RESULTS OF ORAL ANTICOAGULANT TREATMENT IN PATIENTS WITH HIGH-RISK CHRONIC AURICULAR FIBRILLATION

Abstract
Objective: To calculate the prevalence of chronic auricular fibrillation (CAF), how much of it is considered high-risk (CAFhr) and the degree of coverage with oral anticoagulation treatment (OAT). Design: Multi-centre descriptive study. Setting: 9 health districts. The Terres de l'Ebre Primary Care Service. Participants: Randomised sample of 375 patients with CAF, of whom 150 met the criteria of CAFhr during 2002. Main measurements: Profile of patients with CAFhr; coverage with OAT; place of follow-up; presence of vascular complications; and the time relationships between the diagnosis of CAF, vascular complications and the start of OAT. All the INR determinations taken from the patients included in the study were used. Results: There was 2.2% prevalence of CAF (95% CI: 1.2-3.3). 40% of CAF had criteria of CAFhr. 74.2% were treated with OAT. In 41.7% the diagnosis of CAF coincided with the incidence of some vascular complication. There were no differences between the overall results of the INR obtained in hospital and in PC. The expected efficacy of OAT for thromboembolism prevention in our high risk sample was 61.12%. Conclusions: 40% of the CAF are high risk. In over a third of patients OAT was indicated after a vascular complication linked to a unknown CAF. The INR between 2-3 is similar in PC centres and the corresponding haematology service.

Key words
chronic auricular fibrillation, high risk, thromboembolic disease, oral anticoagulant treatment, primary care

Artículo completo
Introducción

El progresivo envejecimiento de la población y el incremento de la prevalencia de la fibrilación auricular crónica (FAC) aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica en unas cinco veces el de la población general. El tratamiento anticoagulante oral (TAO) estandarizado mediante el uso del INR entre 2 y 3 demostró ser efectivo tanto en la prevención primaria –al reducir el riesgo anual de presentar un accidente cerebrovascular (ACV) en un 68%¹– como en la prevención secundaria, con una reducción del 47%² en el riesgo de todos los tipos de enfermedad tromboembólica.

No obstante, el beneficio de la prevención varía ampliamente según la presencia o no de determinados factores de riesgo. Su coexistencia con la FAC permite estratificar los pacientes en categorías de riesgo. Aquellos pacientes incluidos en la categoría de alto riesgo^3,4 son los que más pueden beneficiarse del TAO. A pesar de la evidencia, en diversos estudios^5-8 se observó una subutilización del TAO, de modo que sólo lo recibiría un 21% de los pacientes de riesgo sin contraindicaciones.

Finalmente existe un creciente interés en la atención primaria por asumir el control del TAO como un servicio que confiere valor añadido al seguimiento de estos pacientes sin pérdidas en la seguridad o fiabilidad de los controles.^9,10

Los objetivos del presente trabajo son conocer: la prevalencia de la fibrilación auricular crónica de alto riesgo (FACar), el porcentaje de pacientes con FACar con tratamiento anticoagulante oral, comparar los resultados en los International Normalised Ratio (INR) practicados en el hospital con los realizados en el centro de atención primaria (CAP) y calcular la efectividad teórica conseguida en la prevención de enfermedad tromboembólica.


Material y métodos

Es un estudio descriptivo, multicéntrico, por selección al azar y retrospectivo de la población mayor de 64 años atendida en cualquiera de las nueve áreas básicas de salud (ABS) del Servei d’Atenció Primària Terres de l’Ebre del Institut Català de la Salut y con alguna visita a su médico de cabecera en el período de estudio (enero-diciembre de 2002).

Se utilizaron dos muestras diferentes: una para conocer la prevalencia poblacional de la FAC y otra para conocer el porcentaje de FACar. En ambas se escogió una muestra al azar, estratificada por ABS y edad (error alfa 0.05 y una precisión de ± 2%). La primera estuvo integrada por 1 090 sujetos mayores de 14 años con historia clínica activa; la segunda, por 375 sujetos mayores de 64 años con FAC registrada en su historia clínica activa, y a los que se aplicó la tabla validada de predicción clínica del American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians,⁴ que adjudica 1 punto a cada uno de los siguientes aspectos: presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad mayor de 74 años y diabetes, y 2 puntos al antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio. Una puntuación de 4 o más supone alto riesgo de padecer un ACV. Los sujetos con FAC se identificaron a partir de la base de datos del registro de problemas y condicionantes del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP).

