COLONOSCOPY IN PEADIATRICS. ITS ROLE IN THE EVALUATION OF NON-POLYPOID LESIONS

Abstract
Virtual colonoscopy is a new non-invasive method useful in the evaluation of elevated lesions. Due to the fact that the method has only been used for that purpose in the adult and pediatric population, the aim of this paper is to determine its utility in pediatric pathologies other than elevated lesions. Twenty patients with abdominal pain, chronic constipation and defecation problems were evaluated. The studies were performed with a 4-row CT scanner, using 1mm slice thickness collimation. The acquisition time was 7-12 seconds. Neither sedation nor anesthesia were necessary. CT colonography can generate images similar to those from barium enema studies, without the use of barium contrast, avoiding related complications. The CT exam also provides information about the rest of the abdominal organs. All studies were performed without complications. Patients with Hirschprung disease, colorectal malformations, post-surgical complications and psichogenic megacolon were detected.

Key words
pediatrics, colon, computed tomography, virtual colonoscopy, Hirschprung disease

Artículo completo
Introducción

La colonoscopia virtual por tomografía computarizada helicoidal es una nueva modalidad diagnóstica no invasiva para la valoración de patología colorrectal sobreelevada. Se inicia a fines de 1995 de la mano de Hara, Reed y Johnson, entre otros,^1-6 quienes comenzaron a realizar esta técnica con resultados alentadores, lo que motivó a seguir incursionando en el tema y obtener avances significativos.^7,8 De esta manera, la colonoscopia virtual logró un lugar dentro del algoritmo diagnóstico de determinadas patologías colorrectales. Actualmente este método es considerado extremadamente útil en la búsqueda de lesiones sobreelevadas, con sensibilidad y especificidad mayores que las de los estudios convencionales de doble contraste.⁹ Otra indicación primordial es el tamizaje del cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares o personales de cáncer de colon.¹⁰

La bibliografía existente es escasa, al igual que la experiencia con este método y su aplicación en la población pediátrica. El objetivo de este trabajo es determinar la utilidad de esta modalidad diagnóstica no invasiva en el estudio de la patología pediátrica colónica no polipoidea. Se presenta una experiencia inicial.


Material y métodos

Fueron evaluados 20 pacientes (8 del sexo femenino; 12 del sexo masculino) cuyas edades oscilaron entre los 45 días y los 6 años. De acuerdo con su patología fueron clasificados en cuatro grupos:


Grupo 1: pacientes con sospecha de enfermedad de Hirschprung

En este grupo se estudiaron ocho pacientes con un cuadro clínico similar de distensión abdominal, constipación y vómitos. Uno de ellos debutó a las pocas horas de nacer con un cuadro de obstrucción intestinal, por lo cual fue intervenido quirúrgicamente, practicándosele una colostomía transversa.


Grupo 2: pacientes con malformaciones anorrectales

Se incluyó un paciente con agenesia rectal al que se le realizó una colostomía inmediatamente después del nacimiento. Posteriormente, se constató la formación de un baritoma como complicación de los estudios de colon por enema realizados, por lo cual se lo sometió a una nueva intervención quirúrgica para su extracción. En un estudio radiológico posterior se identificó una pequeña fístula enterovesical de 1 mm.


Grupo 3: pacientes con complicaciones posquirúrgicas

También se evaluó un solo paciente, intervenido quirúrgicamente por una malformación anorrectal, quien desarrolló posteriormente una estenosis a nivel rectosigmoideo.


Grupo 4: pacientes con constipación crónica debida a megacolon psicógeno

En este grupo se incluyeron diez pacientes con síntomas inespecíficos de dolor abdominal, distensión abdominal, enlentecimiento del ritmo evacuatorio y dificultad para la defecación.


El protocolo de trabajo fue aprobado por el comité de ética institucional. Para la realización del estudio de colonoscopia virtual es necesario que el paciente efectúe una limpieza intestinal durante el día previo al examen, debido a que los restos de materia fecal pueden simular o enmascarar lesiones (constituyen la causa más frecuente de resultados falsos positivos producidos por este método). De acuerdo con la edad de los pacientes, la limpieza intestinal se realizó con enemas evacuantes de agua tibia (hasta los 2 años) o a base de laxantes de mecanismo osmótico.

