ASYMPTOMATIC AORTIC STENOSIS

Abstract
Aortic stenosis is becoming one of the most common diagnosis in cardiology in Western countries. A high percentage of patients with severe aortic stenosis remain asymptomatic, and their management is not clearly established. In this article, we review the natural history of such patients and those factors with prognostic meaning identified in previous studies. Among them, positive exercise test, moderate to severe calcification in aortic valve, peak jet velocity > 4 m/s, left ventricular hypertrophy, left ventricular dysfunction and high values of natriuretic peptides (BNP) have been described as markers of poor prognosis in asymptomatic patients. These tests predict symptom-free survival and cardiovascular death. Sudden death is a fatal complication of aortic stenosis and congenital aortic stenosis is a cause of sudden death in young athletes. Its incidence is estimated in, approximately, 0.12-1% per year. Due to its low incidence, there are not studies for identifying patients at risk in this particular subset of patients. Medical and surgical treatment in asymptomatic patients remains controversial. Because degenerative stenosis has been described as "atherosclerotic-like" process, statins had been proposed to halt its progression, although its usefulness is not clearly established. In this article we review current practice guidelines for surgical treatment in asymptomatic patients with severe aortic stenosis.

Key words
asymptomatic aortic stenosis, sudden death, management, prognosis

Artículo completo
Introducción

La estenosis aórtica es una valvulopatía frecuente en los países occidentales. La amplia utilización de la ecocardiografía aumentó el número de diagnósticos. Esto ha convertido la estenosis aórtica en una de las enfermedades cardíacas con mayor prevalencia en las sociedades occidentales (tras la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica) ya que afecta al 5% de los mayores de 75 años, en grado moderado, y al 3% en forma grave. En la mitad de estos casos el paciente permanece asintomático.¹

El envejecimiento progresivo de la población es otra de las causas que contribuyen de manera decisiva al aumento en su prevalencia, al favorecer la calcificación valvular. Además de la edad, entre los factores predisponentes se destacan la válvula aórtica bicúspide (presente en el 1% al 2% de la población general), el sexo masculino y la hipercolesterolemia.² Algunos autores constataron que los factores que favorecen la aterosclerosis favorecen la estenosis aórtica, deduciéndose de ello que la estenosis de origen degenerativo podría catalogarse como un proceso “tipo aterosclerosis”.³ En los países en vías de desarrollo la etiología reumática representa un importante porcentaje de los casos de estenosis aórtica. Causas menos frecuentes son algunas enfermedades metabólicas, como la alcaptonuria y la enfermedad de Fabry, y algunas enfermedades como el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Paget.

La incidencia de muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica oscila según las distintas series entre el 5% y el 34%, y afecta principalmente a personas con sintomatología previa. En el trabajo clásico de Ross y Braunwald se observó una incidencia de muerte súbita del 20%; el 85% aparece en individuos con clínica previa de angina, síncope o disnea, la incidencia observada en sujetos asintomáticos es del 3% al 5%.⁴

Si bien la muerte súbita como manifestación inicial de la enfermedad es infrecuente, representa menos del 1% de las formas de inicio del cuadro, de acuerdo con las diferentes series publicadas, se describieron casos en la literatura médica.⁵ Además del riesgo de muerte súbita (1% por año en sujetos sintomáticos), la tasa de mortalidad entre los pacientes que presentan síntomas es del 3% en los primeros 3 a 6 meses y llega, según las series, hasta el 6.5% entre los pacientes que esperan cirugía. De ahí la importancia de identificar los pacientes asintomáticos en riesgo.⁶

A pesar de esta relativamente baja incidencia, dado que la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en pacientes mayores de 65 años,⁷ y teniendo en cuenta el envejecimiento progresivo de la población, ya mencionado, identificar los sujetos en riesgo de presentar esta letal forma de presentación de la enfermedad y otras complicaciones derivadas llevó a la realización de diferentes estudios que a continuación detallaremos.


Metodología del estudio

A partir de la revisión sobre estenosis aórtica asintomática y riesgo de muerte súbita publicada en 2003 por Ruiz Ruiz y col.,⁵ realizamos una actualización del tema con los últimos avances publicados desde esa fecha. Tomando como referencia la base de datos PubMed (accesible a través de las direcciones de Internet www.pubmed.org o www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) y utilizando como términos de búsqueda las palabras clave asymptomatic aortic stenosis, sudden death, management y prognosis, y limitando la búsqueda por idioma (inglés y español) y fecha (desde enero de 2003 a enero de 2006) obtuvimos un listado de trabajos que procedimos a revisar y seleccionar. Para completar dicha selección realizamos una segunda revisión a través de la opción related articles (disponible en PubMed) y de la bibliografía de cada uno de los artículos seleccionados.


