THE INITIAL SUSPICION AS THE BASIC KEY FOR TAKING DECISIONS IN PULMONARY EMBOLISM DIAGNOSIS

Abstract
Introduction: The initial suspicion and its quantification by the estimation of the pre-test probability for pulmonary embolism (PE) are basic for the diagnostic algorithm to assess the presence or absence of PE in our patients. Methods: We made a search in Medline of the articles about PE diagnosis. We selected articles that describe the clinical characteristic that allows the diagnosis of PE and articles that study the accuracy of pre test-probability assessment of PE using clinical gestalt or clinical predictions rules. Results: Dyspnoea (64%-84%) and chest pain (40%-52%) are the principal symptoms of PE. Nearly half of the patients have risk factor for PE. Chest radiograph, electrocardiographyc signs and arterial blood gas measurement are not specific for PE. Clinical gestalt has a sensitivity of 78%-92% and a specificity of 16%-71%. The likelihood ratio for the high probability estimation group is from 1.9 to 5.7 and for the low probability estimation group from 0.3 to 0.5. Clinical rules do not improve significantly the accuracy of clinical gestalt. Conclusion: The determination of the pre-test probability is basic for PE diagnosis. Clinical gestalt and prediction rules have a similar accuracy for PE diagnosis. Prediction rules could be recommended for medical training and when PE diagnosis has to be standarized.

Key words
clinical protocols, predictive value of tests, algorithms and sensitivity, pulmonary embolism

Artículo completo
Introducción

La tromboembolia pulmonar (TEP) es una de las principales causas de muerte. Su diagnóstico y el establecimiento del tratamiento oportuno en las primeras horas son fundamentales para el pronóstico de la enfermedad.

El diagnóstico de la TEP comienza con la sospecha durante la entrevista con el paciente y continúa con su posterior confirmación gracias a técnicas diagnósticas complementarias. La conjunción de los datos de la historia clínica y la exploración física junto con los resultados de las pruebas diagnósticas básicas (electrocardiograma, radiografía simple y gasometría) será lo que permita al clínico determinar y cuantificar el grado de sospecha inicial de la enfermedad. El establecimiento de esta sospecha inicial será el paso determinante para el resto del proceso diagnóstico, puesto que servirá como probabilidad preprueba sobre la que desarrollar todo el árbol de decisiones. La probabilidad clínica de padecer una TEP afecta de forma importante el resultado de los estudios siguientes, como demostraron los estudios PIOPED¹ y PISAPED.²

Pese a ser una entidad ampliamente conocida y ser alta su prevalencia, la TEP continúa siendo un reto para el clínico. Muestra de ellos son dos datos. Primero: sólo entre un 9% y un 43% de los casos en los que se sospecha el diagnóstico de TEP se acaba confirmando esta entidad.^1-16 Segundo: hasta en un 26% de los pacientes en los que finalmente se estableció el diagnóstico de TEP no se sospechó esta enfermedad en el momento del ingreso.^17,18 Por todo ello en los últimos años se desarrollaron distintos sistemas de puntuación que buscan sustituir la determinación empírica de la probabilidad de padecer una TEP y que permiten establecer dicha probabilidad de forma estandarizada.

Los objetivos de este artículo son dos: por un lado, valorar el perfil de la TEP y conocer el valor de los datos clínicos que permiten la sospecha de dicho diagnóstico, y por otro, comprobar la validez de la probabilidad clínica de padecer la enfermedad, bien sea establecida de forma empírica o aplicando algoritmos diagnósticos.


Métodos

Se realizó una amplia búsqueda en Medline de los artículos relacionados con el diagnostico de la TEP y con las reglas de predicción desarrolladas para establecer la probabilidad inicial de padecer la enfermedad. De todas las reglas de predicción encontradas en la literatura se eligieron aquellas en las que al menos existiera una serie en la que la regla fuese utilizada de forma prospectiva además de la serie original de la que fue derivado el modelo.

Para los artículos que hacían referencia al establecimiento de la probabilidad de padecer TEP de forma empírica o mediante modelos diagnósticos se aplicaron los criterios de validación de la medicina basada en pruebas que permiten estimar la certeza de los resultados y la magnitud de éstos.^19,20 Se estableció la fiabilidad de cada modelo de acuerdo con el porcentaje de pacientes con TEP en cada categoría diagnóstica. Se calculó la sensibilidad como el porcentaje de pacientes con TEP a los que se les había atribuido probabilidades alta o media, y la especificidad, como el porcentaje de pacientes sin TEP a los que se les había atribuido una probabilidad baja. Se calcularon los valores predictivos para los grupos de alta y baja probabilidad, las razones de verosimilitud para cada resultado y se registró el porcentaje de pacientes que formaba cada grupo. Se recogió el área bajo la curva ROC en aquellos artículos que la incluían.