Los estudios de colonoscopia virtual se realizaron con un tomógrafo de 4 filas de detectores (Mx 8000; Philips Medical Systems, Cleveland, OH, E.UU.). Previamente a la adquisición de las imágenes, el colon se distendió a baja presión con aire ambiental. En pacientes no operados la insuflación se realizó a través de una sonda o cánula fina colocada en el recto; en pacientes operados el aire se insufló también utilizando una sonda fina a través de la colostomía (figura 1).

Figura 1. Procedimiento. a) Cánula fina colocada a través del recto, fijada con cinta adhesiva hipoalergénica a la pierna del paciente. b) Sonda colocada a través de la colostomía.

Luego se efectuó una radiografía digital exploradora de frente (scout-view) sobre la cual se constató el grado de distensión del marco colónico y se planificaron los cortes a realizar.

Los parámetros técnicos utilizados fueron los siguientes:

- cortes de 2.5 mm de espesor

- 1.5 mm corrida de mesa

- pitch 2

- 120 Kv

- 50 mAs

- rotación del gantry: 500 miliseg.

La adquisición de las imágenes se realizó en decúbito supino, sin que fuera necesario realizar apnea inspiratoria. El tiempo de adquisición de las imágenes fue de aproximadamente 7 a 12 segundos. Tampoco se requirió anestesiar a los pacientes.

Las imágenes obtenidas se trasladaron a una estación de trabajo (MxView; Philips Medical Systems, Cleveland, OH, EE.UU.) donde fueron reprocesadas y evaluadas en forma bidimensional, tridimensional y endoscópica.

a) Evaluación bidimensional con ventana pulmonar (1 500 W; -650 L): consiste en la evaluación de los cortes axiales para determinar la presencia de niveles líquidos y restos de materia fecal, así como la detección de pequeñas lesiones sobreelevadas.

b) Evaluación tridimensional (3D): permite realizar una evaluación rápida de la morfología del colon, así como de sus relaciones anatómicas.

c) Endoscopia virtual: es el último paso de la evaluación y consiste en la navegación endoluminal a través del colon utilizando un software específico (Voyager TM; Philips Medical Systems) mediante el cual se insertan cuadro por cuadro las imágenes obtenidas de la luz del colon, que finalmente constituyen una película o “cine”.

Los resultados de la colonoscopia virtual se compararon con los hallazgos obtenidos por los métodos de estudio convencionales (radiología simple, estudios contrastados, endoscopia convencional).


Resultados

Grupo 1: pacientes con sospecha de enfermedad de Hirschprung

En los pacientes no operados, los hallazgos de la colonoscopia virtual fueron: seis pacientes presentaron los signos radiológicos típicos de la enfermedad de Hirschprung con la conformación del segmento ultracorto, intermedio y el dilatado (figura 2); un paciente mostró estenosis recto-sigmoidea de aproximadamente 45 mm.

Figura 2. Paciente con enfermedad de Hirschprung. Las imágenes de endoscopia virtual (izquierda) muestran el segmento aganglionar (A), el segmento intermedio (B) y el segmento dilatado (C). La reconstrucción sagital 3D (derecha) muestra los lugares correspondientes de la vistas de endoscopia virtual.

En el paciente operado al nacer, en la colonoscopia virtual realizada a los 5 meses sólo se pudo identificar el segmento aganglionar ultracorto, mientras que el intermedio y el dilatado constituían un único segmento.


Grupo 2: pacientes con malformaciones anorrectales

Durante el examen de colonoscopia virtual, al insuflar el aire a través de la colostomía se observó en primer término distensión del sector rectosigmoideo. Posteriormente, en una segunda adquisición a los pocos minutos se constató distensión asociada de la vejiga (figura 3). La colonoscopia virtual permitió visualizar la presencia de la pequeña fístula enterovesical, así como evaluar con detalle la anatomía del paciente para poder planificar la cirugía reparadora.