Estenosis aórtica asintomática y su evolución

El porcentaje de pacientes con estenosis aórtica significativa, incluso con un área valvular inferior a 0.5 cm², y que no refieren síntomas puede llegar a ser de hasta un 30% de los casos, de acuerdo con las series consultadas.⁸

El reemplazo valvular en pacientes asintomáticos conlleva una tasa de mortalidad y morbilidad que puede neutralizar los posibles beneficios que el tratamiento sustitutivo representaría. La mortalidad asociada al recambio valvular es, en las mejores series, del 1%, mientras que las complicaciones –que incluyen tromboembolismo, hemorragia secundaria a anticoagulantes, deterioro valvular, recambio valvular y endocarditis infecciosa– oscilan entre el 1% y el 3% al año.^2,5 Además, el riesgo de muerte súbita no desaparece tras la cirugía, como quedó demostrado en un estudio de seguimiento de 599 pacientes sometidos a reemplazo valvular, donde la tasa de mortalidad anual fue del 3.6%, y la muerte súbita fue la causa de la cuarta parte de estas muertes.⁹

Aunque el porcentaje de pacientes con estenosis aórtica asintomática que presentan muerte súbita es bajo, el elevado porcentaje de pacientes asintomáticos motivó la realización de diferentes estudios en busca de factores que ayuden a identificar las personas de mayor riesgo.

En un estudio previo, Pellikka y col. evaluaron la evolución natural de 143 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, en el tiempo libre de síntomas y mortalidad, entre estos pacientes y otros de similares características sometidos a sustitución valvular. Tampoco se registró ningún episodio de muerte súbita atribuible a la estenosis aórtica en sujetos libres de síntomas.¹⁰ Recientemente, Pellikka y col. publicaron una serie de 622 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica, hemodinámicamente significativa, los cuales fueron seguidos durante un período medio de 5.4 años. La edad media de estos pacientes era de 72 ± 11 años y presentaban los siguientes parámetros ecocardiográficos: velocidad pico de flujo aórtico 4.4 ± 0.4 m/s; gradiente aórtico medio de 45.8 ± 11.0 mm Hg y un área valvular aórtica de 0.9 ± 0.2 cm². Durante el seguimiento presentaron los síntomas característicos de estenosis aórtica (angina, disnea o síncope) el 50% de los pacientes incluidos en el seguimiento. En el estudio de supervivencia realizado en pacientes no intervenidos, 82%, 67% y 33% permanecieron libres de síntomas al año, a los 2 años y a los 5 años, respectivamente. Durante el seguimiento el 19% de los pacientes falleció. Al considerar aquellos que presentaron muerte súbita, ésta se presentó en el 1.4% de los pacientes sometidos a cirugía y en el 4.1% de los no intervenidos. Así, podríamos decir que en este ultimo grupo de pacientes la incidencia de muerte súbita no precedida por síntomas se cifró en torno del 1% por año.¹¹

También se realizaron estudios para conocer la historia natural de los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada. Así, Rosenhek y col. seleccionaron un grupo de 176 pacientes con una edad media de 58 ± 18 años, un pico de flujo a través de la válvula aórtica de 3.13 ± 0.39 m/s y un gradiente medio de 25.3 ± 7.4 mm Hg, y realizaron un seguimiento medio de 55 meses. Durante ese período la probabilidad de permanecer libre de síntomas al año, a los 3 años y a los 5 años fue del 95%, 75% y 60%, respectivamente. La mortalidad por causa cardíaca fue del 19.31% y en todos los casos precedida por síntomas. Sólo un paciente presentó muerte súbita no precedida por clínica cardiológica, lo que representaría una incidencia del 0.12% por año.¹² Como datos más destacables de este estudio cabría citar dos. Por un lado, en estos pacientes se observó una mortalidad 1.8 veces mayor que en sujetos control con la misma media de edad. Y por otro, que un porcentaje no despreciable de pacientes –46% en el estudio referido– presentaron una rápida progresión a estenosis aórtica grave. Tradicionalmente, los factores relacionados con un mal pronóstico en pacientes con estenosis moderada o grave y que obligarían a adoptar una actitud intervencionista han sido la existencia de una prueba de esfuerzo positiva, un área valvular menor de 0.6 cm², un gradiente transtorácico máximo de 80 mm Hg o una velocidad de flujo pico de 4 m/s, parámetros éstos determinados mediante ecocardiografía.^13-15 Además de éstos se añadieron recientemente nuevos marcadores de mal pronóstico que incluirían la existencia de enfermedad coronaria asociada, la calcificación valvular aórtica significativa o un aumento del flujo pico a través de la válvula aórtica durante el seguimiento, con un odds ratio de 1.7, 2.0 y 1.6, respectivamente.^12,16

