INFECTIOUS SPONDYLODISCITIS OF THE ADULT. A STUDY OF 76 CASES AND LITERATURE REVIEW

Abstract
In adults, infectious spondylodiscitis (IS) represents only 2-5% of all osteomyelitis, and experience in its clinical management is limited. We studied retrospectively the clinical presentation, laboratory test, imaging techniques, therapeutic interventions, and outcome of adult IS diagnosed in POVISA hospital between January 1978 and December 2005. Seventy-six cases of IS (48 male and 28 female) were identified, 29 tuberculous (TS) and 47 non tuberculous (NTS). The age at the time of the diagnosis was 47.1 ± 17.5 (mean ± SD). TS were the most frequent IS between1978 ad 1991. All patients suffered inflammatory pain in the involved spinal segment, and 41% of them also presenting neurological signs. NTS were associated with a high frequency of fever (64% vs. 41.4%; p < 0.05) and leucocytosis (57.4% vs. 6.9%; p < 0.0001). Active extra-vertebral tuberculosis was found in 14 (48%) cases of TS. Systemic risk factors were identified in 25% of patients and a portal of entry was presumed in 28 (59.6%) NTS: surgical spinal procedures (11), cutaneous infections (5), vascular catheter infections (3), intravenous drug abuse (3), ginecological surgery (2), urinary infections (2), pneumonia (1) and pyorrhea (1). Staphylococcus aureus was the commonest pathogen, comprising 31 (66%) of the 47 NTS, follows by Streptoccocus sp. (6) and coagulasa negative Staphylococcus (3). Klebsiella peumoniae, Proteus mirabilis, Salmonella typhi, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Brucella abortus were the remaining causative agents. Only 8% of infectious spondylodicitis involved the cervical spine. Epidural abscess were diagnosed in eight (8,5%) patients. TS was associated with greater diagnosis delay (22.5 ± 16 vs. 5.1 ± 3.1 weeks, p < 0.001), and more residual spinal kyphosis and/or scoliosis (65% vs. 17%, p < 0.002). Unfortunately, delay from onset to diagnosis of IS continues to be excessive, and exceeded to four months in the NTS. This fact is associated with more residual spinal deformity. Physicians should be aware of the possibility of IS in any patient that presents with spinal inflammatory pain, fever and/or increased of acute phase reactants.

Key words
infectious spondylodiscitis, vertebral osteomielitis, tuberculosis, postsurgical spondylodiscitis, adults

Artículo completo
Introducción

En los niños y adolescentes, las arterias nutricias atraviesan las placas cartilaginosas epifisarias de las vértebras y se introducen en el anillo fibroso discal. En el adulto, por el contrario, finalizan su trayecto dentro de la plataforma epifisaria y los discos no están vascularizados.^1,2 La columna vertebral es la principal localización de la osteomielitis en el adulto. La vía de acceso de los microorganismos suele ser hematógena y su foco inicial se sitúa predominantemente en las plataformas epifisarias, por lo que, durante su extensión, la infección involucra el disco adyacente. Cuando se hace el diagnóstico, lo habitual es que exista afección conjunta del cuerpo y del disco intervertebral (espondilodiscitis).^3-6 Los mecanismos patogénicos de las espondilodiscitis infecciosas incluyen la diseminación de microorganismos desde focos contiguos y la inoculación directa en procedimientos diagnósticos o tratamientos quirúrgicos. La etiología y las características clínicas de estas formas yatrogénicas son diferentes^7-10 y su frecuencia aumentó en las dos últimas décadas de forma paralela al mayor uso de técnicas intervencionistas sobre la columna vertebral. Frente a Mycobacterium tuberculosis, principal etiología de las espondilodiscitis infecciosas durante la primera mitad del siglo XX, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y las bacterias gramnegativas son actualmente los microorganismos más prevalentes.^4-6,8,11-16

Las espondilodiscitis infecciosas suponen del 2% al 5% de las osteomielitis en adultos y la incidencia de sus formas no yatrogénicas oscila de 0.5 a 2 casos por cada 100 000 habitantes y año.^5,17,18 Debido a las dificultades para acumular experiencia en su manejo, analizamos los casos diagnosticados en nuestro centro a lo largo de los últimos 28 años y realizamos una revisión de la literatura.