Resultados

De todos los artículos encontrados se seleccionaron 7 series^{13,17-18,21-25} para los datos referentes a la presentación clínica. La edad media de los pacientes incluidos en las series osciló entre los 63 y 71 años, con un porcentaje de mujeres del 50% al 61%. La mayoría de las series^17-18,22-24 incluían únicamente o de forma preferente pacientes que fueron ingresados. La serie de Miniati¹³ es la que tenía un porcentaje más alto de pacientes no ingresados (23%).

Se incluyeron 9 artículos del total de los revisados en el análisis final de los datos correspondientes al establecimiento empírico de la probabilidad de padecer TEP.^1-9 Se incluyó el artículo de Campo y col.⁹ como orientación de la situación en nuestro medio al ser la única serie española, pese a que no cumple los criterios de calidad, ya que no tiene un algoritmo diagnóstico estandarizado que permita la confirmación o el descarte del diagnóstico de TEP en la mayoría de los pacientes (26% fueron agrupados como inclasificables).

Los modelos o reglas de predicción seleccionados fueron tres; el modelo diseñado por Wells y col., o canadiense¹⁰ (tabla 1); el desarrollado por Wicki y col., o de Ginebra³ (tabla 2), y el realizado por Miniati y col.¹⁶ (tabla 3). Encontramos en la literatura 8 series en las que fueron testados los distintos modelos de forma prospectiva.^5,7,10-15

















Valoración clínica

La disnea es el síntoma más frecuente de la enfermedad (64% a 84%) su inicio es súbito en, al menos, una cuarta parte de los pacientes.²⁵ Se acompaña en más la mitad de los casos de dolor torácico que es descrito como pleurítico en la mayoría de las ocasiones (40% al 52% del total de pacientes). El resto de las manifestaciones de la enfermedad son menos frecuentes: tos (11% a 26%), hemoptisis (5% a 14%) y síncope (4% a 19%).

Cerca de la mitad de los pacientes tienen antecedentes clínicos que ayudarían al diagnóstico de la TEP, se destacan la inmovilización (24% a 59%) o la cirugía en el mes previo al diagnóstico de TEP (7% a 50%). Aproximadamente una cuarta parte tuvo episodios previos de trombosis venosa (7% a 34%) y entre un 11% y un 18% están diagnosticados de un proceso neoplásico.

En la exploración clínica destaca la taquipnea, presente en un 70% de los casos, seguida de la taquicardia (24% a 67%). Los signos de trombosis venosa profunda se recogen en 15% a 40% de los casos y se registra fiebre hasta en un 9% de los pacientes.

En las dos series en las que se compara la presentación clínica de la TEP que fue inicialmente sospechada con aquella en la que no lo fue,^17,18 destaca la ausencia de una presentación atípica en los pacientes sin sospecha inicial, son también la disnea y el dolor torácico las manifestaciones más habituales. Sólo se establecieron diferencias entre los pacientes con factores de riesgo predisponentes como la cirugía o la inmovilización.


Pruebas complementarias (radiografía simple, electrocardiograma y gasometría)

Sólo una cuarta parte de los pacientes tenían radiografías simples de tórax descritas como normales.¹⁷ Los hallazgos más frecuentes fueron derrame pleural (18% a 46%) y atelectasias o infiltrados (16% a 49%). Existía elevación de un hemidiafragma en un 36% a un 62%, opacidad compatible con infarto pulmonar en 15% a 23%, disminución de la vascularización pulmonar en un 36% a un 45% y amputación de la arteria hiliar en un 26% a 36% de los pacientes.