En lo referente a la prueba de esfuerzo en pacientes con estenosis aórtica asintomática, Das y col. observaron que entre pacientes con prueba de esfuerzo positivo, tras un año de seguimiento, presentaba síntomas el 51%, mientras que entre aquellos con ergometría negativa el porcentaje de pacientes sintomáticos en el mismo período fue del 11%. La aparición de síntomas durante la prueba mostró una sensibilidad del 72% y una especificidad del 78% para predecir la aparición de sintomatología en el futuro. En el análisis multivariado la única variable que se mostró como marcador independiente de riesgo para la aparición de síntomas fue la ergometría positiva con un OR de 7.73 (IC 95%: 2.79-21.39; p < 0.001).¹⁷

En un estudio realizado sobre 69 pacientes con estenosis aórtica grave asintomática (edad media de 66 ± 12 años; gradiente medio de 40 ± 12 mm Hg; área valvular aórtica 0.81 ± 0.15 cm²) se evaluó el papel de la ecocardiografía como predictor pronóstico en estos pacientes. Tras un seguimiento medio de 15 ± 7 meses el 26% presentó síntomas, falleció o fue sometido a cirugía cardíaca. Es destacable que entre las defunciones, 3 en total, 2 se debieron a muerte súbita y 1 a complicaciones perioperatorias. Entre los pacientes que presentaron algunos de los end points definidos en el estudio, se observó que éstos presentaban una menor área valvular y un aumento del gradiente valvular en relación con el ejercicio. Así para Lancellotti y col., un área valvular inferior a 0.75 cm², la aparición de alteraciones en el ECG secundarias al ejercicio y un aumento en el gradiente medio valvular aórtico de más de 18 mm Hg serían marcadores de mal pronóstico y obligarían a un seguimiento más estrecho de estos pacientes y a plantear cirugía electiva valvular en ellos.¹⁸

Entre los métodos no invasivos para la identificación de pacientes en riesgo se ha de destacar, por la importancia que pudiera cobrar en el futuro, la resonancia magnética nuclear cardiovascular, que se muestra como un buen método para el cálculo del área valvular al presentar una baja variabilidad intraobservador e interobservador.¹⁹

Entre los marcadores de mal pronóstico citaremos también el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) determinado mediante ecocardiografía, de especial importancia en pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia cardíaca asociada, al comprobarse una escasa respuesta a la cirugía, independientemente de la fraccion de eyección, en aquellos que presenta un VTSVI mayor de 90 ml/m².²⁰

La familia de los péptidos natriuréticos comprende un grupo de proteínas segregadas por los miocitos de la pared auricular (ANP), el miocardio ventricular (BNP) o la pared vascular (CNP) ante estímulos de distensión. Su respuesta vasodilatadora y natriurética supone un importante mecanismo de regulación y adaptación ante estímulos de estrés vascular, con intervención concreta en el remodelado, la homeostasis de volumen y la respuesta a la isquemia. Recientemente, se comunicó que los valores basales de BNP en población general son predictivos de futuros eventos cardiovasculares patológicos. El exceso de riesgo se mantiene además tras ajustar el análisis a los factores de riesgo cardiovascular clásicos.²¹ Inicialmente se describió la existencia de valores de BNP elevados en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica, independientemente de su edad, sexo y parámetros ecocardiográficos, en comparación con pacientes asintomáticos.²² Además, los péptidos natriuréticos también demostraron su utilidad en la evaluación de pacientes con estenosis aórtica grave. En un estudio realizado en 43 pacientes asintomáticos con estenosis grave (edad media de 68 ± 14 años; velocidad de flujo aórtico 4.7 ± 0.6 m/s; gradiente medio de 57 ± 16 mm Hg y área valvular de 0.72 ± 0.15 cm²) se observó que aquellos que presentaban valores de BNP menores de 130 pg/ml o valores de NtBNP (molécula derivada de la formación de BNP a partir del precursor proBNP) menores de 80 pmol/ml presentaban una probabilidad del 90% de permanecer libres de síntomas a los 9 meses. En aquellos pacientes con concentraciones elevadas de ambos péptidos la probabilidad de permanecer asintomáticos descendía al 45% en los 9 meses siguientes.²³ Lim y col. realizaron un estudio en el que se evaluaba la capacidad predictiva del BNP para diferenciar entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, estableciéndose para ello un punto de corte en 66 pg/ml. Para este valor la sensibilidad fue del 84% y la especificidad del 82%. Además, el BNP fue factor independiente de mortalidad por causa cardiovascular. Se registraron 3 casos de muerte súbita, 2 en pacientes sintomáticos a la espera de cirugía y 1 en un paciente asintomático. En estos casos la concentración de BNP era superior a 100 pg/ml.²⁴ En estos trabajos la incidencia de muerte súbita entre pacientes asintomáticos fue muy baja, por lo que el papel de los péptidos natriuréticos para predecir muerte súbita deberá ser valorado en estudios posteriores más amplios.