Material y métodos

El hospital POVISA proporciona atención sanitaria a una población que, durante el período de estudio, ha aumentado de forma irregular de 75 000 a unos 127 000 habitantes. A partir de 1993 esta población se sitúa de forma estable alrededor de los 127 000 habitantes.

Realizamos una revisión retrospectiva y protocolizada de las historias de todos los pacientes diagnosticados de espondilodiscitis, tanto tuberculosa (EIT) como de otra etiología (EINT), entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 2005. Se incluyeron los pacientes con semiología clínica y radiológica compatible en quienes se había aislado el microorganismo en el material obtenido del foco de EI, en dos o más hemocultivos o en ambos tipos de muestra. Se consideró confirmado el diagnóstico de EIT si se recuperaba Mycobacterium tuberculosis en el cultivo (medio de Löwenstein-Jensen) del material obtenido por biopsia o punción aspirativa del foco de EI o de localizaciones extravertebrales concomitantes. También se admitieron aquellos casos en los que se identificaron bacilos ácido-alcohol resistentes mediante Ziehl-Neelsen o granulomas caseificantes o ambos hallazgos en dichas muestras, junto con una buena respuesta al tratamiento tuberculostático.

Los parámetros evaluados en cada paciente fueron: edad, sexo, antecedentes médicos, posible puerta de entrada, sintomatología y signos clínicos, período entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes, procedimientos empleados en la obtención de muestras para diagnóstico microbiológico, tratamiento médico y quirúrgico, así como complicaciones sufridas durante la evolución.

El análisis estadístico de la asociación entre variables continuas se realizó mediante la prueba de la t de Student. Para las variables cualitativas se empleó la prueba de chi cuadrado o, cuando las condiciones así lo exigieron, la prueba exacta de Fisher. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Se revisó la literatura médica a través de Medline Embase-Plus desde 1975 hasta noviembre de 2005. Las palabras clave consultadas fueron espondilodiscitis bacteriana, espondilodiscitis infecciosa, discitis infecciosa, osteomielitis vertebral y espondilitis infecciosa.


Resultados

Se revisaron 90 historias de pacientes diagnosticados de espondilodiscitis infecciosa, de las que 76 fueron incluidas por cumplir los requisitos anteriormente citados y correspondieron a 29 EIT y 47 EINT. No se identificó ningún caso de espondilodiscitis fúngica. La figura 1 expone la distribución de las espondilodiscitis infecciosas durante el período 1978-2005. Hubo predominio de varones en ambos grupos, sobre todo en las EINT: 31/47 (66%) vs. 17/29 (58.6%) pero la diferencia no fue significativa. Todos los pacientes eran caucásicos y su edad osciló entre 16 y 83 años, con una media ± desviación estándar de 46.1 ± 19.5 años en las EIT y de 47.3 ± 15.9 años en las EINT. El dolor de ritmo inflamatorio en el segmento raquídeo involucrado fue común a todos los enfermos. La fiebre (temperatura axilar > 37.7º C) fue más frecuente en las EINT (64% vs. 41.4%; p < 0.05). En el momento del diagnóstico, existían síntomas y signos debidos a compromiso mielorradicular en 11 EIT (38%) y 20 EINT (43%). El período sintomático previo al diagnóstico fue superior en las EIT (22.5 ± 16 vs. 5.1 ± 3.1 semanas, p < 0.001). La velocidad de sedimentación globular (mm/1ª hora) estuvo elevada en 71 pacientes (93%) y su valor fue superior en las EINT: 80.2 ± 32.7 vs. 57.3 ± 29; p < 0.05. Los pacientes de este grupo también presentaron más leucocitosis (recuento leucocitario > 10 800/mm³): 57.4% vs. 6.9%; p < 0.0001. En 14 (48%) EIT se detectaron otros focos tuberculosos: pulmonares (7), pleurales (5), meníngeos (1) e intestinales (1). Había factores predisponentes sistémicos en 7 (24.1%) de las EIT y en 12 (25.5%) de las EINT, que se desglosan en la tabla 1.












