CAPSULE ENDOSCOPY - CURRENT STATUS. A REVIEW

Abstract
Capsule endoscopy (CE) was presented to the medical world six years ago as a diagnostic video imaging modality for the small bowel. CE has gained an important role as an integral part of the evaluation of small bowel pathologies such as: obscure GI bleeding, Crohn's disease, celiac disease, small intestinal mucosal injuries due to chronic NSAID use, polyps and various tumors. CE serves as an efficient diagnostic tool also for the pediatric population. CE is useful in monitoring small bowel transplanted patients for the early detection of post transplant complications and for the assessment of graft integrity. The Esophageal Capsule Endoscopy was found to be convenient, sensitive, effective and safe method to evaluate patients for esophageal disease. CE still has some technical and visual limitations. It does not provide tissue diagnosis nor therapeutic options. Cost and reimbursement limitations still exist. The capsule may be retained in the GI tract, and may require endoscopic or surgical removal. Pathologies that may cause retention include benign strictures or adhesions, Crohn's strictures, and lesions as carcinoid tumor, or adenomas. CE is contraindicated in pregnancy, in patients with known or suspected small bowel stricture, previous major abdominal surgery or dysphagia. The future ideal capsule should expand its diagnostic capabilities to the entire gastrointestinal tract, carrying various detectors and sensors and may be even therapeutic potential.

Key words
capsule, endoscopy, small bowel, imaging

Artículo completo
Introducción

Fue alrededor de 6 años atrás cuando la CE fue presentada por primera vez ante la comunidad médica como la respuesta a los misterios del largo túnel del intestino delgado.¹ La era previa no permitía la visión directa de todo ese tramo del tracto digestivo, de modo que el conocimiento sobre la integridad de la víscera o de sus enfermedades se lograba en forma incompleta o indirecta. Desde su aplicación inicial, la cápsula ha recorrido un largo camino, probando su importancia como dispositivo para obtener imágenes en varias enfermedades y otras situaciones médicas. Desde entonces se publicaron algunos cientos de artículos que describen sus diferentes aplicaciones. Ya se ha acumulado una nutrida experiencia sobre las indicaciones, eficacia, beneficios y limitaciones del dispositivo. La cápsula misma ha sido perfeccionada y recientemente se extendió su empleo a la exploración por imágenes de todo el sistema gastrointestinal.


La cápsula

La cápsula progresa mediante el peristaltismo y captura imágenes del tracto gastrointestinal (GI). Los datos son trasmitidos y almacenados en un grabador, y finalmente se procesan en una estación de trabajo (Rapid^®). La Pillcam^TM Given Capsule (Given Imaging Ltd. Yogneam, Israel) mide 11 mm x 26 mm, pesa 3.7 g y contiene cuatro diodos emisores de luz, una lente, un chip de cámara a color, dos baterías, un trasmisor de radiofrecuencia y una antena. La cámara emplea un chip semiconductor complementario de óxido metálico, que requiere menos energía que el dispositivo de chips acoplados cargados que se emplean habitualmente en los videoendoscopios. Trasmite imágenes continuas a 2 cuadros por segundo, lo cual permite adquirir más de 50 000 imágenes durante las 6-8 horas que dura el procedimiento, mientras ella trascurre por el tracto GI.

Las imágenes de video se transmiten desde la cápsula mediante el empleo de radiotelemetría de banda UHF a una serie de sensores fijados con cinta al abdomen del paciente, y se almacenan en un grabador portátil de estado sólido que se aplica alrededor de la cintura. La Pillcam^TM Given Capsule tiene incorporado un dispositivo de localización que permite al médico ubicar pequeñas lesiones con precisión, así como calcular los tiempos de vaciado gástrico y de tránsito intestinal por el intestino delgado.


Descripción del procedimiento

Es un procedimiento diagnóstico ambulatorio no invasivo e indoloro. El paciente ayuna desde la noche previa y por la mañana deglute la cápsula M2A con una pequeña cantidad de agua. Personal de enfermería entrenado puede instruir al paciente y llevar a cabo el procedimiento. Se recomienda el empleo rutinario de una solución purgante o drogas procinéticas antes de deglutir la cápsula. La duración total es de aproximadamente 8 horas. Se realiza en forma ambulatoria, de modo que a partir de su finalización se puede continuar desempeñando las actividades cotidianas.