Se evaluaron las características epidemiológicas de los pacientes, el tiempo de TAO desde su inicio, el lugar de realización de los INR (atención primaria vs. hospital referencia), el porcentaje de INR dentro del rango de 2-3 conseguidos en el período de estudio, la presencia, tipo y diagnóstico de complicaciones vasculares, y la relación temporal entre el diagnóstico de la FACar, las complicaciones vasculares y el inicio del TAO.

En el período de estudio el control del TAO se realizaba sólo en dos de las nueve áreas básicas de salud existentes: ABS Ulldecona-La Sènia y ABS Amposta. El hospital de referencia realiza el seguimiento del resto.

Se entiende por TAO el uso continuo y seguido durante por lo menos 6 meses del período de estudio de anticoagulantes orales. El efecto anticoagulante se controla mediante mediciones pautadas con el Coagucheck^® de Roche Diagnostics SL, que analiza INR en sangre capilar mediante las tiras reactivas Coaguchek PT test^®. Se utilizaron todas las determinaciones INR practicadas a los pacientes con FACar incluidos en el período de estudio. El cálculo de la efectividad esperada del TAO se calculó aplicando sobre el número de pacientes tratados la incidencia de ACV esperada comparada con la disminución de riesgo aportadas por la evidencia^4,5 en prevención primaria y secundaria por tiempo de TAO acumulado y población con TAO.

Los resultados se expresan como porcentajes y medias con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizado la prueba de χ² para la comparación de proporciones y la t de Student para la comparación de medias o la prueba de Mann-Withney en los casos de no cumplir supuestos de normalidad.


Resultados

En la figura 1 se describe una prevalencia de la FAC poblacional del 2.2% (IC 95%: 1.4-3.3) obtenida a partir de la muestra poblacional. En la figura 2 se presenta la distribución de los pacientes aportados por cada área básica de salud.













Por otra parte, de las 375 historias clínicas con el diagnóstico de FAC (1.26% en la población mayor de 64 años; 0.99%, entre 65 y 74 años, y 1.59% en mayores de 74), el 40% (IC 95%: 36.1-44.6) cumplía los criterios de FACar; 79 hombres y 72 mujeres, con una edad media de 75.9 años (IC 95%: 70-77). El factor cardiovascular más frecuentemente asociado es la hipertensión arterial, presente en 84.8% (IC 95%: 78-90.1) de los pacientes. Sólo en el 29.8% (IC 95%: 22.6-37.8) coexistía la diabetes mellitus. Un 3.3% (IC 95%: 1.1-7.6) tenía registrados episodios previos de FA paroxística.

Un 74.2% está tratado con TAO, asociado a antiagregantes en un 40.4%. En el resto no había constancia de tratamiento con TAO o antiagregantes, a pesar de que sólo en el 6% de los pacientes se habían identificado contraindicaciones relativas de TAO.

En un 41.7% (IC 95%: 33.8-50) de los pacientes el diagnóstico de la FACar coincide con el diagnóstico de complicaciones vasculares previas al inicio del TAO: enfermedad cerebral vascular en 48 (31.8%), cardiopatía isquémica en 17 (11.3%), tromboembolismo pulmonar en 2 (1.3%), e isquemia de las extremidades inferiores en 3 (2%). La edad media en el diagnóstico de la complicación vascular es de 72.8 años (IC 95%: 70.6-75.1). En la tabla 1 se describen sus peculiaridades.







El 78.6% de la población diana es seguida en el hospital y el resto en el CAP. En la tabla 2 se describen sus características según el lugar de seguimiento. Se analizaron un total de 1 072 INR de los pacientes seguidos en hospital y 290 INR de los seguidos en atención primaria. De los primeros, el 50.5% estaba entre 2 y 3, y de los segundos, el 43.8% (p = 0.413).