Se identificó la potencial puerta de entrada en 28 EINT (59.6%), destacándose la cirugía previa de la columna vertebral (11 casos, 23.4%). Otros focos fueron infecciones cutáneas (5), catéteres endovenosos (3), adicción a drogas por vía parenteral (3), cirugía ginecológica (2), infecciones urinarias (2), neumonía (1) y piorrea (1).

La mayoría de las EINT fueron debidas a Staphylococcus aureus (31/47, 66%). Hubo tres casos producidos por estafilococos coagulasa negativos, dos por S. epidermidis y uno por S. hominis. El género Streptococcus fue causante de 6 casos (13%), S. pyogenes fue el más frecuente (4; 8.5%), seguido de S. agalactiae (2) y S. pneumoniae (1). Las siguientes bacterias se aislaron en un solo paciente: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Samonella typhi, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Brucella abortus. En todos los casos se identificó un único microorganismo como agente etiológico.

El segmento L5-S1 estuvo involucrado en ocho EINT (17%) frente a ningún caso de etiología tuberculosa. El raquis lumbar se vio afectado en 23 (49%) de las EINT frente a 11 (37%) de las EIT; mientras que el segmento dorsal lo estuvo en 16 (34%) EINT y 11 EIT (38%). La charnela dorsolumbar (D12-L1) sólo se vio implicada en las EIT (7 pacientes, 24%). Se identificaron lesiones cervicales en 2 (7%) EIT y en 4 (8.5%) EINT. Dos pacientes en cada grupo presentaban focos no contiguos de espondilodiscitis en varios segmentos raquídeos (dorsales y lumbares). Se estableció la afección de más de dos vértebras consecutivas en un paciente con EINT y cuatro con EIT. Existía sacroilitis tuberculosa concomitante en un paciente con EIT y sacroilitis y artritis esternoclavicular en un paciente con espondilodiscitis estafilocócica.

Se realizaron radiografías simples sistemáticamente, que mostraron signos compatibles con el diagnóstico en las 29 (100%) EIT y en 41 (87%) EINT. En quienes se recurrió a la tomografía computarizada (40; 53%), a la resonancia magnética (18; 24%) o a las dos técnicas de imágenes (8; 11%) se identificaron lesiones características. Se observaron abscesos epidurales en 3 (10%) EIT y 5 (11%) EINT. En los 11 casos en que se realizaron gammagrafías con ^99mTC o ⁶⁷Ga se visualizó hipercaptación patológica de los trazadores en las vértebras implicadas.

En los pacientes con EIT fueron más frecuentes las secuelas neurológicas (7/29; 24% vs. 6/47; 13%; p < 0.005) y las deformidades residuales del raquis (19/29; 65% vs. 8/47; 17%; p < 0.002).

La terapia antibiótica intravenosa de las EINT se realizó según la susceptibilidad del microorganismo (antibiograma) y peculiaridades del paciente, su duración fue de 5.8 ± 1.2 semanas. Los controles periódicos ambulatorios se prolongaron entre 18 y 34 meses (23 ± 9 meses). Sólo se encontró una recidiva de una EIT a los tres años de finalizado el tratamiento. El único paciente que falleció presentaba una EINT estafilocócica en el contexto de una septicemia por este microorganismo.

La tabla 2 resume, de forma comparativa, los principales parámetros de ambos grupos de espondilodiscitis. Parte de esta serie había sido publicada anteriormente.⁵