El principal signo electrocardiográfico registrado es la negatividad de la onda T de V1-V4 (68%).²⁶ Los patrones más sugerentes de la enfermedad aparecen con menor frecuencia, de un 12% a un 50% el patrón S1Q3T3 y de un 9% a un 22% el bloqueo completo o incompleto de rama derecha. Los hallazgos electrocardiográficos están en relación con la fisiopatología y el pronóstico de la TEP de tal forma que el patrón de isquemia subepicárdica está en relación con presiones arteriales pulmonares elevadas en un 81% de los casos, este patrón de isquemia es un marcador de la gravedad de la enfermedad ya que la normalización de la repolarización se asocia con descensos de la presión pulmonar.²⁶ Geibel y col.²⁷ describieron una asociación de diversos trastornos electrocardiográficos (arritmia sinusal, bloqueo completo de rama derecha, bajo voltaje, ondas Q en cara inferior y cambios en el segmento ST en derivaciones precordiales) con el fallecimiento de los pacientes; así, aquellos pacientes con al menos uno de los signos electrocardiográficos descritos tienen una probabilidad del 29% de fallecer frente al 11% en el grupo de pacientes sin hallazgos electrocardiográficos.

En unas tres cuartas partes de las gasometrías realizadas se describe hipoxemia (pO₂ < 80 mm Hg). Existe hipocapnia (pCO₂ < 35 mm Hg) en un 44% a 77% de los casos y prácticamente en ningún caso se recoge hipercapnia. El gradiente alvéolo-arteriolar de oxígeno es anormal en el 84% al 88% de los pacientes.^28,29 Sin embargo, ninguno de los datos obtenidos mediante la gasometría permite de forma individual una aproximación al diagnóstico de la TEP debido a su baja especificidad y sensibilidad.^28,29


Establecimiento de la probabilidad de padecer TEP

En las nueve series estudiadas la probabilidad de padecer TEP se establecía en tres grupos, como probabilidad baja, media o alta, variando los límites porcentuales que definen cada categoría en los distintos estudios. La probabilidad baja se establecía en todos los trabajos cuando el clínico consideraba que el paciente tenía entre 0 y 20% de probabilidades de padecer TEP. Donde variaban los límites porcentuales era en las probabilidades alta o media, que correspondían a 81% a 100% en comparación con 51% a 100%, o entre 21% y 80% frente a 21% y un 50%, respectivamente. Los primeros límites reseñados fueron establecidos en el estudio PIOPED¹ y son los más aceptados.

La interpretación de forma conjunta de los resultados de los estudios permite comprobar como la probabilidad de TEP aumenta cuando aumenta la probabilidad estimada por el clínico.³⁰ Así, en el grupo de pacientes para los que los clínicos establecieron una probabilidad baja se diagnosticaron entre un 8% y un 15% de episodios de TEP, en el grupo de probabilidad media entre 26% y 47%, y entre 45% y 91% en el de probabilidad alta (tabla 4).







En la mayoría de las series la sensibilidad es alta (78%-92%) pero la especificidad es baja o muy baja (16%-71%), lo que condiciona que la estimación de la probabilidad tenga únicamente un moderado valor para descartar la enfermedad (razón de verosimilitud entre 0.3 y 0.5 para el grupo de probabilidad baja) y muy escaso para confirmarla (razón de verosimilitud entre 1.9 y 5.7 para el grupo de probabilidad alta). Además, casi la mitad de los pacientes son clasificados como de probabilidad media (30%-67%) grupo que no ejerce prácticamente ninguna influencia sobre el resultado de las pruebas siguientes ya que su razón de verosimilitud es prácticamente de 1 (tabla 5).







Cuando se valora la concordancia entre los distintos clínicos para establecer la probabilidad de TEP se encuentra únicamente una concordancia moderada con índices kappa bajos (0.33-0.42).^9,31

El estudio de Kabrhel y col.³² demostró que la fiabilidad de la estimación variaba con la experiencia del clínico, de tal forma que el juicio era tanto más acertado cuanto mayor era la experiencia del médico.


Reglas de predicción clínica

Los tres modelos reseñados presentan buenos resultados en las series de las que fueron derivados, disminuyendo su fiabilidad cuando son utilizados de forma prospectiva por otros grupos de investigadores (tablas 6 y 7). Así, el modelo canadiense, el más utilizado, pasa de clasificar en el grupo de pacientes con baja probabilidad de tener una TEP a un 4% en el artículo original hasta un 28% en el estudio de Sansón y col.,⁷ pasando la razón de verosimilitud desde un valor de 9.8 a uno de 1.9 y con áreas bajo la curva ROC de 0.73-0.75.^11,13












Más acusadas aún son las diferencias con el modelo de Ginebra, que pasa de tener un 10% de pacientes con TEP en el grupo de probabilidad baja a tener hasta un 50% pasando de una sensibilidad del 81% hasta una del 34% con un área bajo la curva ROC de 0.54.¹³ Además, a diferencia del modelo canadiense que funciona de forma heterogénea en los distintos estudios, con resultados satisfactorios^10,12,14 o desilusionantes,^5,7,11,13,15 el modelo de Ginebra únicamente se comporta de forma aceptable en la serie original,³ de forma poco brillante en la de Chagnon y col.¹¹ y obtiene decepcionantes resultados en el resto.^5,13,15 En el estudio de Chagnon y col.¹¹ se corrigió la valoración del modelo según criterio del clínico mejorando su área bajo la curva ROC desde 0.69 hasta 0.83.