Otros marcadores, como la proteína C-reactiva (PCR), fueron propuestos como predictores de la evolución de la estenosis, si bien no existen evidencias concluyentes en cuanto a su validez.²⁵


Estenosis aórtica y deporte

En lo referente a la muerte súbita ocurrida en deportistas, la estenosis aórtica, si bien no figura entre las causas más frecuentes, representa un porcentaje a considerar. Entre deportistas de competición se estima una incidencia de muerte súbita de entre 1 a 5 casos por millón y por año. Si consideramos el grupo de participantes, en carreras populares, menores de 30 años, la incidencia es de 1/280 000 corredores por año y de 1 por cada 18 000 corredores por año si consideramos el rango de edad comprendido entre los 25 y los 75 años.²⁶ En diferentes series publicadas, la estenosis aórtica representa un porcentaje en torno del 4% al 6% del total de muertes ocurridas en jóvenes y relacionadas con práctica deportiva.^27,28 Con el objetivo de identificar estos pacientes de riesgo se publicaron diferentes guías de actuación previas a la práctica de deportes de competición.²⁹


Recomendaciones en pacientes con estenosis aórtica asintomática

En el momento actual sólo existe una guía de práctica clínica en la que se tomen específicamente las recomendaciones en el seguimiento y tratamiento de pacientes con valvulopatía asintomática. Fue publicada en 2002 por el Grupo de Trabajo de Patología Valvular de la Sociedad Europea de Cardiología y están resumidas en la tabla 1.¹







En cuanto al tratamiento médico, se apuntó la necesidad de controlar los factores de riesgo favorecedores de la aterosclerosis con el objetivo de enlentecer la evolución de la estenosis aórtica. De acuerdo con esta hipótesis, en algunos estudios se observó una buena respuesta al tratamiento con estatinas.³⁰ Sin embargo, en un ensayo clínico que comparó el tratamiento con placebo y 80 mg/día de atorvastatina, realizado en 155 pacientes, no se encontraron resultados significativos en lo referente a la evolución de la estenosis.³¹ Todo ello deja la puerta abierta a nuevos estudios que determinen el verdadero papel de estos fármacos en los pacientes con estenosis aórtica.

Por otra parte, la decisión de intervenir en pacientes ancianos sintomáticos es difícil ante la falta de trabajos en los que se haya valorado la relación riesgo-beneficio de la cirugía en este grupo. Iung y col., en un trabajo realizado en pacientes con una edad media de 80.3 ± 4.2 años, encontraron como principales variables para rechazar la cirugía la edad y la disfunción del ventrículo izquierdo. El porcentaje de pacientes a quienes no se realizó cirugía fue del 33%. Entre los predictores de mortalidad a un año figuraban la edad, el índice de comorbilidad de Charlson y el ser varón. La decisión de no intervenir no mostró significación estadística, lo que fue interpretado por los autores como un efecto de confusión.³²


Limitaciones y conclusiones

Identificar los pacientes con estenosis aórtica con mayor riesgo de progresar hacia la aparición de síntomas y presentar muerte súbita llevó a la realización de numerosos estudios. En lo referente a la aparición de síntomas, en esta revisión ya se repasaron algunos de los factores que predicen peor pronóstico (calcificaciones valvulares, gradiente valvular, flujo valvular), en los últimos años se incorporaron a esta evaluación nuevos marcadores como los péptidos natriuréticos.

Sin embargo, y debido a su baja incidencia, no se ha podido identificar marcadores predictores de muerte súbita. Por ello, y hasta tener nuevos datos disponibles, parece prudente actuar sobre los pacientes asintomáticos en riesgo de presentar síntomas y mantener un seguimiento a intervalos de tiempo variables, con dependencia de las características del paciente, en el resto de las personas asintomáticas.

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