Indicaciones

Sangrado gastrointestinal manifiesto de etiología incierta

La CE localiza más fuentes de sangrado que otros métodos.^2-3 Un metaanálisis integrado por 14 estudios evaluó el rendimiento de la CE en pacientes con sangrado gastrointestinal manifiesto de etiología incierta en comparación con el de otras modalidades diagnósticas y obtuvo como resultado su superioridad en relación con la enteroscopia por empuje y la radiografía con contraste baritado del intestino delgado para identificar enfermedad del yeyunoíleon y poner de manifiesto lesiones vasculares e inflamatorias.⁴ El procedimiento propuesto debe suceder a endoscopias gastrointestinales alta y baja negativas, breve tiempo después que se haya iniciado la hemorragia.^5-6 El momento óptimo se encuentra dentro de los pocos días del sangrado, posiblemente 2 semanas.⁷


Sangrado gastrointestinal oculto de etiología incierta

El sitio de sangrado no puede ser identificado en aproximadamente 10% de anemias ferropénicas mediante los estudios diagnósticos tradicionales. La CE permitió nuevos hallazgos en la mayoría de los pacientes con este cuadro. El rendimiento diagnóstico de la CE para detectar la causa de este tipo de anemia es de 61%-72%.^8-9 Excepto en casos de enfermedad celíaca, debe ser empleada después de que la esófago-gastroduodenoscopia y la colonoscopia hayan resultado negativas. Sus hallazgos pueden determinar el manejo que el paciente requiere de acuerdo con el tipo de lesión y el sitio en que se ubica, ya sea mediante enteroscopia por empuje, angiografía o cirugía. Si, por el contrario, el examen con CE fuera normal, el paciente ha de ser tratado con hierro y sometido a observación.


Enfermedad de Crohn

El intestino delgado es el órgano más afectado por esta enfermedad. La rentabilidad diagnóstica de la CE es de 70%-71%.^11-12 Demostró ser un método efectivo para diagnosticar pacientes con enfermedad de Crohn (EC) presuntiva no detectada mediante procedimientos convencionales, y superior a las radiografías de intestino delgado, ileoscopia,¹³ enteroclisis^14-15 o enteroscopia por empuje¹⁵ para estimar la presencia y extensión de la EC del intestino delgado. La enterografía por tomografía computarizada es complementaria de la CE, ya que pone de manifiesto hallazgos extraintestinales¹³ y puede detectar estrecheces de la luz que contraindiquen el empleo de la CE.¹⁶ El mayor rendimiento en la investigación de pacientes con EC cuando se sospechen lesiones mucosas del intestino delgado conducirá a un cambio en el manejo de estos enfermos.^15-16


Enfermedad celíaca

La CE tiene alto rendimiento en la enfermedad celíaca complicada al identificar anormalidades de la mucosa y excluir adenocarcinoma.¹⁷ Si bien la apariencia endoscópica puede ser útil, la ausencia de manifestaciones en las imágenes no excluye que se trate de enfermedad celíaca, ya que es la endoscopia con biopsia duodenal el principal elemento en que se sustenta el diagnóstico. Por ello es necesaria la obtención de muestras al azar, aun de mucosa con aspecto normal.¹⁸


Pólipos

La CE es un recurso de precisión para detectar pólipos del intestino delgado en pacientes con síndrome de poliposis GI hereditaria. Representa una valiosa alternativa a las radiografías con contraste baritado para la vigilancia de pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ).¹⁹ Mediante la CE se detectan habitualmente pólipos clínicamente significativos en SPJ y ello conduce a un cambio en el manejo de 50% de los casos afectados por esta lesión. La CE debe ser empleada en la poliposis adenomatosa familiar de pacientes portadores de pólipos duodenales, cuando estas formaciones del intestino delgado tienen importancia clínica.^20-21 La CE podría ser empleada como recurso de primera línea para la vigilancia de casos de SPJ.²¹