El último modelo publicado, el de Miniati,¹⁶ presenta valores estadísticos mejores que los de los dos anteriores en la serie de derivación, y sus resultados son mejores de forma estadísticamente significativa cuando ha sido comparado con ellos de forma prospectiva.¹³ No encontramos en la literatura grupos de trabajo distintos del que desarrolló el modelo que utilicen este sistema de forma prospectiva.

Cuando se compara la simple estimación clínica con los resultados de las reglas de predicción, éstas últimas no demuestran mejorar de forma significativa los resultados.^3,5,7

El método de Wells y col.¹⁰ tiene una mayor concordancia entre los valores estimados por distintos clínicos que la estimación clínica sin reglas de predicción (kappa 0.54-0.62),^14,31 aunque su valor predictivo está derivado en gran parte de la contestación a la pregunta subjetiva sobre si “el diagnóstico de TEP es tan probable o más que los diagnósticos alternativos”.³³ La concordancia entre el modelo de Wells y col. y el de Wicki y col. es baja (kappa 0.1-0.43).^11,17


Discusión

Ni la estimación clínica empírica de la probabilidad de padecer una TEP ni las reglas de predicción demostraron la suficiente validez como pruebas diagnósticas para ser utilizadas de forma individual en la confirmación o descarte de la enfermedad. El diagnóstico de sospecha tiene que formar parte de un algoritmo diagnóstico que permita mediante pruebas complementarias (gammagrafía, tomografía axial, arteriografía) completar el diagnóstico. Sin embargo, como ya demostraron los estudios PIOPED¹ o PISAPED² con la interpretación de la gammagrafía, o el estudio de Wells y col.¹² con los dímeros D, esta estimación inicial de la probabilidad de padecer la enfermedad influye de forma crucial en el resultado de las distintas pruebas. Así, en los dos primeros estudios citados un resultado de alta probabilidad en la gammagrafía arrojaba una probabilidad de padecer una TEP del 96% en los pacientes con alta probabilidad clínica y de sólo un 45% en los pacientes con baja probabilidad clínica. En el otro extremo, el trabajo de Wells demostraba que la asociación de un resultado negativo de los dímeros D junto con una baja probabilidad clínica permitía retirar con seguridad la hipocoagulación (prevalencia < 1%), mientras que el mismo resultado negativo de los dímeros D en pacientes con alta probabilidad clínica se correspondía con más de un 30% de diagnósticos finales de TEP, la retirada de la hipocoagulación está contraindicada en este grupo.

El establecimiento de la probabilidad clínica se basa en la interpretación conjunta de los datos de la historia clínica y la exploración junto con los resultados de las pruebas complementarias iniciales (radiografía, electrocardiograma y gasometría). Aunque ninguno de estos datos es específico de la enfermedad, síntomas como la disnea o el dolor torácico pleurítico son extremadamente frecuentes en la TEP y su presencia en ausencia de otros datos clínicos que sugieran entidades distintas de la TEP obligan a descartar TEP. Entre las enfermedades que dan lugar a un diagnóstico erróneo se destacan la insuficiencia cardíaca (43% a 47% de los diagnósticos de TEP no sospechados inicialmente) y las infecciones respiratorias (27%-36%).^17,18 A diferencia de la TEP, ambas entidades sí tienen manifestaciones clínicas características.

