, ao contrário, observou-se uma atividade estimuladora do desenvolvimento embrionário.^20,54 Existem muitas evidências na literatura mostrando a eficácia do levamisol na ascaridíase. Observaram-se taxas de cura entre 86% e 100% e redução da contagem de ovos nas fezes entre 96% e 99% com dose única.^46,50


- Pamoato de Pirantel É um derivado de pirimidina sendo efetivo conta a ascaridíase e ancilostomíase. É encontrado na forma de comprimido de 250 mg sendo administrado em dose única oral de 10 mg/kg. O modo de ação é similar ao levamisol, paralisando o verme, que é passivamente eliminado.⁵⁵ É pouco absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo que uma pequena fração é metabolizada no fígado e eliminada na urina. A maior parte da droga é eliminada sem alteração com as fezes.⁵⁶ Testes em animais não mostraram efeitos teratogênicos, mas como outras drogas não deve ser administrada antes do primeiro trimestre de gestação.⁴⁶ Estudos não mostram efeito ovicida desta droga.^20,54 Vários experimentos demonstraram taxas de cura, para a ascaridíase, de 81%-100% e taxas de redução do número de ovos entre 82%-100%.⁴⁶


Escolha da droga antihelmíntica nos programas de controle

De acordo com Albonico et al⁴⁶ a escolha da droga anti-helmíntica em saúde pública deve ser baseada na epidemiologia local das infecções. A informação sobre a prevalência e a intensidade da infecção deve ser coletada para que os grupos populacionais de maior risco de morbidade possam se beneficiar do tratamento e o impacto das infecções helmínticas na comunidade possa ser minimizado. Entretanto, a escolha da droga anti-helmíntica para uso em programas de controle depende de índices de segurança, seu efeito terapêutico (taxas de cura ou eficácia), seu espectrum de atividade em relação a outras helmintoses, política de saúde local e considerações econômicas. O aspecto financeiro é de fundamental importância, como o custo da quimioterapia em larga escala pode não estar ajustado nas finanças de algumas regiões de países em desenvolvimento, apesar de um único tratamento ser estimado em menos de US$ 1/criança.^57,58 Outra questão para o uso adequado de drogas anti-helmínticas é decidir quando e com qual freqüência a população deve ser tratada. Os resultados de estudos epidemiológicos sobre taxas de re-infecção podem ser úteis para estabelecer esquemas de tratamento.^59,60


Tratamentos complementares. Plantas com atividades anti-helmínticas

A atividade anti-helmíntica das plantas é bem conhecida na medicina tradicional em muitas regiões do mundo. Extratos de diferentes partes de plantas ou de seus frutos são preparados pelos curandeiros tradicionais, que representam o conhecimento empírico, e cultural em comunidades do mundo inteiro. Na África, Ásia e América Latina existem algumas evidências de que estas preparações são ativas contra helmintos e protozoários (Tabela 4). Testes com plantas sob condições científicas foram feitos com o objetivo de inibir o embrionamento de ovos de helmintos^61,62 e testar sua atividade contra os parasitos em humanos^63,67 e animais.^68,70 O modo de ação ou a substância química que causa dano ao parasito foi muito pouco investigado. Entretanto, os resultados obtidos foram promissores. Em geral, estas preparações mostraram poucos efeitos colaterais, níveis de toxicidade baixos, indicando segurança no seu uso. Outras vantagens são o baixo custo e o fácil acesso, sendo às vezes, a única opção de tratamento em regiões pobres. Por tudo isso, as substâncias fitoterapêuticas representam uma ferramenta em potencial para o controle das helmintíases intestinais. São necessários, entretanto, estudos bem conduzidos, ensaios comparativos, e suporte financeiro adequado para confirmar o real valor terapêutico destas plantas no tratamento da ascaridíase e de outras helmintíases.








Controle

Em geral quatro medidas são bem conhecidas para o controle das infecções com helmintos: repetidos tratamentos em massa ou por faixa etária dos habitantes de uma área endêmica; tratamento das fezes humanas que contenham ovos e serão usadas como fertilizantes; saneamento e, educação em saúde. O uso de drogas anti-helmínticas com capacidade ovicida deve ser adicionado a esta relação.

Infecções esporádicas com helmintos intestinais, especialmente pelo Ascaris spp. podem ocorrer em qualquer lugar. Este problema é visto em países desenvolvidos a todo momento, devido ao fato deles receberem imigrantes de áreas altamente endêmicas. Este fenômeno também ocorre em países em desenvolvimento, onde a migração interna representa um importante problema de saúde pública.

Segundo Barreto⁷³ a migração interna em pequena ou grande escala, e em circunstâncias imediatas, têm determinado uma contínua e considerável influência na disseminação das endemias, especialmente aquelas de origem parasitária. A disseminação de doenças pode ser causada pela introdução de indivíduos doentes em áreas indenes, pela introdução de indivíduos saudáveis em áreas endêmicas, criando condições favoráveis para a proliferação de vetores, ou possibilitando condições sanitárias inadequadas.

É necessário considerar que os hábitos higiênicos do hospedeiro humano – neste aspecto sendo da mais relevante importância o estado sócio-econômico - em conjunto com as condições favoráveis do ambiente para o desenvolvimento de estágios infectivos do parasito podem afetar os índices das helmintíases, pela possibilidade de maior ou menor contaminação do solo com material fecal.