Figura 3. Paciente con agenesia rectal y fístula enterovesical. a) Reconstrucción coronal 3D. Se visualiza colostomía con sonda a través de la cual se distendió el bolsillo sigmoideo ciego. b) Reconstrucción coronal 3D. Se observa distensión vesical (flecha). c) Reconstrucción sagital oblicua 3D.

Grupo 3: pacientes con complicaciones posquirúrgicas

La colonoscopia virtual mostró cambios posquirúrgicos a nivel rectosigmoideo, identificándose un sector de estenosis a ese nivel que se asocia con irregularidad parietal y falta de distensión debida a fibrosis posquirúrgica (figura 4).

Figura 4. Fibrosis posquirúrgica. Se identifica zona irregular con falta de distensión en colon descendente (flecha). a) Reconstrucción coronal 3D con ventana de transparencias. b) Reconstrucción sagital 3D con ventana de transparencias.

Grupo 4: pacientes con constipación crónica debida a megacolon psicógeno

El hallazgo habitual en este grupo de pacientes fue la presencia de dolicocolon y un grado variable de distensión colónica.


Discusión

Las alteraciones coloproctológicas más frecuentes que se presentan en pediatría requieren diversos métodos de diagnóstico por imágenes como la radiología convencional o el colon por enema para realizar su diagnóstico y planificar una conducta terapéutica o de seguimiento. Sin embargo, en la mayoría de los casos los estudios contrastados son difíciles de realizar debido a que ocasionan malestar a los niños, más aun cuando se los debe efectuar en forma reiterada. A ello se suman las complicaciones que pueden suceder luego de su realización, como la dificultad en la eliminación de restos de bario, que en algunos casos pueden generar complicaciones mayores, las que en ocasiones extremas llegan a requerir una intervención quirúrgica.¹¹

La colonoscopia virtual permite obtener imágenes similares a las de un colon por enema sin necesidad de utilizar ningún tipo de contraste, ya que solamente necesita la insuflación de aire, evitándose de esta manera las posibles complicaciones mencionadas secundarias a la ingesta de los contrastes baritados. A ello se agrega la extrema rapidez del estudio, con lo que se evita movilizar al paciente, realizar apneas inspiratorias y someter al niño a la anestesia. Por otro lado, al ser un estudio de tomografía computarizada, brinda datos adicionales del resto de los órganos abdominales, lo que proporciona información diagnóstica complementaria que posibilita un estudio más completo del paciente.^12-14

Los hallazgos en los pacientes evaluados muestran que la colonoscopia virtual resultó ser un método útil en las distintas patologías estudiadas. En el grupo de pacientes con anomalías colorrectales se pudo evaluar claramente la anatomía del paciente así como identificar el trayecto de la fístula asociada. Esto permitió planificar la plástica de la región anal así como la resección de la fístula. En el grupo de pacientes con enfermedad de Hirschprung se pudo identificar la presencia del segmento aganglionar en 7 de los 8 casos. La posibilidad de realizar una adquisición ultracorta, de escasos segundos, y posteriormente visualizar la anatomía en los planos deseados (coronal, sagital u oblicuos), permite hacer evaluaciones más exhaustivas y completas.

En el grupo de pacientes con complicaciones posquirúrgicas y en el de pacientes con constipación crónica, la colonoscopia virtual descartó en forma certera la presencia de procesos expansivos y mostró claramente la anatomía y el calibre del marco colónico.

Una de las ventajas más destacadas de la colonoscopia virtual es la utilización de bajas dosis de radiación, parámetro de suma importancia en pacientes pediátricos.


Conclusión

En nuestra experiencia en la evaluación de patología no polipoidea, los resultados son prometedores. En los casos estudiados no tuvimos ningún tipo de complicaciones, al ser un método de rápida realización. De esta manera no fue necesario utilizar anestesia ni que los pacientes realizaran apnea durante el estudio. La colonoscopia virtual permite evaluar un grupo diverso de patologías pediátricas como enfermedad de Hirschprung, megacolon psicógeno y complicaciones posquirúrgicas.

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