Otro dato importante que ayuda al diagnóstico de la TEP es la presencia de antecedentes patológicos como la inmovilización, la cirugía previa o las neoplasias presentes hasta en la mitad de los pacientes. Por ello, la asociación de cualquiera de estos factores de riesgo con disnea o dolor pleurítico en ausencia de manifestaciones características de la insuficiencia cardíaca (ortopnea, edema distal, nicturia, disnea paroxística) o de las infecciones respiratorias (fiebre, crepitantes a la auscultación) debería sugerir fuertemente el diagnóstico de TEP. La trombosis venosa profunda es también un dato clínico muy sugerente de la enfermedad. Las presentaciones atípicas de la TEP, como la fiebre, el broncoespasmo, el dolor abdominal, son infrecuentes y no justifican el elevado número de diagnósticos erróneos iniciales.¹⁷

El uso de reglas de predicción fue propuesto como modelo para estandarizar el establecimiento de la probabilidad de padecer una TEP y ayudar al clínico en la toma de decisiones. Los resultados de las distintas reglas probadas han sido en cierto modo desilusionantes, pues sólo en algunas de las series, sobre todo en las de derivación, los modelos mejoraron la validez de la predicción clínica simple. Por ello, la única recomendación que realizan los autores de los artículos en los que se comparan ambas aproximaciones diagnósticas es que se utilicen las reglas de predicción frente a la estimación empírica pese a su similar capacidad diagnóstica, ya que las primeras pueden ser utilizadas por médicos con menor experiencia en el diagnóstico de la entidad y sus resultados son reproducibles.

De los tres modelos estudiados el canadiense es el más extendido.¹⁰ Este modelo utiliza como base de la puntuación una pregunta subjetiva acerca de la impresión del clínico acerca de si la TEP es más probable que otros diagnósticos alternativos. La gran importancia de esta pregunta en la puntuación final y la dependencia de lo certero de la respuesta según la pericia y experiencia del médico para el diagnóstico de la TEP pueden explicar los malos resultados de este modelo cuando fue probado por grupos distintos del que lo desarrolló. Lo cierto es que para quien conteste con corrección a esta pregunta poca ayuda le ofrecerá el resto del modelo. Otros motivos que justifican el mejor funcionamiento del modelo en las series canadienses^5,10,12 son la baja prevalencia de la TEP en éstas, con el consiguiente aumento del valor predictivo negativo, y el algoritmo para confirmar el diagnóstico de TEP, menos estricto que el de otras series y que podría subestimar el número de casos de TEP.

Los modelos de Ginebra³ y Miniati¹⁶ utilizan únicamente datos objetivos, y por tanto reproducibles, evitando con ello la variabilidad debida a la habilidad del clínico para el diagnóstico.

El modelo de Wicki y col.³ demostró escasa fiabilidad en las series prospectivas y no recomendamos su uso en la actualidad salvo cuando se añade al algoritmo diagnóstico la posibilidad de que el clínico corrija el resultado.¹¹ De nuevo, como en el anterior modelo, un valor subjetivo es trascendental para el resultado del modelo, por lo que la pericia del médico será clave en la fiabilidad de diagnóstico de presunción.

El modelo de Miniati¹⁶ es una prometedora herramienta, aunque al no haber sido utilizado por grupos de trabajo distintos al del propio autor sus resultados no pueden generalizarse. Los principales problemas de este modelo son que a diferencia de la facilidad de los anteriores para establecer la suma de puntos que corresponden a cada paciente en el modelo, en éste se necesita utilizar calculadoras para establecer la probabilidad. Además, se precisa un certero diagnóstico radiológico, lo cual entraña una cierta dificultad para la generalización de la regla de predicción.

Existen otros modelos interesantes en la literatura, como el de Klein y col.,²⁵ que establece un algoritmo diagnóstico basado en cinco preguntas con una muy buena concordancia al ser aplicados por distintos clínicos (kappa 0.83). Futuros estudios prospectivos deberán confirmar su utilidad.

Como limitación de nuestra revisión cabe destacar que no fue sistemática, ya que utilizamos únicamente Medline como base de datos. También se podría argumentar la falta de referencias a la utilización de los dímeros D como prueba diagnóstica que sirva de puente entre el establecimiento de la probabilidad clínica del diagnóstico y las pruebas diagnósticas a realizar. Sin embargo, los autores no consideramos la incorporación de esta prueba en la revisión, pues creemos que su lugar en el algoritmo diagnóstico de la TEP tiene que estar tras el establecimiento inicial de una probabilidad clínica de padecer TEP, motivo de éste artículo, y no en el cribaje de todos los pacientes con disnea o dolor torácico. Recomendamos la lectura del artículo de Goldstein y col.³⁴ que demuestra cómo el uso indiscriminado de esta prueba no sólo no consigue disminuir el número de pruebas confirmatorias de TEP sino que aumenta su número y el de pacientes a los que se busca descartar una TEP sin variar por ello el pronóstico de la enfermedad.

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