En la tabla 3 se calcula que la efectividad esperada del TAO en nuestra población de alto riesgo equivaldría a prevenir 9.31 ACV de los 15.23 que se producirían durante todo el período acumulado de TAO/paciente.







Discusión

Según los datos, en nuestro territorio la prevalencia poblacional de la FAC es similar a la evidencia conocida,^4,11-13 pero es inferior de forma más evidente (tabla 3) a medida que aumenta la edad. Si además el porcentaje poblacional mayor de 65 años en el lugar del estudio (21.72%)¹⁴ supera el de Cataluña¹⁴ (17.4%) y el de España¹⁵ (16%) deberíamos suponer que tenemos un número aun menor en relación al esperado,^16-19 aunque la cobertura porcentual con TAO coincida con la zona alta de la evidencia conocida, entre 21% y 88.6%.^5-8,12,13

Con esta prevalencia inferior, a pesar de que las indicaciones para el TAO coincidan con otros estudios de nuestro medio,^10,29 y de que la cobertura y la efectividad sean similares a las publicadas,^5,11,19 el número de casos realmente susceptibles de prevención primaria deberían ser más que los calculados una vez ajustado a nuestra composición demográfica. Por tanto, serían puntos clave en la mejora de la efectividad del TAO un mayor esfuerzo en la detección y en la detección temprana de la población con FAC para aprovechar el mayor beneficio de la prevención primaria, además de incrementar el porcentaje de INR en el rango de 2 a 3. En este punto es necesario considerar el posible sesgo producido por el subregistro del problema.

El retraso medio de más de un año en el inicio del TAO puede tener diversas causas, como el tipo de criterios utilizados^4,6,13,20-23 para la indicación del TAO, además de actitudes personales^8,12,24 (dificultades para el seguimiento, desconocimiento de los beneficios del tratamiento, preferencias del paciente, etc.).

El alto porcentaje de pacientes con complicaciones vasculares previas también exige un cambio debido a que posiblemente significa una pérdida de la oportunidad de la prevención primaria.^1,7 Que en un 41.7% de los pacientes se detecte la FAC en coincidencia con el diagnóstico de una complicación vascular obliga a revisar el proceso y se muestra como una directriz para nuevos estudios. Este porcentaje es muy superior al 15% publicado¹⁸ y por tanto exigiría, además, optimizar las actividades de prevención secundaria.

En la actualidad en nuestro territorio, caracterizado por una importante dispersión poblacional, está iniciándose la descentralización del TAO a los equipos de atención primaria. Con los datos aportados, es necesario tener en cuenta que la indiscutible mejora de la accesibilidad debe acompañarse de una garantía de calidad técnica¹¹ para que el modelo sea sostenible. Junto a los argumentos económicos^25,26 debería seguir siendo una prioridad facilitar directivamente aquellos recursos^{11,13,21,22,26,27} que avalen la motivación profesional y faciliten el proceso como un plan de formación, una guía de criterios clínicos para la distribución de flujos y decisiones entre la atención primaria y el servicio de hematología referente, y un sistema de información compartida con ayudas a la decisión en situaciones especiales como la modificación de dosis, complicaciones y detección de posibles interacciones farmacológicas.

Finalmente, confirmamos la teórica coincidencia de los dispositivos utilizados en la distribución de los resultados INR tanto en el hospital como en los CAP, pero desconocemos qué pasa a escala individual. El porcentaje de INR dentro del rango óptimo es similar al de otros,²⁸ aunque es preciso investigar nuestras tasas de hemorragia.


Conclusiones

El 40% de las FAC en sujetos mayores de 64 años son de alto riesgo.

En más de un tercio de los pacientes el TAO es indicado después de diagnosticar una complicación vascular asociada a una FAC desconocida.

Los resultados obtenidos en los INR en los CAP son similares a los del servicio de hematología de referencia.

A pesar de la efectividad del uso del TAO en pacientes con FA y alto riesgo de ictus, la heterogeneidad de los estudios asociada al número de pacientes incluidos y a la escasez de eventos en ellos dificulta la elaboración de conclusiones en la descentralización de su seguimiento.

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