Discusión

Durante el período de estudio (28 años) detectamos un cambio etiológico en las espondilodiscitis. En la primera mitad, hasta 1991, predominaba la etiología tuberculosa (61%), pero en la segunda mitad la mayoría de los casos fueron producidos por otros microorganismos (82.5%), sobre todo S. aureus. Aunque en algunas series Mycobacterium tuberculosis sigue dominando la etiología de las espondilodiscitis,^4,13,19,20 S. aureus y las bacterias gramnegativas son en la actualidad los más aislados,^{5,6,8,11,12,15,21} incluso entre los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.¹⁶ No identificamos ningún caso producido por micobacterias atípicas,^22,23 bacterias anaerobias²⁴ o por hongos, que son considerados todavía microorganismos raros, pero que se comunican cada vez con mayor frecuencia.⁶ Aunque en Galicia la incidencia de infección tuberculosa se sitúa en alrededor de 54 nuevos casos/10⁵ habitantes/año, la asistencia sanitaria durante la última década mejoró y las formas contagiosas disminuyeron.²⁵ Esta situación, junto con factores como el continuo incremento de las intervenciones quirúrgicas y de las maniobras intervencionistas sobre el raquis –como punciones lumbares, anestesia epidural, catéteres epidurales y discectomías percutáneas–, el envejecimiento de la población y el mayor número de personas con compromiso inmune, pueden haber contribuido a dicho cambio etiológico.⁶ Las EIT siguen siendo prevalentes en países subdesarrollados²⁰ y entre los inmigrantes de origen africano en países desarrollados.²⁶ Los varones predominan en la mayoría de las series^{5,11,13,14,26} y más de la mitad de los casos se producen entre los 40 y 70 años. Los pacientes con EIT tienden a ser más jóvenes^5,20,26 y, en el momento del diagnóstico, del 10% al 38% presentan focos activos de tuberculosis extrarraquídea,²⁶ sobre todo pulmonar y pleural, porcentaje que en nuestra serie alcanzó el 48%.

Entre las manifestaciones clínicas de las espondilodiscitis infecciosas destaca el dolor raquídeo local de ritmo inflamatorio, prácticamente constante, seguido de fiebre, que está presente en más de la mitad de los pacientes.^4-6 En las EINT, el dolor y la impotencia funcional alcanzan mayor intensidad y la fiebre supera frecuentemente los 38ºC antes de iniciar el tratamiento.¹⁴ En alrededor de un tercio de los pacientes (20% al 50%)^{4,15,27,28,30} se aprecian signos de compromiso mielorradicular, pero entre las EIT esta proporción tiende a ser mayor.²⁶ La leucocitosis es casi constante en las espondilodiscitis infantiles,²⁹ pero sólo se demuestra en alrededor de la mitad de los adultos^18,19 y en menos de la tercera parte de las formas tuberculosas. Su ausencia es más probable en mayores de 60 años³⁰ y en quienes sufren un grave compromiso inmune.¹⁶ La VSG y los reactantes de fase, como la proteína C-reactiva, se elevan en prácticamente la totalidad de los pacientes y, como ocurrió en nuestra serie, sus valores tienen a ser superiores en las formas no tuberculosas. El período sintomático previo al diagnóstico en las EIT, por lo general, supera los 4 meses,^4,13,26 y en algunos estudios alcanza el año,²⁰ mientras que en las EINT no suele sobrepasar los dos meses.^4,5,19,30

En EINT no yatrogénicas se incluyen como factores predisponentes: diabetes mellitus, tratamientos inmunosupresores, alcoholismo, enfermedades crónicas debilitantes y las neoplasias malignas,^{6,15,18,28,30,31} que se demuestran en un tercio de los casos (18% a 40%). Aunque el síndrome de inmunodeficiencia adquirida favorece los procesos infecciosos, excepto en adictos a drogas por vía parenteral, pocas veces se lo ha asociado con mayor prevalencia de espondilodiscitis infecciosas.¹⁶ Además, en estos enfermos, excepto por complicación con absceso epidural, la fiebre es una manifestación poco habitual (25%). La puerta de entrada de los microorganismos, según la serie, puede establecerse en el 25% al 80% de los pacientes^{4,5,14,18,28,30} y, por lo general, la diseminación de las bacterias tiene lugar por vía hematógena a partir de focos infecciosos situados a distancia, como infecciones urinarias, abscesos cutáneos y catéteres endovenosos. Los pacientes hemodializados,^28,32,33 los adictos a drogas por vía parenteral^11,16 y los diabéticos insulinodependientes²⁸ tienen un riesgo especialmente elevado. Los traumatismos directos sobre el raquis y las lesiones previas (fracturas vertebrales, espondiloartrosis) pueden actuar como factor focalizador, al favorecer la decantación de patógenos.^6,22 La inoculación directa es el mecanismo presumible en las espondilodiscitis posquirúrgicas, que representan el 15% al 30% de los casos.^5,8,34 La invasión del raquis por contigüidad a partir de focos infecciosos es excepcional.