Educação em saúde

Em revisão, Albonico et al⁷⁴ mostraram que a maioria dos projetos emprega educação em saúde em diferentes níveis. Somente sete programas observaram especificamente o impacto da educação em saúde nas infecções helmínticas. Três deles focalizaram a ascaridíase, dois aplicaram só a educação em saúde^74,75 e somente um⁷⁵ combinou educação em saúde com quimioterapia. Os resultados mostraram que em um dos dois programas de intervenção somente com educação em saúde a prevalência de A. lumbricoides caiu a menos de 26%. A intensidade da infecção foi reduzida a menos de 35%. Em combinação com a quimioterapia, os dois programas que observaram o impacto na infecção por A. lumbricoides mostraram níveis de redução de 42%-75% da prevalência e 73%-85% na intensidade.

De acordo com Schall⁷⁶ educação em saúde para crianças é uma importante ferramenta no controle nas helmintíases, especialmente quando se considera as características da doença durante a infância, como alta prevalência, alta percentagem de resistência ao tratamento, altas taxas de eliminação de ovos e altos níveis de re-infecção, como relatado em estudos feitos em áreas endêmicas. Todos estes fatos indicam que as crianças têm um papel importante na manutenção e na transmissão das helmintíases. Estudos mais recentes deste mesmo grupo⁷⁷ verificaram o conhecimento sobre helmintos intestinais em 110 escolares em Minas Gerais, Brasil, mostrando que as crianças tinham informações inconsistentes e confusas, a maioria delas baseadas em cuidados primários de higiene e crenças populares. Esta quantificação de conhecimento⁷⁸ foi usada como base para o desenvolvimento de novas estratégias de educação em saúde. O conhecimento teórico deste grupo assume que a educação, vista de uma forma mais ampla contribui para criar e reforçar a responsabilidade de todos na prevenção e controle da ascaridíase e de outras doenças helmínticas. Esta metodologia também reforça a importância da participação em ações coletivas para melhorar as condições ambientais e de saneamento. Na infância este processo tem sido estimulado para criar os hábitos de procurar melhorar a saúde e a qualidade de vida.⁷⁹ Consequentemente uma abordagem multidisciplinar envolvendo sociologia, antropologia, epidemiologia e medicina é necessária para atingir estes altos índices de cura.

Em recente revisão Asaolu et al⁸⁰ conclui que educação em saúde é uma ferramenta efetiva, simples e barata para criar ambiente adequado para o tratamento e saneamento.


Saneamento

A principal via de transmissão dos helmintos intestinais é o contato físico, no ambiente, com fezes humanas contaminadas. Na maioria das intervenções quimioterápicas, os ganhos obtidos são rapidamente perdidos com as re-infecções, que em muitos casos podem levar a cargas parasitárias mais altas que antes do tratamento.^46,81

Baseado no clássico trabalho de Cram,⁸² 27 milhões de ovos podem ser encontrados no útero de uma fêmea grávida de Ascaris. Considerando que somente os ovos do terço distal ou terminal do útero estão fertilizados, aproximadamente 9 milhões de ovos estão potencialmente infectantes por verme fêmea. Após tratamento com droga não ovicida, as fêmeas grávidas morrem e são expelidas com as fezes e consequentemente um exorbitante numero de ovos fertilizados são lançados no ambiente. Este número está diretamente relacionado com a carga parasitária, significando que com um grande número de fêmeas um enorme número de ovos será lançado no ambiente sem saneamento. Este modelo teórico pode explicar a permanência de altos níveis de infecção em áreas urbanas com condições precárias de saneamento e alta densidade populacional, apesar de tratamentos regulares.

Outro fator relevante que contribui para a persistência é o uso do adubo humano inadequadamente tratado. Sua aplicação como fertilizante pode aumentar a produtividade na agricultura, mas representa sem dúvida um grande problema para a saúde pública.

Tendo em mente o acima mencionado, saneamento tem que ser considerado como um elemento essencial na perspectiva de controle da ascaridíase e das outras parasitoses em geral. De fácil aceitabilidade o saneamento é importante na obtenção de sustentabilidade nos programas de controle. Mais que isto, os produtos devem ser adequadamente tratados com o objetivo de destruir os estágios que transmitem a infecção.

O Japão pode servir com um exemplo positivo no sucesso de programas integrados no controle da ascaridíase. Com uma prevalência de 63% em 1949 e uma infra-estrutura deteriorada durante e após a II Guerra Mundial, os esforços de um programa integrado, que incluiu tratamento, implementação do saneamento, reconstrução do esgoto e educação em saúde da população, reforçado pelo boom econômico trouxe a prevalência nacional abaixo de 0.05%.⁸³


Conclusões

O conhecimento da prevalência e da carga parasitária é fundamental para o planejamento, implantação e execução de programas de tratamento e controle, particularmente durante o processo de tomada de decisões no início das campanhas, para definir a dosagem da droga e o sistema mais eficiente a ser usado.

Outras medidas imprescindíveis em qualquer programa de controle de helmintos são o monitoramento e avaliação. Estas atividades dão oportunidade de ajustar a implementação de programas, de resolver questões que são problemáticas, de reforçar a satisfação pessoal, de melhorar a qualidade dos programas e de documentar o impacto dos programas de saúde e seus resultados. A proposta é de usar um conjunto de indicadores importantes para comparar o impacto dos programas de controle em diferentes países. Garantindo avaliações regulares de programas através de atividades de monitoramento e avaliação as implementações futuras destas medidas podem ficar mais sustentáveis e o custo benefício pode ser optimizado.⁸⁴

Olhando o tratamento da ascaridíase por uma perspectiva mais ampla, tem que se ter em mente que a quimioterapia é a melhor opção para alcançar uma rápida redução da morbidade. Saneamento e educação em saúde em combinação com participação comunitária têm um importante papel na proteção dos não infectados e na sustentação dos benefícios da quimioterapia, bem como na manutenção dos resultados positivos de programas de controle ao longo do tempo.

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