Antiinflamatorios no esteroides

Las lesiones mucosas del intestino delgado son habituales entre quienes reciben antiinflamatorios no esteroides (AINE) en forma prolongada. La CE puede detectar un espectro amplio de esas alteraciones, desde máculas rojas y pequeñas erosiones hasta erosiones mayores y úlceras.²² La enfermedad diafragmática del intestino delgado es otra parte del espectro de lesiones asociadas a AINE que puede manifestarse como sangrado GI u obstrucción. Se identifica muy ocasionalmente mediante endoscopia estándar o estudios contrastados del intestino delgado. Esas lesiones submucosas tienen las características patológicas de los hamartomas neuromuscular y vascular. Su diagnóstico, que antes se podía establecer sólo en el momento de la cirugía, es ahora posible mediante la CE.^23-24 La estrechez del intestino delgado inducida por los AINE es una de las causas principales de retención de la cápsula.²⁵


Tumores

A pesar de ser infrecuentes, los tumores del intestino delgado constituyen un desafío diagnóstico. La CE es útil para su detección y mejora el diagnóstico. Existen comunicaciones individuales que describen los hallazgos mediante CE de las siguientes entidades patológicas: hemangioma, tumor del estroma, hemangiosarcoma, carcinoide, melanoma, adenocarcinoma y metástasis de tumor renal.^26-29


Pacientes pediátricos

La CE también sirve como recurso diagnóstico eficiente en pacientes pediátricos. Permite un abordaje preciso y no invasivo para estudiar lesiones de intestino delgado de diagnóstico incierto, tales como pólipos, EC o malformaciones vasculares, tanto en niños mayores de 10 años como en adolescentes. Permitió el diagnóstico correcto o excluyó que la fuente de sangrado se encontrara en el intestino delgado, en la mayoría de los pacientes investigados.³⁰ En niños pequeños incapaces de ingerir la cápsula, es posible ubicarla en el duodeno distal mediante un endoscopio.³¹


Postrasplante

La CE presta utilidad para monitorear pacientes con intestino delgado trasplantado con el objetivo de detectar complicaciones y evaluar la integridad del injerto.³² También se puede investigar satisfactoriamente en el posoperatorio si una enfermedad que pudiera presentarse obedece al huésped o al injerto, lo cual permite la adecuación del tratamiento inmunosupresor.


Esófago

La nueva cápsula esofágica PillCam Eso, ofrece una alternativa endoscópica para examen visual del esófago. Demostró ser un método conveniente, efectivo y sensible para evaluar pacientes con esofagopatías.³⁴ Es bien tolerada y permite emplearla fácilmente en el consultorio para pesquisa y evaluación. La PillCam Eso y la esófago-gastroduodenoscopia concordaron en 96.9% de los casos para diagnosticar várices esofágicas y en 90.6% para gastropatía debida a hipertensión portal.³⁵


CE y entreroscopia por empuje y retracción

Tanto la entreroscopia por empuje y retracción (EER) (push and pull enteroscopy) mediante la nueva técnica del doble balón como la CE, permiten un examen completo del intestino delgado. En muchos casos de hemorragia presuntamente proveniente de esta región, el valor diagnóstico de ambos procedimientos es similar.³⁶ Debido a su carácter invasivo, las indicaciones de la EER probablemente deberían ser selectivas, y ambas técnicas, complementarias. Para el manejo efectivo de los pacientes con enfermedades intestinales variadas, la CE podría comportarse como filtro para la EER: aquélla debería elegirse para el diagnóstico inicial y la última para tratamiento o diagnóstico histológico después de que el sitio de hemorragia hubiera sido detectado por la cápsula.^37-38 Los valores predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la CE para formular una correcta indicación para la EER son excelentes (superiores a 94%). La CE puede también permitir la elección de la vía de introducción del enteroscopio (oral o anal), de acuerdo con la ubicación de la lesión, estimada en relación con el tiempo de tránsito de la cápsula. La EER por vía anal está indicada si el tiempo de tránsito entre la ingestión y el momento de arribar a la lesión es igual o mayor del 75% del tiempo total que insume desde que se ingiere hasta que llega al ciego.³⁹ La EER es útil para remover cápsulas retenidas sin necesidad de recurrir a la laparotomía.⁴⁰


Limitaciones del procedimiento

A pesar de que el tiempo de vida de la batería que alimenta la cápsula es de 8 horas, aquélla puede agotarse antes de que pueda ser visualizado todo el trayecto del intestino delgado, en particular cuando el tránsito está retardado. Una región crítica de interés puede permanecer sin ser examinada, tal como sería el tramo final del íleon en la enfermedad de Crohn. Al ser incontrolable la dirección y la velocidad, algunas lesiones pueden pasarse por alto. La calidad de las imágenes es a veces inferior a la de la videoendoscopia flexible, ya que las lesiones no pueden ser lavadas ni reexaminadas. La cámara puede oscurecerse por residuos tales como bilis, alimentos, contraste baritado o materia fecal. La incapacidad para obtener biopsias limita la correlación histopatológica y la precisión diagnóstica. Tampoco permite todavía realizar prácticas terapéuticas.