El 95% de las EINT son monomicrobianas y Staphylococcus aureus sensible la meticilina, como en nuestra serie (66%), es el principal agente etiológico.^{8,12,13,18,28} Pseudomonas aeruginosa, incluso en combinación con otras bacterias, se describió con mayor frecuencia en adictos a drogas por vía parenteral, sobre todo heroinómanos,¹¹ pero en España, S. aureus también es la bacteria más aislada en este grupo de enfermos.³⁶ Entre las personas mayores de 60 años con infecciones o instrumentación de las vías urinarias se incrementaron las EINT por gramnegativos.^6,14,30 La obligatoria pasteurización de los productos lácteos redujo la incidencia de las EINT por Brucella spp., pero dista de ser una etiología excepcional en nuestro medio.^13,35,37 El único paciente encontrado en nuestra serie era ganadero, profesión de riesgo para esta zoonosis. Los estafilococos coagulasa negativos se aíslan predominantemente en las EINT posquirúrgicas. Alrededor del 4% de las EINT, sobre todo las producidas por estreptococos del grupo viridans, se asocian a endocarditis bacteriana.⁶

La rentabilidad de los hemocultivos oscila entre el 35% y el 70%.^{4,5,11,27,30,31} La recuperación del microorganismo en dos hemocultivos junto con hallazgos sugestivos en las técnicas de diagnóstico por imágenes en un contexto clínico compatible permite establecer el diagnóstico en cerca del 25% de las EINT.^5,30 Sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere el estudio de muestras obtenidas por punción aspirativa, biopsia percutánea o biopsia abierta del foco de espondilodiscitis,^{4,5,12,14,26,28,30,38} cuya rentabilidad se sitúa en torno del 70% al 80%. En las EIT, debido al escaso número de bacilos, los métodos microbiológicos (tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo de Löwenstein-Jensen) tienen un notable porcentaje (30% a 40%) de falsos negativos, parcialmente compensado con la histología (hallazgo de granulomas caseificantes típicos).^4,20,26 La discectomía transpedicular percutánea es útil como procedimiento diagnóstico en aquellos casos sin inestabilidad ni complicaciones neurológicas.³⁹ El aislamiento de microorganismos en el cultivo del material de los abscesos paravertebrales, presentes en el 15% al 20% de las espondilodiscitis infecciosas, es de valor etiológico. Hay estudios que preconizan la realización de pruebas de amplificación del ácido desoxirribonucleico por su mayor sensibilidad, sobre todo en aquellos casos en los que se plantea el diagnóstico de EIT versus EINT.^26,40

Como en nuestra serie, la técnica de imágenes de mayor rentabilidad diagnóstica es la resonancia magnética.^12,20,34 Los cuerpos vertebrales afectados muestran hiperseñal en las secuencias ponderadas en T2 e hiposeñal en las secuencias ponderadas en T1, con realce tras la inyección de contraste (gadolinio). El realce es menos acusado y más heterogéneo en las EIT³⁴ y puede reforzarse en el borde de la lesión.⁴¹ La aparición de erosiones en las plataformas epifisarias adyacentes al espacio discal involucrado es un hallazgo más tardío, aunque existen formas en las que no está afectado el espacio discal. La resonancia también permite evaluar las partes blandas paravertebrales e identificar los abscesos epidurales y paravertebrales.³⁴ La tomografía computarizada es de elección para guiar la biopsia con trocar o la punción aspirativa, pero identifica lesiones con menos precocidad. Las gammagrafías óseas, tanto con ^99mTc como con ⁶⁷Ga son muy sensibles (> 95%) pero inespecíficas,^5,14 aunque pueden estar indicadas en aquellos pacientes en que se sospeche una espondilodiscitis infecciosa multifocal (4% a 10% de los casos)^4,14,30 o que presenten otros focos esqueléticos o viscerales. En las radiografías simples son hallazgos típicos la disminución del espacio discal, la borrosidad o las erosiones de las plataformas epifisarias y la destrucción del cuerpo vertebral, pero su presencia requiere, al menos, 3 semanas de evolución, lo que se prolonga en el caso de microorganismos poco virulentos o micobacterias.