El costo del estudio con cápsula sigue siendo limitante, ya que por lo general no es reintegrado por los sistemas de salud pública, otras coberturas médicas y aseguradoras.


Complicaciones y seguridad

La cápsula puede quedar retenida en el tracto GI, y en tal caso requerir la remoción endoscópica o quirúrgica. Entre las enfermedades que pueden causar esta retención se encuentran estrecheces benignas o adherencias, enfermedad de Crohn y lesiones tales como tumores carcinoides o adenomas.⁴¹ Ocasionalmente ocurre en casos de divertículos de Zenker o de Meckel.^42-43 En la actualidad se encuentra disponible una cápsula biodegradable, que puede emplearse como prueba preliminar con el objeto de excluir estrechamiento significativo de la luz,⁴⁴ aunque la estenosis puede igualmente sospecharse por tomografía computada, radiografía del intestino delgado o los antecedentes del paciente.⁴⁵ La incidencia global de retención es baja (0.1%-5%),^5,6,41,46,47 la mayoría de los casos es debida a estrecheces asociadas con enfermedad de Crohn. La cápsula puede ser retenida en el estómago por la existencia de gastroparesia o retraso en el vaciado, problemas superables mediante el empleo de agentes procineticos. Entre las complicaciones raras se incluye la broncoaspiración.^48-49 Un caso comunicado de fractura de la videocápsula hallada en el íleon distal estenosado varios meses después del procedimiento,⁵⁰ pone acento sobre la necesidad de examinar con radiografías a todo paciente en quien la excreción del dispositivo es dudosa. Al haberse aumentado la experiencia, han disminuido los problemas técnicos tales como la interrupción de las grabaciones, la corta duración de las baterías o fallas en la descarga de la información. En alrededor de 6% de los casos se presentan problemas clínicos que pueden perjudicar o impedir el diagnóstico, entre ellos la imposibilidad o dificultad para deglutir la cápsula, o bien la realización de un examen incompleto del intestino delgado.⁴⁷


Contraindicaciones

La CE está contraindicada durante el embarazo, en pacientes con sospecha o confirmación de estrecheces del intestino delgado, antecedentes de cirugía abdominal mayor o disfagia. También se la debe evitar en personas con marcapasos implantados, aunque investigaciones recientes no demostraron interferencias entre el marcapaso y la cápsula.^51,52 Se informó que la colocación endoscópica de la CE en pacientes con disfagia, anormalidad anatómica gastroesofágica o gastroparesia, es segura y efectiva.⁵³ Por lo tanto, estas patologías no se consideran contraindicaciones absolutas para diagnóstico mediante CE.


Futuro de la CE

El estado actual de la CE permite su utilización en variadas enfermedades del intestino delgado. Sin embargo, actualmente se encuentran abiertos nuevos horizontes para desarrollos adicionales de la cápsula con el objetivo de lograr un mejor instrumento para la investigación de todo el tracto gastrointestinal. Se requieren futuras innovaciones tecnológicas para que el procedimiento sea más preciso: definir el sitio en que se ubica la lesión y tal vez lograr el control externo de la cápsula. Muchas de las complicaciones se han de evitar cuando se cuente con una cápsula degradable no tóxica, lo cual resolvería el problema de la retención en las zonas estrechas del intestino. La cápsula futura ideal debería extender sus capacidades diagnósticas, llevando varios detectores y sensores (de temperatura, acidez, presión, actividad eléctrica, ultrasonido, etc.). Algunas especulaciones futuras asignan a la CE atribuciones terapéuticas si se consiguiera que funcionara como instrumento no invasivo para la administración selectiva de drogas en segmentos del tracto gastrointestinal.⁵⁴


Sinopsis

Si bien en pocos años la CE recorrió un largo camino al cabo del cual ofreció un recurso preciso de diagnóstico por imágenes para la exploración del tracto digestivo, aun no ha alcanzado su cenit.

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