Las espondilodiscitis infecciosas afectan predominantemente las regiones dorsal y lumbar, la localización cervical es rara (menos del 10% de los pacientes).^4,5,14 Por lo común, las EIT asientan en vértebras dorsales y las primeras lumbares, resultado excepcional en L5-S1.^15,21 Casi todas las EINT posquirúrgicas (5% a 41% del total)^5,34,42 involucran las dos últimas vértebras lumbares y la primera sacra. En nuestro hospital, la cirugía de la columna vertebral tiene una baja tasa de complicaciones infecciosas (0.47%)⁵ frente a lo indicado en otras series (1% a 4%).^42-44 La profilaxis antibiótica⁴⁴ o incluso la irrigación con una solución de tintura de yodo durante el cierre de la herida quirúrgica reducen sustancialmente la tasa de EINT posquirúrgicas.⁴⁵

El diagnóstico diferencial de las espondilodiscitis infecciosas se plantea con entidades que pueden provocar dolor y alteraciones radiográficas parecidas en la columna vertebral, como ocurre con las neoplasias,⁴⁶ la osteonecrosis vertebral y algunas enfermedades por depósito.⁴⁷ El diagnóstico entre EIT y EINT debe hacerse mediante métodos microbiológicos. La combinación de datos radiológicos, de laboratorio y clínicos sólo es orientativa.⁴⁸ Así, las EIT suelen cursar de modo más insidioso, con menor elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C-reactiva, ausencia de leucocitosis y con más abscesos paravertebrales. En nuestra revisión excluimos 14 de los 90 casos (16%), por haber sido diagnosticados y tratados empíricamente, eventualidad que se justifica en determinadas situaciones, como enfermos críticos o inestables que no toleren maniobras intervencionistas. Los casos tratados empíricamente suponen un porcentaje variable, que llega a superar el 35% en alguna serie.²⁰

El tratamiento es básicamente médico, debe instaurarse de forma temprana y selectiva e incluye reposo, órtesis de descarga del segmento raquídeo afectado y antibioticoterapia.^5,11,15 En las EIT, salvo resistencias o hipersensibilidad, suele utilizarse la combinación de isoniazida, rifampicina y etambutol durante tres meses, seguida de isoniazida y rifampicina durante otros seis meses, aunque algunos aconsejan pautas más largas.^4,26,49 En las EINT se recomienda antibioticoterapia endovenosa durante 6 ± 2 semanas,^5,11,29,50 seguida de formulaciones orales hasta completar 24-36 semanas. Las formas posquirúrgicas, sobre todo si hay material de osteosíntesis, requieren habitualmente tratamientos más prolongados.⁸ La cirugía está indicada en cuatro circunstancias: obtención de muestras para diagnóstico etiológico cuando la punción aspirativa o la biopsia percutánea han sido infructuosas, existencia de un absceso paravertebral de gran tamaño que no puede drenarse mediante un catéter, lesión mielorradicular grave que requiere descompresión^4,26 y si existe una marcada inestabilidad vertebral o deformidad cifoescoliótica.^5,14,15,50 La mayoría de las EIT^4,26,51 pueden manejarse de forma conservadora, las localizaciones dorsales y cervicales son más propensas a complicaciones neurológicas graves susceptibles de cirugía, sobre todo si afectan a pacientes inmunodeprimidos y a mayores de 70 años.

La mortalidad es inferior al 5%,^5,13,34,51 con escasas excepciones.^16,30 Las recidivas oscilan entre el 3% y el 20%.^11,14,27,42 Las secuelas neurológicas varían según la etiología y el retraso diagnóstico (8% a 41%).^4,5,14,27,30 La evolución natural es hacia la fusión espontánea de los cuerpos vertebrales involucrados, lo que sucede en más de la mitad de los pacientes en un plazo inferior a dos años.

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